Общие принципы лучевой терапии 3 page

лучение пучками частиц. Частицы делят на тяжелые (нейтроны), заряженные (протоны) и тяжелые заряжен­ные (ионы неона). Как полагают, различия в физических свойствах и энергии частиц позволят подводить высокие суммарные очаговые дозы без дополнительного лучевого повреждения нормальных тканей. Теоретическое пре­имущество облучения протонами — возможность кон­формного распределения дозы. В контролируемом кли­ническом испытании, проведенном в Массачусетском

Таблица 28.11. Результаты внутритканевой и дистанционной лучевой терапии, а также комбинированного лече­ния рака предстательной железы

Авторы

Число больных Исследование

Результаты

Seung(1998)

D'Amico(1998)

King (1998)

Brachman(1998) Zelefsky (1998)

ДЛТ-187

ВЛТ - 66. ДЛТ - 766. РП - 888

ВЛТ - 63. ДЛТ - 85. РП-73

ДЛТ - 933. ВЛТ - 669

ДЛТ - 743. ВЛТ - 245

Результаты ДЛТ у больных из Калифорний­ского университета (Сан-Франциско), счи­тавшихся кандидатами для ВЛТ, сравнили с литературными данными Радикальная позадилобковая простатэкто-мия в Пенсильванском университете, ДЛТ в Объединенном центре

Сравнение результатов лечения больных при Т1—2, получавших лечение в Йельском университете

Ретроспективное исследование результатов лечения в одной многопрофильной больни­це

Ретроспективное исследование результатов лечения рака предстательной железы ранних стадий, проведенного в Мемориальном онко­логическом центре Слоуна и Кеттеринга

Результаты различны, часть схожа с результа­тами ДЛТ

Результаты лечения больных с низким рис­ком смерти от рака предстательной железы примерно одинаковы при любом методе. При умеренном и высоком риске ВЛТ оказа­лась менее эффективна ДЛТ менее эффективна, чем РП или ВЛТ. Средняя суммарная очаговая доза при ДЛТ 66 Гр. У 42% больных индекс Глисона был более 7. Уровень ПСА более 10 нг/мл наблю­дался у 42% больных, получавших ДЛТ, у 22% больных, получавших ВЛТ, и у 24% больных после РП (в отсутствие метастазов в тазовые лимфоузлы)

При опухолях с индексом Глисона не менее 7 или уровне ПСА > 10 нг/мл ДЛТ статистиче­ски значимо эффективнее ВЛТ Высокая частота излечения (по уровню ПСА) после как ДЛТ, так и ВЛТ. Более частое луче­вое повреждение мочевых путей при ВЛТ

ВЛТ — внутритканевая лучевая терапия; ДЛТ — дистанционная лучевая терапия; РП — радикальная простатэктомия.

Глава 28. Лучевая терапия злокачественных опухолей мочевых путей и половых органов

госпитале, облучение смешанными пучками фотонов и протонов статистически значимо снижало частоту ре­цидивов, но не влияло на безрецидивную и общую вы­живаемость больных с низкодифференцированными опухолями предстательной железы. В других группах больных никаких преимуществ отмечено не было, а час­тота кровотечений из прямой кишки после облучения смешанными пучками была статистически значимо вы­ше (р = 0,002). Эти наблюдения согласуются с данными других авторов, изучавших зависимость между эффек­тивностью облучения протонами в разных дозах и дина­микой уровня ПСА при низкодифференцированном раке предстательной железы. Иными оказались резуль­таты клинического испытания, проведенного в Меди­цинском центре Лома-Линдского университета. Через 4 года наблюдения частота ремиссии по уровню ПСА после облучения смешанными пучками фотонов и про­тонов, трехмерной конформной лучевой терапии и ра­дикальной простатэктомии оказалась одинакова. Ос­ложнения после облучения смешанными пучками встре­чались реже, чем в клиническом испытании, проведен­ном в Массачусетском госпитале. При более тщатель­ном анализе оказалось, что для сравнения авторы ис­пользовали результаты клинических испытаний трех­мерной конформной лучевой терапии с самой высокой частотой осложнений. Предварительные результаты коо­перированного клинического испытания I—II фазы Ис­следовательской группы по лучевой терапии злокачест­венных опухолей № 9406 (RTOG 9406) доказывают, что при трехмерной конформной лучевой терапии можно подводить те же дозы ионизирующего излучения при го­раздо меньшей частоте осложнений.

Преимущество облучения нейтронами — относитель­ная независимость от кислородного эффекта и меньшая вероятность репарации сублетального повреждения кле­ток. В клиническом испытании Исследовательской груп­пы по лучевой терапии злокачественных опухолей № 7704 (RTOG 7704) сравнили эффективность высокодозной у-терапии и высокодозного облучения смешанными пуч­ками фотонов и нейтронов. Через 10 лет наблюдения по­сле облучения смешанными пучками статистически значимо реже наблюдались рецидивы (30 и 42% соот­ветственно, р = 0,04) и была выше общая выживаемость (46 и 26% соответственно, р = 0,04). В более позднем контролируемом клиническом испытании облучение быстрыми нейтронами снижало частоту рецидивов (по данным обследования и динамике уровня ПСА) по сравнению с у-терапией.

Полагают, что тяжелые заряженные частицы облада­ют преимуществами по сравнению и с нейтронами, и с протонами. Первый опыт облучения тяжелыми заря­женными частицами обнадеживает, но число больных невелико, период наблюдения сравнительно короток, а специальное оборудование имеют лишь немногие кли­ники. Чтобы узнать, как этот вид лучевой терапии влия­ет на выживаемость, нужны клинические испытания с более длительным наблюдением.

Послеоперационная лучевая терапия

Цель послеоперационной лучевой терапии — обеспе­чить радикальность местного воздействия на опухоль за счет уничтожения оставшихся опухолевых клеток в ло­же удаленной предстательной железы, окружающих тка­нях и регионарных лимфоузлах. Лучевая терапия после хирургического лечения рака предстательной железы показана при: 1) наличии опухолевых клеток по краю резекции, 2) прорастании семенных пузырьков, 3) пора­жении регионарных лимфоузлов, 4) прорастании капсу­лы предстательной железы, 5) повышении уровня ПСА и 6) рецидиве, диагностированном при биопсии. Каж­дый из перечисленных факторов (кроме последнего, ра­зумеется) повышает риск рецидива. Согласно первым клиническим испытаниям, дистанционная лучевая те­рапия снижает частоту рецидивов после радикальной простатэктомии у больных с микроскопической оста­точной опухолью. У больных с рецидивом рака предста­тельной железы, получавших до этого адъювантную лу­чевую терапию, выше безрецидивная выживаемость, больше срок до появления отдаленных метастазов, ре­же диагностируется прогрессирование по повышению уровня ПСА в сыворотке, чем у больных, получавших лучевую терапию уже по поводу рецидива заболевания, Медиана безрецидивного периода (отсутствие опухоли подтверждено биопсией) после лучевой терапии по по­воду рецидива рака предстательной железы составляет 3 года. Влияние послеоперационной лучевой терапии на выживаемость — вопрос нерешенный, но логично предположить, что у больных без отдаленных метаста­зов она должна быть эффективной.

Частые осложнения при послеоперационной лучевой терапии объясняются, скорее всего, использованием старых методик облучения. В недавних исследованиях, где применяли современное оборудование и планирова­ние лечения, осложнения лучевой терапии отмечались довольно редко.

После операции ложе предстательной железы обыч­но облучают с 4 противолежащих полей с добавлением двухосевой ротации с углом качания 120° либо применя­ют более сложные методики, в частности трехмерную конформную лучевую терапию (по той же методике, как при радикальной лучевой терапии). Суммарная очаго­вая доза составляет 45—68 Гр в зависимости от вероят­ности остаточной опухоли и тактики лечения. В нашей клинике при наличии опухолевых клеток по краю ре­зекции, равно как и при рецидиве рака предстательной железы после хирургического лечения, мы проводим дистанционную лучевую терапию в суммарной очаго­вой дозе 70 Гр. При крупных рецидивных опухолях под­водится более высокая доза ионизирующего излучения.

Осложнения

Большинство больных в процессе лечения отмечают учащенное и болезненное мочеиспускание. При облу­чении всего таза возможен легкий понос. Примерно у 10% больных наблюдаются незначительные кровотече-

Глава 28. Лучевая терапия злокачественных опухолей мочевых путей и половых органов

ния из прямой кишки, которые прекращаются само­произвольно. Частота этого осложнения зависит от сум­марной очаговой дозы и объема мишени. У больных, перенесших ТУР предстательной железы, бывает недер­жание мочи. Гематурия и стриктуры мочеиспускатель­ного канала встречаются менее чем у 7% больных. Из­редка наблюдается анальное недержание. У 10% больных из-за уменьшения растяжимости прямой кишки возни­кают тенезмы.

Импотенция — самое неприятное для больных, частое и необратимое осложнение лучевой терапии по поводу рака предстательной железы. Среди больных с исходно нормальной потенцией после лечения ее утрачивают 35—40%. Раньше считали, что после контактной лучевой терапии это осложнение возникает реже, чем после дис­танционной. Однако позже выяснилось, что после трех­мерной конформной лучевой терапии и внутритканевой лучевой терапии ^|251 частота импотенции через 5 лет по­сле лечения одинакова. Согласно опросам больных, у 80% через 15—20 мес после лечения потенция сохраняет­ся. Но при этом половые сношения происходят реже и приносят меньше удовлетворения. В большинстве случа­ев уменьшается объем эякулята. В дальнейшем риск им­потенции увеличивается из-за старения и поздних луче­вых реакций.

Ранние лучевые повреждения мочевых путей при контактной лучевой терапии развиваются чаще и длятся дольше, чем при трехмерной конформной. Чаще возни­кают и стриктуры мочевых путей. Острая обструкция мочевых путей наблюдается почти у 20%, недержание мочи — у 50% больных во время контактной лучевой те­рапии. Последнее характерно для перенесших ТУР пред­стательной железы. Лучевой проктит встречается так же часто, как при трехмерной конформной лучевой тера­пии, или несколько реже.

Рак мочевого пузыря

Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения

В США основной метод лечения рака мочевого пузы­ря — хирургический. Как правило, лучевая терапия в са­мостоятельном виде проводится только больным, кото­рым операция противопоказана. Неудивительно, что в большинстве ретроспективных исследований выживае­мость больных после лучевой терапии ниже, чем после хирургического лечения. Ни одного методически безу­пречного контролируемого клинического испытания, сравнивающего эффективность лучевой терапии и хи­рургического лечения при раке мочевого пузыря, нет. В отличие от США в Канаде и Великобритании лечение рака мочевого пузыря, как правило, начинают с дистан­ционной лучевой терапии.

Эдинбургское исследование — единственное из круп­ных исследований лучевой терапии при раке мочевого пузыря, лишенное серьезных погрешностей. По его данным, частота полных ремиссий при любом Т состав-

ляет 45%, частота рецидивов через 5 лет при опухолях Т1— 3 75%, при опухолях Т4 — 84%. Ремиссии чаще на­блюдаются при низкодифференцированных опухолях, но выживаемость при этом ниже из-за более высокого риска диссеминации. Частота ремиссий, вероятность отдаленных метастазов и выживаемость после лучевой терапии как самостоятельного метода лечения зависят от нескольких факторов. Это индекс Т, означающий глубину инвазии опухоли, степень дифференцировки, исходный уровень гемоглобина, наличие остаточной опухоли после ТУР и обструкции мочеточника, выяв­ленной методами лучевой диагностики. Многофактор­ный анализ, проведенный в Онкологическом центре М. Д. Андерсона, показал, что самый важный независи­мый прогностический фактор, позволяющий судить об исходе болезни, — это полная ремиссия после лечения.

Возможно, эффективность лучевой терапии зависит и от ее длительности. В частности, она ниже при расще­пленном курсе лучевой терапии. После непрерывного курса лучевой терапии длительностью 44 сут и менее и 45—74 сут ремиссии отмечаются одинаково часто. В клинических испытаниях модифицированных режи­мов фракционирования отмечено повышение 10-лет­ней выживаемости при их использовании.

Дистанционную лучевую терапию при раке мочевого пузыря проводят по той же методике, что и при раке пред­стательной железы. Лечение обычно начинают с облуче­ния всего таза с 4 противолежащих полей (15—25 МэВ). Верхняя граница полей находится либо на уровне меж­позвоночного диска L5—S1, либо на уровне середины крестцово-подвздошного сустава. Нижняя граница про­ходит, как правило, по нижнему краю запирательного отверстия. При прорастании опухоли в предстательную железу поля расширяют до нижнего края седалищных бугров. Боковые границы переднего и заднего полей проходят на 1,5—2,0 см латеральнее внутренних границ тазовых костей, передняя граница боковых полей — чуть спереди от мочевого пузыря, а задняя — на 2—3 см поза­ди мочевого пузыря, захватывая крестцовые лимфоузлы. Облучение с 3 полей — переднезаднего и 2 боковых ис­пользуется реже. Оно применяется и как основная мето­дика лечения, и как способ подведения дополнительной дозы ионизирующего излучения непосредственно к мо­чевому пузырю (объем мишени в виде перевернутого ко­нуса).

После подведения суммарной очаговой дозы 45—50 Гр поля облучения сужают и доводят суммарную очаговую дозу в меньшем объеме мишени до 64,8—68,4 Гр. Конеч­ный объем мишени планируют так, чтобы в него не по­падала хотя бы часть непораженной стенки мочевого пузыря. При неоадъювантной лучевой терапии доза об­лучения, как правило, составляет 30 Гр (в течение 2 нед), реже используются более низкие (20 Гр в течение 1 нед) или более высокие (45—50 Гр) суммарные очаговые до­зы. Лучевая терапия как самостоятельный метод лече­ния рака мочевого пузыря показана больным с низким риском прогрессирования: при папиллярных или пол-

Глава 28. Лучевая терапия злокачественных опухолей мочевых путей и половых органов

ностью удаленных при ТУР опухолях, а также в отсутст­вие гидронефроза. Поскольку во множестве клиниче­ских испытаний доказаны преимущества комбинации химио- и лучевой терапии, в большинстве клиник она является методом выбора при органосохраняющем ле­чении рака мочевого пузыря.

Комбинация химио- и лучевой терапии

Эффективность комбинации химио- и лучевой терапии как органосохраняющего метода лечения при раке моче­вого пузыря ранних стадий доказана несколькими авто­рами. При опухолях одинаковых стадий общая выживае­мость после применения комбинации химио- и лучевой терапии и после радикальной цистэктомии примерно одинакова. Во II фазе клинических испытаний органосо­храняющего лечения рака мочевого пузыря химио- и лу­чевая терапия была проведена 53 больным с опухолями Т2—4. После полной ТУР опухоли все больные получали 2 курса лечения комбинацией цисплатина, метотрексата и винбластина и лучевую терапию на область малого таза в суммарной очаговой дозе 40 Гр. Больным с полной ре­миссией или противопоказаниями к операции назначал­ся еще один курс химиотерапии цисплатином и проводи­лось облучение уменьшенного объема мишени в форме перевернутого конуса до суммарной очаговой дозы 68,4 Гр. При частичной ремиссии или неэффективности химио- и лучевой терапии выполнялась радикальная цистэктомия. Медиана периода наблюдения составила 2 года, безрецидивная выживаемость — 45%. Сохранить мочевой пузырь удалось более чем у 50% больных.

В больнице Эрлангенского университета проведено самое последнее из крупных клинических испытаний комплексного лечения рака мочевого пузыря. Пятилет­няя общая выживаемость после него оказалась примерно такой же, как и после хирургического лечения. Основ­ным прогностическим фактором оказался объем оста­точной опухоли после ТУР. Пятилетняя общая выжи­ваемость больных с полной ремиссией составила 81%, с микроскопической остаточной опухолью — 53%, явной остаточной опухолью — 31%. Многофакторный анализ, завершенный ранее в Массачусетском госпитале, пока­зал, что полная ремиссия наиболее вероятна при опухо­лях ранних стадий без сопутствующего рака in situ. Во II фазе клинических испытаний Исследовательской груп­пы по лучевой терапии злокачественных опухолей № 8802 (RTOG 8802) было показано, что комбинация химио- и лучевой терапии позволяет сохранить мочевой пузырь у многих больных раком мочевого пузыря, причем выжи­ваемость после комплексного лечения такая же, как по­сле радикальной цистэктомии (сравнение с ретроспек­тивными данными). Однако в III фазе клинических ис­пытаний Исследовательской группы по лучевой терапии злокачественных опухолей № 8903 (RTOG 8903) частота полных ремиссий и 5-летняя выживаемость после неоадъ-ювантной полихимиотерапии метотрексатом, цисплати­ном и винбластином и лучевой терапии оказались таки­ми же, как после одновременного проведения лучевой

терапии и монохимиотерапии цисплатином. Трехлет­няя выживаемость составляет 83%, с сохранным мо­чевым пузырем — 73%. Как следует из этих и других данных, у части больных раком мочевого пузыря эф­фективно одновременное проведение лучевой терапии I и химиотерапии на основе цисплатина. Неоадъювант- I ная полихимиотерапия не улучшает результаты лече- I ния. Риск рецидива ниже у больных с полной ремисси- I ей после первого этапа лечения. Это следует учитывать при отборе больных для органосохраняющего лечения, поскольку сохранение органа не должно ухудшать вы­живаемость.

Пред- и послеоперационная лучевая терапия

Эффективность неоадъювантной лучевой терапии при раке мочевого пузыря остается предметом дискуссий. Сравнению комбинированного лечения (неоадъювант­ной лучевой терапии и операции) и лучевой терапии по­священо несколько контролируемых клинических ис-пытаний. К сожалению, большинству из них присущи серьезные недостатки — небольшое число наблюдений, неправильные режимы лучевой терапии и неправиль­ный отбор больных. Тем не менее ни в одном из них ста­тистически значимого увеличения выживаемости после неоадъювантной лучевой терапии отмечено не было. Метаанализ результатов этих исследований все же вы­явил, что неоадъювантная лучевая терапия увеличивает 5-летнюю общую выживаемость на 10%.

В одном из обзоров авторы приводят убедительные аргументы в пользу неоадъювантной лучевой терапии при раке мочевого пузыря. Они отмечают, что в боль­шинстве контролируемых клинических испытаний ком­бинированного и хирургического лечения при оценке результатов лечения по стадиям сравнивали клиниче­ские (часто заниженные) и морфологические стадии и эта погрешность вполне могла скрыть преимущества I неоадъювантной лучевой терапии. Другой аргумент за- I ключается в том, что неоадъювантная лучевая терапия I снижает индекс Т у 75% и индексы Т и N — у 50% боль- I ных. Кроме того, в 30—40% случаев после неоадъювант­ной лучевой терапии при гистологическом исследовании I операционного материала опухоль не обнаруживают, В I итоге авторы приходят к выводу, что комбинированное I лечение (неоадъювантная лучевая терапия и радикаль­ная цистэктомия) эффективнее хирургического. ПреЯ веденный анализ схематически изображен на рис. 28.7. В недавнем клиническом испытании, проведенном в Онкологическом центре М. Д. Андерсона, установлено, что у определенной категории больных неоадъювантная лучевая терапия, возможно, снижает риск рецидива, но общая выживаемость при этом не меняется.

Послеоперационную лучевую терапию при раке мо­чевого пузыря считают нецелесообразной, потому что, I судя по первому опыту, риск рецидива и осложнений после нее выше, чем после неоадъювантной. Сеймам этот метод лечения не представляет интереса для ис- I следователей.

Глава 28. Лучевая терапия злокачественных опухолей мочевых путей и половых органов

Рисунок 28.7. Результаты неоадъювантной лучевой терапии при раке мочевого пузыря. Parsons JT, Million RR. Planned Preoperative Irradiation in the Management of Clinical Stage B2-C (T3) Bladder Carcinoma. Seminars in Surgical Oncology 1989; 5:255.

Контактная и интраоперационная лучевая

терапия

При раке мочевого пузыря ранних стадий можно прово­дить контактную лучевую терапию. Впервые в истории иглу из радия имплантировала в мочевой пузырь Б. Ван дер Верф- Мессинг. По ее данным, частота рецидивов че­рез 5 лет при опухолях Т1 составляет 18%, при опухолях Т2 — 23%. Опыт интраоперационной лучевой терапии при раке мочевого пузыря невелик. В частности, после интраоперационной Р-терапии с последующей дистан­ционной у-терапией частота рецидивов при опухолях Т1-2 составляет 9%.

Осложнения

Ранние и поздние лучевые реакции обычно легкие. Сре­ди ранних следует отметить понос и цистит. Тошнота не­характерна. Хроническая боль в надлобковой области или дисфункция мочевого пузыря наблюдаются пример­но у 10% больных. Основная причина дисфункции моче­вого пузыря — уменьшение его емкости. После лучевой терапии в режиме HDR поздние лучевые повреждения прямой кишки (среднетяжелые и тяжелые) наблюдаются в 3-4% случаев, тонкой кишки — в 1—2%. Летальность i лучевой терапии как самостоятельного метода лечения рака мочевого пузыря составляет около 1%.

Герминогенные опухоли яичка

При семиноме яичка I стадии после орхифуникулэкто-мии почти во всех клиниках проводится облучение пояс-

ничных и ипсилатеральных тазовых лимфоузлов. На рис. 28.8 и 28.9 отражена частота поражения лимфоузлов при семиноме правого и левого яичка ранних стадий. Поскольку микрометастазы в лимфоузлы встречаются лишь у 15% больных, проведено несколько исследова­ний, целью которых было установить, обязательна ли лу­чевая терапия при семиноме. Оказалось, что 5-летняя вы­живаемость, определяемая опухолью, составляет 97—99% и после адъювантной лучевой терапии, и без нее, поэто­му наблюдение — вполне приемлемая тактика ведения больных семиномой яичка I стадии. На риск прогресси-рования влияют гистологический тип опухоли, прорас­тание белочной оболочки, инвазия сосудов, поражение семенного канатика и придатка яичка. По результатам многофакторного анализа, о высоком риске прогресси-рования при наблюдении свидетельствует только возраст больных на момент постановки диагноза моложе 34 лет и размер опухоли более 6 см.

По данным недавней публикации, суммирующей 15-летний опыт Королевской коллегии радиологов, час­тота прогрессирования при наблюдении статистически значимо выше, чем после лучевой терапии (15 и 4% соот­ветственно, р < 0,05). Однако статистически значимых различий в выживаемости между группами нет. Следует отметить, что активное наблюдение в течение 5 лет без лечения обходится на 40% дороже, чем адъювантная лу­чевая терапия и наблюдение после нее. Активное наблю­дение после операции подразумевает тщательное регу­лярное обследование, в том числе определение уровней опухолевых маркеров в сыворотке и КТ каждые 3—6 мес.

Глава 28. Лучевая терапия злокачественных опухолей мочевых путей и половых органов

Рисунок 28.8. Частота и локализация поражения лимфоузлов при семиноме левого яичка ранних стадий. Donohue JP et al. Distribution of nodal nets in nonseminomatous testis cancer. J Urol 1982; 126:315.

Рисунок 28.9. Частота и локализация поражения лимфоузлов при семиноме правого яичка ранних стадий. Donohue JP etal. Distribution of nodal nets in nonseminomatous testis cancer. J Urol 1982; 126:315.

Глава 28. Лучевая терапия злокачественных опухолей мочевых путей и половых органов

JP et al.

JP et al.

Особенности клинического течения семиномы яичка определяют, что длительность наблюдения больных, не получавших лучевую терапию, должна составлять по крайней мере 10—15 лет. При этом нельзя забывать, что постоянное ожидание неприятных новостей наносит больному и психологический, и материальный ущерб.

Для излечения микроскопической остаточной опу­холи достаточной считают суммарную очаговую дозу 25 Гр. Более высокие дозы на выживаемость, опреде­ляемую опухолью, не влияют, но повышают риск луче­вого повреждения нормальных тканей.

При прогрессировании семиномы яичка опухоль чаще всего локализуется в забрюшинном пространстве и лишь в 0,5—3% случаев в малом тазу. Предварительные резуль­таты одного из контролируемых клинических испыта­ний указывают, что облучение только поясничных лим­фоузлов после орхифуникулэктомии может увеличить общую 5-летнюю выживаемость до 97%, а выживае­мость, определяемую опухолью, — до 100%. Не исключе­но, что эти выводы подтвердятся после завершения коо­перированного клинического испытания, проводимого Европейской организацией по исследованиям и лече­нию злокачественных опухолей, в котором сравнивают результаты облучения поясничных и поясничных и тазо­вых лимфоузлов при семиноме яичка.

Поскольку при семиноме яичка поздних стадий и про­грессировании эффективна монохимиотерапия, было предложено проводить адъювантную химиотерапию при семиноме яичка I стадии. В одном из клинических испы­таний через 51 мес наблюдения у 99% больных рецидива не было. Однако из-за недостаточно длительного перио­да наблюдения, а также малого числа клинических испы­таний рекомендовать такую тактику лечения для широ­кого применения пока нельзя.

Лучевую терапию при семиноме яичка II стадии про-водяттакже, как при опухолях I стадии. Частота рециди­вов менее 5%, а 5-летняя выживаемость, определяемая опухолью, после полихимиотерапии на основе циспла-тина по поводу рецидива — 95—100%. При крупных (бо­лее 5 см) метастазах в забрюшинные лимфоузлы и мест-нораспространенных опухолях лечение следует начинать схимиотерапии. Частота рецидивов после химиотерапии может быть выше 35%, а 5-летняя выживаемость, опре­деляемая опухолью, — 80—90%.

Профилактическое облучение надключичных лимфо­узлов и лимфоузлов средостения большинство авторов не рекомендуют. На Международной согласительной конференции, прошедшей в 1989 г. в г. Лидс, облучение пахово-мошоночной области тоже сочли необязатель­ным, даже при прорастании кожи мошонки. Особенно­сти лучевой терапии семиномы яичка разных стадий приведены в табл. 28.12.

В нескольких клинических испытаниях доказано, что адъювантная лучевая терапия при несеминомных гер-миногенных опухолях яичка высокоэффективна и от­носительно безопасна. Облучение забрюшинного про­странства снижает частоту прогрессирования, однако

15% больных с несеминомными герминогенными опу­холями яичка I стадии, несмотря на это, в дальнейшем все-таки требуется химиотерапия в связи с поражением лимфоузлов другой локализации или внутренних орга­нов. После химиотерапии 5-летняя выживаемость при низком и умеренном риске прогрессирования достигает 80—100%. На основании этих данных и с учетом того, что облучение расширенными полями затрудняет по­следующее проведение химиотерапии, профилактиче­ская лучевая терапия при несеминомных герминоген-ных опухолях яичка сейчас не проводится.

Осложнения

Ранние лучевые реакции при облучении поясничных лимфоузлов в низких дозах проявляются легкой тошно­той, небольшой эритемой и преходящим нарушением сперматогенеза. Поздние лучевые реакции редки, но опасны. Это нарушение сперматогенеза в контралате-ральном яичке, вторичные злокачественные опухоли и поражения ЖКТ (язвы, геморрагический гастрит, ки­шечная непроходимость). У половины больных с семи-номой яичка сперматогенез в той или иной степени на­рушен еще до лечения, поэтому оценить, как на этот процесс влияет лучевая терапия, можно лишь прибли­зительно. Значительное, хотя и преходящее снижение числа сперматозоидов бывает из-за рассеяния ионизи­рующего излучения с захватом второго яичка. Через 2—3 года после лечения фертильность, как правило, восстанавливается. Тщательное экранирование во вре­мя облучения позволяет снизить дозу, поглощенную вторым яичком, до 1—2% суммарной очаговой.

Риск тяжелого поражения ЖКТ прямо пропорциона­лен суммарной очаговой дозе: при дозе ниже 25 Гр он

Таблица 28.12. Рекомендации по лучевой терапии при семиноме

Rorth BJ et al. and the Danish Testicular Cancer Group. Surveillance alone versus radiotherapy after orchiectomy for clinical stage [ nonseminomatous testicular cancer. J Clin Oncol 1991; 9:1543.