Главная Случайная страница


Полезное:

Как сделать разговор полезным и приятным Как сделать объемную звезду своими руками Как сделать то, что делать не хочется? Как сделать погремушку Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами Как сделать идею коммерческой Как сделать хорошую растяжку ног? Как сделать наш разум здоровым? Как сделать, чтобы люди обманывали меньше Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили? Как сделать лучше себе и другим людям Как сделать свидание интересным?


Категории:

АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника






Эпидемиология и факторы риска





Злокачественные опухоли яичка — редкая патология, за­болеваемость в США составляет 2—3 на 100 000 мужчин в год. Примерно 90—95% первичных опухолей яичка приходится на герминогенные (несеминомные и семи-ному) опухоли, 5—10% — на прочие (лейдигому, серто-лиому, гонадобластому). Риск злокачественной опухоли яичка у белых американцев на протяжении жизни со­ставляет 0,2%. В последние годы благодаря появлению новых цитостатиков и разработке новых схем полихи­миотерапии выживаемость при опухолях яичка стати­стически значимо повысилась: 5-летняя выживаемость увеличилась с 78% в 1974-1976 гг. до 91 % в 1980-1985 гг.

Заболеваемость злокачественными опухолями яичка в разных странах, у представителей разных рас и лиц с разным социально-экономическим положением неоди­накова. Например, в Скандинавии она составляет 6,7, а в Японии — только 0,8 на 100 000 мужчин в год. В США белые болеют в 4 раза чаще негров, а среди представите­лей одной и той же расы мужчины с высоким социаль­но-экономическим положением болеют в 2 раза чаще, чем мужчины с низким социально-экономическим по­ложением.

Злокачественные опухоли, как и крипторхизм, не­сколько чаще поражают правое яичко. Первичные опу­холи яичка в 1—2% случаев двусторонние. Примерно у половины больных в анамнезе есть указания на одно-или двусторонний крипторхизм. Первичные двусторон­ние опухоли могут возникать как синхронно, так и ме-тахронно, но, как правило, принадлежат к одному гис­тологическому типу. Среди первичных опухолей яичка двусторонней чаще всего бывает семинома, среди вто­ричных — лимфомы.

Хотя причины злокачественных опухолей яичка не известны, описан ряд врожденных и приобретенных за­болеваний, предрасполагающих к их развитию. Наибо­лее значимое из них — крипторхизм. На фоне криптор-хизма возникают 7—10% опухолей яичка, чаще всего семинома. Однако в 5—10% случаев опухоль возникает в нормально опустившемся яичке, не на стороне крип-торхизма. Злокачественная опухоль чаще всего разви­вается в яичке, расположенном в брюшной полости (в каждом 20-м случае), гораздо реже — в яичке, располо­женном в паховом канале (в каждом 80-м случае). Орхи-пексия на риск злокачественной опухоли не влияет, хо-


тя облегчает ее диагностику. Прием эстрогенов матерью во время беременности повышает риск опухоли яичка в 2,8—5,3 раза. Травму и атрофию яичка после перенесен­ной инфекции тоже считают факторами риска злокаче­ственной опухоли, хотя причинно-следственная связь между этими заболеваниями не доказана.

Классификация

Предложено множество классификаций герминогенных опухолей яичка. С практической точки зрения удобнее всего разделение опухолей по гистологическому типу. Выделяют две основные группы герминогенных опухо­лей — семиному и несеминомные опухоли. К последним относятся эмбриональный рак, опухоль желточного меш­ка, тератома, хориокарцинома и смешанные гермино­генные опухоли.

Патогенез

В основу современной теории патогенеза герминоген­ных опухолей положены работы Ф. Диксона, Р. Мура, Г. Тейлума и Ф. Мостофи. В эмбриогенезе полипотент­ные первичные половые клетки в норме дифференциру­ются в сперматоциты. Если дифференцировка наруша­ется, полипотентные первичные половые клетки дают начало семиноме или эмбриональному раку. Если они дифференцируются в клетки, характерные для зароды­шевых листков, образуется тератома, если в клетки, ха­рактерные для внезародышевых органов, то опухоль желточного мешка (рис. 24.1). Эта гипотеза также объяс­няет, почему опухоли определенного гистологического типа секретируют тот или иной опухолевый маркер. На­пример, клетки опухоли желточного мешка, подобно нормальным клеткам желточного мешка, синтезируют а-фетопротеин, а клетки хориокарциномы, как и клетки нормального трофобласта, — ХГ.

Патоморфология

Семинома. На долю семиномы приходится 35% герми­ногенных опухолей яичка. Описано три гистологиче­ских варианта семиномы, хотя прогноз при опухолях одинаковой стадии от гистологического варианта не за­висит. Классическая семинома встречается в 85% всех случаев семиномы и чаще всего возникает в возрасте 30—40 лет. Макроскопически опухоль представлена сли­вающимися серыми узлами с нечеткими границами. Под микроскопом видны расположенные пластами моно-морфные крупные клетки со светлой цитоплазмой и крупными ядрами. В 10—15% случаев выявляются опу­холевые клетки, напоминающие клетки синцитиотро-фобласта. С той же частотой при семиноме наблюдается секреция ХГ. От 5 до 10% семином анапластические. При этой разновидности опухоли отмечается 3 митоза и более в одном поле зрения при большом увеличении микроскопа. Полиморфизм ядер выражен больше, чем при классической семиноме. Анапластическая семино­ма менее дифференцирована, чем классическая. Одна­ко, как уже отмечалось, прогноз при анапластической




Глава 24. Опухоли мужских половых органов


 



 


Рисунок 24.1. Схема развития герминогенных опухолей яичка.


или классической семиноме одной и той же стадии оди­наков. В 5—10% случаев диагностируется сперматоцит-ная семинома. При микроскопии видны клетки разного размера с эозинофильной цитоплазмой и округлыми яд­рами, содержащими конденсированный хроматин. Бо­лее чем в половине случаев сперматоцитная семинома возникает в возрасте старше 50 лет. Эмбриональный рак составляет почти 20% герминоген­ных опухолей яичка. Характерны выраженный поли­морфизм клеток и нечеткие границы между ними. Часто встречаются митозы и гигантские клетки. Клетки могут располагаться пластами или формировать ацинарные, тубулярные или папиллярные структуры. Возможны об­ширные участки кровоизлияний и некроза. Тератома. На долю тератомы приходится 5% гермино­генных опухолей яичка. Тератома встречается как у де­тей, так и у взрослых, бывает зрелой и незрелой. Эта опухоль состоит из производных двух или трех зароды­шевых листков. Макроскопически опухоль содержит по­лости разного размера, заполненные студенистым или слизистым содержимым. Элементы зрелой тератомы представлены дифференцированными производными эктодермы (плоский эпителий или нервная ткань), эн­тодермы (структуры, напоминающие кишечник, под­желудочную железу или легкое) и мезодермы (гладкие или поперечнополосатые мышцы, хрящ или кость). Не­зрелая тератома состоит из тканей с незавершенной диф-ференцировкой. Следует отметить, что в яичке крайне редко встречаются зрелые кистозные тератомы (дермо-идные кисты), так характерные для яичников. Хориокарцинома. В чистом виде хориокарцинома встреча­ется крайне редко (менее чем в 1% случаев). Эта опухоль, как правило, небольшая, расположена в толще яичка. На разрезе в центре опухоли часто видно кровоизлияние. Па-тогномоничный признак хориокарциномы — сочетание клеток, напоминающих клетки синцитио- и цитотро-


фобласта: первые — крупные многоядерные, с вакуоли-зированной эозинофильной цитоплазмой и крупными, неправильной формы ядрами с высоким содержанием хроматина, вторые — однородные, с четкими границами, светлой цитоплазмой и одним ядром. Хориокарцино­ма — агрессивная опухоль, склонная к раннему гемато­генному метастазированию. Обширная диссеминация возможна даже при небольшой первичной опухоли. Опухоль желточного мешка иногда называют опухолью эндодермального синуса или эмбриональным раком ин­фантильного типа. Это самая распространенная герми-ногенная опухоль яичка у детей. У взрослых она обычно встречается в составе смешанных герминогенных опухо­лей. Опухоль секретирует ос-фетопротеин. В цитоплазме опухолевых клеток присутствуют вакуоли, содержащие липиды и гликоген. Клетки могут образовывать сетча­тые структуры, в которых трудно дифференцировать крупные вакуоли и анастомозирующие сосуды. Харак­терный гистологический признак опухоли желточного мешка — тельца Шиллера—Дюваля. Полиэмбриома — еще одна крайне редкая опухоль яич­ка. Она содержит эмбриоидные тельца, напоминающие двухнедельный эмбрион.

Смешанные герминогенные опухоли составляют 40% гер­миногенных опухолей яичка. В большинстве случаев (25% герминогенных опухолей яичка) они представле­ны сочетанием тератомы и эмбрионального рака (так называемая тератокарцинома). До 6% герминогенных опухолей яичка составляют смешанные опухоли, содер­жащие элементы семиномы. Лечат эти опухоли как не-семиномные.

Внутриканальцевые герминогенные опухоли. В одном из исследований из 250 больных с односторонней герми-ногенной опухолью яичка у 13 (5,2%) в другом яичке были обнаружены внутриканальцевые герминогенные опухоли (рак in situ). Это более чем в 2 раза превышает


Глава 24. Опухоли мужских половых органов



 


частоту двустороннего поражения при первичных опу­холях яичка. Клиническое течение внутриканальцевых герминогенных опухолей яичка не изучено. В упомя­нутом исследовании в течение 3 лет наблюдались 5 из 13 больных. У 2 из них развились инвазивные гермино-генные опухоли. Тактика лечения внутриканальцевых герминогенных опухолей яичка не разработана.

Прогрессирование

За исключением хориокарциномы, склонной к раннему гематогенному метастазированию, герминогенные опу­холи яичка метастазируют лимфогенным путем. Лимфа от яичек оттекает в лимфоузлы, расположенные на уров­не грудных и поясничных позвонков от ТЫ до L4, но преимущественно в лимфоузлы, находящиеся на уровне почечных ворот, что объясняется общностью эмбриоге­неза почек и яичек. Опухоли правого яичка метастазиру­ют в первую очередь в промежуточные поясничные лим­фоузлы на уровне ворот правой почки. Затем поэтапно поражаются предкавальные, предаортальные, латераль­ные кавальные, правые общие подвздошные и правые наружные подвздошные лимфоузлы. Опухоли левого яичка сначала метастазируют в левые поясничные лим­фоузлы, расположенные на уровне ворот левой почки, а затем в предаортальные, левые общие подвздошные и ле­вые наружные подвздошные лимфоузлы. Опухоли пра­вого яичка часто метастазируют в лимфоузлы проти­воположной стороны. При опухолях левого яичка в отсутствие поражения ипсилатеральных лимфоузлов контралатеральные не поражаются. На основании этих наблюдений Дж. Донахью и соавт. была разработана ме­тодика забрюшинной лимфаденэктомии, позволяющей сохранить эякуляцию (см. ниже).

Под влиянием ряда факторов путь лимфогенного метастазирования может изменяться. Например, при прорастании опухоли в придаток яичка или семенной канатик поражаются наружные подвздошные или за-пирательные лимфоузлы, при прорастании белочной оболочки яичка или мошонки — паховые лимфоузлы.

Хотя излюбленная локализация метастазов опухолей яичка — поясничные лимфоузлы, на поздних стадиях могут поражаться и внутренние органы. При этом мета­стазы локализуются в легких, печени, головном мозге, костях, почках, надпочечниках, ЖКТ и селезенке (пе­речислены в порядке убывания частоты).

Как уже отмечено, для хориокарциномы яичка ха­рактерно раннее гематогенное метастазирование, ча­ще всего с поражением легких. При хориокарциноме также встречаются отдаленные метастазы необычной локализации, например в селезенке.

Определение стадии

Предложено множество классификаций клинических стадий злокачественных опухолей яичка. Большинст­во из них основано на классификации, разработанной в 1951 г. Г. Боденом и Р. Гиббом. По этой классифика­ции стадия А означает опухоль, ограниченную яичком,


стадия В — метастазы в регионарные (забрюшинные) лимфоузлы, стадия С — метастазы за пределами регио­нарных (забрюшинных) лимфоузлов. По классифика­ции, предложенной для несеминомных герминоген­ных опухолей яичка в Мемориальном онкологическом центре Слоуна и Кеттеринга, стадия В была разделена на стадию В1 (метастазы диаметром менее 5 см), ста­дию В2 (метастазы диаметром более 5, но менее 10 см) и стадию ВЗ (метастазы диаметром более 10 см или пальпируются). Существует также множество класси­фикаций клинических стадий семиномы. При I стадии опухоль ограничена яичком, при II стадии имеется по­ражение поясничных лимфоузлов (IIA — метастазы ме­нее 2 см, ИВ — метастазы более 2 см), при III стадии — метастазы в лимфоузлах выше уровня диафрагмы или во внутренних органах. Чтобы стандартизовать опре­деление стадий опухолей яичка, предложена класси­фикация по системе TNM (табл. 24.1).

Диагностика

Клиническая картина. Самый частый симптом злокаче­ственных опухолей яичка — безболезненное объемное образование. Увеличивается оно, как правило, посте­пенно, возможна тяжесть в яичке. От момента выявле­ния опухоли самим больным до начала лечения прохо­дит обычно 3—6 мес. Чем позже начато лечение, тем выше риск диссеминации. Именно поэтому мужчинам нужно в доступной форме рассказывать об опухолях яичка и объяснять необходимость самообследования. Около 10% больных обращаются к врачу по поводу ост­рой боли в яичке. Она обычно обусловлена кровоизлия­нием или инфарктом яичка. Примерно 10% больных обращаются к врачу с жалобами, обусловленными мета­стазами. Чаще всего это боль в пояснице из-за сдавления спинномозговых корешков метастазами в поясничные лимфоузлы. Кроме того, возможны кашель и одышка при метастазах в легкие, потеря аппетита, тошнота и рвота при метастазах в лимфоузлы, расположенные по­зади двенадцатиперстной кишки, боль в костях, а также отеки ног при сдавлении нижней полой вены. Пример­но у 10% больных заболевание протекает бессимптом­но. В этом случае опухоль выявляется случайно самим больным, его половым партнером или при обследова­нии по поводу травмы яичка.

В большинстве случаев определяется объемное обра­зование яичка или его равномерное увеличение. Опу­холь обычно плотная, безболезненная, не спаянная с придатком яичка. При опухолях яичка возможно гид-роцеле, которое затрудняет диагностику. Отличить гид-роцеле от опухоли помогает диафаноскопия. При паль­пации живота можно обнаружить увеличение пояснич­ных лимфоузлов. Следует также оценить состояние шейных и паховых лимфоузлов. Гинекомастия при гер­миногенных опухолях яичка встречается в 5% случаев, при сертолиомах и лейдигомах — в 30—50%. Вероятно, этот симптом объясняется сложными нарушениями секреции тестостерона, эстрона, эстрадиола, пролак-



Глава 24. Опухоли мужских половых органов


 


тина и ХГ. При метастазах в легкие возможно крово­харканье.

Лабораторные исследования. На поздних стадиях воз­можна анемия. При метастазах в печень повышается ак­тивность печеночных ферментов. При обструкции мо­четочника из-за сдавления метастазами в лимфоузлы возможно повышение уровня креатинина сыворотки. Больным герминогенными опухолями яичка поздних стадий, которым предстоит химиотерапия, показано определение клиренса креатинина.

В диагностике опухолей яичка и при опенке эффек­тивности лечения широко используют определение опу­холевых маркеров — а-фетопротеина, В-субъединицы ХГ и ЛДГ. Альфа-фетопротеин — гликопротеид с моле­кулярным весом 70 000 и Т,/2 4—6 сут. В сыворотке пло-

Таблица 24.1. Стадии опухолей яичка по системе TNM

Стадия Определение

Т — первичная опухоль

Тх Размеры первичной опухоли оценить невозможно

ТО Первичная опухоль отсутствует

Tis Внутриканальцевая опухоль (рак in situ)

Т1 Опухоль не выходит за пределы яичка и его при-

датка, нет инвазии сосудов

Т2 Прорастание белочной оболочки яичка или инва-

зия сосудов

ТЗ Прорастание семенного канатика

Т4 Прорастание мошонки

N — регионарные лимфоузлы

Nx Состояние регионарных лимфоузлов оценить не-

возможно

N0 Метастазов в регионарные лимфоузлы нет

N1 Метастазы диаметром не более 2 см, поражены не

более 5 лимфоузлов

N2 Метастазы диаметром 2—5 см или поражение бо-

лее 5 лимфоузлов

N3 Метастазы диаметром более 5 см

М — отдаленные метастазы

Мх Выявить отдаленные метастазы невозможно

МО Отдаленных метастазов нет

Ml Отдаленные метастазы

S — уровень опухолевых маркеров в сыворотке

Sx Уровни опухолевых маркеров не известны

50 Уровни опухолевых маркеров в пределах нормы

51 Активность ЛДГ менее чем в 1,5 раза выше нормы, уровень р-субъединицы ХГ ниже 5000 МЕ/мл, уровень а-фетопротеина ниже 1000нг/мл

52 Активность ЛДГ в 1,5—10 раз выше нормы, уро­вень р-субъединицы ХГ 5000—50 000 МЕ/мл, уровень а-фетопротеина 1000—10 000 нг/мл

53 Активность ЛДГ более чем в 10 раз выше нормы, уровень р-субъединицы ХГ выше 50 000 МЕ/мл, уровень а-фетопротеина выше 10 000 нг/мл

American Joint Committee on Cancer: TNM Classification — Genitourinary sites, 1996.


да уровень а-фетопротеина высок, у детей старше 1 года присутствует лишь в следовых количествах. Альфа-фе­топротеин обнаруживается при разных герминогенных опухолях яичка, но его никогда не бывает при семино-ме (табл. 24.2).

ХГ — гликопротеид с молекулярным весом 38 000 и Т,/2 24 ч, состоящий из двух субъединиц — а и В. Апь-фа-субъединица ХГ идентична а-субъединице Л Г, ФСГ и ТТГ. Бета-субъединицы этих гормонов имеют разное строение и определяют их специфичность. Уровень ХГ определяют с помощью высокочувствительного и высо­коспецифичного радиоиммунологического анализа по содержанию р-субъединицы. Уровень В-субъединицы ХГ обычно повышается при несеминомных гермино­генных опухолях яичка, но может быть повышенным и при семиноме (примерно в 10% случаев).

ЛДГ — клеточный фермент с молекулярным весом 134 000. Известны пять его изоформ. ЛДГ содержится в мышцах (гладких, поперечнополосатых, миокарде), пе­чени, почках и головном мозге. Установлено, что общая активность ЛДГ в сыворотке, и особенно ЛДП, при не­семиномных герминогенных опухолях яичка напрямую зависит от массы опухоли. При семиноме активность ЛДГ тоже бывает повышенной.

В диагностике опухолей яичка используют также пла­центарную щелочную фосфатазу и у-глутамилтрансфе-разу, однако их роль по сравнению с перечисленными выше маркерами второстепенна. Лучевая диагностика. Показано УЗИ мошонки. Это точ­ное исследование, не занимающее много времени. Оно позволяет определить локализацию объемного образо­вания (в яичке или вне его), отличить патологию яичка от патологии придатка яичка и облегчает диагностику при наличии гидроцеле. Если после орхифуникулэкто-мии диагностирована злокачественная опухоль яичка, уточняют клиническую стадию заболевания. Для иссле­дования грудной клетки, живота и малого таза — облас­тей, где чаще всего локализуются метастазы опухолей яичка, — применяют рентгенографию грудной клетки (в двух проекциях), КТ живота и таза. Диагностическая ценность КТ грудной клетки сомнительна, так как ее специфичность ниже, чем специфичность рентгеногра-

Таблица 24.2. Частота повышения уровней опухолевых маркеров при герминогенных опухолях яичка

 

    Частота повышения, %
Опухоль Бета-субъедини- Альфа-фетопро-ца ХГ теин
Семинома    
Тератома    
Эмбриональный рак    
Сочетание тератомы и эмбрионального рака (тератокарцинома)    
Хориокарцинома   о

Глава 24. Опухоли мужских половых органов



 


фии. Следует отметить, что рентгенография грудной клетки выявляет метастазы в легкие в 85—90% случаев. Лимфографию проводят редко, поскольку это инвазив-ное исследование характеризуется низкой специфично­стью. Однако она бывает полезной при наблюдении за больными (см. ниже).

Дифференциальная диагностика

В 25% случаев при обследовании опухоль яичка не диаг­ностируют. Это приводит к позднему началу или непра­вильному планированию хирургического лечения (вы­полнению операции из разреза в области мошонки). Особенно трудна дифференциальная диагностика опу­холи яичка и острого эпидидимита или орхиэпидиди-мита. При остром эпидидимите в начале болезни отдель­но от яичка пальпируется увеличенный, болезненный придаток яичка. Позже в процесс может вовлекаться яичко, и тогда в мошонке пальпируется единый болез­ненный плотный конгломерат. В пользу острого эпиди­димита свидетельствуют острое начало с лихорадкой, выделения из мочеиспускательного канала и болезнен­ное мочеиспускание. УЗИ позволяет визуализировать увеличенный придаток яичка.

Вторая по частоте патология, с которой путают опу­холи яичка, — гидроцеле. Для дифференциальной диаг­ностики используют диафаноскопию. Она позволяет от­личить прозрачную, наполненную жидкостью полость от солидной опухоли. Следует помнить, что в 5—10% слу­чаев опухоли яичка сопровождаются гидроцеле, поэто­му в сомнительных случаях обязательно проводят УЗИ. Некоторые авторы не рекомендуют пункцию гидроце­ле, поскольку при опухолях яичка в жидкости могут присутствовать опухолевые клетки.

Опухоли яичка также дифференцируют со спермато-целе (кистозное образование в этом случаев исходит, как правило, из головки придатка яичка), с гематоцеле (кровоизлияние в оболочки яичка в результате травмы), гранулематозным орхитом (наблюдается чаще всего при туберкулезе, при этом семявыносящий проток обычно четкообразно утолщен) и варикоцеле (варикозное рас­ширение вен лозовидного сплетения, объемное образо­вание при этом исчезает в положении лежа).

Хотя большинство опухолей яичка злокачественные, в редких случаях встречаются доброкачественные эпи-дермоидные кисты. Как правило, они пальпируются в виде мелких образований тотчас под белочной оболоч­кой, реже бывают крупными. Эпидермоидные кисты выявляют при гистологическом исследовании после ор-хифуникулэктомии. При срочном гистологическом ис­следовании крупные эпидермоидные кисты часто труд­но отличить от тератомы.

Лечение

Лечение всегда начинают с ревизии мошонки паховым доступом. При этом после обнажения семенного кана­тика накладывают зажимы на его сосуды, затем выводят в операционную рану яичко. Если исключить злокаче-


ственную опухоль яичка нельзя, выполняют орхифуни-кулэктомию. Разрез в области мошонки и открытая биопсия яичка не рекомендуются. Дальнейшая тактика зависит от гистологического типа и клинической ста­дии опухоли.

Семинома I—ПА стадий. Семинома очень чувствительна к лучевой терапии: 95% семином стадии А излечивается после радикальной орхифуникулэктомии и облучения забрюшинного пространства в суммарной очаговой дозе 25—30 Гр. Лечение обычно хорошо переносится больны­ми. Среди осложнений можно отметить легкие желу­дочно-кишечные нарушения. При небольших метаста­зах в поясничные лимфоузлы 5-летняя выживаемость после лучевой терапии составляет в среднем 87%. От профилактического облучения средостения сейчас от­казались, так как оно заметно угнетает кроветворение и затрудняет проведение химиотерапии, если она необхо­дима. Химиотерапию проводят при прогрессировании после лучевой терапии.

Семинома ПВ—III стадий. Лечение больных с крупными опухолями и опухолями любого размера, секретирующи-ми а-фетопротеин (смешанные герминогенные опухо­ли), начинают с химиотерапии. Семинома, как и несе-миномные герминогенные опухоли яичка, чувствительна к комбинациям с включением препаратов платины. Сре­ди эффективных комбинаций, применяемых сейчас и применявшихся ранее при герминогенных опухолях яичка, следует отметить комбинации PVB (цисплатин, винбластин и блеомицин), VAB-6 (винбластин, цикло-фосфамид, дактиномицин, блеомицин и цисплатин), а также ЕР (цисплатин и этопозид). В настоящее время всем больным семиномой поздних стадий назначают комбинации, применяемые при герминогенных опухо­лях с низким риском прогрессирования: ЕР (4 курса) или ВЕР (блеомицин, этопозид и цисплатин) (3 курса). Полная ремиссия после химиотерапии отмечается у 90% больных с семиномой III стадии. Объемное образование в забрюшинном пространстве, сохраняющееся после хи­миотерапии, в 90% случаев представлено соединитель­ной тканью. Объемные образования с четкими граница­ми диаметром более 3 см подлежат удалению, поскольку в них в 40% случаев имеются жизнеспособные опухоле­вые клетки.

Несеминомные герминогенные опухоли яичка ранних ста­дий. В США в течение длительного времени при несе-миномных герминогенных опухолях яичка стадии А выполняли орхифуникулэктомию и забрюшинную лим-фаденэктомию. Однако поскольку орхифуникулэктомия излечивает 75% больных с клинической стадией А, а за-брюшинная лимфаденэктомия чревата осложнениями, вместо этой операции начали применять забрюшинную лимфаденэктомию по Донахью или ограничиваться на­блюдением.

Наблюдение вполне оправдано, потому что, как от­мечалось выше, у 75% больных клиническая стадия А совпадает с морфологической. Кроме того, забрюшин-ная лимфаденэктомия часто вызывает бесплодие, так


 



Глава 24. Опухоли мужских половых органов I


 


как в ходе операции повреждаются симпатические нерв­ные волокна. КТ и лимфография повысили точность определения клинической стадии. Кроме того, появи­лись эффективные комбинации цитостатиков для лече­ния рецидивов герминогенных опухолей яичка. В Мемо­риальном онкологическом центре Слоуна и Кеттеринга наблюдение рекомендуют, когда несеминомная герми-ногенная опухоль ограничена белочной оболочкой, нет инвазии сосудов, уровни опухолевых маркеров после орхифуникулэктомии нормализуются, рентгенография грудной клетки, КТ живота и таза не выявляют метаста­зов и больной следует рекомендациям врача. Наблюде­ние означает активное сотрудничество врача и больно­го. В первые 2 года больных обследуют ежемесячно, в течение третьего года — 1 раз в 2 мес. При каждом посе­щении определяют уровни опухолевых маркеров, рент­генографию грудной клетки и КТ живота и таза повто­ряют 1 раз в 3—4 мес. По истечении 3 лет после орхифу­никулэктомии наблюдение продолжают, хотя большин­ство рецидивов возникает в первые 8—10 мес после опе­рации. Рецидивы практически всегда излечиваются при проведении химиотерапии, хирургического или комби­нированного лечения.

В США при несеминомных герминогенных опухолях яичка ранних стадий до недавнего времени обязательно выполняли забрюшинную лимфаденэктомию торако-абдоминальным или абдоминальным доступом. При этом удалялись все лимфоузлы между мочеточниками от уровня почечных сосудов до бифуркации общей под­вздошной артерии. Однако хотя забрюшинная лимфаден-эктомия позволяет уточнить морфологическую стадию опухоли и излечить часть больных, она часто вызывает осложнения. Самое существенное из них — бесплодие. При стандартной технике забрюшинной лимфаденэкто-мии часто повреждаются поясничные внутренностные нервы, что приводит к исчезновению эякуляции. Моди­фицированная забрюшинная лимфаденэктомия по До-нахью позволяет сохранить эякуляцию у 90% больных. Отличие этой методики от стандартной в том, что ниже уровня нижней брыжеечной артерии не удаляют преда-ортальные лимфоузлы. При этом сохраняются пояснич­ные внутренностные нервы. Если состояние лимфоузлов по данным ревизии во время операции и послеопераци­онного гистологического исследования соответствует индексам N0—1, адъювантную терапию не проводят. При опухолях N2 частота рецидивов достигает 50%, по­этому после операции проводят 2 курса химиотерапии. Несеминомные герминогенные опухоли яичка поздних ста­дий. При крупных метастазах в поясничные лимфоузлы (диаметром более 3 см или не менее 3 лимфоузлов диа­метром 1 см при КТ) и диссеминированных несемином­ных герминогенных опухолях яичка проводят полихи­миотерапию с включением препаратов платины, а затем орхифуникулэктомию. Если уровни опухолевых марке­ров нормализуются, но методы лучевой диагностики вы­являют объемное образование, его удаляют, так как в 20% случаев при этом обнаруживается остаточная опу-


холь, в 40% случаев — зрелая тератома, в остальных 40% случаев — фиброз (рис. 24.2). У больных с остаточной опухолью чаще всего выявляют эмбриональный рак, в 5% случаев — незрелую тератому. В последнем случае химиотерапия малоэффективна, а 5-летняя выживае­мость после хирургического лечения не превышает 15%. Если после комбинированного лечения уровни опухо­левых маркеров остаются повышенными, показана хи­миотерапия 2-й линии комбинацией цисплатина, это-позида, блеомицина и ифосфамида. При достижении полной ремиссии (нормализация уровней опухолевш маркеров, отсутствие опухоли при рентгенографии груд­ной клетки и КТ живота и таза) некоторые авторы реко­мендуют забрюшинную лимфаденэктомию, так какжиз-

Рисунок 24.2. Несеминомная герминогенная опухоль яичка. А. На КТ видны крупные метастазы в поясничные лимфоузлы (больному выполнена орхифуникулэктомия, при гистологи­ческом исследовании диагностирован эмбриональный рак), Б. На КТ после химиотерапии визуализируется кистозное об­разование в проекции поясничных лимфоузлов (образование было удалено, при гистологическом исследовании диагности­рована зрелая тератома).


Глава 24. Опухоли мужских половых органов 417


неспособные опухолевые клетки находят в лимфоузлах примерно в 10% случаев. При наличии остаточной опу­холи проводят еще 2 курса химиотерапии.

Хотя описанная тактика позволяет излечить большую часть больных несеминомными герминогенными опу­холями яичка поздних стадий, у 30% больных она неэф­фективна. Кроме того, нельзя забывать, что химиотера­пия чревата тяжелыми осложнениями: сепсисом, ней-ропатией, нефротоксическим действием и даже леталь­ным исходом. Совершенно очевидно, что необходимо научиться предсказывать эффективность стандартной химиотерапии и при необходимости планировать более агрессивное лечение. В Мемориальном онкологическом центре Слоуна и Кеттеринга разработана математическая модель, по которой можно рассчитать вероятность пол­ной ремиссии после стандартной химиотерапии. Много­факторный анализ показал, что статистически значимо с эффективностью химиотерапии связаны только три прогностических фактора: активность ЛДГ и уровень Р-субъединицы ХГ в сыворотке, а также общее число органов, пораженных метастазами. Позже было пред­ложено определять эффективность химиотерапии ис­ходя из скорости снижения уровней опухолевых мар­керов.

Наблюдение

Наблюдению подлежат все больные злокачественными опухолями яичка. В первые 2 года больных, перенес­ших забрюшинную лимфаденэктомию или лучевую те­рапию, обследуют 1 раз в 3 мес, в последующие 3 года — 1 раз в 6 мес, по истечении 5 лет — ежегодно. При каж­дом посещении проводят физикальное исследование. Особое внимание обращают на состояние оставшегося яичка, живота и лимфоузлов. Лабораторные исследова­ния включают определение уровней сс-фетопротеина, Р-субъединицы ХГ и активности ЛДГ в сыворотке. Об­следование дополняют рентгенографией грудной клет­ки и живота (если ранее проводили лимфографию).

Прогноз

В последние годы благодаря совершенствованию поли­химиотерапии выживаемость больных злокачествен­ными опухолями яичка значительно увеличилась. В ря­де недавних исследований установлено, что при семи-номе I стадии 5-летняя безрецидивная выживаемость после орхифуникулэктомии и лучевой терапии состав­ляет 98%, при НА стадии — 92—94%. При семиноме поздних стадий 5-летняя безрецидивная выживаемость после орхифуникулэктомии и химиотерапии не превы­шает 35—75% (следует отметить, что в прошлом выжи­ваемость была еще ниже).

Выживаемость больных с несеминомными гермино­генными опухолями яичка стадии А после орхифуни­кулэктомии и забрюшинной лимфаденэктомии дости­гает 96— 100%. При небольших метастазах в лимфоузлы 5-летняя безрецидивная выживаемость после хирурги­ческого лечения и химиотерапии тоже превышает 90%,


при крупных метастазах в лимфоузлы и диссеминации после неоадъювантной химиотерапии и хирургического лечения составляет 55—80%. Сегодня активно решается задача, как отбирать больных для стандартной и интен­сивной химиотерапии, чтобы повысить выживаемость, не увеличивая частоту осложнений.

Другие опухоли яичка

Примерно 5—6% первичных опухолей яичка не являют­ся герминогенными. В этом разделе описаны три опухо­ли этой группы — лейдигома, сертолиома и гонадобла-стома.

Лейдигома

Эпидемиология и патоморфология. Лейдигома — самая распространенная первичная опухоль яичка, не отно­сящаяся к группе герминогенных опухолей. На нее при­ходится 1—3% опухолей яичка. Отмечается два пика заболеваемости — в 5—9 и 25—35 лет. В 25% случаев лейдигома яичка диагностируется у детей. В 5—10% случаев опухоль двусторонняя. Этиология не известна. В отличие от герминогенных опухолей связь между лей-дигомой и крипторхизмом не прослеживается.

Опухоль выглядит как небольшое объемное образова­ние желтого цвета с четкими границами без кровоизлия­ний и некроза. При микроскопии видны шестиугольные клетки с зернистой эозинофильной цитоплазмой, содер­жащей вакуоли с липидами. Патогномоничный признак лейдигомы — кристаллы Рейнке, имеющие вид верете­нообразных включений в цитоплазме. Клиническая картина. Лейдигома у детей обычно проте­кает доброкачественно и проявляется преждевременным половым развитием. У большинства взрослых опухоль бессимптомна, в 20—25% случаев бывает гинекомастия. Лейдигома у взрослых в 10% случаев оказывается злока­чественной. При лабораторном исследовании выявля­ют повышение уровней 17-кетостероидов в моче и эст­рогенов в сыворотке.

Лечение и прогноз. Лечение начинают с орхифуникул­эктомии. Клиническую стадию определяют так же, как при герминогенных опухолях. Следует помнить, что для злокачественной лейдигомы характерна высокая су­точная экскреция 17-кетостероидов: этот показатель превышает норму в 10—30 раз. При злокачественной лейдигоме показана забрюшинная лимфаденэктомия. Поскольку лейдигома — редкая опухоль, эффективность химиотерапии при ней не известна. При доброкачест­венных опухолях прогноз благоприятный, при диссеми-нированной злокачественной лейдигоме — неблагопри­ятный.

Сертолиома

Эпидемиология и патоморфология. Сертолиома — очень редкая опухоль, на нее приходится менее 1 % опухолей яичка. Как и при лейдигоме, имеются два пика заболе­ваемости — в возрасте до 1 года и в 20—45 лет. Примерно



Глава 24. Опухоли мужских половых органов


 


в 10% случаев сертолиома протекает злокачественно. Макроскопически сертолиома на разрезе желтого или серовато-белого цвета с кистозными включениями. Доб­рокачественная сертолиома в отличие от злокачествен­ной четко отграничена от окружающих тканей. При микроскопии видна неоднородная ткань, состоящая из разных количеств эпителиальных и стромальных эле­ментов. Клетки Сертоли имеют призматическую или шестиугольную форму, содержат крупное ядро с единст­венным ядрышком и вакуолизированную цитоплазму. Клиническая картина. Самый частый симптом — объ­емное образование яичка. У детей часто наблюдается преждевременное половое развитие, у 30% взрослых больных — гинекомастия. Из-за редкости сертолиомы, как при ней меняются уровни половых гормонов, не известно.

Лечение. Сначала выполняют орхифуникулэктомию. Если опухоль злокачественная, показана забрюшинная лимфаденэктомия. Роль лучевой и химиотерапии не ус­тановлена.

Гонадобластома

Эпидемиология и патоморфология. Гонадобластома со­ставляет 0,5% опухолей яичка и возникает почти ис­ключительно на фоне дисгенезии гонад. Большинство больных моложе 30 лет, хотя опухоль встречается и у новорожденных, и у лиц старше 70 лет.

Гонадобластома выглядит как желтая или серова­то-белая опухоль, размером от нескольких миллимет­ров до более чем 20 см. В толще опухоли встречаются кальцификаты. Гонадобластома состоит из трех типов клеток — Сертоли, Лейдига и герминогенных. Клиническая картина сводится в основном к проявлени­ям дисгенезии гонад (гл. 44). Примечательно, что 80% больных с гонадобластомой имеют женский фенотип. Улиц с мужским фенотипом, как правило, встречаются крипторхизм и гипоспадия.

Лечение и прогноз. Лечение начинают с орхифуникулэк-томии. При дисгенезии гонад удаляют и другую гонаду, так как на фоне этой патологии опухоль в 50% случаев двусторонняя. Прогноз благоприятный.

Вторичные опухоли яичка

В этом разделе описано поражение яичек при лимфо-мах, лейкозах и метастазах солидных опухолей.

Поражение яичка при лимфомах

Эпидемиология и патоморфология. Лимфомы являются самыми частыми опухолями яичка у больных старше 50 лет и самыми частыми вторичными опухолями яич­ка, на долю которых приходится 5% опухолей яичка. Возможны три варианта поражения яичек при лимфо­мах: поражение на стадии диссеминации, экстранодаль-ный очаг и первичная лимфома яичка.

Лимфома на разрезе имеет серый или розовый цвет, нечеткие границы, в опухоли нередко видны кровоиз-


лияния и некроз. Микроскопически чаще всего выяв­ляется диффузная В-крупноклеточная лимфома. Клиническая картина. Чаще всего определяется безбо­лезненное увеличение яичка. У 25% больных имеются общие симптомы. В половине случаев поражение яичек двустороннее, но, как правило, метахронное. Лечение и прогноз. Выполняют орхифуникулэктомию. Если диагноз лимфомы подтвержден, определение ста­дии и дальнейшее лечение проводят вместе с онкогема-тологом. Прогноз зависит от стадии. При первичной лимфоме яичка эффективна адъювантная химиотера­пия. По данным одного из исследований, выживаемость в течение 44 мес наблюдения составила 93%.

Поражение яичка при лейкозах

Яички часто поражаются при рецидивах острого лим-фобластного лейкоза у детей. В половине случаев пора­жение двустороннее. Диагноз подтверждают при био­псии яичка, орхифуникулэктомию не выполняют. Про­водят облучение мошонки в суммарной очаговой дозе 20 Гр и химиотерапию. Прогноз зависит от течения ос­новного заболевания.

Метастазы солидных опухолей

Поражение яичек метастазами солидных опухолей на­блюдается редко. Как правило, их обнаруживают слу­чайно на аутопсии. В яички метастазируют рак предста­тельной железы, легкого, ЖКТ, меланома и рак почки (перечислены в порядке убывания частоты). Характер­но присутствие опухолевых клеток в интерстициальной ткани яичка при относительной сохранности семенных канальцев.

ЭКСТРАГОНАДНЫЕ ГЕРМИНОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Эпидемиология и патоморфология

Экстрагонадные герминогенные опухоли встречаются редко, составляя 3% герминогенных опухолей. Вопрос об их происхождении не решен. Возможно, они появля­ются в результате диссеминации герминогенных опухо­лей яичка, подвергшихся самопроизвольной регрессии, либо возникают самостоятельно. Экстрагонадную лока­лизацию объясняют либо нарушением миграции пер­вичных половых клеток, либо перемещением полипо-тентных клеток на ранних стадиях эмбриогенеза. По нашему мнению, все забрюшинные герминогенные опу­холи возникают в результате диссеминации герминоген­ных опухолей яичка, а герминогенные опухоли средо­стения — в результате нарушения миграции первичных половых клеток. Экстрагонадные герминогенные опу­холи локализуются в средостении, забрюшинном про­странстве, крестце и копчике, шишковидном теле (пере­числены в порядке убывания частоты). Экстрагонадные герминогенные опухоли бывают разных гистологиче­ских типов. Больше чем в половине случаев опухоли за-


Глава 24. Опухоли мужских половых органов



 


брюшинного пространства и средостения оказываются дисгерминомой (семиномой).

Клиническая картина

Клинические проявления определяются локализацией опухоли и ее величиной. Опухоли средостения могут проявляться болью в груди, кашлем и одышкой, забрю-шинные — болью в животе или спине и объемным обра­зованием. Крестцово-копчиковые герминогенные опу­холи чаще всего встречаются у новорожденных. Они проявляются объемным образованием, кишечной не­проходимостью или обструкцией мочевых путей. При опухолях шишковидного тела возможны головная боль, нарушения зрения и слуха, гипопитуитаризм. Экстраго­надные герминогенные опухоли метастазируюттакже, как герминогенные опухоли яичка — в регионарные лимфоузлы, легкие, печень, кости и головной мозг, по­этому обследование при эстрагонадных герминогенных опухолях такое же, как при герминогенных опухолях яичка. Кроме того, показано тщательное физикальное исследование и УЗИ мошонки, чтобы исключить пер­вичную опухоль яичка.

Лечение и прогноз

Принципы лечения экстрагонадных герминогенных опухолей не отличаются от таковых при герминогенных опухолях яичка. При дисгерминоме (семиноме) ранних стадий показана лучевая терапия, поздних стадий — хи­миотерапия. Прогноз такой же, как при семиноме яич­ка. При других экстрагонадных герминогенных опухо­лях сначала проводят химиотерапию, затем удаляют остаточную опухоль. Прогноз неблагоприятный.

ОПУХОЛИ ПРИДАТКА И ОБОЛОЧЕК

ЯИЧКА И СЕМЕННОГО КАНАТИКА

Первичные опухоли придатка яичка, как правило, доб­рокачественные, встречаются редко. Чаще всего наблю­дается аденоматоидная опухоль. Пик заболеваемости приходится на 30—40 лет. Аденоматоидная опухоль мо­жет возникать в любой части придатка яичка, чаще никак не проявляется. Вторая по частоте опухоль придатка яич­ка - лейомиома. Может проявляться болью, нередко со­четается с гидроцеле. Цистаденома — доброкачественная опухоль придатка яичка, в 30% случаев двусторонняя, часто наблюдается на фоне болезни Гиппеля—Линдау. Микроскопически эта опухоль очень похожа на рак поч­ки. Злокачественные опухоли придатка яичка крайне ред­ки. Для ревизии придатка яичка рекомендуется паховый доступ. Если при срочном гистологическом исследовании подтверждается доброкачественная природа опухоли, ог­раничиваются эпидидимэктомией. При злокачественной опухоли выполняют орхифуникулэктомию.

Опухоли семенного канатика обычно доброкачест­венные. В большинстве случаев встречается липома.


Среди злокачественных опухолей семенного канатика следует отметить рабдомиосаркому, лейомиосаркому, фибросаркому и липосаркому (перечислены в порядке убывания частоты).

Выявить опухоль семенного канатика при физикаль-ном исследовании достаточно трудно. Подчас отличить ее от грыжи позволяет только ревизия мошонки. Опера­цию выполняют, как правило, паховым доступом. Се­менной канатик пересекают на уровне внутреннего пахо­вого кольца, удаленный препарат направляют на срочное гистологическое исследование. Если опухоль злокаче­ственная, выполняют широкое иссечение тканей для профилактики рецидива. Стадии опухолей семенного канатика определяют так же, как стадии опухолей яич­ка. При рабдомиосаркоме показана забрюшинная лим-фаденэктомия и адъювантная химио- и лучевая тера­пия. Нужна ли забрюшинная лимфаденэктомия при других злокачественных опухолях семенного канатика, не известно. Прогноз зависит от гистологического типа, стадии и локализации опухоли.

ОПУХОЛИ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА Эпидемиология и факторы риска

В США рак полового члена составляет менее 1% всех злокачественных опухолей у мужчин, заболеваемость — 1—2 на 100 000 мужчин в год. Распространенность рака полового члена имеет географические особенности. На­пример, в Африке и некоторых странах Южной Амери­ки на рак полового члена приходится до 10—20% злока­чественных опухолей у мужчин. Чаще всего опухоль возникает в 50—60 лет, но описана и у детей.

Большинство авторов считают фактором риска рака полового члена несоблюдение гигиены. Заболевание почти не встречается у обрезанных мужчин. Согласно одной из теорий, развитию опухоли способствует скоп­ление смегмы под крайней плотью на фоне фимоза. По­скольку рак полового члена часто встречается в странах, где высока заболеваемость раком шейки матки, не ис­ключается и вирусная этиология.

Патоморфология

Фоновые и предраковые заболевания

Лейкоплакия — редкая патология, возникающая пре­имущественно на фоне сахарного диабета. На головке полового члена вокруг наружного отверстия мочеис­пускательного канала видна белая бляшка. При микро­скопии обнаруживают акантоз, гиперкератоз и параке-ратоз. Лейкоплакия считается фоновым заболеванием, может сопутствовать раку полового члена.

При склероатрофическом лишае (крауроз полового члена) наблюдаются ороговевающие-бляшки и атрофия кожи. Поражается крайняя плоть и головка полового члена. Склероатрофический лишай чаще всего наблю-



Глава 24. Опухоли мужских половых органов


 


дается у больных сахарным диабетом среднего возраста. При микроскопии обнаруживают атрофию эпидермиса и нарушения отложения коллагена.

Остроконечные кондиломы локализуются на край­ней плоти и головке полового члена. Множественные остроконечные кондиломы напоминают цветную капус­ту. Заболевание обусловлено инфекцией, вызываемой вирусом папилломы человека. Его следует дифферен­цировать с веррукозным раком.

Болезнь Боуэна — плоскоклеточный рак in situ с по­ражением тела полового члена. Имеет вид покрытой корками красной бляшки. Эритроплазия Кейра тоже представляет собой плоскоклеточный рак in situ. Пора­жаются головка и шейка полового члена. Клинически эритроплазия Кейра идентична болезни Боуэна. При микроскопии выявляют клеточный и тканевой атипизм, митозы, инвазии базальной мембраны нет. По некото­рым данным, у трети больных эритроплазией Кейра ди­агностируется инвазивный рак полового члена.

Рак полового члена

В большинстве случаев наблюдается плоскоклеточный рак полового члена. Поражаются головка полового чле­на, крайняя плоть и тело полового члена (перечислены в порядке убывания частоты). Опухоль может быть экзо-и эндофитной. Веррукозный рак является вариантом плоскоклеточного рака, на его долю приходится 5—16% злокачественных опухолей полового члена. Макроско­пически опухоль имеет вид цветной капусты или множе­ственных сливающихся бородавок. При микроскопии границы опухоли более четкие, что отличает веррукоз­ный рак от типичного плоскоклеточного.

Определение стадии

В США широко используется классификация С. Джек­сона. Согласно этой классификации, рак полового чле­на I стадии означает опухоль, ограниченную головкой полового члена или крайней плотью, II стадии — пора­жение тела полового члена, III стадии — операбельные метастазы в паховые лимфоузлы, IV стадии — выход опухоли за пределы тела полового члена, неоперабель­ные метастазы в паховые лимфоузлы или отдаленные метастазы. Классификация стадий по системе TNM представлена в табл. 24.3.

Прогрессирование

На ранних стадиях рак полового члена выглядит как яз­ва или бляшка с разрастаниями, которая постепенно увеличивается, захватывая всю головку или тело поло­вого члена. Врастанию в пещеристые тела и гематоген­ному метастазированию препятствует глубокая фасция полового члена. Основной путь метастазирования лим-фогенный. При этом поражаются паховые и тазовые лимфоузлы. Лимфа от крайней плоти и тела полового члена оттекает в поверхностные паховые лимфоузлы


(расположены над широкой фасцией бедра), от головки и пещеристых тел — в поверхностные и глубокие пахо­вые лимфоузлы (последние расположены под широкой фасцией бедра). Многочисленные анастомозы между лимфатическими сосудами правой и левой стороны объясняют возможность двустороннего поражения па­ховых лимфоузлов. Следом за паховыми поражаются тазовые лимфоузлы. Метастазы в паховых лимфоузлах могут нагнаиваться, прорастать кожу и вызывать арро-зионное кровотечение из бедренных сосудов. На мо­мент постановки диагноза отдаленные метастазы (влег-кие, печень, кости или головной мозг) наблюдаются не более чем у 10% больных.

Диагностика

Клиническая картина

Чаще всего больные отмечают изменения на коже поло­вого члена. Опухоль выглядит как уплотнение, участок гиперемии, язва, небольшой узел или бляшка с разрас­таниями. При фимозе опухоль, расположенная на го­ловке полового члена, больным не видна, поэтому за помощью они обращаются достаточно поздно. Какока-

Таблица 24.3. Стадии рака полового члена по системе

TNM _______________________________________

Стад и я Определение ________________________

Т — первичная опухоль

Тх Размеры первичной опухоли оценить невозможно

ТО Первичная опухоль отсутствует

Tis Рак in situ

Та Неинвазивный веррукозный рак

Т1 Поражение дермы

Т2 Поражение губчатого или пещеристых тел

ТЗ Поражение мочеиспускательного канала или

предстательной железы
Т4 Поражение других органов

N — регионарные лимфоузлы

Nx Состояние регионарных лимфоузлов оценить не-

возможно

N0 Метастазов в регионарные лимфоузлы нет

N1 Одиночный метастаз в поверхностные паховые

лимфоузлы

N2 Множественные или двусторонние метастазы в

поверхностные паховые лимфоузлы

N3 Метастазы в глубокие паховые или тазовые лим-

фоузлы

М — отдаленные метастазы

Мх Выявить отдаленные метастазы невозможно

МО Отдаленных метастазов нет

Ml Отдаленные метастазы

American Joint Committee on Cancer: TNM Classification — Genitourinary sites, 1996.


Глава 24. Опухоли мужских половых органов



 


залось, 15—50% больных приходят к врачу не ранее чем через год после появления первых признаков опухоли. Другие симптомы — боль, выделения, болезненное мо­чеиспускание и кровотечение.

На момент постановки диагноза опухоль, как правило, ограничена половым членом. При осмотре обращают внимание на размер опухоли, ее локализацию и состоя­ние пещеристых тел. Обязательна пальпация паховых областей, так как более чем у половины больных вследст­вие воспаления или метастатического поражения увели­чены паховые лимфоузлы.

Лабораторные исследования

Лабораторные исследования обычно не выявляют из­менений. При длительном существовании опухоли или вторичной инфекции бывают анемия и лейкоцитоз. У 20% больных в отсутствие метастазов в кости наблюда­ется гиперкальциемия, причем уровень кальция тем вы­ше, чем больше опухоль.

Лучевая диагностика

При подозрении на метастазы показаны рентгеногра­фия грудной клетки, сцинтиграфия костей, КТ живота и таза. В момент выявления опухоли отдаленные мета­стазы имеются менее чем у 10% больных.

Дифференциальная диагностика

Рак полового члена дифференцируют с перечисленны­ми выше фоновыми и предраковыми заболеваниями, а также с некоторыми инфекциями. Твердый шанкр при сифилисе представляет собой язву с плотными краями, безболезненную при пальпации. Диагноз уточняют с помощью серологических исследований и микроско­пии в темном поле. Мягкий шанкр, как правило, тоже проявляется язвой полового члена, но болезненной. При подозрении на мягкий шанкр проводят посев на специальные среды для выявления Haemophilus ducreyi. Остроконечные кондиломы выглядят как мягкие экзо-фитные образования на головке или теле полового чле­на. В сомнительных случаях выполняют биопсию.

Лечение

Первичная опухоль

Диагноз подтверждают при биопсии опухоли. Тактика лечения зависит от ее гистологического типа и локали­зации. При раке in situ у больных, которые будут следо­вать рекомендациям врача, возможно консервативное лечение. Назначают крем с фторурацилом или прово­дят лазерную деструкцию опухоли с использованием YAG-неодимового лазера. По окончании лечения боль­ных регулярно наблюдают. При инвазивном раке пока­зано хирургическое лечение. При поражении крайней плоти производят ее круговое обрезание. При раке го­ловки или дистальной части тела полового члена вы-


полняют резекцию полового члена. Чтобы предупре­дить рецидив, граница резекции должна быть на 2 см проксимальнее опухоли. Если опухоль локализуется в проксимальной части тела полового члена, а также в случаях, когда культя после резекции полового члена слишком коротка, чтобы больной мог совершать поло­вой акт или направлять струю мочи, рекомендуется ам­путация полового члена с наложением промежностной уретростомы. В настоящее время изучают возможности органосохраняющих операций — скальпирования по­лового члена и удаления опухоли.

Метастазы в регионарные лимфоузлы


Рисунок 24.3. Границы вмешательства при стандартной (пунк­тирная линия) и модифицированной (сплошная линия) пахо­вой лимфаденэктомии.

Как уже отмечено, рак полового члена метастазирует преимущественно в паховые лимфоузлы. Но их увели­чение вовсе не означает метастатическое поражение, так как в половине случаев оно вызвано воспалением. В связи с этим всем больным с увеличенными паховыми лимфоузлами после лечения первичной опухоли прово­дят антимикробную терапию препаратами для приема внутрь в течение 4—6 нед. При неэффективности анти­микробной терапии следует думать о метастатическом поражении лимфоузлов и выполнять двустороннюю па­ховую и тазовую лимфаденэктомию. Если антимикроб­ная терапия оказалась эффективна при опухолях Tis и Т1, оправдано наблюдение, при более глубокой инвазии выполняют селективную паховую лимфаденэктомию: биопсию сторожевого лимфоузла или модифицирован­ную паховую лимфаденэктомию с сохранением боль­шой подкожной вены ноги (рис. 24.3). Если выявлены



Глава 24. Опухоли мужских половых органов


 


метастазы, показана двусторонняя стандартная паховая и тазовая лимфаденэктомия. Тактика лечения рака по­лового члена представлена на рис. 24.4. Больным, у ко­торых первоначально метастазы в лимфоузлах отсутст­вовали, но появились позже, рекомендуется паховая и тазовая лимфаденэктомия на стороне поражения. В не­операбельных случаях проводят химиотерапию циспла-тином и фторурацилом. В отдельных случаях эффектив­на лучевая терапия. Она предупреждает изъязвление, вторичную инфекцию и уменьшает боль.

Диссеминированный рак

При раке полового члена эффективны четыре цитоста-тика: блеомицин, метотрексат, цисплатин и фторура-цил. Однако случаев длительной ремиссии после хи­миотерапии диссеминированного рака полового члена не описано. Поскольку рак полового члена в США встречается редко, клинические испытания немного­численны.

Прогноз

Выживаемость при раке полового члена зависит от на­личия метастазов в лимфоузлах. В отсутствие метаста­зов 5-летняя выживаемость достигает 65—90%, при на-


личии метастазов в паховые лимфоузлы она составляет 30—50%, в подвздошные — менее 20%. Пятилетняя вы­живаемость при отдаленных метастазах равна 0%.

Другие опухоли полового члена

Плоскоклеточный рак составляет 98% злокачественных опухолей полового члена. Изредка встречаются мелано-ма, базальноклеточныи рак и экстрамамиллярный рак Педжета. Из-за распространения ВИЧ-инфекции все чаще встречается саркома Капоши. Эта опухоль прояв­ляется болезненной синевато-лиловой папулой на го­ловке или теле полового члена. При саркоме Капоши эффективна лучевая терапия.

ОПУХОЛИ МОШОНКИ

Опухоли мошонки встречаются редко. Из доброкачест­венных опухолей чаще всего встречается эпидермаль-ная киста, из злокачественных — плоскоклеточный рак, реже меланома, базальноклеточныи рак и саркома Ка­поши. В прошлом ведущую роль в развитии плоскокле­точного рака мошонки играли канцерогены внешней среды — сажа, деготь, парафин, некоторые нефтепро­дукты. В настоящее время большинство случаев объяс-


 

Рисунок 24.4. Тактика лечения рака полового члена.


Глава 24. Опухоли мужских половых органов



 


няется несоблюдением личной гигиены и хроническим воспалением.

Гистологический тип опухоли уточняют при биопсии. Злокачественные опухоли иссекают. Граница резекции должна на 2 см отступать от края опухоли, обязательно иссекают подкожную клетчатку. Удалять содержимое мошонки приходится очень редко. Поскольку кожа мо­шонки хорошо растягивается, на края раны, как прави­ло, удается наложить первичные швы. Тактика при уве­личении паховых лимфоузлов такая же, как при раке полового члена.

Прогноз зависит от наличия метастазов в лимфоуз­лах. При поражении паховых лимфоузлов 5-летняя вы­живаемость составляет около 25%, при метастазах в под­вздошные лимфоузлы почти равна 0%.

ЛИТЕРАТУРА

Adrien M, Grabstald H, Whitmore WF Jr: Malignant tumors of the spermatic cord. Cancer 1969; 23:525.

American Joint Committee on Cancer: TNM Classification-Genitouri­nary Sites, 1996.

Berthelsen JG et al.: Screening for carcinoma in situ of the contralateral testis in patients with germinal testicular cancer. Br Med J 1982; 285:1683.

Boden G, Gibb R: Radiotherapy and testicular neoplasms. Lancet 1951; 2:1195.

BosI GJ et al.: Multivariate analysis of prognostic variables in patients with metastatic testicular cancer. Cancer Res 1983; 43:3403.

Boyle LE, Samuels ML: Serum LDH activity and isoenzyme patterns in nonseminomatous germinal testis tumors. Proc Am Soc Clin Oncol 1977; 18:278.

Bredael JJ, Vugrin D, Whitmore WF Jr: Autopsy findings in 154 pa­tients with germ cell tumors of the testis. Cancer 1982; 50:548.

Cabanas RM: An approach for the treatment of penile carcinoma. Cancer 1977; 39:456.

Carrol PR, Presti JC Jr: Testis cancer. Urol Clin North Am 1998; 25(3). (Entire issue).

Cartwright RA, Sinson JD: Carcinoma of the penis and cervix. Lancet 1980; 1:97.

Catalona WJ: Modified inguinal lymphadenectomy for carcinoma of the penis with preservation of saphenous veins: Technique and preli­minary results. J Urol 1988; 140:306.

Connors JM et al.: Testicular lymphoma: Improved outcome with early brief chemotherapy. J Clin Oncol 1988; 6:776.

Dixon FH, Moore RA: Tumors of the male sex organs. In: Atlas of Tumor Pathology. Armed Forces Institute of Pathology, 1952.

Donahue JP, ZacharyJM, Magnard BR: Distribution of nodal meta­stases in nonseminomatous testis cancer. J Urol 1982; 128:315.

Farrell MA, Donnelly BJ: Malignant smooth muscle tumors of the epididymis. J Urol 1980; 124:151.

Henderson BE, Ross RK, Pike MC: Epidemiology of testicular can-


cer. In: Skinner DG, Lieskovsky G (eds): Diagnosis and Management of Genitourinary Cancer. Saunders, 1988.

Israel A et al.: The results of chemotherapy for extragonadal germ-cell tumors in the cisplatin era: The Memorial Sloan-Kettering Cancer Cen­ter experience (1975-1982). J Clin Oncol 1985; 3:1073.

Jackson SM: The treatment of carcinoma of the penis. Br J Surg 1966; 53:33.

Jain KK et al.: The treatment of extragonadal seminoma. J Clin Oncol 1984; 2:820.

Johnson DE, Harris JD, Ayala AG: Liposarcoma of spermatic cord. Urology 1978; 11:190.

Kossow JH, Hotchkiss AS, Morales PA: Carcinoma of the penis trea­ted surgically: Analysis of 100 cases. Urology 1973; 2:169.

Lange PH, Narayan P, Fraley ЕЕ: Fertility issues following therapy for testicular cancer. Semin Urol 1984; 4:264.

Mikhail GR: Cancers, precancers and pseudocancer of the male geni­talia: A review of clinical appearances, histopathology, and management. J Dermatol Surg Oncol 1980; 6:1027.

Mohs FE et al.: Microscopically controlled surgery in the treatment of carcinoma of the penis. J Urol 1985; 133:961.

Mostofi FK: Testicular tumors: Epidemiologic, etiologic and patho­logic features. Cancer 1973; 32:1186.

Motzer R et al.: Residual mass: An indication for further therapy in patients with advanced seminoma following systemic chemotherapy. J Clin Oncol 1987; 5:1054.

Oliver RT: Factors contributing to delay in diagnosis of testicular tumors. Br Med J 1985; 290:356.

Orecklin JR: Testicular tumor occurring with hydrocoele and positive cytologic fluid. Urology 1974; 3:232.

Pizzocaro G, Salvioni R, Zanoni F: Unilateral lymphadenectomy in intraoperative stage I nonseminomatous germinal testis cancer. J Urol 1985; 134:485.

Ray B, Whitmore WF Jr: Experience with carcinoma of the scrotum. J Urol 1977; 117:741.

Sklaroff RB, YagodaA: Penile cancer: Natural history and therapy. In: Spiers ASD (editor): Chemotherapy and Urological Malignancy. Sprin­ger-Verlag, 1982.

Sogani PC et al.: Orchiectomy alone in treatment of clinical stage I nonseminomatous germ cell tumor of the testis. J Clin Oncol 1984; 2:267.

Stanton GF et al.: Treatment of patient with advanced seminoma with cyclophosphamide, bleomycin, actinomycin D, vinblastine and cisplatin (VAB-6). (Abstract.) Proc Am Soc Clin Oncol 1983; 2:1.

Stanton GF et al.: VAB-6 as initial treatment of patients with advanced seminoma. J Clin Oncol 1985; 3:336.

Stepanas A et al.: Endocrine studies in testicular tumor patients with and without gynecomastia. Cancer 1978; 41:369.

Teilum G: Special tumors of the ovary and testis and related extra­gonadal lesions. In: Comparative Pathology and Histological Identification, 2nded. Lippincott, 1976.

Toner GC et al.: Adjunctive surgery after chemotherapy for nonse­minomatous germ cell tumors: Recommendations for patient selection. J Clin Oncol 1990a; 8:1683.

Toner GC et al.: Serum tumor marker half-life during chemotherapy allows early prediction of complete response and survival in nonse­minomatous germ cell tumors. Cancer Res 1990b; 50:5904.


П. Карролл, С. Барбор ___________________

ОТВЕДЕНИЕ МОЧИ

Отведение мочи требуется при злокачественных опухо­лях нижних мочевых путей, а также при тяжелых функ­циональных или органических заболеваниях мочевого пузыря. Хотя мочу из мочеточников или почечной ло­ханки можно отводить наружу через нефростому или уретерокутанеостому, предпочтение отдают замеще­нию мочевых путей каким-либо отделом ЖКТ. Теоре­тически, для этой цели подходят и желудок, и разные отделы кишечника, но универсальной операции не су­ществует. У каждого больного отведение мочи планиру­ют индивидуально исходя из характера основного забо­левания, предшествующих методов лечения, функции почек, анатомических особенностей и пожеланий боль­ного. В идеале функция мочевых путей после замеще­ния должна как можно ближе соответствовать нормаль­ной, то есть должен отсутствовать рефлюкс мочи, быть относительно низким внутриполостное давление, дей­ствовать механизм удержания мочи и не происходить ее всасывание.

Методики отведения мочи делят по-разному: в зави­симости от использованного отдела ЖКТ и по типу отве­дения мочи (с механизмом и без механизма удержания, в последнем случае моча из почечной лоханки или моче­точника постоянно оттекает в мочеприемник). В свою очередь, среди методик отведения мочи с механизмом удержания выделяют искусственный мочевой пузырь (моча оттекает через

Date: 2016-11-17; view: 375; Нарушение авторских прав; Помощь в написании работы --> СЮДА...



mydocx.ru - 2015-2024 year. (0.008 sec.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав - Пожаловаться на публикацию