Мочевой резервуар и искусственный мочевой пузырь 4 page

Если при камне почечной лоханки выбрана контакт­ная, а не дистанционная литотрипсия, преимущества лазерной методики по сравнению с электрогидравли­ческой не столь заметны. Кровотечение из слизистой почечной лоханки во время электрогидравлической ли­тотрипсии мешает меньше, чем кровотечение из слизи­стой мочеточника. Трудности возникают, если процеду­ра длится слишком долго или электрогидравлический литотриптор находится в неправильном положении. Ес­ли для антеградного введения литотриптора используют гибкий нефроскоп большого диаметра (16 F), можно обеспечить хорошее промывание операционного поля, при котором кровотечение из слизистой почти не влияет на видимость. При ретроградном доступе диаметр гибко­го уретеропиелоскопа (7,5—9,5 F) ограничивает возмож­ности промывания операционного поля. В этом случае преимущества лазерной контактной литотрипсии оче­видны.

Сравнение лазерных вмешательств с традиционными приведено не случайно, ведь лазерное оборудование доро­го. Импульсный лазер на красителе и ИАГ-гольмиевый лазер стоят примерно одинаково — около 100 000 долла­ров. Существуют и низкоэнергетические ИАГ-гольмие-вые лазеры. Стоят они вдвое меньше и используются для контактной литотрипсии и коагуляции небольших образований. При более крупных образованиях они не­эффективны. Для сравнения, оборудование для электро­гидравлической контактной литотрипсии стоит менее 20 000 долларов. При электрогидравлической литотрип­сии используются одноразовые источники, при лазер­ной — световоды применяются многократно. Тем не менее стоимость источника для электрогидравлической контактной литотрипсии (300 долларов) — ничто по сравнению с различиями в стоимости оборудования для лазерной и электрогидравлической контактной лито-

трипсии. Все это следует учитывать при выборе метода контактной литотрипсии.

Фотодинамическая терапия

Фотодинамическая терапия при раке мочевого пузыря (поверхностных опухолях) основана скорее на фотохи­мическом, а не фототермическом эффекте. Фотосенси-билизирующие средства — это вещества, которые уси­ливают чувствительность тканей к свету. Деструкция тканей во время фотодинамической терапии возникает, когда фотосенсибилизирующее средство поглощает све­товую энергию в количестве, достаточном, чтобы вы­звать фотоокислительный процесс. Его механизм изучен недостаточно, а результат хорошо известен. Это повре­ждение клеточных белков и нуклеиновых кислот. При накоплении этих повреждений клетка гибнет. Фотосен-сибилизирующие средства, применяемые в медицине, избирательно накапливаются в опухолевых клетках, по­этому при фотодинамической терапии гибнут преиму­щественно они.

Чаще всего в качестве фотосенсибилизирующих средств применяют порфирины. Первым начали исполь­зовать гематопорфирин — смесь порфиринов, получае­мую из бычьего гемоглобина. Затем появились другие фотосенсибилизирующие средства — производное бен-зопорфирина порфимер и 5-аминолевулиновая кислота. Последний препарат уникален тем, что из него синтези­руется эндогенное фотосенсибилизирующее вещест­во — протопорфирин IX. Хотя фотосенсибилизирую­щие средства, применяемые в онкологии, в основном концентрируются в опухолевой ткани, в крови их тоже остается достаточно, чтобы вызвать фотосенсибилиза­цию кожи. В этом и заключается основной недостаток фотодинамической терапии. Фотосенсибилизация при освещении искусственным или солнечным светом воз­можна в течение 4—6 нед после введения фотосенсиби-лизирующего средства.

В настоящее время фотодинамическую терапию при­меняют при раке мочевого пузыря при неэффективности внутрипузырной иммуно- и химиотерапии. Тип лазера подбирают по длине волны поглощения используемого фотосенсибилизирующего средства. Например, при ис­пользовании порфимера применяют импульсный лазер на красителе с аргоновой накачкой, излучающий крас­ный свет с длиной волны 630 нм. Вмешательство прово­дят через несколько суток после в/в введения фотосенси­билизирующего средства в операционной под общей ига регионарной анестезией. В мочевой пузырь, не перепол­няя его, вводят физиологический раствор или воду. Ла­зерное излучение подводят световодом со сферическим концом, который устанавливают в центре мочевого пу­зыря с помощью цистоскопа. Вмешательство контроли­руют с помощью УЗИ абдоминальным датчиком. Дли­тельность работы лазера определяется заданной дозой, которую рассчитывают по специальным дозиметриче­ским схемам.

Глава 26. Лазерная хирургия в урологии

После сеанса фотодинамической терапии нередко на­блюдаются нарушения мочеиспускания. У большинства больных отмечаются учащенное и болезненное мочеис­пускание, императивные позывы и гематурия. Более тя­желые осложнения — сморщенный мочевой пузырь и обструкция мочеточника — встречаются редко. У многих больных, несмотря на защиту от солнечного и интенсив­ного искусственного света, возникают фототоксические реакции.

Хотя фотодинамическая терапия вызывает ремис­сию у 40—60% больных раком мочевого пузыря (при поверхностных опухолях), неудобства, обусловленные фотосенсибилизацией, и частые осложнения заметно ослабили интерес к этому методу лечения. Осложнения фотодинамической терапии объясняются и тем, что из­бирательность поглощения фотосенсибилизирующих средств опухолевой тканью оказалась сильно преувели­ченной. Возможно, с появлением новых фотосенсиби­лизирующих средств и дозиметрических схем частота осложнений уменьшится и фотодинамическая терапия займет свое место в лечении рака мочевого пузыря.

Лазерная сварка тканей

Лазерная сварка — это методика соединения тканей за счет фототермического процесса. Лазерное излучение нагревает сближенные края тканей и вызывает темпера­турную перестройку тканевых белков. При этом колла-геновые волокна переплетаются и из массы денатуриро­ванного белка образуется по существу биологический клей. Эта масса действует как временное соединение, пока не произойдет нормальное заживление. В уроло­гии лазерную сварку тканей применяют при вазовазо-стомии и лечении гипоспадии. Вначале лазерную свар­ку проводили на обычных тканях. Сейчас применяют хромофоры (вещества, придающие тканям окраску и стимулирующие поглощение ими фотонов с определен­ной длиной волны) и белковые припои. За счет хромо­форов фототермический процесс концентрируется в ткани или в припое — носителе хромофора. Белковый припой, особенно в смеси с хромофором, избирательно поглощает лазерное излучение, поэтому фототермиче­ская денатурация ограничивается припоем, который «плавится» и скрепляет ткани. Нормальные ткани при этом почти не повреждаются. Раны после лазерной свар­ки, как правило, заживают с образованием прочного рубца без отверстий, как и ушитые раны. Главное усло­вие успеха — точное распределение припоя и лазерного излучения. Клиническими методами определить зави­симость фототермического процесса от температуры трудно. Воздействие лазером заканчивают в тот момент, когда в припое или ткани возникают видимые измене­ния, характерные для фототермического процесса. В на­стоящее время испытывают приборы, снабженные ин­фракрасными датчиками и компьютерным контролем выходной мощности лазера для измерения температуры, необходимой для сварки тканей. Возможно, эти прибо-

ры превратят лазерную сварку в обычный метод соеди­нения тканей.

ЛИТЕРАТУРА

Adams DH: Holmium:YAG laser and pulsed dye laser: A cost com­parison. Lasers Surg Med 1997; 21:29.

Anidjar M et al.: Laser induced autofluorescence diagnosis of bladder tumors: Dependence on the excitation wavelength. J Urol 1996; 156:1590.

Anson К et al.: The role of lasers in urology. Br J Urol 1994; 73:225.

Arai Y et al.: Interstitial laser coagulation for management of benign prostatic hyperplasia: A Japanese experience. J Urol 1998; 159:1961.

Benizri E et al.: Comparison of 2 pulsed lasers for lithotripsy of ureteral calculi: Report on 154 patients. J Urol 1993; 150:1803.

Bhatta KM: Lasers in urology. Lasers Surg Med 1995; 16:312.

Biyani CS, Cornford PA, Powell CS: Use of the holmium:YAG laser for urethral stricture under topical anesthesia. Int Urol Nephrol 1997; 29:331.

Das A, Gilling P, Fraundorfer M: Holmium laser resection of bladder tumors (HoLRBT). Techn Urol 1998; 4:12.

Datta SN et al.: Effect of photodynamic therapy in combination with mitomycin С on a mitomycin-resistant bladder cancer cell line. Br J Can­cer 1997; 76:312.

De la Rosette JJ et al.: Interstitial laser coagulation in the treatment of benign prostatic hyperplasia using a diode-laser system with temperature feedback. Br J Urol 1997; 80:433.

Elliott DS et al.: Long-term follow-up of endoscopically treated upper urinary tract transitional cell carcinoma. Urology 1996; 47:819.

Erhard MJ, Bagley DH: Urologic applications of the holmium laser: Preliminary experience. J Endourol 1995; 9:383.

Fournier GRJ et al.: Nd:YAG laser transurethral evaporation of the prostate (TUEP) for urinary retention. Lasers Surg Med 1996; 19:480.

Furuya S et al.: Transurethral balloon laser thermotherapy for urinary retention in patients with benign prostatic hyperplasia who are at high surgical risk. Int J Urol 1997; 4:265.

Gerber GS: Carcinoma in situ of the penis. J Urol 1994; 151:829.

Gerber GS, Lyon ES: Endourological management of upper tract urothelial tumors. J Urol 1993; 150:2.

Gilling PJ et al.: Holmium laser resection of the prostate versus neo-dyrnium:yttrium-aluminum-garnet visual laser ablation of the prostate: A randomized prospective comparison of two techniques for laser prosta­tectomy. Urology 1998; 51:573.

Gould DL: Holmium:YAG laser and its use in the treatment of uro­lithiasis: Our first 160 cases. J Endourol 1998; 12:23.

Grasso M, Bagley DH: Endoscopic pulsed-dye laser lithotripsy: 159 consecutive cases. J Endourol 1994; 8:25.

Grasso M: Experience with the holmium laser as an endoscopic lithotrite. Urology 1996; 48:199.

Hofstetter AG (editor): Lasers in Urological Surgery. Springer-Verlag, 1995.

Hrebinko RL: Circumferential laser vaporization for severe meatal stenosis secondary to balanitis xerotica obliterans. J Urol 1996; 156:1735.

Huang S, Patel H, Bellman GC: Cost effectiveness in electrohydraulic lithotripsy vs Candela pulse-dye laser in management of the distal ure­teral stone. J Endourol 1998; 12:237.

Jepsen JV, Bruskewitz RC: Recent developments in the surgical mana­gement of benign prostatic hyperplasia. Urology 1998; 51(4ASuppl):23.

Kabalin JN, Bite G, Doll S: Neodymium:YAG laser coagulation prostatectomy: 3 years of experience with 227 patients. J Urol 1996; 155:181.

Kabalin JN et al.: Prospective multicenter ProLase II clinical trial of neodymium:yttrium-aluminurn-garnet laser prostatectomy. Urology 1997; 50:63.

Kardos R, Magasi P, Karsza A: Nd-Yag laser treatment of bladder tumours. Int Urol Nephrol 1994; 26:317.

Kaufman RPJ, Carson CC: Ureteroscopic management of transitional cell carcinoma of the ureter using the neodymium:YAG laser. Lasers Surg Med 1993; 13:625.

Глава 26. Лазерная хирургия в урологии

Kirsch AJ et al.: Hypospadias repair by laser tissue soldering: In­traoperative results and follow-up in 30 children. Urology 1996; 48:616.

Kirsch AJ: Lasertissue soldering: State of the art. Contemp Urol 1997; 9:41.

Knipper Aet al.: The holmium-YAG-laser as a new cutting instrument in the ureter. Invest Urol 1994; 5:233.

Koenig F et al.: Autofluorescence guided biopsy for the early diagnosis of bladder carcinoma. J Urol 1998; 159:1871.

Langley SE, Gallegos CR, Moisey CU: A prospective randomized trial evaluating endoscopic Nd:YAG laser prostate ablation with or without potassium titanyl phosphate (KTP) laser bladder neck incision. Br J Urol 1997; 80:880.

Lassus J et al.: Carbon dioxide (C0₂-laser therapy cures macroscopic lesions, but viral genome is not eradicated in men with therapy-resistant HPV infection. SexTransm Dis 1994; 21:297.

Mackey MJ et al.: The results of holmium laser resection of the prostate. Br J Urol 1998; 81:518.

Malek RS, Barrett DM, Kuntzman RS: High-power potassium-tita-nyl-phosphate (KTP/532) laser vaporization prostatectomy: 24 hours later. Urology 1998; 51:254.

Manyak M J: Practical aspects of photodynamic therapy for superficial bladder carcinoma. Techn Urol 1995; 1:84.

Merguerian PA, Seremetis G: Laser-assisted partial nephrectomy in children. J Pediatr Surg 1994; 29:934.

Niesel T et al.: Alternative endoscopic management in the treatment of urethral strictures. J Endourol 1995; 9:31.

Nseyo UO et al.: Photodynamic therapy using porfimer sodium as an alternative to cystectomy in patients with refractory transitional cell carcinoma in situ of the bladder. Bladder Photofrin Study Group. J Urol 1998; 160:39.

Nseyo UO: Photodynamic therapy in the management of bladder cancer. J Clin Laser Med Surg 1996; 14:271.

Pearle MS et al.: Safety and efficacy of the Alexandrite laser for the treatment of renal and ureteral calculi. Urology 1998; 51:33.

Perkash I: Ablation of urethral strictures using contact chisel crystal firing neodymium:YAG laser. J Urol 1997; 157:809.

Ravi R: Endoscopic neodymium:YAG laser of radiation-induced he­morrhagic cystitis. Lasers Surg Med 1994; 14:83.

Razvi HA et al.: Intracorporeal lithotripsy with the holmium:YAG laser. J Urol 1996; 156:912.

Rink K, Delacretaz G, Salathe RP: Fragmentation process of current laser lithotriptors. Lasers Surg Med 1995; 16:134.

Sakkas G et al.: Laser treatment in urology: Our experience win neodymiumYAG and carbon dioxide lasers. Int Urol Nephrol 1995; 27:405.

Scherr DS, Poppas DP: Laser tissue welding. Urol Clin N Am 1998; 25:123.

Seaman EK et al.: Results of laser tissue soldering in vasovasostomy and epididymovasostomy: Experience in the rat animal model. J Urol 1997; 158:642.

Smith JAJr, Stein BS, Benson RC Jr(eds): Lasers in UrologicSurgery, 3rded. Mosby, 1994.

Smith JAJ: Surgical management of superficial bladder cancer (stages Ta/Tl/CIS). Semin Surg Oncol 1997; 13:328.

Stratmann U et al.: The interaction of laser energy with ureter tissues in a long-term investigation. Scan Microsc 1995; 9:805.

Tawfiek ER, Bagley DH: Upper-tract transitional cell carcinoma. Urology 1997; 50:321.

Teichman JM etal.: HolmiumYAG lithotripsy yields smaller fragments than lithoclast, pulsed dye laser or electrohydraulic lithotripsy. J Urol 1998; 159:17.

Teichman JM et al.: Holmium:yttrium-alurninum-garnet laser cysto-lithotripsy of large bladder calculi. Urology 1997; 50:44.

Web Science Resources: Tutorial on laser physics. http://mem-bers.aol.com/WSRNet/tut/utl.htm.

Wyld L et al.: Cell cycle phase influences tumour cell sensitivity to aminolaevulinic acid-induced photodynamic therapy in vitro. Br J Can­cer 1998; 78:50.

Xiao Z et al.: Biodistribution of Photofrin II and 5-aminolevulinic acid-induced protoporphyrin IX in normal rat bladder and bladder tu­mor models: Implications for photodynamic therapy. Photochem Pho-tobiol 1998; 67:573.

Э. Смолл

ХИМИОТЕРАПИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ И ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Применение цитостатиков и модификаторов биологи­ческих реакций при злокачественных опухолях мочевых путей и половых органов является примером комплекс­ного подхода в онкологии. Разумное сочетание хирур­гического лечения, химио-, иммуно- и лучевой терапии привело к заметному улучшению результатов лечения. Хирургическое лечение, по определению, оказывает ме­стное, а химиотерапия и иммунотерапия — системное действие. Безусловно, на определенных этапах разви­тия опухолей бывает достаточно одного метода лечения, но в большинстве случаев требуется именно комплекс­ный подход. Эта глава подчеркивает важность такого подхода в лечении злокачественных опухолей мочевых путей и половых органов. Уролог должен тесно сотруд­ничать с химиотерапевтом, чтобы компетентно обсуж­дать с больным возможности, риск и преимущества хи­миотерапии.

ПРИНЦИПЫ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ПРОТИВООПУХОЛЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ

Показания

Медикаментозное противоопухолевое лечение приме­няют при диссеминированных злокачественных опухо­лях. Его целью может быть как излечение, так и паллиа­тивное воздействие. Кроме того, химиотерапия может использоваться для профилактики прогрессирования злокачественной опухоли. Чтобы добиться максималь­ного эффекта медикаментозного противоопухолевого лечения, нужно хорошо знать о его возможностях и ос­ложнениях.

Возможности лечения диссеминированных

опухолей

Чтобы оценить вероятность излечения диссеминиро-ванной опухоли с помощью химио- или иммунотера­пии, нужно учесть несколько факторов. Первый — это чувствительность опухоли к тому или иному препарату. О ней можно судить по частоте полных и частичных ре­миссий. Полная ремиссия означает нормализацию уров­ней опухолевых маркеров (если таковые имеются) и ис­чезновение опухоли по данным лучевой диагностики. Достаточно сложно оценить эффективность химиоте­рапии при опухолях, склонных к метастазированию в

кости (рак предстательной железы или почки, рак мо­чевого пузыря), так как стойкие изменения структуры костей при сцинтиграфии необязательно означают ос­таточную опухоль. При наличии только метастазов в кости оценить эффект методами лучевой диагностики нельзя, поэтому по возможности ориентируются на другие показатели эффективности лечения, например на уровень опухолевых маркеров.

Если химио- или иммунотерапия используется само­стоятельно и направлена на излечение больного, о веро­ятности благоприятного исхода можно судить по частоте полных ремиссий. Если при резистентном к гормональ­ной терапии раке предстательной железы и диссемини-рованном раке почки этот показатель не превышает 10%, а при диссеминированном раке мочевого пузы­ря — 25%, то при диссеминированных герминогенных опухолях яичка достигает 80%. В отдельных случаях, на­пример при герминогенных опухолях яичка, частичную ремиссию, достигнутую с помощью химиотерапии, мож­но перевести в полную, удалив остаточную опухоль (см. ниже).

Второй фактор, который учитывают при планирова­нии химиотерапии, — ожидаемые побочные эффекты. В принципе, ради излечения больного можно считать приемлемым достаточно высокий уровень токсично­сти, но при этом лечение не должно становиться опас­нее болезни. Это соображение особенно справедливо, когда применяют препараты или методы, чреватые тя­желыми осложнениями, например препараты ИЛ-2 или высокодозную химиотерапию. Эти методы позволяют добиться полной ремиссии примерно у 10% больных диссеминированным раком почки и у 20% больных рези­стентными герминогенными опухолями яичка соответ­ственно. Столь интенсивное лечение нужно проводить только по строгим показаниям и подробно рассказывать больным о возможных осложнениях.

Паллиативное лечение

Если лечение направлено только на уменьшение кли­нических проявлений злокачественной опухоли, то его осложнения не должны быть тяжелее этих проявлений. В этом случае следует применять наименее токсичные препараты. Тем не менее не следует забывать о возмож­ностях медикаментозного противоопухолевого лечения. Ведь оно может продлевать жизнь неизлечимым боль­ным.

Адъювантная и неоадъювантная терапия

Медикаментозное противоопухолевое лечение (как и лучевую терапию), которое проводят после радикальной операции, называют адъювантным. Если больной не участвует в клинических испытаниях, то адъювантную терапию назначают по строгим показаниям. Во-первых, с учетом известных прогностических факторов оцени­вают риск прогрессирования. Если он мал, то адъю­вантную терапию обычно не проводят, так как ее эф­фективность сомнительна, а риск осложнений высок.

452 Глава 27. Химиотерапия злокачественных опухолей мочевых путей и половых органов

Во-вторых, в III фазе контролируемых клинических испытаний должно быть доказано, что планируемая адъювантная терапия снижает риск прогрессирования и увеличивает безрецидивную и, возможно, общую вы­живаемость. Наконец, поскольку адъювантную тера­пию проводят после радикальной операции, то есть фактически излеченным больным, ее токсичность долж­на быть минимальной. Таким образом, адъювантная те­рапия назначается индивидуально. Она показана только больным с высоким риском прогрессирования, опреде­ленным при гистологическом исследовании операцион­ного материала или по другим признакам, для устране­ния микрометастазов.

Неоадъювантную химиотерапию проводят, наоборот, до операции или лучевой терапии. Ее цель — воздействие на микрометастазы и уменьшение массы опухоли и, сле­довательно, создание условий для выполнения ради­кальной операции. При наличии отдаленных метастазов неоадъювантная химиотерапия редко бывает эффектив­ной. Исключение составляют только герминогенные опу­холи яичка. Целесообразно ли удалять остаточную опу­холь при диссеминированном раке почки у больных с частичной ремиссией после медикаментозного противо­опухолевого лечения, не известно. Как и в случае адъю-вантной терапии, в III фазе контролируемых клиниче­ских испытаний должно быть доказано, что планируемая неоадъювантная терапия снижает риск рецидива, про­длевает безрецидивный период и увеличивает выживае­мость.

Цитостатики

Механизм действия большинства цитостатиков — по­вреждение активно пролиферирующих клеток. Следова­тельно, быстрорастущие опухоли (например, гермино­генные опухоли яичка) чувствительнее к химиотерапии, чем медленнорастущие (например, рак предстательной железы или почки). Возможность применения цитоста­тиков оценивают по терапевтическому диапазону, то есть по отношению терапевтической дозы к токсиче­ской. Токсическое действие цитостатиков проявляется в основном в быстро обновляющихся клеточных популя­циях — костный мозг, эпителий ЖКТ, эпителий волося­ных фолликулов. В результате наблюдаются угнетение кроветворения, поражение слизистых и алопеция. Среди других частых побочных действий цитостатиков следует отметить нефро-, кардио- и нейротоксическое, геморра­гический цистит и пневмосклероз. Основные цитостати­ки и их побочные действия представлены в табл. 27.1. Большое беспокойство вызывает появление резистент­ности к противоопухолевым средствам. Ее механизмы различны. Это активация и транспортных систем, быст­ро выводящих лекарственное средство из клетки, и фер­ментов, инактивирующих тот или иной препарат. Хотя в эксперименте найдено несколько способов преодоления резистентности, единственной возможностью преодо­леть ее на практике остается пока полихимиотерапия.

Чем больше препаратов с разным механизмом действия используется, тем больше опухолевых клеток уничтожа­ется. При полихимиотерапии обязательно комбинируют препараты с разными побочными действиями.

Еще одной попыткой преодоления резистентности является высокодозная химиотерапия, подразумеваю­щая введение цитостатиков в дозах, в несколько раз превышающих стандартные. При опухолях мочевых пу­тей и половых органов она пока не нашла своего приме­нения, за одним исключением. Этим исключением ока­зались герминогенные опухоли яичка (см. ниже).

Модификаторы биологических реакций

Если химиотерапия оказывает цитотоксическое дейст­вие, применение модификаторов биологических реак­ций направлено на ускорение или торможение биоло­гических процессов в опухолевых клетках. В этой главе мы рассматриваем два типа модификаторов биологиче­ских реакций — иммуномодуляторы и факторы роста, Иммунотерапия — важный компонент лечения злока­чественных опухолей мочевых путей, особенно рака мо­чевого пузыря и почки. Цель иммунотерапии — вызвать или усилить иммунный ответ, направленный на задерж­ку роста опухоли или уничтожение опухолевых клеток, В отличие от химиотерапии иммунотерапия действует не столько на активно пролиферирующие клетки, сколько на клетки, воспринимаемые организмом как чужерод­ные. Механизм действия большинства современных им-муномодуляторов — неспецифический, поэтому и они вызывают системные побочные эффекты, проявляю­щиеся общими симптомами — лихорадкой, недомога­нием, утомляемостью, миалгией, артралгией — и пора­жением кожи. При назначении в очень высоких дозах (например, препаратов ИЛ-2) к перечисленным сим­птомам могут присоединяться проявления повышения проницаемости сосудов — артериальная гипотония,отек легких и ОПН.

При злокачественных опухолях мочевых путей приме­няют следующие иммуномодуляторы — БЦЖ, препара­ты интерферона а и ИЛ-2. Применение БЦЖ при по­верхностных опухолях мочевого пузыря основано на предположении, что внутрипузырное введение БЦЖ вызывает местный иммунный ответ, направленный на уничтожение опухоли. Интерфероны и ИЛ в норме слу­жат медиаторами иммунного ответа. Экзогенные цито-кины могут усиливать иммунный ответ и вызывать рег­рессию опухоли. Помимо этого интерферон а оказывает прямое цитотоксическое и антипролиферативное дейст­вие. Основные иммуномодуляторы и их побочные дейст­вия представлены в табл. 27.1. При раке почки и предста­тельной железы пытаются применять противоопухолевые вакцины.

Применение факторов роста — новое и многообе­щающее направление в противоопухолевом лечении, Использование препаратов гранулоцитарного и грану-лоцитарно-макрофагального колониестимулирующих

Глава 27. Химиотерапия злокачественных опухолей мочевых путей и половых органов

Таблица 27.1. Противоопухолевые средства, применяемые для лечения опухолей мочевых путей и половых орга­нов

Показания

Цисплатин Рак мочевого пузыря, герминогенные опухоли

яичка, рак предстательной железы

Карбоплатин Рак мочевого пузыря, герминогенные опухоли

яичка

Блеомицин Герминогенные опухоли яичка

Доксорубицин Рак мочевого пузыря, предстательной железы

Этопозид Герминогенные опухоли яичка, рак предстатель-

ной железы⁶

Фторурацил Рак почки, мочевого пузыря, предстательной же-

лезы

Флоксуридин Рак почки

Метотрексат Герминогенные опухоли яичка, рак мочевого пу-

зыря

Ифосфамид Герминогенные опухоли яичка

Винбластин Рак почки, мочевого пузыря, герминогенные опу-

холи яичка, рак предстательной железы⁶

Эстрамустин Рак предстательной железы

Паклитаксел Рак мочевого пузыря, герминогенные опухоли

яичка, рак предстательной железы⁶

Доцетаксел Рак мочевого пузыря, герминогенные опухоли

яичка, рак предстательной железы

Гемцитабин Рак мочевого пузыря

Препараты интер- Рак почки

ферона а

Препараты ИЛ-2 Рак почки

Побо чные действия ____________________________

ОПН, ХПН, нейропатия, ототоксичность, угнете­ние кроветворения³ Угнетение кроветворения

Лихорадка, ознобы, пневмосклероз Угнетение кроветворения, поражение слизистых, дилатационная кардиомиопатия Угнетение кроветворения

Поражение слизистых, понос, угнетение кроветво­рения

Поражение слизистых, понос Поражение слизистых, угнетение кроветворения, нефротоксичность

Угнетение кроветворения, поражение ЦНС, цистит Периферическая нейропатия, угнетение кроветво­рения

Тошнота, тромбоэмболические осложнения Угнетение кроветворения, нейропатия

Угнетение кроветворения, нейропатия

Угнетение кроветворения

Гриппоподобный синдром, угнетение кроветворе­ния

Гриппоподобный синдром, артериальная гипотония, ОПН, поражение ЦНС, дыхательная недостаточ­ность, гепатотоксичность, поражение кожи, сепсис

'Современные противорвотные средства позволяют устранить тошноту и рвоту при использовании любых противоопухолевых

средств.

⁶ В комбинации с эстрамустином.

факторов, а также тромбопоэтина и эритропоэтина (все эти вещества в норме участвуют в кроветворении) по­зволяет назначать цитостатики в более высоких дозах. Факторы роста применяются также при угнетении кро­ветворения на фоне химиотерапии.

Совершенно иная роль факторов роста в противоопу­холевом лечении была открыта при клинических испы­таниях сурам ина при резистентном к гормональной те­рапии раке предстательной железы. Хотя механизм действия сурамина точно не известен, по-видимому, он связывает и ингибирует ряд полипептидных факторов роста, в том числе фактор роста фибробластов, которо­му отводят важную роль в пролиферации клеток рака предстательной железы.

Особенности злокачественных опухолей мочевых путей и половых органов

Химиотерапия злокачественных опухолей мочевых пу­тей и половых органов представляет собой непростую задачу. Обструкция мочевых путей из-за прорастания

или сдавления опухолью, а также фиброза после опера­ции или лучевой терапии может приводить к ХПН, при которой нарушается выведение цитостатиков. Фарма-кокинетика препаратов меняется и у больных раком почки после нефрэктомии. Функцию почек может еще больше нарушать цисплатин, широко применяемый при опухолях мочевых путей и половых органов и обладаю­щий нефротоксическим действием. В связи с этим во время химиотерапии нужно тщательно контролировать функцию почек и при необходимости менять дозу цито­статиков. Индивидуально подбирать дозы препаратов может потребоваться и у больных, перенесших опера­ции по отведению мочи, поскольку в проводнике, моче­вом резервуаре или искусственном мочевом пузыре мо­гут всасываться цитостатики, выводимые с мочой в активной форме, особенно метотрексат. Дополнитель­ные трудности создает и местное распространение опу­холей в пределах малого таза. Многие больные получа­ют по этому поводу лучевую терапию, которая снижает способности костного мозга к восстановлению и огра­ничивает применение ряда цитостатиков. Кроме того,