Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
Эпидемиология и факторы рискаЗлокачественные опухоли яичка — редкая патология, заболеваемость в США составляет 2—3 на 100 000 мужчин в год. Примерно 90—95% первичных опухолей яичка приходится на герминогенные (несеминомные и семи-ному) опухоли, 5—10% — на прочие (лейдигому, серто-лиому, гонадобластому). Риск злокачественной опухоли яичка у белых американцев на протяжении жизни составляет 0,2%. В последние годы благодаря появлению новых цитостатиков и разработке новых схем полихимиотерапии выживаемость при опухолях яичка статистически значимо повысилась: 5-летняя выживаемость увеличилась с 78% в 1974-1976 гг. до 91 % в 1980-1985 гг. Заболеваемость злокачественными опухолями яичка в разных странах, у представителей разных рас и лиц с разным социально-экономическим положением неодинакова. Например, в Скандинавии она составляет 6,7, а в Японии — только 0,8 на 100 000 мужчин в год. В США белые болеют в 4 раза чаще негров, а среди представителей одной и той же расы мужчины с высоким социально-экономическим положением болеют в 2 раза чаще, чем мужчины с низким социально-экономическим положением. Злокачественные опухоли, как и крипторхизм, несколько чаще поражают правое яичко. Первичные опухоли яичка в 1—2% случаев двусторонние. Примерно у половины больных в анамнезе есть указания на одно-или двусторонний крипторхизм. Первичные двусторонние опухоли могут возникать как синхронно, так и ме-тахронно, но, как правило, принадлежат к одному гистологическому типу. Среди первичных опухолей яичка двусторонней чаще всего бывает семинома, среди вторичных — лимфомы. Хотя причины злокачественных опухолей яичка не известны, описан ряд врожденных и приобретенных заболеваний, предрасполагающих к их развитию. Наиболее значимое из них — крипторхизм. На фоне криптор-хизма возникают 7—10% опухолей яичка, чаще всего семинома. Однако в 5—10% случаев опухоль возникает в нормально опустившемся яичке, не на стороне крип-торхизма. Злокачественная опухоль чаще всего развивается в яичке, расположенном в брюшной полости (в каждом 20-м случае), гораздо реже — в яичке, расположенном в паховом канале (в каждом 80-м случае). Орхи-пексия на риск злокачественной опухоли не влияет, хо- тя облегчает ее диагностику. Прием эстрогенов матерью во время беременности повышает риск опухоли яичка в 2,8—5,3 раза. Травму и атрофию яичка после перенесенной инфекции тоже считают факторами риска злокачественной опухоли, хотя причинно-следственная связь между этими заболеваниями не доказана. Классификация Предложено множество классификаций герминогенных опухолей яичка. С практической точки зрения удобнее всего разделение опухолей по гистологическому типу. Выделяют две основные группы герминогенных опухолей — семиному и несеминомные опухоли. К последним относятся эмбриональный рак, опухоль желточного мешка, тератома, хориокарцинома и смешанные герминогенные опухоли. Патогенез В основу современной теории патогенеза герминогенных опухолей положены работы Ф. Диксона, Р. Мура, Г. Тейлума и Ф. Мостофи. В эмбриогенезе полипотентные первичные половые клетки в норме дифференцируются в сперматоциты. Если дифференцировка нарушается, полипотентные первичные половые клетки дают начало семиноме или эмбриональному раку. Если они дифференцируются в клетки, характерные для зародышевых листков, образуется тератома, если в клетки, характерные для внезародышевых органов, то опухоль желточного мешка (рис. 24.1). Эта гипотеза также объясняет, почему опухоли определенного гистологического типа секретируют тот или иной опухолевый маркер. Например, клетки опухоли желточного мешка, подобно нормальным клеткам желточного мешка, синтезируют а-фетопротеин, а клетки хориокарциномы, как и клетки нормального трофобласта, — ХГ. Патоморфология Семинома. На долю семиномы приходится 35% герминогенных опухолей яичка. Описано три гистологических варианта семиномы, хотя прогноз при опухолях одинаковой стадии от гистологического варианта не зависит. Классическая семинома встречается в 85% всех случаев семиномы и чаще всего возникает в возрасте 30—40 лет. Макроскопически опухоль представлена сливающимися серыми узлами с нечеткими границами. Под микроскопом видны расположенные пластами моно-морфные крупные клетки со светлой цитоплазмой и крупными ядрами. В 10—15% случаев выявляются опухолевые клетки, напоминающие клетки синцитиотро-фобласта. С той же частотой при семиноме наблюдается секреция ХГ. От 5 до 10% семином анапластические. При этой разновидности опухоли отмечается 3 митоза и более в одном поле зрения при большом увеличении микроскопа. Полиморфизм ядер выражен больше, чем при классической семиноме. Анапластическая семинома менее дифференцирована, чем классическая. Однако, как уже отмечалось, прогноз при анапластической Глава 24. Опухоли мужских половых органов
Рисунок 24.1. Схема развития герминогенных опухолей яичка. или классической семиноме одной и той же стадии одинаков. В 5—10% случаев диагностируется сперматоцит-ная семинома. При микроскопии видны клетки разного размера с эозинофильной цитоплазмой и округлыми ядрами, содержащими конденсированный хроматин. Более чем в половине случаев сперматоцитная семинома возникает в возрасте старше 50 лет. Эмбриональный рак составляет почти 20% герминогенных опухолей яичка. Характерны выраженный полиморфизм клеток и нечеткие границы между ними. Часто встречаются митозы и гигантские клетки. Клетки могут располагаться пластами или формировать ацинарные, тубулярные или папиллярные структуры. Возможны обширные участки кровоизлияний и некроза. Тератома. На долю тератомы приходится 5% герминогенных опухолей яичка. Тератома встречается как у детей, так и у взрослых, бывает зрелой и незрелой. Эта опухоль состоит из производных двух или трех зародышевых листков. Макроскопически опухоль содержит полости разного размера, заполненные студенистым или слизистым содержимым. Элементы зрелой тератомы представлены дифференцированными производными эктодермы (плоский эпителий или нервная ткань), энтодермы (структуры, напоминающие кишечник, поджелудочную железу или легкое) и мезодермы (гладкие или поперечнополосатые мышцы, хрящ или кость). Незрелая тератома состоит из тканей с незавершенной диф-ференцировкой. Следует отметить, что в яичке крайне редко встречаются зрелые кистозные тератомы (дермо-идные кисты), так характерные для яичников. Хориокарцинома. В чистом виде хориокарцинома встречается крайне редко (менее чем в 1% случаев). Эта опухоль, как правило, небольшая, расположена в толще яичка. На разрезе в центре опухоли часто видно кровоизлияние. Па-тогномоничный признак хориокарциномы — сочетание клеток, напоминающих клетки синцитио- и цитотро- фобласта: первые — крупные многоядерные, с вакуоли-зированной эозинофильной цитоплазмой и крупными, неправильной формы ядрами с высоким содержанием хроматина, вторые — однородные, с четкими границами, светлой цитоплазмой и одним ядром. Хориокарцинома — агрессивная опухоль, склонная к раннему гематогенному метастазированию. Обширная диссеминация возможна даже при небольшой первичной опухоли. Опухоль желточного мешка иногда называют опухолью эндодермального синуса или эмбриональным раком инфантильного типа. Это самая распространенная герми-ногенная опухоль яичка у детей. У взрослых она обычно встречается в составе смешанных герминогенных опухолей. Опухоль секретирует ос-фетопротеин. В цитоплазме опухолевых клеток присутствуют вакуоли, содержащие липиды и гликоген. Клетки могут образовывать сетчатые структуры, в которых трудно дифференцировать крупные вакуоли и анастомозирующие сосуды. Характерный гистологический признак опухоли желточного мешка — тельца Шиллера—Дюваля. Полиэмбриома — еще одна крайне редкая опухоль яичка. Она содержит эмбриоидные тельца, напоминающие двухнедельный эмбрион. Смешанные герминогенные опухоли составляют 40% герминогенных опухолей яичка. В большинстве случаев (25% герминогенных опухолей яичка) они представлены сочетанием тератомы и эмбрионального рака (так называемая тератокарцинома). До 6% герминогенных опухолей яичка составляют смешанные опухоли, содержащие элементы семиномы. Лечат эти опухоли как не-семиномные. Внутриканальцевые герминогенные опухоли. В одном из исследований из 250 больных с односторонней герми-ногенной опухолью яичка у 13 (5,2%) в другом яичке были обнаружены внутриканальцевые герминогенные опухоли (рак in situ). Это более чем в 2 раза превышает Глава 24. Опухоли мужских половых органов
частоту двустороннего поражения при первичных опухолях яичка. Клиническое течение внутриканальцевых герминогенных опухолей яичка не изучено. В упомянутом исследовании в течение 3 лет наблюдались 5 из 13 больных. У 2 из них развились инвазивные гермино-генные опухоли. Тактика лечения внутриканальцевых герминогенных опухолей яичка не разработана. Прогрессирование За исключением хориокарциномы, склонной к раннему гематогенному метастазированию, герминогенные опухоли яичка метастазируют лимфогенным путем. Лимфа от яичек оттекает в лимфоузлы, расположенные на уровне грудных и поясничных позвонков от ТЫ до L4, но преимущественно в лимфоузлы, находящиеся на уровне почечных ворот, что объясняется общностью эмбриогенеза почек и яичек. Опухоли правого яичка метастазируют в первую очередь в промежуточные поясничные лимфоузлы на уровне ворот правой почки. Затем поэтапно поражаются предкавальные, предаортальные, латеральные кавальные, правые общие подвздошные и правые наружные подвздошные лимфоузлы. Опухоли левого яичка сначала метастазируют в левые поясничные лимфоузлы, расположенные на уровне ворот левой почки, а затем в предаортальные, левые общие подвздошные и левые наружные подвздошные лимфоузлы. Опухоли правого яичка часто метастазируют в лимфоузлы противоположной стороны. При опухолях левого яичка в отсутствие поражения ипсилатеральных лимфоузлов контралатеральные не поражаются. На основании этих наблюдений Дж. Донахью и соавт. была разработана методика забрюшинной лимфаденэктомии, позволяющей сохранить эякуляцию (см. ниже). Под влиянием ряда факторов путь лимфогенного метастазирования может изменяться. Например, при прорастании опухоли в придаток яичка или семенной канатик поражаются наружные подвздошные или за-пирательные лимфоузлы, при прорастании белочной оболочки яичка или мошонки — паховые лимфоузлы. Хотя излюбленная локализация метастазов опухолей яичка — поясничные лимфоузлы, на поздних стадиях могут поражаться и внутренние органы. При этом метастазы локализуются в легких, печени, головном мозге, костях, почках, надпочечниках, ЖКТ и селезенке (перечислены в порядке убывания частоты). Как уже отмечено, для хориокарциномы яичка характерно раннее гематогенное метастазирование, чаще всего с поражением легких. При хориокарциноме также встречаются отдаленные метастазы необычной локализации, например в селезенке. Определение стадии Предложено множество классификаций клинических стадий злокачественных опухолей яичка. Большинство из них основано на классификации, разработанной в 1951 г. Г. Боденом и Р. Гиббом. По этой классификации стадия А означает опухоль, ограниченную яичком, стадия В — метастазы в регионарные (забрюшинные) лимфоузлы, стадия С — метастазы за пределами регионарных (забрюшинных) лимфоузлов. По классификации, предложенной для несеминомных герминогенных опухолей яичка в Мемориальном онкологическом центре Слоуна и Кеттеринга, стадия В была разделена на стадию В1 (метастазы диаметром менее 5 см), стадию В2 (метастазы диаметром более 5, но менее 10 см) и стадию ВЗ (метастазы диаметром более 10 см или пальпируются). Существует также множество классификаций клинических стадий семиномы. При I стадии опухоль ограничена яичком, при II стадии имеется поражение поясничных лимфоузлов (IIA — метастазы менее 2 см, ИВ — метастазы более 2 см), при III стадии — метастазы в лимфоузлах выше уровня диафрагмы или во внутренних органах. Чтобы стандартизовать определение стадий опухолей яичка, предложена классификация по системе TNM (табл. 24.1). Диагностика Клиническая картина. Самый частый симптом злокачественных опухолей яичка — безболезненное объемное образование. Увеличивается оно, как правило, постепенно, возможна тяжесть в яичке. От момента выявления опухоли самим больным до начала лечения проходит обычно 3—6 мес. Чем позже начато лечение, тем выше риск диссеминации. Именно поэтому мужчинам нужно в доступной форме рассказывать об опухолях яичка и объяснять необходимость самообследования. Около 10% больных обращаются к врачу по поводу острой боли в яичке. Она обычно обусловлена кровоизлиянием или инфарктом яичка. Примерно 10% больных обращаются к врачу с жалобами, обусловленными метастазами. Чаще всего это боль в пояснице из-за сдавления спинномозговых корешков метастазами в поясничные лимфоузлы. Кроме того, возможны кашель и одышка при метастазах в легкие, потеря аппетита, тошнота и рвота при метастазах в лимфоузлы, расположенные позади двенадцатиперстной кишки, боль в костях, а также отеки ног при сдавлении нижней полой вены. Примерно у 10% больных заболевание протекает бессимптомно. В этом случае опухоль выявляется случайно самим больным, его половым партнером или при обследовании по поводу травмы яичка. В большинстве случаев определяется объемное образование яичка или его равномерное увеличение. Опухоль обычно плотная, безболезненная, не спаянная с придатком яичка. При опухолях яичка возможно гид-роцеле, которое затрудняет диагностику. Отличить гид-роцеле от опухоли помогает диафаноскопия. При пальпации живота можно обнаружить увеличение поясничных лимфоузлов. Следует также оценить состояние шейных и паховых лимфоузлов. Гинекомастия при герминогенных опухолях яичка встречается в 5% случаев, при сертолиомах и лейдигомах — в 30—50%. Вероятно, этот симптом объясняется сложными нарушениями секреции тестостерона, эстрона, эстрадиола, пролак- Глава 24. Опухоли мужских половых органов
тина и ХГ. При метастазах в легкие возможно кровохарканье. Лабораторные исследования. На поздних стадиях возможна анемия. При метастазах в печень повышается активность печеночных ферментов. При обструкции мочеточника из-за сдавления метастазами в лимфоузлы возможно повышение уровня креатинина сыворотки. Больным герминогенными опухолями яичка поздних стадий, которым предстоит химиотерапия, показано определение клиренса креатинина. В диагностике опухолей яичка и при опенке эффективности лечения широко используют определение опухолевых маркеров — а-фетопротеина, В-субъединицы ХГ и ЛДГ. Альфа-фетопротеин — гликопротеид с молекулярным весом 70 000 и Т,/2 4—6 сут. В сыворотке пло- Таблица 24.1. Стадии опухолей яичка по системе TNM Стадия Определение Т — первичная опухоль Тх Размеры первичной опухоли оценить невозможно ТО Первичная опухоль отсутствует Tis Внутриканальцевая опухоль (рак in situ) Т1 Опухоль не выходит за пределы яичка и его при- датка, нет инвазии сосудов Т2 Прорастание белочной оболочки яичка или инва- зия сосудов ТЗ Прорастание семенного канатика Т4 Прорастание мошонки N — регионарные лимфоузлы Nx Состояние регионарных лимфоузлов оценить не- возможно N0 Метастазов в регионарные лимфоузлы нет N1 Метастазы диаметром не более 2 см, поражены не более 5 лимфоузлов N2 Метастазы диаметром 2—5 см или поражение бо- лее 5 лимфоузлов N3 Метастазы диаметром более 5 см М — отдаленные метастазы Мх Выявить отдаленные метастазы невозможно МО Отдаленных метастазов нет Ml Отдаленные метастазы S — уровень опухолевых маркеров в сыворотке Sx Уровни опухолевых маркеров не известны 50 Уровни опухолевых маркеров в пределах нормы 51 Активность ЛДГ менее чем в 1,5 раза выше нормы, уровень р-субъединицы ХГ ниже 5000 МЕ/мл, уровень а-фетопротеина ниже 1000нг/мл 52 Активность ЛДГ в 1,5—10 раз выше нормы, уровень р-субъединицы ХГ 5000—50 000 МЕ/мл, уровень а-фетопротеина 1000—10 000 нг/мл 53 Активность ЛДГ более чем в 10 раз выше нормы, уровень р-субъединицы ХГ выше 50 000 МЕ/мл, уровень а-фетопротеина выше 10 000 нг/мл American Joint Committee on Cancer: TNM Classification — Genitourinary sites, 1996. да уровень а-фетопротеина высок, у детей старше 1 года присутствует лишь в следовых количествах. Альфа-фетопротеин обнаруживается при разных герминогенных опухолях яичка, но его никогда не бывает при семино-ме (табл. 24.2). ХГ — гликопротеид с молекулярным весом 38 000 и Т,/2 24 ч, состоящий из двух субъединиц — а и В. Апь-фа-субъединица ХГ идентична а-субъединице Л Г, ФСГ и ТТГ. Бета-субъединицы этих гормонов имеют разное строение и определяют их специфичность. Уровень ХГ определяют с помощью высокочувствительного и высокоспецифичного радиоиммунологического анализа по содержанию р-субъединицы. Уровень В-субъединицы ХГ обычно повышается при несеминомных герминогенных опухолях яичка, но может быть повышенным и при семиноме (примерно в 10% случаев). ЛДГ — клеточный фермент с молекулярным весом 134 000. Известны пять его изоформ. ЛДГ содержится в мышцах (гладких, поперечнополосатых, миокарде), печени, почках и головном мозге. Установлено, что общая активность ЛДГ в сыворотке, и особенно ЛДП, при несеминомных герминогенных опухолях яичка напрямую зависит от массы опухоли. При семиноме активность ЛДГ тоже бывает повышенной. В диагностике опухолей яичка используют также плацентарную щелочную фосфатазу и у-глутамилтрансфе-разу, однако их роль по сравнению с перечисленными выше маркерами второстепенна. Лучевая диагностика. Показано УЗИ мошонки. Это точное исследование, не занимающее много времени. Оно позволяет определить локализацию объемного образования (в яичке или вне его), отличить патологию яичка от патологии придатка яичка и облегчает диагностику при наличии гидроцеле. Если после орхифуникулэкто-мии диагностирована злокачественная опухоль яичка, уточняют клиническую стадию заболевания. Для исследования грудной клетки, живота и малого таза — областей, где чаще всего локализуются метастазы опухолей яичка, — применяют рентгенографию грудной клетки (в двух проекциях), КТ живота и таза. Диагностическая ценность КТ грудной клетки сомнительна, так как ее специфичность ниже, чем специфичность рентгеногра- Таблица 24.2. Частота повышения уровней опухолевых маркеров при герминогенных опухолях яичка
Глава 24. Опухоли мужских половых органов
фии. Следует отметить, что рентгенография грудной клетки выявляет метастазы в легкие в 85—90% случаев. Лимфографию проводят редко, поскольку это инвазив-ное исследование характеризуется низкой специфичностью. Однако она бывает полезной при наблюдении за больными (см. ниже). Дифференциальная диагностика В 25% случаев при обследовании опухоль яичка не диагностируют. Это приводит к позднему началу или неправильному планированию хирургического лечения (выполнению операции из разреза в области мошонки). Особенно трудна дифференциальная диагностика опухоли яичка и острого эпидидимита или орхиэпидиди-мита. При остром эпидидимите в начале болезни отдельно от яичка пальпируется увеличенный, болезненный придаток яичка. Позже в процесс может вовлекаться яичко, и тогда в мошонке пальпируется единый болезненный плотный конгломерат. В пользу острого эпидидимита свидетельствуют острое начало с лихорадкой, выделения из мочеиспускательного канала и болезненное мочеиспускание. УЗИ позволяет визуализировать увеличенный придаток яичка. Вторая по частоте патология, с которой путают опухоли яичка, — гидроцеле. Для дифференциальной диагностики используют диафаноскопию. Она позволяет отличить прозрачную, наполненную жидкостью полость от солидной опухоли. Следует помнить, что в 5—10% случаев опухоли яичка сопровождаются гидроцеле, поэтому в сомнительных случаях обязательно проводят УЗИ. Некоторые авторы не рекомендуют пункцию гидроцеле, поскольку при опухолях яичка в жидкости могут присутствовать опухолевые клетки. Опухоли яичка также дифференцируют со спермато-целе (кистозное образование в этом случаев исходит, как правило, из головки придатка яичка), с гематоцеле (кровоизлияние в оболочки яичка в результате травмы), гранулематозным орхитом (наблюдается чаще всего при туберкулезе, при этом семявыносящий проток обычно четкообразно утолщен) и варикоцеле (варикозное расширение вен лозовидного сплетения, объемное образование при этом исчезает в положении лежа). Хотя большинство опухолей яичка злокачественные, в редких случаях встречаются доброкачественные эпи-дермоидные кисты. Как правило, они пальпируются в виде мелких образований тотчас под белочной оболочкой, реже бывают крупными. Эпидермоидные кисты выявляют при гистологическом исследовании после ор-хифуникулэктомии. При срочном гистологическом исследовании крупные эпидермоидные кисты часто трудно отличить от тератомы. Лечение Лечение всегда начинают с ревизии мошонки паховым доступом. При этом после обнажения семенного канатика накладывают зажимы на его сосуды, затем выводят в операционную рану яичко. Если исключить злокаче- ственную опухоль яичка нельзя, выполняют орхифуни-кулэктомию. Разрез в области мошонки и открытая биопсия яичка не рекомендуются. Дальнейшая тактика зависит от гистологического типа и клинической стадии опухоли. Семинома I—ПА стадий. Семинома очень чувствительна к лучевой терапии: 95% семином стадии А излечивается после радикальной орхифуникулэктомии и облучения забрюшинного пространства в суммарной очаговой дозе 25—30 Гр. Лечение обычно хорошо переносится больными. Среди осложнений можно отметить легкие желудочно-кишечные нарушения. При небольших метастазах в поясничные лимфоузлы 5-летняя выживаемость после лучевой терапии составляет в среднем 87%. От профилактического облучения средостения сейчас отказались, так как оно заметно угнетает кроветворение и затрудняет проведение химиотерапии, если она необходима. Химиотерапию проводят при прогрессировании после лучевой терапии. Семинома ПВ—III стадий. Лечение больных с крупными опухолями и опухолями любого размера, секретирующи-ми а-фетопротеин (смешанные герминогенные опухоли), начинают с химиотерапии. Семинома, как и несе-миномные герминогенные опухоли яичка, чувствительна к комбинациям с включением препаратов платины. Среди эффективных комбинаций, применяемых сейчас и применявшихся ранее при герминогенных опухолях яичка, следует отметить комбинации PVB (цисплатин, винбластин и блеомицин), VAB-6 (винбластин, цикло-фосфамид, дактиномицин, блеомицин и цисплатин), а также ЕР (цисплатин и этопозид). В настоящее время всем больным семиномой поздних стадий назначают комбинации, применяемые при герминогенных опухолях с низким риском прогрессирования: ЕР (4 курса) или ВЕР (блеомицин, этопозид и цисплатин) (3 курса). Полная ремиссия после химиотерапии отмечается у 90% больных с семиномой III стадии. Объемное образование в забрюшинном пространстве, сохраняющееся после химиотерапии, в 90% случаев представлено соединительной тканью. Объемные образования с четкими границами диаметром более 3 см подлежат удалению, поскольку в них в 40% случаев имеются жизнеспособные опухолевые клетки. Несеминомные герминогенные опухоли яичка ранних стадий. В США в течение длительного времени при несе-миномных герминогенных опухолях яичка стадии А выполняли орхифуникулэктомию и забрюшинную лим-фаденэктомию. Однако поскольку орхифуникулэктомия излечивает 75% больных с клинической стадией А, а за-брюшинная лимфаденэктомия чревата осложнениями, вместо этой операции начали применять забрюшинную лимфаденэктомию по Донахью или ограничиваться наблюдением. Наблюдение вполне оправдано, потому что, как отмечалось выше, у 75% больных клиническая стадия А совпадает с морфологической. Кроме того, забрюшин-ная лимфаденэктомия часто вызывает бесплодие, так
Глава 24. Опухоли мужских половых органов I
как в ходе операции повреждаются симпатические нервные волокна. КТ и лимфография повысили точность определения клинической стадии. Кроме того, появились эффективные комбинации цитостатиков для лечения рецидивов герминогенных опухолей яичка. В Мемориальном онкологическом центре Слоуна и Кеттеринга наблюдение рекомендуют, когда несеминомная герми-ногенная опухоль ограничена белочной оболочкой, нет инвазии сосудов, уровни опухолевых маркеров после орхифуникулэктомии нормализуются, рентгенография грудной клетки, КТ живота и таза не выявляют метастазов и больной следует рекомендациям врача. Наблюдение означает активное сотрудничество врача и больного. В первые 2 года больных обследуют ежемесячно, в течение третьего года — 1 раз в 2 мес. При каждом посещении определяют уровни опухолевых маркеров, рентгенографию грудной клетки и КТ живота и таза повторяют 1 раз в 3—4 мес. По истечении 3 лет после орхифуникулэктомии наблюдение продолжают, хотя большинство рецидивов возникает в первые 8—10 мес после операции. Рецидивы практически всегда излечиваются при проведении химиотерапии, хирургического или комбинированного лечения. В США при несеминомных герминогенных опухолях яичка ранних стадий до недавнего времени обязательно выполняли забрюшинную лимфаденэктомию торако-абдоминальным или абдоминальным доступом. При этом удалялись все лимфоузлы между мочеточниками от уровня почечных сосудов до бифуркации общей подвздошной артерии. Однако хотя забрюшинная лимфаден-эктомия позволяет уточнить морфологическую стадию опухоли и излечить часть больных, она часто вызывает осложнения. Самое существенное из них — бесплодие. При стандартной технике забрюшинной лимфаденэкто-мии часто повреждаются поясничные внутренностные нервы, что приводит к исчезновению эякуляции. Модифицированная забрюшинная лимфаденэктомия по До-нахью позволяет сохранить эякуляцию у 90% больных. Отличие этой методики от стандартной в том, что ниже уровня нижней брыжеечной артерии не удаляют преда-ортальные лимфоузлы. При этом сохраняются поясничные внутренностные нервы. Если состояние лимфоузлов по данным ревизии во время операции и послеоперационного гистологического исследования соответствует индексам N0—1, адъювантную терапию не проводят. При опухолях N2 частота рецидивов достигает 50%, поэтому после операции проводят 2 курса химиотерапии. Несеминомные герминогенные опухоли яичка поздних стадий. При крупных метастазах в поясничные лимфоузлы (диаметром более 3 см или не менее 3 лимфоузлов диаметром 1 см при КТ) и диссеминированных несеминомных герминогенных опухолях яичка проводят полихимиотерапию с включением препаратов платины, а затем орхифуникулэктомию. Если уровни опухолевых маркеров нормализуются, но методы лучевой диагностики выявляют объемное образование, его удаляют, так как в 20% случаев при этом обнаруживается остаточная опу- холь, в 40% случаев — зрелая тератома, в остальных 40% случаев — фиброз (рис. 24.2). У больных с остаточной опухолью чаще всего выявляют эмбриональный рак, в 5% случаев — незрелую тератому. В последнем случае химиотерапия малоэффективна, а 5-летняя выживаемость после хирургического лечения не превышает 15%. Если после комбинированного лечения уровни опухолевых маркеров остаются повышенными, показана химиотерапия 2-й линии комбинацией цисплатина, это-позида, блеомицина и ифосфамида. При достижении полной ремиссии (нормализация уровней опухолевш маркеров, отсутствие опухоли при рентгенографии грудной клетки и КТ живота и таза) некоторые авторы рекомендуют забрюшинную лимфаденэктомию, так какжиз- Рисунок 24.2. Несеминомная герминогенная опухоль яичка. А. На КТ видны крупные метастазы в поясничные лимфоузлы (больному выполнена орхифуникулэктомия, при гистологическом исследовании диагностирован эмбриональный рак), Б. На КТ после химиотерапии визуализируется кистозное образование в проекции поясничных лимфоузлов (образование было удалено, при гистологическом исследовании диагностирована зрелая тератома). Глава 24. Опухоли мужских половых органов 417 неспособные опухолевые клетки находят в лимфоузлах примерно в 10% случаев. При наличии остаточной опухоли проводят еще 2 курса химиотерапии. Хотя описанная тактика позволяет излечить большую часть больных несеминомными герминогенными опухолями яичка поздних стадий, у 30% больных она неэффективна. Кроме того, нельзя забывать, что химиотерапия чревата тяжелыми осложнениями: сепсисом, ней-ропатией, нефротоксическим действием и даже летальным исходом. Совершенно очевидно, что необходимо научиться предсказывать эффективность стандартной химиотерапии и при необходимости планировать более агрессивное лечение. В Мемориальном онкологическом центре Слоуна и Кеттеринга разработана математическая модель, по которой можно рассчитать вероятность полной ремиссии после стандартной химиотерапии. Многофакторный анализ показал, что статистически значимо с эффективностью химиотерапии связаны только три прогностических фактора: активность ЛДГ и уровень Р-субъединицы ХГ в сыворотке, а также общее число органов, пораженных метастазами. Позже было предложено определять эффективность химиотерапии исходя из скорости снижения уровней опухолевых маркеров. Наблюдение Наблюдению подлежат все больные злокачественными опухолями яичка. В первые 2 года больных, перенесших забрюшинную лимфаденэктомию или лучевую терапию, обследуют 1 раз в 3 мес, в последующие 3 года — 1 раз в 6 мес, по истечении 5 лет — ежегодно. При каждом посещении проводят физикальное исследование. Особое внимание обращают на состояние оставшегося яичка, живота и лимфоузлов. Лабораторные исследования включают определение уровней сс-фетопротеина, Р-субъединицы ХГ и активности ЛДГ в сыворотке. Обследование дополняют рентгенографией грудной клетки и живота (если ранее проводили лимфографию). Прогноз В последние годы благодаря совершенствованию полихимиотерапии выживаемость больных злокачественными опухолями яичка значительно увеличилась. В ряде недавних исследований установлено, что при семи-номе I стадии 5-летняя безрецидивная выживаемость после орхифуникулэктомии и лучевой терапии составляет 98%, при НА стадии — 92—94%. При семиноме поздних стадий 5-летняя безрецидивная выживаемость после орхифуникулэктомии и химиотерапии не превышает 35—75% (следует отметить, что в прошлом выживаемость была еще ниже). Выживаемость больных с несеминомными герминогенными опухолями яичка стадии А после орхифуникулэктомии и забрюшинной лимфаденэктомии достигает 96— 100%. При небольших метастазах в лимфоузлы 5-летняя безрецидивная выживаемость после хирургического лечения и химиотерапии тоже превышает 90%, при крупных метастазах в лимфоузлы и диссеминации после неоадъювантной химиотерапии и хирургического лечения составляет 55—80%. Сегодня активно решается задача, как отбирать больных для стандартной и интенсивной химиотерапии, чтобы повысить выживаемость, не увеличивая частоту осложнений. Другие опухоли яичка Примерно 5—6% первичных опухолей яичка не являются герминогенными. В этом разделе описаны три опухоли этой группы — лейдигома, сертолиома и гонадобла-стома. Лейдигома Эпидемиология и патоморфология. Лейдигома — самая распространенная первичная опухоль яичка, не относящаяся к группе герминогенных опухолей. На нее приходится 1—3% опухолей яичка. Отмечается два пика заболеваемости — в 5—9 и 25—35 лет. В 25% случаев лейдигома яичка диагностируется у детей. В 5—10% случаев опухоль двусторонняя. Этиология не известна. В отличие от герминогенных опухолей связь между лей-дигомой и крипторхизмом не прослеживается. Опухоль выглядит как небольшое объемное образование желтого цвета с четкими границами без кровоизлияний и некроза. При микроскопии видны шестиугольные клетки с зернистой эозинофильной цитоплазмой, содержащей вакуоли с липидами. Патогномоничный признак лейдигомы — кристаллы Рейнке, имеющие вид веретенообразных включений в цитоплазме. Клиническая картина. Лейдигома у детей обычно протекает доброкачественно и проявляется преждевременным половым развитием. У большинства взрослых опухоль бессимптомна, в 20—25% случаев бывает гинекомастия. Лейдигома у взрослых в 10% случаев оказывается злокачественной. При лабораторном исследовании выявляют повышение уровней 17-кетостероидов в моче и эстрогенов в сыворотке. Лечение и прогноз. Лечение начинают с орхифуникулэктомии. Клиническую стадию определяют так же, как при герминогенных опухолях. Следует помнить, что для злокачественной лейдигомы характерна высокая суточная экскреция 17-кетостероидов: этот показатель превышает норму в 10—30 раз. При злокачественной лейдигоме показана забрюшинная лимфаденэктомия. Поскольку лейдигома — редкая опухоль, эффективность химиотерапии при ней не известна. При доброкачественных опухолях прогноз благоприятный, при диссеми-нированной злокачественной лейдигоме — неблагоприятный. Сертолиома Эпидемиология и патоморфология. Сертолиома — очень редкая опухоль, на нее приходится менее 1 % опухолей яичка. Как и при лейдигоме, имеются два пика заболеваемости — в возрасте до 1 года и в 20—45 лет. Примерно Глава 24. Опухоли мужских половых органов
в 10% случаев сертолиома протекает злокачественно. Макроскопически сертолиома на разрезе желтого или серовато-белого цвета с кистозными включениями. Доброкачественная сертолиома в отличие от злокачественной четко отграничена от окружающих тканей. При микроскопии видна неоднородная ткань, состоящая из разных количеств эпителиальных и стромальных элементов. Клетки Сертоли имеют призматическую или шестиугольную форму, содержат крупное ядро с единственным ядрышком и вакуолизированную цитоплазму. Клиническая картина. Самый частый симптом — объемное образование яичка. У детей часто наблюдается преждевременное половое развитие, у 30% взрослых больных — гинекомастия. Из-за редкости сертолиомы, как при ней меняются уровни половых гормонов, не известно. Лечение. Сначала выполняют орхифуникулэктомию. Если опухоль злокачественная, показана забрюшинная лимфаденэктомия. Роль лучевой и химиотерапии не установлена. Гонадобластома Эпидемиология и патоморфология. Гонадобластома составляет 0,5% опухолей яичка и возникает почти исключительно на фоне дисгенезии гонад. Большинство больных моложе 30 лет, хотя опухоль встречается и у новорожденных, и у лиц старше 70 лет. Гонадобластома выглядит как желтая или серовато-белая опухоль, размером от нескольких миллиметров до более чем 20 см. В толще опухоли встречаются кальцификаты. Гонадобластома состоит из трех типов клеток — Сертоли, Лейдига и герминогенных. Клиническая картина сводится в основном к проявлениям дисгенезии гонад (гл. 44). Примечательно, что 80% больных с гонадобластомой имеют женский фенотип. Улиц с мужским фенотипом, как правило, встречаются крипторхизм и гипоспадия. Лечение и прогноз. Лечение начинают с орхифуникулэк-томии. При дисгенезии гонад удаляют и другую гонаду, так как на фоне этой патологии опухоль в 50% случаев двусторонняя. Прогноз благоприятный. Вторичные опухоли яичка В этом разделе описано поражение яичек при лимфо-мах, лейкозах и метастазах солидных опухолей. Поражение яичка при лимфомах Эпидемиология и патоморфология. Лимфомы являются самыми частыми опухолями яичка у больных старше 50 лет и самыми частыми вторичными опухолями яичка, на долю которых приходится 5% опухолей яичка. Возможны три варианта поражения яичек при лимфомах: поражение на стадии диссеминации, экстранодаль-ный очаг и первичная лимфома яичка. Лимфома на разрезе имеет серый или розовый цвет, нечеткие границы, в опухоли нередко видны кровоиз- лияния и некроз. Микроскопически чаще всего выявляется диффузная В-крупноклеточная лимфома. Клиническая картина. Чаще всего определяется безболезненное увеличение яичка. У 25% больных имеются общие симптомы. В половине случаев поражение яичек двустороннее, но, как правило, метахронное. Лечение и прогноз. Выполняют орхифуникулэктомию. Если диагноз лимфомы подтвержден, определение стадии и дальнейшее лечение проводят вместе с онкогема-тологом. Прогноз зависит от стадии. При первичной лимфоме яичка эффективна адъювантная химиотерапия. По данным одного из исследований, выживаемость в течение 44 мес наблюдения составила 93%. Поражение яичка при лейкозах Яички часто поражаются при рецидивах острого лим-фобластного лейкоза у детей. В половине случаев поражение двустороннее. Диагноз подтверждают при биопсии яичка, орхифуникулэктомию не выполняют. Проводят облучение мошонки в суммарной очаговой дозе 20 Гр и химиотерапию. Прогноз зависит от течения основного заболевания. Метастазы солидных опухолей Поражение яичек метастазами солидных опухолей наблюдается редко. Как правило, их обнаруживают случайно на аутопсии. В яички метастазируют рак предстательной железы, легкого, ЖКТ, меланома и рак почки (перечислены в порядке убывания частоты). Характерно присутствие опухолевых клеток в интерстициальной ткани яичка при относительной сохранности семенных канальцев. ЭКСТРАГОНАДНЫЕ ГЕРМИНОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ Эпидемиология и патоморфология Экстрагонадные герминогенные опухоли встречаются редко, составляя 3% герминогенных опухолей. Вопрос об их происхождении не решен. Возможно, они появляются в результате диссеминации герминогенных опухолей яичка, подвергшихся самопроизвольной регрессии, либо возникают самостоятельно. Экстрагонадную локализацию объясняют либо нарушением миграции первичных половых клеток, либо перемещением полипо-тентных клеток на ранних стадиях эмбриогенеза. По нашему мнению, все забрюшинные герминогенные опухоли возникают в результате диссеминации герминогенных опухолей яичка, а герминогенные опухоли средостения — в результате нарушения миграции первичных половых клеток. Экстрагонадные герминогенные опухоли локализуются в средостении, забрюшинном пространстве, крестце и копчике, шишковидном теле (перечислены в порядке убывания частоты). Экстрагонадные герминогенные опухоли бывают разных гистологических типов. Больше чем в половине случаев опухоли за- Глава 24. Опухоли мужских половых органов
брюшинного пространства и средостения оказываются дисгерминомой (семиномой). Клиническая картина Клинические проявления определяются локализацией опухоли и ее величиной. Опухоли средостения могут проявляться болью в груди, кашлем и одышкой, забрю-шинные — болью в животе или спине и объемным образованием. Крестцово-копчиковые герминогенные опухоли чаще всего встречаются у новорожденных. Они проявляются объемным образованием, кишечной непроходимостью или обструкцией мочевых путей. При опухолях шишковидного тела возможны головная боль, нарушения зрения и слуха, гипопитуитаризм. Экстрагонадные герминогенные опухоли метастазируюттакже, как герминогенные опухоли яичка — в регионарные лимфоузлы, легкие, печень, кости и головной мозг, поэтому обследование при эстрагонадных герминогенных опухолях такое же, как при герминогенных опухолях яичка. Кроме того, показано тщательное физикальное исследование и УЗИ мошонки, чтобы исключить первичную опухоль яичка. Лечение и прогноз Принципы лечения экстрагонадных герминогенных опухолей не отличаются от таковых при герминогенных опухолях яичка. При дисгерминоме (семиноме) ранних стадий показана лучевая терапия, поздних стадий — химиотерапия. Прогноз такой же, как при семиноме яичка. При других экстрагонадных герминогенных опухолях сначала проводят химиотерапию, затем удаляют остаточную опухоль. Прогноз неблагоприятный. ОПУХОЛИ ПРИДАТКА И ОБОЛОЧЕК ЯИЧКА И СЕМЕННОГО КАНАТИКА Первичные опухоли придатка яичка, как правило, доброкачественные, встречаются редко. Чаще всего наблюдается аденоматоидная опухоль. Пик заболеваемости приходится на 30—40 лет. Аденоматоидная опухоль может возникать в любой части придатка яичка, чаще никак не проявляется. Вторая по частоте опухоль придатка яичка - лейомиома. Может проявляться болью, нередко сочетается с гидроцеле. Цистаденома — доброкачественная опухоль придатка яичка, в 30% случаев двусторонняя, часто наблюдается на фоне болезни Гиппеля—Линдау. Микроскопически эта опухоль очень похожа на рак почки. Злокачественные опухоли придатка яичка крайне редки. Для ревизии придатка яичка рекомендуется паховый доступ. Если при срочном гистологическом исследовании подтверждается доброкачественная природа опухоли, ограничиваются эпидидимэктомией. При злокачественной опухоли выполняют орхифуникулэктомию. Опухоли семенного канатика обычно доброкачественные. В большинстве случаев встречается липома. Среди злокачественных опухолей семенного канатика следует отметить рабдомиосаркому, лейомиосаркому, фибросаркому и липосаркому (перечислены в порядке убывания частоты). Выявить опухоль семенного канатика при физикаль-ном исследовании достаточно трудно. Подчас отличить ее от грыжи позволяет только ревизия мошонки. Операцию выполняют, как правило, паховым доступом. Семенной канатик пересекают на уровне внутреннего пахового кольца, удаленный препарат направляют на срочное гистологическое исследование. Если опухоль злокачественная, выполняют широкое иссечение тканей для профилактики рецидива. Стадии опухолей семенного канатика определяют так же, как стадии опухолей яичка. При рабдомиосаркоме показана забрюшинная лим-фаденэктомия и адъювантная химио- и лучевая терапия. Нужна ли забрюшинная лимфаденэктомия при других злокачественных опухолях семенного канатика, не известно. Прогноз зависит от гистологического типа, стадии и локализации опухоли. ОПУХОЛИ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА Эпидемиология и факторы риска В США рак полового члена составляет менее 1% всех злокачественных опухолей у мужчин, заболеваемость — 1—2 на 100 000 мужчин в год. Распространенность рака полового члена имеет географические особенности. Например, в Африке и некоторых странах Южной Америки на рак полового члена приходится до 10—20% злокачественных опухолей у мужчин. Чаще всего опухоль возникает в 50—60 лет, но описана и у детей. Большинство авторов считают фактором риска рака полового члена несоблюдение гигиены. Заболевание почти не встречается у обрезанных мужчин. Согласно одной из теорий, развитию опухоли способствует скопление смегмы под крайней плотью на фоне фимоза. Поскольку рак полового члена часто встречается в странах, где высока заболеваемость раком шейки матки, не исключается и вирусная этиология. Патоморфология Фоновые и предраковые заболевания Лейкоплакия — редкая патология, возникающая преимущественно на фоне сахарного диабета. На головке полового члена вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала видна белая бляшка. При микроскопии обнаруживают акантоз, гиперкератоз и параке-ратоз. Лейкоплакия считается фоновым заболеванием, может сопутствовать раку полового члена. При склероатрофическом лишае (крауроз полового члена) наблюдаются ороговевающие-бляшки и атрофия кожи. Поражается крайняя плоть и головка полового члена. Склероатрофический лишай чаще всего наблю- Глава 24. Опухоли мужских половых органов
дается у больных сахарным диабетом среднего возраста. При микроскопии обнаруживают атрофию эпидермиса и нарушения отложения коллагена. Остроконечные кондиломы локализуются на крайней плоти и головке полового члена. Множественные остроконечные кондиломы напоминают цветную капусту. Заболевание обусловлено инфекцией, вызываемой вирусом папилломы человека. Его следует дифференцировать с веррукозным раком. Болезнь Боуэна — плоскоклеточный рак in situ с поражением тела полового члена. Имеет вид покрытой корками красной бляшки. Эритроплазия Кейра тоже представляет собой плоскоклеточный рак in situ. Поражаются головка и шейка полового члена. Клинически эритроплазия Кейра идентична болезни Боуэна. При микроскопии выявляют клеточный и тканевой атипизм, митозы, инвазии базальной мембраны нет. По некоторым данным, у трети больных эритроплазией Кейра диагностируется инвазивный рак полового члена. Рак полового члена В большинстве случаев наблюдается плоскоклеточный рак полового члена. Поражаются головка полового члена, крайняя плоть и тело полового члена (перечислены в порядке убывания частоты). Опухоль может быть экзо-и эндофитной. Веррукозный рак является вариантом плоскоклеточного рака, на его долю приходится 5—16% злокачественных опухолей полового члена. Макроскопически опухоль имеет вид цветной капусты или множественных сливающихся бородавок. При микроскопии границы опухоли более четкие, что отличает веррукозный рак от типичного плоскоклеточного. Определение стадии В США широко используется классификация С. Джексона. Согласно этой классификации, рак полового члена I стадии означает опухоль, ограниченную головкой полового члена или крайней плотью, II стадии — поражение тела полового члена, III стадии — операбельные метастазы в паховые лимфоузлы, IV стадии — выход опухоли за пределы тела полового члена, неоперабельные метастазы в паховые лимфоузлы или отдаленные метастазы. Классификация стадий по системе TNM представлена в табл. 24.3. Прогрессирование На ранних стадиях рак полового члена выглядит как язва или бляшка с разрастаниями, которая постепенно увеличивается, захватывая всю головку или тело полового члена. Врастанию в пещеристые тела и гематогенному метастазированию препятствует глубокая фасция полового члена. Основной путь метастазирования лим-фогенный. При этом поражаются паховые и тазовые лимфоузлы. Лимфа от крайней плоти и тела полового члена оттекает в поверхностные паховые лимфоузлы (расположены над широкой фасцией бедра), от головки и пещеристых тел — в поверхностные и глубокие паховые лимфоузлы (последние расположены под широкой фасцией бедра). Многочисленные анастомозы между лимфатическими сосудами правой и левой стороны объясняют возможность двустороннего поражения паховых лимфоузлов. Следом за паховыми поражаются тазовые лимфоузлы. Метастазы в паховых лимфоузлах могут нагнаиваться, прорастать кожу и вызывать арро-зионное кровотечение из бедренных сосудов. На момент постановки диагноза отдаленные метастазы (влег-кие, печень, кости или головной мозг) наблюдаются не более чем у 10% больных. Диагностика Клиническая картина Чаще всего больные отмечают изменения на коже полового члена. Опухоль выглядит как уплотнение, участок гиперемии, язва, небольшой узел или бляшка с разрастаниями. При фимозе опухоль, расположенная на головке полового члена, больным не видна, поэтому за помощью они обращаются достаточно поздно. Какока- Таблица 24.3. Стадии рака полового члена по системе TNM _______________________________________ Стад и я Определение ________________________ Т — первичная опухоль Тх Размеры первичной опухоли оценить невозможно ТО Первичная опухоль отсутствует Tis Рак in situ Та Неинвазивный веррукозный рак Т1 Поражение дермы Т2 Поражение губчатого или пещеристых тел ТЗ Поражение мочеиспускательного канала или предстательной железы N — регионарные лимфоузлы Nx Состояние регионарных лимфоузлов оценить не- возможно N0 Метастазов в регионарные лимфоузлы нет N1 Одиночный метастаз в поверхностные паховые лимфоузлы N2 Множественные или двусторонние метастазы в поверхностные паховые лимфоузлы N3 Метастазы в глубокие паховые или тазовые лим- фоузлы М — отдаленные метастазы Мх Выявить отдаленные метастазы невозможно МО Отдаленных метастазов нет Ml Отдаленные метастазы American Joint Committee on Cancer: TNM Classification — Genitourinary sites, 1996. Глава 24. Опухоли мужских половых органов
залось, 15—50% больных приходят к врачу не ранее чем через год после появления первых признаков опухоли. Другие симптомы — боль, выделения, болезненное мочеиспускание и кровотечение. На момент постановки диагноза опухоль, как правило, ограничена половым членом. При осмотре обращают внимание на размер опухоли, ее локализацию и состояние пещеристых тел. Обязательна пальпация паховых областей, так как более чем у половины больных вследствие воспаления или метастатического поражения увеличены паховые лимфоузлы. Лабораторные исследования Лабораторные исследования обычно не выявляют изменений. При длительном существовании опухоли или вторичной инфекции бывают анемия и лейкоцитоз. У 20% больных в отсутствие метастазов в кости наблюдается гиперкальциемия, причем уровень кальция тем выше, чем больше опухоль. Лучевая диагностика При подозрении на метастазы показаны рентгенография грудной клетки, сцинтиграфия костей, КТ живота и таза. В момент выявления опухоли отдаленные метастазы имеются менее чем у 10% больных. Дифференциальная диагностика Рак полового члена дифференцируют с перечисленными выше фоновыми и предраковыми заболеваниями, а также с некоторыми инфекциями. Твердый шанкр при сифилисе представляет собой язву с плотными краями, безболезненную при пальпации. Диагноз уточняют с помощью серологических исследований и микроскопии в темном поле. Мягкий шанкр, как правило, тоже проявляется язвой полового члена, но болезненной. При подозрении на мягкий шанкр проводят посев на специальные среды для выявления Haemophilus ducreyi. Остроконечные кондиломы выглядят как мягкие экзо-фитные образования на головке или теле полового члена. В сомнительных случаях выполняют биопсию. Лечение Первичная опухоль Диагноз подтверждают при биопсии опухоли. Тактика лечения зависит от ее гистологического типа и локализации. При раке in situ у больных, которые будут следовать рекомендациям врача, возможно консервативное лечение. Назначают крем с фторурацилом или проводят лазерную деструкцию опухоли с использованием YAG-неодимового лазера. По окончании лечения больных регулярно наблюдают. При инвазивном раке показано хирургическое лечение. При поражении крайней плоти производят ее круговое обрезание. При раке головки или дистальной части тела полового члена вы- полняют резекцию полового члена. Чтобы предупредить рецидив, граница резекции должна быть на 2 см проксимальнее опухоли. Если опухоль локализуется в проксимальной части тела полового члена, а также в случаях, когда культя после резекции полового члена слишком коротка, чтобы больной мог совершать половой акт или направлять струю мочи, рекомендуется ампутация полового члена с наложением промежностной уретростомы. В настоящее время изучают возможности органосохраняющих операций — скальпирования полового члена и удаления опухоли. Метастазы в регионарные лимфоузлы
Как уже отмечено, рак полового члена метастазирует преимущественно в паховые лимфоузлы. Но их увеличение вовсе не означает метастатическое поражение, так как в половине случаев оно вызвано воспалением. В связи с этим всем больным с увеличенными паховыми лимфоузлами после лечения первичной опухоли проводят антимикробную терапию препаратами для приема внутрь в течение 4—6 нед. При неэффективности антимикробной терапии следует думать о метастатическом поражении лимфоузлов и выполнять двустороннюю паховую и тазовую лимфаденэктомию. Если антимикробная терапия оказалась эффективна при опухолях Tis и Т1, оправдано наблюдение, при более глубокой инвазии выполняют селективную паховую лимфаденэктомию: биопсию сторожевого лимфоузла или модифицированную паховую лимфаденэктомию с сохранением большой подкожной вены ноги (рис. 24.3). Если выявлены Глава 24. Опухоли мужских половых органов
метастазы, показана двусторонняя стандартная паховая и тазовая лимфаденэктомия. Тактика лечения рака полового члена представлена на рис. 24.4. Больным, у которых первоначально метастазы в лимфоузлах отсутствовали, но появились позже, рекомендуется паховая и тазовая лимфаденэктомия на стороне поражения. В неоперабельных случаях проводят химиотерапию циспла-тином и фторурацилом. В отдельных случаях эффективна лучевая терапия. Она предупреждает изъязвление, вторичную инфекцию и уменьшает боль. Диссеминированный рак При раке полового члена эффективны четыре цитоста-тика: блеомицин, метотрексат, цисплатин и фторура-цил. Однако случаев длительной ремиссии после химиотерапии диссеминированного рака полового члена не описано. Поскольку рак полового члена в США встречается редко, клинические испытания немногочисленны. Прогноз Выживаемость при раке полового члена зависит от наличия метастазов в лимфоузлах. В отсутствие метастазов 5-летняя выживаемость достигает 65—90%, при на- личии метастазов в паховые лимфоузлы она составляет 30—50%, в подвздошные — менее 20%. Пятилетняя выживаемость при отдаленных метастазах равна 0%. Другие опухоли полового члена Плоскоклеточный рак составляет 98% злокачественных опухолей полового члена. Изредка встречаются мелано-ма, базальноклеточныи рак и экстрамамиллярный рак Педжета. Из-за распространения ВИЧ-инфекции все чаще встречается саркома Капоши. Эта опухоль проявляется болезненной синевато-лиловой папулой на головке или теле полового члена. При саркоме Капоши эффективна лучевая терапия. ОПУХОЛИ МОШОНКИ Опухоли мошонки встречаются редко. Из доброкачественных опухолей чаще всего встречается эпидермаль-ная киста, из злокачественных — плоскоклеточный рак, реже меланома, базальноклеточныи рак и саркома Капоши. В прошлом ведущую роль в развитии плоскоклеточного рака мошонки играли канцерогены внешней среды — сажа, деготь, парафин, некоторые нефтепродукты. В настоящее время большинство случаев объяс-
Рисунок 24.4. Тактика лечения рака полового члена. Глава 24. Опухоли мужских половых органов
няется несоблюдением личной гигиены и хроническим воспалением. Гистологический тип опухоли уточняют при биопсии. Злокачественные опухоли иссекают. Граница резекции должна на 2 см отступать от края опухоли, обязательно иссекают подкожную клетчатку. Удалять содержимое мошонки приходится очень редко. Поскольку кожа мошонки хорошо растягивается, на края раны, как правило, удается наложить первичные швы. Тактика при увеличении паховых лимфоузлов такая же, как при раке полового члена. Прогноз зависит от наличия метастазов в лимфоузлах. При поражении паховых лимфоузлов 5-летняя выживаемость составляет около 25%, при метастазах в подвздошные лимфоузлы почти равна 0%. ЛИТЕРАТУРА Adrien M, Grabstald H, Whitmore WF Jr: Malignant tumors of the spermatic cord. Cancer 1969; 23:525. American Joint Committee on Cancer: TNM Classification-Genitourinary Sites, 1996. Berthelsen JG et al.: Screening for carcinoma in situ of the contralateral testis in patients with germinal testicular cancer. Br Med J 1982; 285:1683. Boden G, Gibb R: Radiotherapy and testicular neoplasms. Lancet 1951; 2:1195. BosI GJ et al.: Multivariate analysis of prognostic variables in patients with metastatic testicular cancer. Cancer Res 1983; 43:3403. Boyle LE, Samuels ML: Serum LDH activity and isoenzyme patterns in nonseminomatous germinal testis tumors. Proc Am Soc Clin Oncol 1977; 18:278. Bredael JJ, Vugrin D, Whitmore WF Jr: Autopsy findings in 154 patients with germ cell tumors of the testis. Cancer 1982; 50:548. Cabanas RM: An approach for the treatment of penile carcinoma. Cancer 1977; 39:456. Carrol PR, Presti JC Jr: Testis cancer. Urol Clin North Am 1998; 25(3). (Entire issue). Cartwright RA, Sinson JD: Carcinoma of the penis and cervix. Lancet 1980; 1:97. Catalona WJ: Modified inguinal lymphadenectomy for carcinoma of the penis with preservation of saphenous veins: Technique and preliminary results. J Urol 1988; 140:306. Connors JM et al.: Testicular lymphoma: Improved outcome with early brief chemotherapy. J Clin Oncol 1988; 6:776. Dixon FH, Moore RA: Tumors of the male sex organs. In: Atlas of Tumor Pathology. Armed Forces Institute of Pathology, 1952. Donahue JP, ZacharyJM, Magnard BR: Distribution of nodal metastases in nonseminomatous testis cancer. J Urol 1982; 128:315. Farrell MA, Donnelly BJ: Malignant smooth muscle tumors of the epididymis. J Urol 1980; 124:151. Henderson BE, Ross RK, Pike MC: Epidemiology of testicular can- cer. In: Skinner DG, Lieskovsky G (eds): Diagnosis and Management of Genitourinary Cancer. Saunders, 1988. Israel A et al.: The results of chemotherapy for extragonadal germ-cell tumors in the cisplatin era: The Memorial Sloan-Kettering Cancer Center experience (1975-1982). J Clin Oncol 1985; 3:1073. Jackson SM: The treatment of carcinoma of the penis. Br J Surg 1966; 53:33. Jain KK et al.: The treatment of extragonadal seminoma. J Clin Oncol 1984; 2:820. Johnson DE, Harris JD, Ayala AG: Liposarcoma of spermatic cord. Urology 1978; 11:190. Kossow JH, Hotchkiss AS, Morales PA: Carcinoma of the penis treated surgically: Analysis of 100 cases. Urology 1973; 2:169. Lange PH, Narayan P, Fraley ЕЕ: Fertility issues following therapy for testicular cancer. Semin Urol 1984; 4:264. Mikhail GR: Cancers, precancers and pseudocancer of the male genitalia: A review of clinical appearances, histopathology, and management. J Dermatol Surg Oncol 1980; 6:1027. Mohs FE et al.: Microscopically controlled surgery in the treatment of carcinoma of the penis. J Urol 1985; 133:961. Mostofi FK: Testicular tumors: Epidemiologic, etiologic and pathologic features. Cancer 1973; 32:1186. Motzer R et al.: Residual mass: An indication for further therapy in patients with advanced seminoma following systemic chemotherapy. J Clin Oncol 1987; 5:1054. Oliver RT: Factors contributing to delay in diagnosis of testicular tumors. Br Med J 1985; 290:356. Orecklin JR: Testicular tumor occurring with hydrocoele and positive cytologic fluid. Urology 1974; 3:232. Pizzocaro G, Salvioni R, Zanoni F: Unilateral lymphadenectomy in intraoperative stage I nonseminomatous germinal testis cancer. J Urol 1985; 134:485. Ray B, Whitmore WF Jr: Experience with carcinoma of the scrotum. J Urol 1977; 117:741. Sklaroff RB, YagodaA: Penile cancer: Natural history and therapy. In: Spiers ASD (editor): Chemotherapy and Urological Malignancy. Springer-Verlag, 1982. Sogani PC et al.: Orchiectomy alone in treatment of clinical stage I nonseminomatous germ cell tumor of the testis. J Clin Oncol 1984; 2:267. Stanton GF et al.: Treatment of patient with advanced seminoma with cyclophosphamide, bleomycin, actinomycin D, vinblastine and cisplatin (VAB-6). (Abstract.) Proc Am Soc Clin Oncol 1983; 2:1. Stanton GF et al.: VAB-6 as initial treatment of patients with advanced seminoma. J Clin Oncol 1985; 3:336. Stepanas A et al.: Endocrine studies in testicular tumor patients with and without gynecomastia. Cancer 1978; 41:369. Teilum G: Special tumors of the ovary and testis and related extragonadal lesions. In: Comparative Pathology and Histological Identification, 2nded. Lippincott, 1976. Toner GC et al.: Adjunctive surgery after chemotherapy for nonseminomatous germ cell tumors: Recommendations for patient selection. J Clin Oncol 1990a; 8:1683. Toner GC et al.: Serum tumor marker half-life during chemotherapy allows early prediction of complete response and survival in nonseminomatous germ cell tumors. Cancer Res 1990b; 50:5904. ^Э П. Карролл, С. Барбор ___________________ ОТВЕДЕНИЕ МОЧИ Отведение мочи требуется при злокачественных опухолях нижних мочевых путей, а также при тяжелых функциональных или органических заболеваниях мочевого пузыря. Хотя мочу из мочеточников или почечной лоханки можно отводить наружу через нефростому или уретерокутанеостому, предпочтение отдают замещению мочевых путей каким-либо отделом ЖКТ. Теоретически, для этой цели подходят и желудок, и разные отделы кишечника, но универсальной операции не существует. У каждого больного отведение мочи планируют индивидуально исходя из характера основного заболевания, предшествующих методов лечения, функции почек, анатомических особенностей и пожеланий больного. В идеале функция мочевых путей после замещения должна как можно ближе соответствовать нормальной, то есть должен отсутствовать рефлюкс мочи, быть относительно низким внутриполостное давление, действовать механизм удержания мочи и не происходить ее всасывание. Методики отведения мочи делят по-разному: в зависимости от использованного отдела ЖКТ и по типу отведения мочи (с механизмом и без механизма удержания, в последнем случае моча из почечной лоханки или мочеточника постоянно оттекает в мочеприемник). В свою очередь, среди методик отведения мочи с механизмом удержания выделяют искусственный мочевой пузырь (моча оттекает через
|