Интоксикационные галлюцинозы

С интоксикационными галлюцинозами удобнее всего познакомиться по документам больных и по историям болезни. Я предлагаю следующий документ, заимствованный мной у Корсакова ("На6людение одной интеллигентной дамы, принявшей отравляющую дозу атропина”):

“Приблизительно через четверть часа после того, как я приняла атропин, я почувствовала страшную сухость в горле и во рту и, когда хотела выпить еще, то едва могла проглотить несколько капель. После этого я пробовала писать, но уже не могла—буквы сливались и в то же вречя отних шли какие-то яркие лучи. Затем в течение 6-7 часов я лишь смутно помню неприятное ощущение сухости в горле и то, что когда я пробовала встать с места, ноги у меня подкосились, и я чуть не упала. Когда я немного пришла в себя, то оказалась лежащей на постели. Перед глазами моими были ширмы, обитые кретоном с букетами роз, и когда я стала машинально вглядываться в эти розы,то лепестки их стали развертываться и из них выходили, развертывая юбочки, прелестные, маленькие маркизы, пастушки в костюмах Ватто. Это было очень красиво и нисколько меня не удивляло. Не помню, сколько прошло времени, когда я услышала шорох и, взглянув по направлению его, увидела свою знако мую (это было на другое утро), которую, как мне казалось, я только что видела во сне и притом, как я заметила, в том платье, которого я раньше на ней не видала.

Я теперь могла уже говорить, между тем как раньше (накануне вечером) язык мне казался каким-то толстым посторонним обрубком, и ноги также были, как обыкновенно. Я наскоро, кое-как надела платье и встала. Подойдя к туалету, я взяла свои часы посмотреть, который час, но цифры и стрелки (золотые) были в лучах, так что я ничего не могла разобрать. При том оказалось, что цепочка совсем стала другая—вся из изумрудов, от которых шли такие лучи, какие бывают, когда смотришь, прищурившись, на ярко блестящую точку. Вместе с тем, у меня явилась уверенность, что моя знакомая потеряла мою прежнюю цепочку и заменила ее другою. Когда я стала уговаривать ее вернуть мне мою цепочку, я заметила, что у нее вывалились все зубы, и на это было очень неприятно смотреть. Я пошла в гостиную и там на диване чинно сидели двое совершенно незнакомых людей, мужчина и женщина. Хотя я сейчас же была уверена, чго они пришли нанимать дачу, но все-таки спросила их, что им надо. Так как они, однако, не обращали на меня никакого внимания, я повернулась звонить, чтобы велеть их вывести, но когда обернулась к ним, их уже не было. Меня это не удивило, и вообще я об этом даже ничего не подумала. Мне стало весело и я пошла бродить по квартире. Меня поразило, что у всех домашних за ночь выпали зубы, и я поняла что у них были зубы вставные, и очень стыдилась за них. Зубы оказались только у моей маленькой дочери. Вскоре пришел знакомый доктор и у него тоже не оказалось двух передних зубов; мне было очень жалко его, но я не решалась сказать ему об этом. Вообще я мало о нем думала, но твердо помнила, что есть вещи, о которых я никому не должна говорить (о попытке самоубийства и о других обстоятельствах, подавших к этому повод), и не сказала. Все, что в то время происходило около меня, казалось мне сном и лишь мои галлюцинации—яркою действительностью, оставившею по себе ясное воспоминание. Когда в тот же день, за обедом, мне подали суп, я увидала, что в нем бегает множество маленьких рыжих пауков, и я, конечно, не стала есть, но не хотела говорить, в чей дело, думая, что пауки только у меня. Однако, взглянув в тарелку к дочке, я увидела, что у нее тоже пауки, а между тем бедный ребенок ел суп. Я сейчас же убрала у нее тарелку. Взглянув на свои руки, я увидала, что между пальцами бегают те же пауки, и, желая их прогнать, я их только давила. Они были также во всех углублениях дивана, на котором я сидела, и на докторе, который пришел вечером; у него по прежнему не было двух зубов, а остальные светились, как изумруды. Пауки преследовали меня до самой ночи, а на другое утро я была совет здорова. Только от всех блестящих предметов шли лучи, но я уже понимала, что это обман”.

Таково типичное течение острого интоксикационного галлюциноза. Мы совсем не встречаем при такого рода галлюцинозе бредовых идей, а исключительно галлюцинации и иллюзии очень разнообразного характера. В данном случае особенно интересны т. н. микроскопические галлюцинации—маркизы, рождающиеся из лепестков роз, красящихся на кретоне, которым обиты ширмы вроде той Дюймовочки в сказке Андерсена, которая тоже родилась из лепестков розы и была до того миниатюрной девицей, что совершала путешествия на крыльях ласточек...

Достопримечательны также галлюцинации пауков, характерные особенно для белой горячки, в бреде которой галлюцинации, содержание которых составляют различные маленькие насекомые, играют преобладающую роль. Галлюцинация пауков свидетельствует о том, что между интоксикационным галлюпинозом и другими интоксикационными психозами существует хотя бы очень слабое родство, объясняющееся общностью этиологии.

Аффекты при галлюцинозе ненормальны. Замечается лабильность в аффектах, быстрые беспричинные переходы от одного аффекта к другому, при чем отмечается еще особенная сенситияность аффектов— ненужная стыдливость, излишнее сострадание, беспричинная жалость и т. д.

Но зато мы уже в приведенном случае острого интоксикационного галлюциноза наблюдаем те особенности всех вообще галлюцинозов, которые отличают их от других галлюцинаторных состояний: отсутствие расстройства в мышлении, в рассудительности, в способности ориентироваться. Память не изменяет больному и особенно верна галлюцинациям, которые, будучи ярче и особенно интенсивно пережиты, запечатлеваются лучше самой действительности.

Однако не всегда галлюпиноз интоксикационной этиологии остается таким типичным, каким мы его видели в предыдущем случае. При хронических отравлениях, где заболевание повторяется неоднократно в различных промежутках времени, гал-люциноз теряет свою свежесть, допускает наличие бредовы идей, видоизменяющих интоксикационный галлюпиноз, который мы тем не менее, пока растройств со стороны мышления, ориентации, рассудительности и интеллектуальной сферы вообще нет; так и принуждены считать ничем иным, как галлюцппозом.

Вот пример такого отчасти искаженного вида интоксикационного галлюциноза при морфинизме (Случай из архива Московской психиатрической клиники, опубликованный Гапнушкиным на стр. 32—34, диссертация: “Острая параноя").

Больной С., 38 лет, фельдшер, поступил (вторично) в клинику 22 декабря 1895 (Наблюдение Ф.Е. Рыбакова). Отец—алкоголик, в пьяном виде бывал беспокоен; мать умерла от апоплексии, под конец жизни стала выпивать; брат пил порядочно; одна из родственниц по матери умерла от удара; один из родственников тоже с материнской стороны однажды находился в летаргическом состоянии. С 1885 г. больной начал порядочно выпивать. С этого же года, по поводу болей в подложечной области, стал злоупотреблять впрыскиваниями морфия. С 1886 г. начал впрыскивать морфий с кокаином; дневная доза морфия доходила до 0,6, а кокаина—до 0,3. В 1887 г. поступал в специальные заведения для того, чтобы отвыкнуть от наркотических препаратов. По выходе ив лечебницы, лишь в течение короткого времени не злоупотреблял морфием и кокаином, но и за этот срок часто выпивал, а иногда принимал t-ra opii; затем опять вернулся к морфию к кокаину. В последующее время, до 1895 г. больной несколько раз поступал в лечебницы¹⁶, но, обыкновенно, после пребывания в них, не прибегал к наркотическим средствам в течение очень короткого времени (самое большое—2 месяца); иногда, по-видимому, принимал и хлоралгидрат. За последний год водки почти совершенно не пьет. За последнее время дневная доза дошла до 3-4 гран морфия и такого же количества кокаина. Недели две тому назад, после того как больной по ошибке принял слишком большую дозу кокаина, у него появились слуховые галлюцинации: стали слышаться голоса, то очень громкие, то, наоборот тихие, неясные; издали больному кто-то говорил: "морфий, кокаин". Наряду' с этим развился резко выраженный бред преследования, больной стал ко всему прислушиваться, говорил, что против него составлен заговор, в котором участвует много разных диц, что его, больного, скоро вышлют из города. Больной не раз упоминал о том, что председатель управы и земский врач строят ему разные козни, называют его морфинистом и всячески стараются избавиться от него теми или иными путями, не погнушаются даже убить его. Свою сожительницу он также подозревал в том, что и она участвует в составленном против него заговоре. Последнее время он всего боялся, вскакивал по ночам, смотрел в окна, говорил, что за ним приехали на лошадях чтобы схватить его и отвезти в лечебницу, где земский врач отравит его. По дороге в Москву уверял, что все кондуктора перешептываются между собою, упоминают его имя, называют его кокаинистом; чтобы расположить кондукторов в свою пользу, больной давал им щедро на чай.

—Status praesens: Больной явился в клинику с просьбой защитить его. Находясь в амбулатории, выскавывал подозрение, что его может кто-нибудь подслушать. Подозрительно относится к своей сожительнице. Спрашивает, не был ли здесь в клинике кто-нибудь, например, земский врач из того уезда, где он служит. Думает, что на него могут наклеветать. Ему часто слышится голос, который знает всю его интимную жизнь. Отозвав врача в отдельную комнату, таинственно сообщил ему, что ночью неизвестный голос говорил ему, что в клинике его отравят кокаином с целью посмотреть, в каком состоянии находится его мозг. —“Действительно это может случться или нет”?, - спрашивает больной. Внутренние органы в порядке. Зрачки равномерны, средней величины. Коленные рефлексы несколько повышены. В руках—дрожание. В языке—фибриллярные подергивания. Под кожей груди и плеч чувствует как бы присутствие раскаленных маленьких шариков. Кокаин был отнят сразу, морфий же продолжали впрыскивать до 28 декабря (0.25, 0.1 гр.). Со времени поступления в клинику, слуховые галлюцинации исчезают, и больной начинает уже сомневаться в правильности своих бредовых сопоставлений; однако, в течение первых дней пребывания в клинике больной к некоторым изсвоих бредовых идей все еще продолжает относиться, как к действительно имевшим место фактам. С 28-29 декабря можно констатировать уже вполне критическое отношение со стороны больного к бывшему бреду и галлюцинациям, каковое отношение сохраняется и позднее. Больной остается в клинике до 21 января 1896 года, и после того в течение 4 месяцев не прибегает ни к морфию, ни к кокаину; затем больной опять начинает впрыскивания, постепенно увеличивая дозы. В ноябре 1896 г., после особенно сильных злоупотреблений наркотическими веществами, у больного опять развивается крайне сходная с только что приведенной картина бреда преследования. В двух-трехнедельный срок, с отнятием морфия и кокаина, бред, как и в предшествующий раз, опять исчезает.

В противоположность к предыдущему случаю острой интоксикации, в данном случае хронического отравления, картина галлтоциноза значительно меняется, в связи с появлением бредовых идей. Интересно, что в этом случае хронического отравления в стадии острой интоксикации, именно при первом пребывании больного в клинике, как за это ручается Ф.Е.Рыбаков, бредовых идей у больного еще совсем не наблюдалось и констатированы были исключительно галлюцинации вплоть до галлюцинаций общего чувства. При хронических же интоксикациях в связи отчасти с господствующим аффектом боязни, как это особенно выражено в нашем случае, отчасти же в связи с содержанием галлюцинаций, появляются бредовые идеи, носящие, впрочем, более случайный характер, чем продуманный систематизированный бред параной, и которые поэтому быстро исчезают. Но и в случаях галлюцинозов на почве хронического отравления основной признак галлюциноза—отсутствие серьезных расстройств в сфере мышления, рассудительности и ориентации—выдвигается особенно ярко и накладывает свою печать на все течение болезни, которая, по отнятии наркотических у больных, сравнительно быстро проходит.

Среди интоксикационных галлюционозов выделяется

7. Острый галлюционоз пьяниц как галлюциноз всесторонне изученный, хорошо охарактеризованный и не совмещающийся с общим понятием интоксикационных галлюцинозов. Ему, поэтому, и в классификации галлюцинозов уделяется особое место.

Wernicke, Bonhoeffer, Ilberg, Jolly, Bleuler, Kraepelin и многие другие особенно интересовались алкоголными психозами и выделили под различными обозначениями целый ряд специфически алкогольных психозов. Корсаков (С.С.Корсаков, "Курс психиатрии"), например, различает следующие алкогольные психозы:

1. Психическая дегенерация потаторов. (Degeneratio psychika potatorum).

2. Скоропреходящие алкогольные психозы:

а) Белая горячка. (Delirium tremens);

б. Алкогольный транс.

3. Затяжные алкогольные психозы:

а) Затяжной алкогольный или запойный бред;

b) Paranoia alcoholica;

с) Бред ревности или бред супружеской неверности;

d) Dementia potatorum.

4. Психозы, развивающиеся на почве хронического алкоголизма:

a) Meancholica potatorum;

b ) Mania gravis potatorum;

с) Полиневритический психоз. (Psychosis polynevritica alcoholica).

Нас здесь будет интересовать исключительно острый алкогольный галлюциноз, известный у Krapelin'a под обозначением "галлюцинаторное помешательство алкоголиков". Этот психоз, развивающийся на почве хронического алкоголизма и отличающийся обилием галлюцинаций, у Корсакова не упоминается. Но, очевидно, Корсаков случаи острого галлюциноза алкоголиков относил к группе mania gravis potatorum: "психоз, протекающий весьма бурно при исключительном богатстве галлюцинаций: больной сильно галлицинирует, колотит окружающих, разрушает все, что попадается под руку. Иногда лри тяжелой мании у потаторов бывают эпилептиформные припадки." Кроме галлюцинаций в корсаковской mania gravis potatorum ничего нет, что напоминало бы характерную картину острого алкогольного галлюциноза. Все другие симптомы мании потаторов совсем не подходят к картине алкогольного галлюциноза.

Алкогольный галлюциноз отличается характерными галлюцинациями, важными в дифференциально-диаогностическом отношении, например, по отношению к белой горячке. В то время как при delirium tremens галлюцинации—главным образом, галлюцинации зрения и осязания, галлюцинации острого алкогольного галлюциноза—слуховые галлюцинации. Достопримечательны эти галлюцинации тем, что голоса не обращаются к больному, а ведут драматический диалог, касающийся пациента. Голоса появляются в большом количестве и редко, если вообще говорят в пользу больного. Обыкновенно они ему угрожают, ругают его всячески, составляют против него комплот¹⁷ и хотят его совершенно замучить, погубить. Иногда голоса ведут между собою спор—одни берут на себя защиту больного, другие же его обвиняют. Так получается наконец в ушах больного не разборчивый диалог, а неясный шум голосов. Иногда голоса говорят в ритм с каким-нибудь внешним шумом, например в ритм с тиканием часов или с ударами пульса. Иной раз голоса насмехаются над пациентом... Одним словом, при алкогольном галлюцинозе наблюдается большое разнообразие слуховых галлюцинаций, из которых самыми характерными являются голоса, говорящие в драматическом диалоге („dramatisch ausgearbeiteter Dialog").

Нередко или почти постоянно в начале заболевания больной не перестает слушать различные несуществующие шумы: завывание бури, звякание оружия, щелкание курка, трескотню, звонкий гул лошадиных копыт и т. д., которые больной связывает с своей судьбой.

Из других органов чувств поражен галлюцинациями орган зрения. Больной видит вдруг одного из тех, голоса которых он слышит. Иногда галлюцинации зрения имеют сходство с таковыми при белой горячке. Галлюцинации других органов чувств (обоняние, вкус, телесные галлюцинации), если они встречаются при алкогольном галлюцинозе, свидетельствуют о шизофренией подкладке заболевания.

Так как совесть алкоголика нечиста, то и понятно, что он одно и слышит, что упреки и обвинения, которые до того преувеличены, что носят явный характер бредовых идей преследования. Бредовые идеи больного не систематизированы, большею частью случайны в зависимости от той или другой галлюцинации, скоропроходящи, особенно, если это бредовые идеи оценки.

Ориентируются больные хорошо. В пределах своего бреда они рассудительны. Они правильно воспринимают и стараются согласовать свои галлюцинации с восприятиями.

Внимание при алкогольном галлюцинозе нормальное и можно вести с больным длинный разговор, во время которого больные держат себя безупречно. Случается же все-таки, что больной увлекается галлюцинациями и отвлекается от разговора. Мышление больного, поскольку оно не затронуто галлюцинациями, нормально. Господствующий аффект при заболевании алкогольным галлюцинозом—боязнь. Аффект этот может до того овладеть больным; что он обращается к полиции с просьбой защитить его от мнимых преследующих врагов. Нередки также случаи самоубийства при галлюцинозе алкоголиков, в связи с невыносимым аффектом страха. В большинстве же случаев т. н. юмор пьяниц помогает больному преодолеть аффект страха. Больные алкогольным галлюцинозом очень раздражительны, настоящие же взрывы буйного гнева и негодования почти что не встречаются у них.

Внушаемость у наших больных далеко не такого рода, как при белой горячке, больные не только не поддаются суггестии, но стараются внушить другим верность своих галлюцинаций и неоспоримую их реальность.

Память при остром галлюцинозе пьяниц мало страдает и ее можно даже назвать хорошей. Все подробности болезни сохраняются в памяти больного, которые он по желанию передает достоверно без конфабуляций.

Больные ведут себя в общем порядочно. Если замечаются какие-нибудь странности в поведении больного, то это только в том случае, если он видит себя принужденным защищаться против галлюцинаций, сделавшихся особенно живыми и надоедливыми. Иногда больные, пока они не интернированы в психиатрической больнице, разъезжают, чтобы избавиться таким бразом от своих врагов. В больнице они подчиняются режиму господствующей в больнице дисциплине, слушаются врача, которого они узнают как такого. Вообще больные до того хорошо понимают свое положение и до того умеют приспосабливаться к окружающей среде, с которой они хорошо сживаются, что Bonhoeffer нашел возможным говорить о разумной спутанности (besonnenes Delirium).

Из соматических симптомов нельзя отметить при алкогольном галлюцинозе даже те, которые свойственны хроническому алкоголизму. Ни один из алкогольных заболеваний не беден так соматическими симптомами, как алкогольный галлюциноз. В очень острых случаях можно, однако, констатировать типичные симптомы алкоголизма.

Различают две формы острого алкогольного галлюциноза: острую и подострую. Первая форма алкогольного галлюциноза начинается без продромов с редко встречающейся внезапностью. Она продуцирует много галлюцинаций, главным образом, слуховых. Боязливость, раздражительность, болезненная подозрительность—таковы основные чгрты характера этого психоза, продолжающегося несколько дней, в редких случаях несколько недель и переходящего постепенно в полное излечение.

Вторая форма—подострая—значительно медленнее, два—три месяца приблизительно. Она отличается абсолютным отсутствием хотя бы только намека на спутанность и отсутствие алкогольных симптомов, особенности, которые при острой форме алкогольного галлюципоза все-таки встречаются, хотя и в кажущейся, мнимой форме. При острой форме алкогольного галлюцпноза встречаются иногда случаи, которые трудно даже отличить объективно от delirium tremens в виду кажущейся спутанности больного и наличия алкогольно-органических симптомов, каковые: крупно-ударистый (grobschlaegiger) тремор и гастрические симптомы. Тем не менее трудно смешать алкогольный галлюциноз с delirium tremens. При алкогольном галлюцинозе больные в состоянии сдерживать себя, ведут себя даже образцово и могут себя компрометировать лишь тем, что они обнаруживают странное беспокойство и заговаривают о преледованиях, которым они подвергаются. В тех случаях, где галлюцинации особенно сильно овладевают всем существом больного, он может казаться страдающим спутанностью, которая в самом деле не существует.

Частота острого алкогольного галлюциноза по отношению к delirium tremens noKraepelin'y представляет отношение 1:3, по Schroeder'y (Breslau) 1:20, а по Bleuler'y (Zurich) 1:44.

Как мы уже имели случай неоднократно убедиться, трудно смешать алкогольный галлюцпноз с другими заболеваниями, в частности, с delirium tremens. С одной стороны анамнез подсказывает правильный диагноз, с другой стороны типичность симптомов не допускает ошибок. "Я не знаю ни одного психоза, - говорит Bleuler, - с драматически выработанными связными слуховыми галлюцинациями, которые говорят о больном в третьем лице. Особенная живость галлюцинаций при хорошо сохраненной рассудительности и способности ориентироваться с абсолютной верностью указывают на алкогольное происхождение психоза". Bleuler встречал в дифференциально-диагностическом отношении трудности лишь тогда, когда он хотел отграничить алкогольный галлюциноз от шизофрении, на почве которой, по его мнению, алкогольный галлюпиноз особенно пышно иногда расцветает. Однако, такие случаи сравнительно редки и сам Bleuler остается при том мнении, что дифференциально-диагностические трудности при остром алкогольном галлюцинозе сравнительно ничтожны.

Дифференциальный диагноз острого алкогольного галлюциноза и delirium tremens особенно удачно охарактеризовал Kraepelin. С одной стороны (delirium tremens) мы встречаем возможность ориентироваться, расстройство восприятия (Auffassung), запоминания (Merkfaehigkeit), спутанное затемнение сознания, преобладание галлюцинаций зрения, повышенная внушаемость, большое беспокойство, крупноударистый тремор, быстрое течение и критический исход; с другой стороны (острый алкогольный галлюциноз)—рассудительность, яркость мысли, характерные галлюцинации слуха, связный бред, медленное сравнительно течение болезни и постеленное излечение болезненных явлений.

Как в случае delirium tremens, так обстоит дело и при других возможных дифференциально-диагностических ошибках в случаях острого алкогольного галлюцииоза. Острый алкогольный галлюциноз до того своеобразен, что даже не посвященному в тонкости психиатрической диагностики при некоторой основательности в изучении больного трудно ошибиться. Основательность здесь как и везде—залог успеха!