Перелом малоберцовой кости

Изолированные переломы малоберцовой кости (исключая дистальный конец) встречаются довольно редко и являются результатом прямой травмы.

Клиника и диагностика. Беспокоят боли в месте перелома. При внешнем осмотре находят отек, иногда кровоподтек в месте травмы. Ощупывание вызывает боль, реже, когда кость повреждена в зоне, не покрытой мышечным массивом, выявляются деформация в виде ступеньки и крепитация отломков. Опорная функция нижней конечности страдает незначительно. Рентгенограмма подтверждает диагноз. При переломах малоберцовой кости в верхней трети, особенно ее головки, следует тщательно проверить активные движения в голеностопном суставе и чувствительность по наружной поверхности голени, так как подобные переломы часто сопровождаются травматизацией проходящего под головкой кости малоберцового нерва. Лечение. После новокаиновой блокады места перелома накладывают корытообразную гипсовую лонгету от средней трети бедра до конца пальцев при согнутом коленном суставе до угла 170°, голеностопном - до угла 90°. Срок иммобилизации 3 недели. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 недель.

ПЕРЕЛОМЫ ЛОДЫЖЕК. В дистальном отделе костей голени имеется два образования, именуемые лодыжками. Это утолщение нижнего эпифиза малоберцовой кости - наружная лодыжка и отросток нижнего эпифиза большеберцовой кости с внутренней стороны - медиальная лодыжка. Нижние эпифизы костей соединены с помощью дистального межберцового синдесмоза и образуют вилку, которая, сочленяясь с таранной костью, формирует голеностопный сустав. От лодыжек к костям стопы идут связи, скрепляющие голеностопный сустав: от наружной лодыжки передняя и задняя таранно-малоберцовые и пяточно-малоберцовая; от внутренней лодыжки - дельтовидная (медиальная), состоящая из четырех связок: передняя и задняя большеберцово-таранная, большеберцово-ладьевидная, большеберцово-пяточная часть. Голеностопный сустав по форме является блоковидным и в нем возможны только сгибание и разгибание стопы. При максимальном подошвенном сгибании функциональные возможности сустава несколько увеличиваются за счет качательных боковых и ротационных движений. Переломы лодыжек составляют 20-22% от всех повреждений костей скелета. Возникают в результате непосредственного удара в область лодыжек или же, что в подавляющем большинстве чаще, при механическом усилии, формирующем не характерные голеностопному суставу движения с превышением его физиологических и механических возможностей: отведение и приведение, супинацию и пронацию, эверзию и инверзию (ротацию кнаружи и кнутри). Атипичные движения стопы могут совершаться при тыльном или подошвенном сгибании. Такая сложнейшая биомеханика травмы приводит к возникновению большого числа разновидностей переломов дистального конца голени и сопутствующих осложнений. Это переломы лодыжек (а, б), заднего (в), переднего (г) и наружного края (д) большеберцовой

Переломы одной лодыжки. Изолированные переломы наружной или внутренней лодыжек возникают преимущественно при прямом насилии - удар по лодыжке или лодыжкой о твердый предмет. Более половины этих переломов бывают без смещения отломков или с незначительным смещением, не требующим репозиции.

Клиника и диагностика. Жалобы на боль и ограничение функции голеностопного сустава. Сустав деформирован, преимущественно за счет отека в месте повреждения. Там же бывают довольно обширные кровопод­теки, особенно, если с момента травмы прошло более суток. При пальпации лодыжки определяется локальная болезненность, а если есть смещение - деформация, патологическая подвижность, крепитация. Отклонение стопы в сторону перелома, равно как и от него, вызывает боль. В первом случае она возникает в результате нагрузки на сломанную лодыжку таранной костью, во втором происходит натяжение связок и раздражение места перелома. Движения в голеностопном суставе ограничены из-за боли. Подводит итог диагностике рентгенография голеностопного сустава в двух проекциях.

Лечение. Пострадавших с переломом одной лодыжки лечат амбулаторно или под наблюдением врача-травматолога. В место повреждения вводят 20-30 мл 1% раствора новокаина и через 10 минут приступают к репозиции. Больной лежит на спине, нога согнута в тазобедренном и коленном суставах до прямого угла. Сопоставление отломков производят движением стопы, обратным механизму травмы, под контролем и с помощью пальцев хирурга). Например, если при избыточной супинации и аддукции стопы произошел отрывной перелом латеральной лодыжки со смещением фраг­мента книзу, необходимо стопе придать пронационно - абдукционное по­ложение. Пальцами проконтролировать уровень восстановления отломка при необходимости усилить его и прижать фрагмент к материнскому ложу. Стопе придать нормальное или гиперкоррегированное положение (абдукционно-пронационное). Конечность иммобилизуют задней корытообраз­ной лонгетой или циркулярной гипсовой повязкой от верхней трети голени до конца пальцев.

Объем иммобилизации при пере­ломе лодыжки, как и при переломе лучевой кости в типичном месте, является исключением из общего правила, так как не захватывает вышележащий сустав.

Срок фиксации конечности при переломе наружной лодыжки 4 недели, при переломе внутренней – 6 нед., УВЧ на область повреждения и движения пальцами стопы с третьего дня после травмы, стати­ческое сокращение мышц поврежденного сегмента и общеукрепляющая лечебная физкультура на протяжении всего курса лечения.

После снятия гипса назначают ЛФК для голеностопного сустава, массаж, тепловые процедуры (парафин, озокерит), ванны (содовые, соле­вые) с ЛФК в воде, электрофорез новокаина, хлористого кальция и фосфора на область перелома, механотерапию и т.д. Трудоспособность восстанавли­вается при переломе наружной лодыжки через 5-6 недель, внутренней - через 8 недель. Переломы двух лодыжек, также в сочетании с переломом переднего или заднего краев большеберцовой кости (каждый край расценивается как дополнительная лодыжка, отсюда старое наименование «трехлодыжечный», «четырехлодыжечный перелом» и т.д.), с подвывихами и вывихами стопы, расхождением вилки берцовых костей должны рассматриваться как тяжелая травма голеностопного сустава. Больных в срочном порядке следует направить в стационар. После выписки пациенты проходят долечивание в амбулаторных условиях и здесь нередко допускается ошибка: срок иммобилизации сокращают.

Следует помнить, что независимо от способа лечения гипсовая иммобилизация должна продолжаться из расчета не менее 1 месяца на сломанную лодыжку, принимая передний и задний края большеберцовой кости за дополнительные лодыжки.

Переломы обеих лодыжек.

По механизму травмы переломы лодыжек делят на пронационно-абдукционные и супинационно-аддукционные.

Пронационно-абдукционные переломы возникают при механическом насилии с преимущественным отклонением и ротацией стопы кнаружи. Происходит отрыв внутренней лодыжки вследствие перенапряжения дельтовидной связки. Стопа, смещаясь кнаружи, ломает малоберцовую кость на 5-7 см выше уровня сочленения, разрывает дистальный межберцовый синдесмоз, устанавливается в положении подвывиха или вывиха. Это перелом Дюпюитрена.

Супинационно-аддукционные переломы являются результатом отклонения и внутренней ротации стопы. Происходит отрыв наружной лодыжки за счет перенапряжения боковой связки. Продолжение применения силы ведет к перелому внутренней лодыжки и подвывиху или вывиху стопы кнутри. Такое повреждение голеностопного сустава именуется переломом Мальгеня.

Многочисленные разновидности этих двух классических форм именуют как незавершенные переломы или повреждения типа переломов Дюпюитрена и Мальгеня.

В ряде случаев повреждения обеих лодыжек сочетаются с переломом переднего или заднего края большеберцовой кости. Сломанный один из краев большеберцовой кости условно принимают за лодыжку, а повреждение называют трехлодыжечным переломом (Потта-Десто). Трехлодыжечные переломы с отрывом переднего края большеберцовой кости могут сопровождаться смещением стопы кпереди, а при разрушении заднего края - кзади.

Клиника и диагностика. Голеностопный сустав отечен, деформирован. При наличии подвывихов и вывихов стопа смещена, чаще кнаружи, что создает штыкообразное искривление конечности. Кожа на стороне, противоположной вывиху, натянута, белесоватой окраски (ишемия). При пальпации выявляют нарушение взаимоотношений костей голеностопного сустава, боль в местах переломов, патологическую подвижность фрагментов, крепитацию. Движения в сочленении ограниченные, осевая нагрузка на конечность невозможна. Рентгенологически определяют вид перелома и степень нарушения конгруэнтности сустава.

Следует отметить, что клиника переломов лодыжек вариабельна и зависит от механизма травмы, количества переломов, наличия подвывиха или вывиха и других факторов.

Лечение. Все больные с переломами лодыжек подлежат госпитализации, за исключением лиц с однолодыжечными переломами без смещения отломков.

Консервативное лечение заключается в пункции голеностопного сустава и анестезии его 20-30 мл 1% раствора новокаина. При отсутствии смещения отломков и нарушения конгруэнтности суставных поверхностей конечность иммобилизируют гипсовой повязкой. При двухлодыжечных переломах после репозиции отломков накладывают гипсовый «сапожок» от верхней трети голени до конца пальцев. При массивных отеках на 10-14 дней накладывают U-образную и заднюю лонгеты, которые затем заменяют на гипсовый «сапожок».

Сроки иммобилизации: при переломах Мальгеня (и ему подобных) - постоянно 8 недель, съемной - 2-4 недели; при переломах Дюпюитрена - постоянно 8 недель, съемной - 2-4 недели; трехлодыжечные переломы - постоянно 10-12 недель. Трудоспособность восстанавливается соответственно через 9-11, 10-12 и 14-16 недель.

При переломе Дюпюитрена сначала устраня­ют вывих стопы кнаружи. Достигается это без осо­бого труда: тракцией ко­нечности по оси и смеще­нием стопы кнутри. Не ослабляя тяги, хирург сжатием сближает кости в зоне межберцового син­десмоза и давлением паль­цев сопоставляет сломан­ные лодыжки. Стопу ро­тируют кнутри и устанав­ливают в варусном по­ложении. Накладывают боковую U-образную и за­днюю гипсовые лонгеты. Рентгеноконтроль. В слу­чае успешной репозиции повязку переводят в цир­кулярную. Через 4-5 не­дель гипсовую повязку заменяют и устраняют варусное положение сто­пы. Манипуляцию выпол­няют без обезболивания, осторожно, памятуя о воз­можности сместить от­ломки. Сроки постоянной иммобилизации 8-12 не­дель, труд не ранее 12-16 недель,

переломы Потта или Десто- отличаются от переломов Мальгеня и Дюпюитрена тем, что при них имеется нарушение целости переднего или заднего края большеберцовой кости с подвывихом (или вывихом) стопы не только кнутри или кнаружи, но и одновременно кпереди или кзади. Поэтому лечение начинают с устранения вывиха, тягой по продольной оси конечности и перемещением стопы обратно механизму травмы. Пальцами устраняют смещение лодыжек и края большеберцовой кости, а стопе придают следующее положение: если сломан задний край болыпеберцовой кости, стопу отклоняют к тылу на 10°, если сломан передний край - подошвенное сгибание на 15-20° от исходных 90°. Гипсовая иммобилизация до средней трети бедра. Через 4 недели стопу выводят в правильное положение и вновь фиксируют гипсовой повязкой. Сроки иммобилизации: постоянной 12 недель, съемной 4-6 недель. Трудоспособность восстанавли­вается через 16-18 недель.

Консервативное лечение может быть безуспешным при интерпозиции мягких тканей. Большие трудности представляет репозиция и удержание отломка заднего края большеберцовой кости и «вилки» дистального межберцового синдесмоза*. Если репозиция или устранение вывиха не удались бескровным путем, следует перейти к оперативным методам Лечения.

Наиболее часто при переломе лодыжек применяют остеосинтез мало­берцовой кости штифтом Богданова и фиксацию внутренней лодыжки металлическим шурупом. После остеосинтеза лодыжек обязательна внешняя иммобилизация. В первые 7-10 дней (при массивных отеках) накладывают гипсовую лонгету, которую затем переводят в циркулярную повязку. Сроки иммобилизации и потери трудоспособности те же.

Следует помнить, что независимо от способа лечения гипсовая иммоби­лизация должна продолжаться из расчета не менее 1 месяца на сломанную лодыжку, принимая передний и задний края большеберцовой кости за дополнительные лодыжки. Показания к оперативному лечению: Интерпозиция дельтовидной связкой между внутренней лодыжкой, сохраняющееся смещение отломков и подвывих стопы после репозиции. Выполняется открытая репозиция, остеосинтез наружной лодыжки треть-трубчатой тонкой пластиной, внутренней лодыжки маллеолярным винтом и спицей, фиксация перелома заднего или переднего краев б/берцовой кости- винтом, разрыв дистального межберцового синдесмоза- позиционным винтом.