Переломы бедренной кости

Проксимальный отдел

Медиальные переломы (внутрисуставные) - головки, шейки (субкапитальные, трансцервикальные, базальные):

а) варусные (аддукционные); б)вальгусные(абдукционные).

Латеральные переломы (внесуставные):

- межвертельные,

- чрезвертельные,

- изолированные переломы вертелов.

-подвертельные

Диафиз

Переломы на уровне верхней, средней и нижней третей.

Дистальный отдел

Переломы: надмыщелков бедра, мыщелков бедра – одного, двух, Т- и У-образные, переломы надколенника.

Все переломы дистального отдела бедра (кроме надмыщелков) являются внутрисуставными.

Переломы костей голени

Проксимальный отдел

Переломы:

Мыщелков голени (изолированные, Т - и У-образные), межмыщелкового возвышения, бугристости большеберцовой кости, переломы головки малоберцовой кости.

Переломы межмыщелкового возвышения, Т - и У-образные переломы являются внутрисуставными.

Диафиз

Переломы:

Малоберцовой кости, большеберцовой кости или обеих костей на 3 уровнях (верхняя, средняя и нижняя трети).

Дистальный отдел

Переломы:

Латеральной и медиальной лодыжек, переднего и заднего краев большеберцовой кости, двухлодыжечные (супинационно-варусные переломы Мальгеня, пронационно-вальгусные переломы Дюпюитрена), «трехлодыжечные» переломы (Десто, Потта).

Переломы костей стопы

Переломы:

Предплюсны (пяточной, таранной, ладьевидной, кубовидной, клиновидных костей: медиальной, промежуточной и латеральной).

Переломы:

Костей плюсны - единичные, множественные.

Переломы:

Фаланг пальцев - проксимальных, дистальных (единичные, множественные).

ПЕРЕЛОМЫ БЕДРА

Переломы бедренной кости встречаются от 1 до 10,6% от всех повреждений костей скелета. Их делят на переломы проксимального отдела, диафизарные и переломы дистального отдела.

Переломы проксимального отдела бедра

Различают медиальные (внутрисуставные) и латеральные (внесуставные) переломы. К первым относят переломы головки и шейки бедренной кости. Ко вторым - межвертельные, чрезвертельные и изолированные переломы большого и малого вертелов.

Медиальные переломы

Переломы головки бедра встречаются редко. Нарушения целости его шейки составляют 25% от всех переломов бедра. В зависимости от прохождения линии излома (рис. 1) выделяют подголовочные (субкапитальные), чрезшеечные (трансцервикальные) и переломы основания шейки (базальные).

По положению конечности в момент травмы переломы шейки бедра делят на абдукционные и аддукционные

Рис. 1. Схема классификации переломов проксимального отдела бедра:

А. Места переломов: а - подголовочный; б - чрезшеечный; в - базальный;

г - межвертельный; д -чрезвертельный; е - перелом большого вертела;

ж - перелом малого вертела. Б. Вальгусный перелом шейки бедра: линия а-в - нормальный шеечно-диафизарный угол; б-в - после перелома.

В. Варусный перелом шейки бедра: линия а-в - нормальный шеечнодиафизарный угол; б-в - после перелома

Абдукционные переломы возникают при падении на отведенную в тазобедренном суставе ногу. При этом шеечно-диафизарный угол, составляющий в норме 125-127°, увеличивается, поэтому такие переломы еще называют вальгусными. При падении на приведенную ногу происходит уменьшение шеечно-диафизарного угла (аддукционные или варусные переломы). Варусные встречаются в 4-5 раз чаще.

Клиника и диагностика. Медиальные переломы шейки бедра чаще возникают у пожилых людей при падении на приведенную или отведенную ногу. После травмы появляются боли в тазобедренном суставе и теряется опороспособность конечности. Последняя ротирована кнаружи, умеренно укорочена. Область тазобедренного сустава не изменена. При пальпации отмечаются усиление пульсации бедренных сосудов под пупартовой связкой (симптом С.С. Гирголава) и болезненность. Положительные симптомы осевой нагрузки и «прилипшей пятки»: больные не могут поднять разогнутую в коленном суставе ногу. Конечность укорочена за счет функциональной длины. По рентгенограмме определяют место излома и величину шеечно-диафизарного угла.

Лечение. Больных с переломами шейки бедренной кости лечат оперативно, за исключением вколоченных вальгусных переломов у людей старческого возраста и в случае наличия общих противопоказаний к хирургическому вмешательству.

У людей старшего возраста большая тазобедренная повязка дает различные осложнения, поэтому целесообразнее наложить скелетное вытяжение за мыщелки бедра или бугристость б/берцовой кости и пяточную кость с грузом в 8-10 кг. Конечность отводят на 20-30° и умеренно ротируют кнутри. Назначают раннюю лечебную гимнастику. Костная мозоль, как уже говорилось ранее, развивается из эндоста, периоста, интермедиарно, параоссально из прилежащих мышц и первичного кровяного сгустка, а для полноценной репаративной регенерации необходимо хорошее кровоснабжение. При переломе шейки бедра центральный отломок практически полностью лишается питания, поскольку кровоснабжение идет из метафиза от места прикрепления капсулы. Артерия круглой связки бедра облитерируется в возрасте 5-6 лет. Надкостницей шейка бедра не покрыта, от ближайших мышц отгорожена капсулой сустава, а первичный кровяной сгусток размывается синовиальной жидкостью, и источником регенерации остается лишь эндост.

Таким образом, чтобы наступила консолидация перелома шейки бедра в столь невыгодных условиях, необходимы хорошее сопоставление и жесткая фиксация отломков, чего можно добиться лишь хирургическим путем.

В хирургическом лечении различают два вида остеосинтеза шейки бедра: открытый и закрытый.

Открытый или внутрисуставной способ применяют редко, так как после него зачастую развивается выраженный коксартроз. Метод травматичен.

Широкое распространение получил закрытый, или внесуставной способ остеосинтеза шейки бедра. Выполняется остеосинтез трехлопастным стержнем (гвоздем) Смит-Петерсона или компрессирующими 3-мя винтами (Рис. 2). С первого дня после операции приступают к дыхательной гимнастике. Больному разрешают подниматься на локтях, а затем садиться на постели. Через 5 дней пострадавший может ходить на костылях без нагрузки на опериро­ванную конечность. Нагрузка не ранее б месяцев после операции. Труд через 8-12 месяцев.

Наиболее современным и упрощающим технику закрытого остеосинтеза шейки бедра является телерентгенологический контроль (ЭОП-электронно-оптический преобразователь).

В настоящее время в лечении медиальных переломов у пожилых людей все большее признание находит эндопротезирование сустава. Оно может быть однополюсным с заменой только головки бедра (Рис.3), биполярным (Рис. 4) или тотальным - головка и вертлужная впадина (Рис 5). С этой целью применяют протезы Сиваша, Мура и другие.