Повышенное количество лейкоцитов в крови обладает низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции (2а).

Температура тела до 38,0 С в течение 24 часов после родоразрешения (в том числе после кесарева сечения) допустима. Чаще всего причиной является дегидратация, поэтому тактика ведения – обильное питье, инфузионная терапия (по показаниям). Назначение противовоспалительной терапии не показано.

При субфебрильной температуре до 37,50 С в течение более 24 часов со 2-х суток послеродового периода при отсутствии клинических признаков эндометрита показано:

· Контроль температуры тела каждые 3 часа

· Микробиологическое исследование отделяемого из полости матки с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам

· Дифференциальная диагностика с возможными причинами повышения температуры

Ультразвуковая диагностика необходима для выявления остатков плацентарной ткани, гематометр, которые являются факторами риска ПЭ.

Ультразвуковое исследование матки не должно применяться для диагностики послеродового эндометрита, т.к. не обладает высокой чувствительностью.

При выявлении каких-либо клинических или эхографических признаков эндометрита после самопроизвольных и, особенно, оперативных родов всем больным показано проведение гистероскопии.

Информативность гистероскопии в диагностике послеродового и послеоперативного эндометритов составляет 91,4% и является самой высокой из всех методов исследования, исключая патоморфологический (100%).

Гистероскопия проводится серийным аппаратом с использованием стерильной жидкости (физиологического раствора).

Проведение гистероскопии со 2-ого дня послеродового периода допускается при наличии подготовленного врача акушера-гинеколога!

Особенности выполнения гистероскопии у акушерских больных:

· Для улучшения визуализации передней стенки матки целесообразно уложить больную на гинекологическое кресло с приподнятым на 400 тазовым концом.

· С целью максимального осмотра послеоперационного шва на матке необходимо применение гистероскопа с 70-градусной скошенной оптикой.

· После обработки наружных половых органов под внутривенным наркозом шейка матки фиксируется пулевыми щипцами, затем цервикальный канал (при необходимости) расширяется расширителями Гегара (до №9). Под непрерывным током жидкости в количестве 800-1200 мл проводится осмотр и манипуляция. Желательно, а при выявлении признаков воспаления – обязательно, добавление антисептика.

Преимущества гистероскопии: во время гистероскопии осуществляется уточнение диагноза эндометрита и его формы, проводится оценка состояния швов на матке некротических тканей (предпочтительно вакуум – аспирация или прицельная биопсия), прорезавшегося шовного материала, сгустков крови, остатков плацентарной ткани, санация полости матки за счет ее промывания физиологическим раствором.

При тотальном выскабливании стенок полости матки нарушается защитный барьер – грануляционный вал в базальной мембране – и открывается путь к генерализации инфекции. Наиболее щадящим методом в настоящее время следует признать прицельное удаление деструктивной некротической ткани, остатков плодного яйца под контролем гистероскопии.

Риск заброса жидкости из полости матки по маточным трубам практически отсутствует. Это обусловлено тем, что заброс жидкости в брюшную полость происходит под давлением в полость матки, превышающим 150 мм. вод. ст. При гистероскопическом исследовании создать такое давление невозможно, так как отток жидкости из канала шейки матки значительно превышает ее поступление по гистероскопу.

Для гистероскопической картины эндометрита характерны следующие общие признаки:

· расширение полости матки;

· увеличение длины полости матки, не соответствующее нормальному сроку послеродовой инволюции;

· наличие мутных промывных вод;

· наличие фибринозных наложений не только в области плацентарной площадки, но и на других участках матки, в том числе в области рубца;

· формирующиеся синехии в полости матки.

Для различных видов послеродового эндометрита существуют характерные гистероскопические признаки.

При фибринозном эндометрите гистероскопическая картина характеризуется наличием белесоватого налета на стенках матки, наиболее выраженного в области плацентарной площадки и зоне шва, а также хлопьев фибрина в промывных водах (картина «метели»).

При гнойном эндометрите полость матки содержит гной, эндометрий рыхлый, бледного цвета, по виду напоминает соты, из которых сочится гной; промывные воды мутные, с запахом.

Для эндометрита с некрозом децидуальной ткани характерно наличие в полости матки незначительного количества геморрагической «ихорозной» жидкости; определяются участки эндометрия темного или черного цвета, резко контрастирующие с остальной поверхностью эндометрия.

Эндометрит с задержкой плацентарной ткани отличается от вышеописанных видов эндометрита наличием в области плацентарной площадки объемного образования синеватого цвета, губчатого вида, свисающего в полости матки.

О наличии несостоятельности швов на матке на фоне эндометрита свидетельствуют следующие гистероскопические признаки:

· наличие общих признаков эндометрита (расширение полости матки, фибринозный налет на ее стенках, образование синехии, мутный или гнойный характер промывных вод);

· отек рубца, перегиб матки по рубцу и как следствие этого лохио- или пиометра;

· прикрепление пузырька газа в области дефекта шва;

· провисание лигатур, свисание узлов в полость матки и наличие лигатур в промывных водах;

· выявление в области шва участков эндометрия темного или черного цвета, резко контрастирующих с остальной поверхностью эндометрия, что является плохим прогностическим признаком, свидетельствующим о необратимости гнойно-некротических изменениях нижнего сегмента. Это может быть связано как с нарушением техники операции (очень низкий разрез без сохранения питания нижней части шейки матки, бессимптомное проведение гемостаза – наложение массивных или частых швов, «перетягивание» узлов при сопоставлении краев раны, перевязка маточной артерии), так и являющихся результатом некробиотического воспаления (анаэробная или гнилостная флора);

· визуализация дефекта послеоперационного шва, который выглядит как «ниша», т. е. воронкообразное «втяжение» различной величины и глубины; как правило, зона дефекта всегда «прикрыта», т.е. отграничена от свободной брюшной полости задней стенкой мочевого пузыря и пузырно-маточной складкой, поэтому при введении гистероскопа в «нишу» может визуализироваться задняя стенка мочевого пузыря или пузырно-маточная складка;

· иногда определяется сформировавшийся свищевой ход (при маточно-пузырных свищах), при этом при введении в мочевой пузырь метиленового синего последняя определяется в полости матки (и наоборот); проведение цистоскопии уточняет локализацию и размеры свищевого отверстия в мочевом пузыре (как правило, травмируется его задняя стенка) и его соотношение с устьями мочеточников.

Общие принципы терапии послеродового эндометрита

При диагностике эндометрита пациентка должна быть переведена в палату, где возможно вести карту индивидуального наблюдения: почасовой контроль температуры тела, АД, пульса, диуреза, объема проводимых мероприятий.

Лечение гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде должно основываться на общепринятых принципах терапии:

· санация гнойного очага (удаление под гистероскопическим контролем некротизированных децидуальных тканей, остатков плацентарной ткани, при осложненных формах - гистерэктомия);

· антибактериальная терапия;

· дезинтоксикационная терапия.

Для адекватной терапии следует учитывать особенности преморбидного фона, длительность существования и скорость развития патологического процесса, индивидуальную реакцию организма на проведенное лечение, особенности течения беременности и родов.

Перед началом антибактериальной терапии производится забор отделяемого из полости матки для бактериологического исследования, при выделении возбудителя – определение чувствительности к антибиотикам для проведения в дальнейшем этиотропной терапии.