Метаболический ацидоз при поражении почечных канальцев.

Функциональная специализация клеток эпителия различных отделов почечного канальца проявляется:

64. в проксимальной части нефрона преобладающей интенсивностью реакций ацидо- и аммониогенеза, реабсорбцией значительных количеств электролитов и других компонентов канальцевой жидкости,

65. в дистальной части нефрона менее значительной интенсивностью процессов секреции и реабсорбции, но именно здесь осуществляется тонкая регуляция экскреторной функции почек.

По характеру изменения значений показателей КОС и концентрации калия в плазме крови различают следующие варианты почечного канальцевого ацидоза (ПКА):

66. ПКА вследствие нарушения всасывания бикарбоната из канальцевой жидкости (проксимальный ПКА),

67. ПКА вследствие нарушения ацидификации мочи в сочетании с гипокалиемией (дистальный ПКА),

68. ПКА с нарушением всасывания бикарбонатов из канальцевой жидкости и ацидификации мочи в сочетании с гиперкалиемией.

ПКА вследствие нарушения всасывания бикарбоната из канальцевой жидкости (проксимальный ПКА),

Проксимальный ПКА развивается вследствие недостаточной реабсорбции из канальцевой жидкости фильтруемого бикарбоната (НСО₃^-) без нарушения механизма ацидификации мочи. Подобное состояние развивается при преимущественном поражении (заболевании) проксимального отдела канальцевого аппарата, где при нормальной функции почек из канальцевой жидкости реабсорбируется около 85 % фильтруемого количества бикарбоната, если его концентрация в клубочковом фильтрате не превышает 26 ммоль/л. Из этого количества канальцевый аппарат в целом обеспечивает реабсорбцию более 99 % НСО₃^-. Если содержание бикарбоната в плазме превышает этот уровень, он начинает появляться в моче.

У больных с проксимальным ПКА имеется снижение реабсорбции бикарбоната в проксимальном отделе почечных канальцев, что приводит к его повышенному поступлению в дистальную часть канальцев, где его реабсорбция весьма незначительна. Вследствие этого нереабсорбированный бикарбонат выводится с мочой. Недостаточная реабсорбция и соответственно его уменьшенный возврат в кровь приводит к снижению соотношения бикарбонат/угольная кислота (НСО₃^-/Н₂СО₃) в плазме крови. При нормальном значении рН крови (7,4), это соотношение составляет 20:1. Увеличение доли кислой компоненты в бикарбонатной буферной системе крови приводит к тому, что соотношение становится менее 20:1, что соответствует более низкому значению рН. Развивается метаболический ацидоз. Падение реабсорбционных возможностей относительно бикарбоната в проксимальном отделе почечных канальцев приводит к тому, что максимальная реабсорбционная способность понижается от нормального значения 26 ммоль/л до нового, более низкого уровня. Если же снижение концентрации бикарбоната в плазме крови не сказывается на соотношении благодаря компенсаторным реакциям со стороны легких и внутриклеточного пространства, то следствием снижения количества реабсорбированного бикарбоната будет снижение буферной емкости системы крови.

Если порог канальцевой реабсорбции бикарбоната снижается с 26 до 13 ммоль/л, бикарбонат будет теряться с мочой до тех пор, пока концентрация его в плазме крови не снизится до 13 ммоль/л. Это приведет к новому устойчивому состоянию, когда весь профильтровавшийся бикарбонат будет реабсорбирован из канальцевой жидкости. Если соотношение в бикарбонатной буферной системе установится 20:1, то она будет стабилизировать рН на значении 7,4, однако ее буферные возможности будут снижены в 2 раза. Таким образом, проксимальный ПКА представляет собой патологию, при которой концентрация бикарбоната плазмы устанавливается на значениях ниже нормы. При новом уровне в плазме крови его реабсорбция будет полной. Т.е. почечные механизмы способны восстанавливать бикарбонат, потраченный на титрование ежедневно образующихся органических кислот, и реакция мочи будет кислой. Если больным с проксимальным ПКА вводить бикарбонат, создавая концентрацию в плазме крови выше установившегося порога реабсорбции в почках, то реакция мочи станет щелочной. Коррекция метаболического ацидоза у больных с проксимальным ПКА имеет ту особенность, что требует больших, чем при других видах метаболического ацидоза, количеств бикарбоната, необходимых для формирования его достаточной концентрации в плазме крови.

Помимо дефекта реабсорбции бикарбоната у больных с проксимальным ПКА часто наблюдаются другие нарушения функции проксимальных канальцев. Часто отмечается сочетание с нарушением реабсорбции фосфатов, мочевой кислоты, аминокислот и глюкозы. При многих состояниях токсического или обменного генеза, канальцевый дефект может получить обратное развитие при лечении основного заболевания.

Причины проксимального ПКА:

- Первичный - наследственный или спорадический ПКА.

- Цисциноз.

- Болезнь Вильсона-Коновалова.

- Гиперпаратиреодизм.

- Нарушение белкового метаболизма вследствие нефротического синдрома, множественной миеломы, синдрома Шегрена, амилоидоза.

- Медуллярная кистозная болезнь.

- Трансплантация почек.

- Прием диакарба.

ПКА вследствие нарушения ацидификации мочи в сочетании с гипокалиемией (дистальный ПКА),

Развитие дистального ПКА связано с преимущественным снижением секреции Н⁺ в дистальном отделе канальцевого аппарат почек. Реабсорбция бикарбоната находится в пределах нормы.

Основные причины

69. низкая секреция Н⁺ в дистальном отделе нефрона,

70. повышение проницаемости клеток эпителия дистального отдела нефрона для Н⁺ и как следствие, его активное обратное поступление по градиенту концентрации из просвета канальца в клетки или внеклеточное пространство.

Снижение концентрации ионов водорода в канальцевой жидкости приводит к падению эффективности процесса восстановления НСО₃^-, уменьшению количества реабсорбируемого бикарбоната и увеличению его количества, выделяемого с мочой. Нормальная фильтрация бикарбоната и его сниженное поступление в дистальный отдел нефрона проявляется неспособностью канальцевого аппарата уменьшать рН мочи менее 5,3 (минимальные значения рН нормальной мочи 4,5-5,0). Избыточное выделение бикарбоната с мочой и, напротив, недостаточная ацидификация мочи, снижают вклад почечных механизмов стабилизации рН крови в компенсаторные реакции организма каждый раз, когда в плазме крови увеличивается содержание нелетучих кислот. Избыток ионов водорода в крови может быть нейтрализован введение бикарбоната натрия. Доза необходимого для этого бикарбоната эквивалентна неэкскретированной за сутки нагрузке нелетучими кислотами. Это количество бикарбоната, как правило, меньше того, которое требуется коррекции метаболического ацидоза при поражении проксимального отдела канальцев.

Дистальный ПКА часто приводи к замедлению роста и, как правило, развитию нефролитиаза, нефрокальциноза, почечной недостаточности вследствие преципитации солей фосфата кальция в медуллярном отделе почек. Нефрокальциноз связан, во-первых, со снижением экскреции цитратов на фоне устойчиво высокого рН мочи (5,5 и более). Цитрат является основным ингибитором преципитации кальция в моче. Во-вторых, вследствие ежедневного общего положительного баланса Н⁺ у больных с дистальной формой ПКА карбонаты кости используются в качестве основного буфера для нейтрализации суточной нагрузки органическими кислотами, что приводит к гиперкальциурии и еще большему усугублению нефрокальциноза.

Дистальный ПКА следует предполагать у любого больного с метаболическим ацидозом и устойчивым рН мочи выше 5,5.В дифференциально-диагностическом плане следует исключить поражение мочевыводящих путей микроорганизмами, расщепляющими мочевину на защелачивающие мочу продукты, и проксимальный ПКА, при котором фильтруемое количество бикарбонатов из плазмы превышает способность канальцев к его реабсорбции.