Используемый для постепенного сближения при большом натяжении краев раны.

д)

а) б) в)

Рис. 33.2.2. Завязывание узлов: а - простой; б - морской; в - двойной хирургический.

33.2. ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ

в)

Рис. 33.2.4. Схема закрытия дефектов треугольной (а), четырехугольной (б) и округлой формы (в).

33. ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

г)

Д)

е)

Рис. 33.2.4. (продолжение) Варианты удаления избытков кожи в области углов (г, д, е).

При проведении местной пластики нужно помнить о необходимых приемах ее выполнения:

— размятые края раны следует иссекать экономно;

— кожу и подкожную жировую клетчатку рассекают (в вертикальном направлении) на од- ном уровне;

— в перемещаемый лоскут обязательно включают кожу и подкожную жировую клетчатку;

— проводят тщательный гемостаз раны;

— швы на рану накладывают без натяжения;

— необходимо учитывать линии расслабления кожи, которые очень часто соответствуют ходу морщин.

В пластической хирургии широкое применение находит местная пластика встречными треугольными лоскутами. Правила выполнения этого вида пластики врачу стоматологу-хирургу следует знать обязательно, т.к. необходимость в ее проведении может возникнуть при оказании неотложной помощи (зашивании ран), удалении опухолей и т.п.

Местная пластика встречными треугольными лоскутами разработана проф. А.А. Лимбер- гом. Метод основан на выкраивании и взаимном встречном перемещении двух смежных лоску- тов треугольной формы, состоящих из кожи и подкожной жировой клетчатки {рис. 33.2.5). Тре- угольные лоскуты могут быть с одинаковыми углами (симметричные) и с неодинаковыми (не- симметричные треугольные лоскуты). Перемещение треугольных лоскутов сопровождается приростом тканей в направлении среднего разреза. Результаты местной пластики путем перемещения встречных треугольных лоскутов зависят от размеров угла лоскута и ширины его основания (обеспечивает питание лоскута), подвижности лоскута и состояния пере- мещаемой кожи. Линия разрезов, окаймляющая встречные треугольные лоскуты, похожа на букву Z и поэтому в литературе эти операции называют 2-пластикой.

Рис. 33.2.5. Схемы пластики встречными треугольными лоскутами.

33.2. ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ

Пластика встречными треугольными лоскутами выполняется по следующим пока- заниям:

— для встречного обмена тканей (при иссечении наружных слюнных свищей, вялогранули- рующих ранах и устранения деформаций кожи);

— для прироста (удлинения) тканей в направлении среднего разреза (при стягивающих рубцах кожи, при эпикантусах — полулунной складке кожи, закрывающей внутренний угол глаза, а также при Рубцовых выворотах);

— для замещения дефектов кожи лица и шеи (при удалении длительно незаживающих язв, доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований кожи).

Планируя операцию встречными треугольными лоскутами следует помнить, что чем больше угол выкраиваемого лоскута, тем более он жизнеспособен, но менее подвижен. Чем острее угол, тем лоскут более мобилен, но менее жизнеспособен (в послеоперацион- ном периоде могут быть некрозы вершин таких лоскутов).

Следует также знать о коэффициенте (проценте) прироста (удлинения) тканей в на- правлении среднего разреза.

При симметричных треугольных лоскутах с углами в ЗО°хЗО° прирост ткани происходит на 25% длины среднего разреза, в 45°х45° — прирост ткани на 50%, в 60°х60° — примерно на 75%, в 75°х75° — удлинение примерно на 100%.

При несимметричных треугольных лоскутах с углами 30Qx90° — удлинение в области среднего разреза происходит на 50% (на стороне большого лоскута - на 9%, а малого - на 41%), с углами 45°х90°- на 73% (на стороне большого лоскута -н а 18%, а малого-на 55%).

а) б) в)

Рис. 33.2.7. Вестибулопластика по методу Л.Ф. Корчак (а, б, в - этапы операции).

33- ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

а) б)

Рис. 33.2.10. Пластика дефектов верхней губы по R. Abbe (а) и по М.М. Слуцкой (б).

Рис. 33.2.11. Внешний вид больной на этапах пластики верхней губы по R. Abbe (а, б)

и через 7 дней после завершающей операции (в, г).

В нижнем отделе верхней губы (в) имеется кровяная корка.

33.2. ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ

Рис. 33.2.12. Пластика встречными несимметричными треугольными лоскутами для исправления положения угла рта (а - поднятие, б - опущение).

Рис. 33.2.13. Расширение ротовой щели по А.И. Евдокимову (а, б, в, г - этапы операции).

а) в)

Рис. 33.2.14. Расширение ротовой щели по ГА. Васильеву (а, б, в - этапы операции).

33. ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

Рис. 33.2.15. Схема операции при двойной губе.

Рис. 33.2.16. Пластика наружного угла глаза по М.М. Великановой и Е.Г. Шатуновской.

Рис. 33.2.17. Пластика мягких тканей в подглазничной области по G. Letenneur.

Рис. 33.2.18. Пластика дефектов мягких тканей в области внутреннего угла глаза по J. Dieffenbach (а), по В. Langenbeck (б).

Симметричные встречные треугольные лоскуты с малыми углами применяются чаще для обычного перемещения тканей при иссечении слюнных свищей и т.д. Симметричные лоску- ты с большими углами используются для прироста тканей в направлении среднего разреза, уд- линение их происходит равномерно со стороны каждого треугольника (лоскута).

Несимметричные встречные треугольные лоскуты применяются для одностороннего прироста тканей (удлинение тканей происходит у основания фигуры с малым углом) и исполь- зуется для устранения смещения краев естественных отверстий на лице (губы, края носа, веки). Пластическое закрытие дефектов челюстно-лицевой области путем местной пластики тщательно разработаны Ю.К. Шимановским, J.F. Dieffenbach, C.A. Burow, А.Э. Рауэром, Н.М. Михельсоном, А.А. Лимбергом и другими известными хирургами. Эти методы до на- стоящего времени не утратили своего значения. На рис. 33.2.6-33.2.23 приведены наиболее частые варианты закрытия дефектов и устранения некоторых деформаций в зависимости от

их локализации.

33.2. ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ

Рис. 33.2.19. Пластика нижнего века при вывороте по Ю.К. Шимановскому.

Рис. 33.2.20. Пластика нижнего века при вывороте по J. Joseph.

а) б)

Рис. 33.2.21. Пластика дефектов по J. Fricke (а), по В. Langenbeck (б).

а) б)

Рис. 33.2.22. Пластика дефектов по Е. Blasius (а), по J. Fricke (б).

а) б)

Рис. 33.2.23. Пластика дефектов мягких тканей наружного носа лоскутом, взятым с переносья (а) и лба (б).

33. ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

В нашей клинике Л.Ф. Корчак (1990) разработала способ хирургического лечения мелкого преддверия полости рта, который основан на том, что с целью его углубления на протяжении фронтальной группы зубов, в области переходной складки от клыка до клыка, проводят разрез слизистой и подслизистого слоя синусоидальной формы (рис. 33.2.7). Мобилизуют образован- ные верхние и нижние лоскуты, сдвигают книзу и ушивают их между собой в боковых отделах до половины, а далее сшивают ткани верхних лоскутов между собой и в оставшиеся неушитые уча- стки нижних лоскутов вводят верхние лоскуты, которые фиксируют с нижними и между собой.