ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО

СЕГМЕНТА

Чтобы понять патогенез пузырно-мочеточникового реф-люкса, нужно хорошо знать анатомию пузырно-моче­точникового сегмента (рис. 13.1).

Мезодермальный компонент

Мезодермальный компонент пузырно-мочеточниково­го сегмента является производным вольфовых прото­ков, состоит из двух частей и иннервируется симпатиче­скими нервами.

Мочеточники и поверхностный треугольник мочевого пузыря

Мышечная оболочка почечных чашечек, лоханки и большей части мочеточника представлена практически не разделенными продольным и циркулярным слоями гладких мышц, сокращения которых обеспечивают пе­ристальтику. Вблизи от мочевого пузыря циркулярный слой мышечной оболочки исчезает. Мочеточник прохо­дит через стенку мочевого пузыря в косом направлении. Мышечная оболочка его интрамуральной части состоит только из продольного слоя и поэтому не перистальтиру-ет. По мере приближения к устью мочеточника вентраль­ные волокна веерообразно расходятся и соединяются с дорсальными. Кроме того, они соединяются с аналогич­ными волокнами противоположной стороны и, продол­жаясь дистально, формируют поверхностный треуголь­ник мочевого пузыря. Этот треугольник заканчивается на уровне семенного холмика у мужчин и несколько про-ксимальнее наружного отверстия мочеиспускательного канала у женщин. Таким образом, мышечная оболочка

мочеточника и поверхностный треугольник мочевого пузыря представляют собой единую структуру. Выше устья мочеточника она трубчатая, ниже — плоская.

Футляр Вальдейера и глубокий треугольник мочевого пузыря

На 2—3 см проксимальнее места впадения в мочевой пузырь у мочеточника появляется еще один продольный мышечный слой. Это так называемый футляр Вальдейе­ра. Он проходит через стенку мочевого пузыря и фикси­рован к ней отдельными волокнами детрузора. Не доходя до устья мочеточника, вентральные волокна расходятся веерообразно, соединяются с дорсальными и перепле­таются с аналогичными волокнами противоположной стороны, образуя глубокий треугольник мочевого пузы­ря, который заканчивается на уровне его шейки.

Энтодермальный компонент

Волокна детрузора переплетаются в разных направле­ниях. Вблизи шейки мочевого пузыря они формируют три слоя.

Внутренний продольный слой

Внутренний продольный мышечный слой продолжает­ся на мочеиспускательный канал и заканчивается не­сколько проксимальнее наружного отверстия мочеис­пускательного канала у женщин или на уровне нижнего края предстательной железы у мужчин.

Средний циркулярный слой

Циркулярный мышечный слой больше выражен спере­ди и заканчивается на уровне шейки мочевого пузыря.

Наружный продольный слой

Волокна наружного продольного мышечного слоя при­обретают циркулярное и спиральное направление и об­разуют сфинктер мочевого пузыря. У мужчин он впле­тается в ткань предстательной железы.

Детрузор иннервируется парасимпатическими нерва­ми (корешки S2—S4).

ФИЗИОЛОГИЯ

ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО

СЕГМЕНТА

Хотя многие исследователи предполагали, что закрытие интрамуральной части мочеточника обеспечивается то­нусом гладких мышц треугольника мочевого пузыря, только Э. Танаго удалось доказать это в эксперименте. Он продемонстрировал следующее. 1. Нарушение непрерывности треугольника мочевого пузыря приводит к пузырно-мочеточниковому реф-люксу. При рассечении треугольника мочевого пузы­ря на 3 мм дистальнее устья мочеточника оно смеща­ется вверх и латерально, а интрамуральная часть моче-

Глава 13. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

точника укорачивается. После заживления треуголь­ника мочевого пузыря пузырно-мочеточниковый реф­люкс исчезает.

2. После односторонней поясничной симпатэктомии развивается паралич ипсилатеральной половины тре­угольника мочевого пузыря. При этом устье мочеточ­ника смещается вверх и латерально и возникает пу­зырно-мочеточниковый рефлюкс.

3. При электрической стимуляции треугольника моче­вого пузыря устье мочеточника смещается вниз, а его интрамуральная часть удлиняется. В результате зна­чительно возрастает сопротивление току мочи в пу-зырно-мочеточниковом сегменте и она прекращает поступать в мочевой пузырь. То же наблюдается по­сле в/в введения адреналина. Изопреналин таким действием не обладает. После рассечения треуголь­ника мочевого пузыря ни электрическая стимуляция,

ни адреналин не меняют состояние пузырно-моче-точникового сегмента.

При постепенном наполнении мочевого пузыря внут-рипузырное давление увеличивается незначительно, а давление в интрамуральной части мочеточника резко возрастает, что, очевидно, обусловлено растяжением треугольника мочевого пузыря. За несколько секунд до повышения внутрипузырного давления перед мо­чеиспусканием сопротивление в интрамуральной час­ти мочеточника резко увеличивается и снижается только через 20 с после расслабления детрузора. Это подтверждает, что функция пузырно-мочеточнико-вого сегмента определяется тонусом не детрузора, а гладких мышц треугольника мочевого пузыря. По­следний сокращается перед мочеиспусканием, рас­крывая шейку мочевого пузыря и одновременно на­тягивая интрамуральную часть мочеточника. Она ос-

Рисунок 13.1. Анатомия пузырно-мочеточникового сегмента. А. Пузырно-мочеточниковый сегмент в разрезе. Футляр Вальдейе­ра окружает околопузырную часть мочеточника. Б. Футляр Вальдейера частично фиксирован к стенке мочевого пузыря отдель­ными волокнами детрузора. Этот футляр продолжается дистально в виде глубокого треугольника мочевого пузыря вплоть до его шейки. Мышечная оболочка мочеточника формирует поверхностный треугольник мочевого пузыря, который заканчивается на уровне семенного холмика у мужчин и несколько проксимальнее наружного отверстия мочеиспускательного канала у женщин, Tanagho EA, Pugh RCB: The anatomy and function of the ureterovesical junction. Br J Urol 1963; 35:151.

Глава 13. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

тается закрытой в течение всего периода повышения внутрипузырного давления. В результате во время мо­чеиспускания моча из мочеточников не поступает. Итак, чем больше натягивается треугольник мочевого пузыря, тем больше сужается интрамуральная часть мочеточника. И, наоборот, при недостаточном натя­жении происходит неполное смыкание пузырно-мо-четочникового сегмента. Результаты этих экспериментов позволили сделать вы­вод о том, что именно нормальный тонус треугольника мочевого пузыря препятствует пузырно-мочеточнико-вому рефлюксу. Электростимуляция повышает сопро­тивление току мочи через интрамуральную часть моче­точника, а рассечение треугольника мочевого пузыря приводит к рефлюксу. Таким образом была опровергну­та гипотеза о том, что пузырно-мочеточниковый сег­мент закрывается за счет прижатия к детрузору при по­вышении внутрипузырного давления.

При биопсии треугольника мочевого пузыря и интра-муральной части мочеточника у больных с первичным пузырно-мочеточниковым рефлюксом определяется не­доразвитие гладких мышц (рис. 13.2). Электростимуля­ция в этом случае приводит к незначительному повы­шению тонуса треугольника мочевого пузыря. Таким образом, главная причина пузырно-мочеточникового рефлюкса, особенно у детей, — врожденная недостаточ­ность гладких мышц треугольника мочевого пузыря и интрамуральной части мочеточника.

ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫЙ РЕФЛЮКС

Эпидемиология

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс выявляют у 50% детей и лишь у 8% взрослых с инфекцией мочевых пу-

Рисунок 13.2. Гистологическое строение треугольника мочевого пузыря при первичном пузырно-мочеточниковом рефлюксе. А. В норме мышечная оболочка в области треугольника мочевого пузыря образована сплошным слоем гладких мышц. Б. Недос­таточность гладких мышц треугольника мочевого пузыря при пузырно-мочеточниковом рефлюксе. Обращает на себя внимание отсутствие воспалительной инфильтрации. Tanagho EAet al.: Primary vesicoureteral reflux: Experimental studies of its etiology. J Urol 1965; 93:165.

Глава 13. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

тей. Эти различия объясняются тем, что у детей боль­шую часть случаев инфекции мочевых путей составляет пиелонефрит, а у взрослых — цистит.

При компенсированной недостаточности пузырно-мо-четочникового сегмента рефлюкс возникает только на фоне острого цистита. Поскольку цистографию в таких случаях обычно проводят после излечения инфекции, распространенность пузырно-мочеточникового реф­люкса оказывается заниженной. Между тем пузыр­но-мочеточниковый рефлюкс выявляют у 85% боль­ных, у которых при экскреторной урографии имеются признаки перенесенного пиелонефрита.

Если инфекция мочевых путей на фоне пузырно-мо­четочникового рефлюкса развивается в первые несколь­ко недель жизни, заболевание протекает тяжело — с сепсисом и уремией. Большинство больных — мальчи­ки с клапанами задней части мочеиспускательного ка­нала. В возрасте старше 6 мес инфекция мочевых путей на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса встреча­ется у девочек в 10 раз чаще, чем у мальчиков.

Этиология

Основная причина пузырно-мочеточникового рефлюк­са — недостаточность гладких мышц треугольника мо­чевого пузыря и интрамуральной части мочеточника. К рефлюксу приводит также укорочение интрамураль­ной части мочеточника. Однако это наблюдается редко. Описаны семейные случаи пузырно-мочеточникового рефлюкса, что предполагает возможность генетических нарушений.

Врожденная патология

Первичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Первич­ный пузырно-мочеточниковый рефлюкс — самая рас­пространенная форма пузырно-мочеточникового реф­люкса, особенно у девочек. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у взрослых нередко имеет те же причины. При недостаточности гладких мышц одной половины треугольника мочевого пузыря возникает односторон­ний пузырно-мочеточниковый рефлюкс, при пораже­нии всего треугольника — двусторонний.

Полагают, что недостаточность гладких мышц тре­угольника мочевого пузыря объясняется нарушением развития мочеточникового выроста. Как известно, фор­мирование гладких мышц мочеточника происходит в каудальном направлении. Если этот процесс нарушает­ся, то в большей степени страдает именно каудальная часть мочеточника. Считается, что недостаточности мышц способствует закладка мочеточникового выроста слишком близко к мочеполовому синусу. В этом случае мочеточник врастает в мочеполовой синус слишком ра­но, до скопления достаточного количества мезодермы, которая позже превращается в гладкие мышцы интра­муральной части мочеточника и треугольника мочевого пузыря. Эта гипотеза объясняет все изменения, сопут­ствующие первичному пузырно-мочеточниковому реф-

Рисунок 13.3. Патогенез пузырно-мочеточникового рефлюкса при удвоении мочеточника. А. Небольшое уретероцеле при уд­воении мочеточника (всегда возникает в дистально располо­женном мочеточнике). Б. Уретероцеле приводит к смещению вверх устья мочеточника, дренирующего нижнюю половину почки. Уретероцеле при удвоении мочеточника бывает обычно более выраженным. Обращает на себя внимание зияние про­ксимально расположенного устья. Tanagho EA: Ureteroceles: Embryogenesis, pathogenesis and management. J Cont Educ Urol. 1979; 18:13.

люксу, — недостаточность гладких мышц треугольника мочевого пузыря и интрамуральной части мочеточника, ее укорочение, а также латеральное смещение и зияние устья мочеточника (в тяжелых случаях при цистоскопии оно выглядит как лунка для гольфа). Эта гипотеза объ­ясняет и то, почему при удвоении мочеточника пузыр­но-мочеточниковый рефлюкс (если он возникает) воз­никает только в проксимально расположенном устье, которое формируется из вольфова протока ближе к мо­чеполовому синусу (рис. 13.3).

В норме гладкие мышцы треугольника мочевого пу­зыря и интрамуральной части мочеточника создают си­лу натяжения, направленную дистально, а внепузырной части мочеточника — силу, направленную проксималь­но. При недостаточности гладких мышц треугольника мочевого пузыря они не закрывают устье мочеточника, которое вдобавок смещается проксимально. Чем боль­ше смещено устье, тем больше недостаточность пузыр­но-мочеточникового сегмента (рис. 13.4). Полная не­состоятельность пузырно-мочеточникового сегмента наблюдается, когда мочеточник проходит перпендику-

Глава 13. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

лярно стенке мочевого пузыря (в таких случаях устье выглядит как лунка для гольфа). Степень недостаточно­сти пузырно-мочеточникового сегмента оценивают по данным экскреторной урографии, цистографии и цис­тоскопии.

Синдром Игла—Барретта встречается довольно редко. Для него характерны недоразвитие мышц передней брюшной стенки, гладких мышц мочеточников и моче­вого пузыря, а также двусторонний крипторхизм. Воз­можны косолапость и врожденный вывих бедра. Из-за недостаточности гладких мышц треугольника мочевого пузыря и интрамуральной части мочеточника возника­ют пузырно-мочеточниковый рефлюкс, выраженные гидроуретер и гидронефроз. Пороки развития мочеточника

Удвоение мочеточника. Интрамуральная часть мочеточ­ника, дренирующего верхнюю половину удвоенной поч­ки, обычно имеет нормальную длину, а интрамуральная часть мочеточника, дренирующего нижнюю половину (его устье расположено прокеимальнее), значительно

укорочена. Здесь и возникает пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Кроме того, гладкие мышцы мочеточника, дренирующего нижнюю половину почки, обычно недо­развиты, что еще больше усугубляет недостаточность пу­зырно-мочеточникового сегмента (рис. 13.3 и 13.5). Эктопия мочеточника. При эктопии устье мочеточни­ка (нормального или удвоенного) может открываться в треугольнике мочевого пузыря, его шейке или в моче­испускательном канале. При этом всегда возникает пу­зырно-мочеточниковый рефлюкс. Таким образом, уко­рочение интрамуральной части мочеточника — не единственная причина пузырно-мочеточникового реф-люкса. При эктопии гладкие мышцы интрамуральной части мочеточника обычно недоразвиты, что также способствует недостаточности пузырно-мочеточнико­вого сегмента.

Уретероцеле вызывает пузырно-мочеточниковый реф­люкс только при удвоении мочеточника. Оно возникает, как правило, в мочеточнике, дренирующем верхнюю по­ловину удвоенной почки. Из-за обструкции устья интра-

Рисунок 13.4. Гистологическое строение устья мочеточника при недостаточности пузырно-мочеточникового сегмента. А. Норма (коническое устье мочеточника). Б. Легкая недостаточность (устье мочеточника в форме стадиона). В. Умеренная недостаточ­ность (устье мочеточника в форме подковы). Г. Тяжелая недостаточность (устье мочеточника в форме лунки для гольфа). Среди коллагеновых волокон рассеяны единичные гладкомышечные клетки.

Глава 13. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

муральная часть мочеточника расширяется. Это способ­ствует еще большему укорочению интрамуральной части проксимально расположенного мочеточника, повышая риск пузырно-мочеточникового рефлюкса. После хи­рургического лечения уретероцеле может развиваться рефлюкс и в дистально расположенном мочеточнике.

Приобретенная патология

Дивертикулы мочевого пузыря. При нейрогенной дис­функции мочевого пузыря гиперактивного типа и вы­раженной инфравезикальной обструкции треугольник мочевого пузыря гипертрофируется, препятствуя пу-зырно-мочеточниковому рефлюксу. Однако он все же может возникать при этой патологии. Это происходит в тех случаях, когда один из дивертикулов мочевого пу­зыря оказывается над устьем мочеточника (рис. 13.6). В результате устье мочеточника становится шире, а ин­трамуральная часть укорачивается и возникает реф­люкс.

Острый цистит. У некоторых больных в отсутствие дру­гой патологии пузырно-мочеточниковый рефлюкс пол­ностью компенсирован. Однако отек треугольника мо­чевого пузыря и интрамуральной части мочеточника при остром цистите нарушает клапанную функцию пу­зырно-мочеточникового сегмента. Чрезмерное повы­шение внутрипузырного давления во время мочеиспус­кания также способствует рефлюксу и повышает риск пиелонефрита. После излечения острого цистита пу­зырно-мочеточниковый рефлюкс исчезает. Считается, что в норме пузырно-мочеточниковый сегмент остается состоятельным даже при инфекции мочевых путей.

Доказано, что пузырно-мочеточниковый рефлюкс иг­рает роль в развитии пиелонефрита во время беремен­ности. Многие больные отмечают, что в детстве страда­ли инфекциями мочевых путей. Вероятно, имевшийся у них пузырно-мочеточниковый рефлюкс с возрастом компенсировался. Недостаточность пузырно-мочеточ­никового сегмента в этом случае провоцирует цистит во

Рисунок 13.5. Патогенез пузырно-мочеточникового рефлюкса при удвоении мочеточника и уретероцеле. А. Околопузырные и интрамуральные части обоих мочеточников заключены в общий футляр Вальдейера. В проксимально расположенном мочеточ­нике, дренирующем нижнюю половину удвоенной почки, интрамуральная часть укорочена и обеднена гладкими мышцами. В связи с этим пузырно-мочеточниковый рефлюкс возникает именно в этом мочеточнике. Б. Уретероцеле при удвоении мочеточ­ника всегда развивается в дистально расположенном мочеточнике, дренирующем верхнюю половину почки. Устье этого моче­точника выглядит как крошечное отверстие, создает препятствие для оттока мочи и вызывает гидроуретер и гидронефроз Уретероцеле способствует еще большему укорочению интрамуральной части проксимально расположенного мочеточника, по­вышая риск пузырно-мочеточникового рефлюкса. В. После хирургического лечения уретероцеле может развиваться рефлюксу в дистально расположенном мочеточнике.

Глава 13. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Рисунок 13.6. Патогенез пузырно-мочеточникового рефлюкса при инфравезикальной обструкции и нейрогенной дисфункции мочевого пузыря гиперактивного типа. Дивертикул расположен над устьем мочеточника и смещает его проксимально. В тяже­лых случаях устье мочеточника открывается не в мочевой пузырь, а в дивертикул.

время беременности. Появлению рефлюкса способст­вует и высокий уровень прогестерона, который снижает тонус треугольника мочевого пузыря и интрамуральной части мочеточника. После родов пузырно-мочеточни­ковый рефлюкс в большинстве случаев самопроизволь­но исчезает.

Сморщенный мочевой пузырь. Пузырно-мочеточнико­вый рефлюкс может возникать при сморщенном мочевом пузыре в результате интерстициального или лучевого цис­тита, туберкулеза, рака и мочеполового шистосомоза. Ятрогенные причины. Преходящий или постоянный пу­зырно-мочеточниковый рефлюкс наблюдается после некоторых операций.

Простатэкпшмия. При любой методике простатэктомии неизбежно повреждение поверхностного треугольника мочевого пузыря на уровне шейки. Если треугольник смешается вверх, возникает преходящий пузырно-моче­точниковый рефлюкс. Вероятно, именно им объясня­ются высокая лихорадка и бактериемия, возникающие у некоторых больных после удаления мочевого катетера. Через 2—3 нед поверхностный треугольник вновь фик­сируется и пузырно-мочеточниковый рефлюкс исчеза­ет. Гипертрофия детрузора, обусловленная инфравези­кальной обструкцией, компенсирует повреждение тре­угольника мочевого пузыря, поэтому рефлюкс может и не возникать.

Клиновидная резекция шейки мочевого пузыря. Эта опера­ция тоже может приводить к пузырно-мочеточниково-му рефлюксу из-за повреждения поверхностного тре-

угольника мочевого пузыря. Следует отметить, что вы­полнение клиновидной резекции шейки мочевого пузыря во время простатэктомии далеко не всегда оправдано. Рассечение устья мочеточника. Пузырно-мочеточнико­вый рефлюкс может возникать после рассечения устья мочеточника. К счастью, при вентральных разрезах глад­кие мышцы повреждаются незначительно, поскольку их большая часть переходит на дорсальную стенку. Резек­ции по поводу рака мочевого пузыря часто приводят к пузырно-мочеточниковому рефлюксу. Лечение уретероцеле. Если интрамуральная часть моче­точника сильно расширена, то вероятность пузырно-мо­четочникового рефлюкса после операции по поводу уре­тероцеле особенно высока.

Клиническая картина

О пузырно-мочеточниковом рефлюксе следует думать при остром пиелонефрите и рецидивирующем цистите в анамнезе. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс обыч­но наблюдается у женщин и девочек младшего возраста. При этом нередко диагностируется хронический пиело­нефрит.

Жалобы, обусловленные пузырно-мочеточниковым рефлюксом

При остром пиелонефрите у взрослых наблюдаются вы­сокая лихорадка, ознобы, боль в пояснице, тошнота и рвота, а также симптомы раздражения мочевого пузыря.

Глава 13. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

У детей возникают лихорадка, боль в животе неопреде­ленной локализации и изредка понос. При хроническом пиелонефрите жалобы обычно отсутствуют. Заболевание выявляют случайно при обнаружении лейкоцитурии и бактериурии. Это подчеркивает важность проведения общего анализа мочи всем детям.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс может прояв­ляться только симптомами раздражения мочевого пу­зыря. О возможности рефлюкса следует подумать при неэффективности антимикробной терапии или раннем рецидиве инфекции. При обследовании нередко диаг­ностируют хронический пиелонефрит.

Боль в реберно-позвоночном углу во время мочеиспус­кания при пузырно-мочеточниковом рефлюксе встреча­ется редко. На поздних стадиях рефлюкс-нефропатии часто наблюдается артериальная гипертония.

В исходе двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса развивается ХПН. Она обусловлена повреж­дением почечной паренхимы в результате гидронефроза и пиелонефрита. Больные нередко не предъявляют жа­лоб. ХПН, возникшая на фоне пузырно-мочеточнико­вого рефлюкса и вторичной инфекции, является причи­ной достаточно большого числа трансплантаций почки. Следует помнить, что массовые обследования детей для исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса по­зволяют своевременно поставить диагноз и в большин­стве случаев предупредить необратимое повреждение почек.

Жалобы, обусловленные основным заболеванием

В клинической картине могут преобладать симптомы основного заболевания.

Могут наблюдаться затрудненное начало мочеиспус­кания, вялая и тонкая струя мочи и прерывистое моче­испускание. При наличии этих жалоб у девочек следует подозревать стеноз дистального отдела мочеиспуска­тельного канала (гл. 41). Сходные симптомы у мальчи­ков грудного возраста обусловлены обычно клапанами задней части мочеиспускательного канала, у мужчин — патологией предстательной железы.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс встречается при нервных болезнях: нижней параплегии, тетраплегии, рас­сеянном склерозе, миеломенингоцеле. При этом обычно наблюдаются различные проявления нейрогенной дис­функции мочевого пузыря: недержание мочи, импера­тивные позывы, задержка мочи или остаточная моча.

Физикальное исследование

При остром пиелонефрите почка болезненна при паль­пации. При хроническом пиелонефрите этот симптом часто отсутствует. Перкуссия и пальпация надлобковой области при обструкции нижних мочевых путей и ней­рогенной дисфункции мочевого пузыря позволяет оп­ределить верхнюю границу растянутого мочевого пузы­ря. При обнаружении плотного образования малого таза, расположенного позади лобкового симфиза (мо-

чевого пузыря с резко утолщенной стенкой), у мальчика грудного возраста следует думать о клапанах задней час­ти мочеиспускательного канала. Для уточнения причи­ны нейрогенной дисфункции мочевого пузыря прово­дят неврологическое исследование.

Лабораторные исследования

Самое частое осложнение пузырно-мочеточникового рефлюкса, особенно у женщин, — инфекция мочевых путей. При этом нередко наблюдается бактериурия в от­сутствие лейкоцитурии. У мужчин риск инфекции ниже из-за большой длины мочеиспускательного канала. При ХПН повышается уровень креатинина сыворотки, од­нако он может быть нормальным даже при выраженном пузырно-мочеточниковом рефлюксе и гидронефрозе.

Лучевая диагностика

На рентгенограммах живота можно выявить позвоноч­ную расщелину или агенезию крестца, которые сопрово­ждаются различными неврологическими нарушениями. Экскреторные урограммы могут быть без изменений, поэтому отсутствие патологии при экскреторной уро-графии не исключает пузырно-мочеточниковый реф-люкс. Однако обычно удается выявить какие-либо из следующих признаков: 1) стойкое расширение нижней трети мочеточника, 2) расширение отдельных участков мочеточника, 3) визуализация мочеточника на всем про­тяжении, 4) гидроуретер и гидронефроз в сочетании с сужением околопузырной части мочеточника, 5) при­знаки перенесенного пиелонефрита (уплощение почеч­ных чашечек, сужение их шеек, истончение коркового вещества почки) (рис. 13.7). При удвоении мочеточни­ка вероятен рефлюкс в нижнюю половину удвоенной почки. На экскреторных урограммах определяются ге-мигидронефроз или признаки перенесенного пиело­нефрита. Верхняя половина удвоенной почки бывает изменена при эктопии мочеточника (сочетается с реф-люксом) или обструкции вследствие уретероцеле.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс выявляют с по­мощью обычной или отсроченной цистографии, мик-ционной цистоуретрографии и микционной урорент-генокинематографии (рис. 13.8). При микционной цис­тоуретрографии у девочек можно выявить стеноз дис-тального отдела мочеиспускательного канала (рис. 41.1), у мальчиков — клапаны задней части мочеиспускатель­ного канала.

Изотопные исследования

При пузырно-мочеточниковом рефлюксе проводят так­же непрямую (микционную) изотопную цистографию. В мочевой пузырь при этом вводят стерильный физио­логический раствор с ^99тТс-ДТПА (активность 37 МБк) (гл. 10).

Инструментальные исследования

Бужирование мочеиспускательного канала. У женщин обязательно проводят зондирование мочеиспускатель-

Глава 13. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

ного канала головчатыми бужами. У девочек при этом нередко обнаруживают стеноз дистального отдела мо­чеиспускательного канала. Устранение стеноза позво­ляет снизить внутрипузырное давление во время мочеис­пускания и уменьшить объем остаточной мочи (гл. 41). При обследовании женщин можно выявить стриктуру мочеиспускательного канала.

Цистоскопия. У девочек с пузырно-мочеточниковым рефлюксом стенка мочевого пузыря обычно гладкая, иногда наблюдается легкая трабекулярность. Вообще же при цистоскопии у больных с пузырно-мочеточнико-

вым рефлюксом можно выявить хронический цистит, удвоение мочеточника или уретероцеле. При эктопии устье мочеточника расположено в шейке мочевого пу­зыря или в мочеиспускательном канале. При наполне­нии мочевого пузыря может быть виден дивертикул ря­дом с устьем одного из мочеточников (рис. 13.6). Кроме того, при цистоскопии обязательно определяют форму устья мочеточника и его положение относительно шей­ки мочевого пузыря (рис. 13.9).

В норме устье мочеточника имеет коническую форму. При легкой недостаточности пузырно-мочеточниково-

Рисунок 13.7. Экскреторные урограммы и цистограммы при пузырно-мочеточниковом рефлюксе. А. На экскреторной урограм-ме видно, что правая почечная лоханка не изменена. Правый мочеточник несколько расширен и прослеживается на всем протя­жении, что свидетельствует о пузырно-мочеточниковом рефлюксе. Б. При контрастировании мочевого пузыря визуализируются правые мочеточник и почечная лоханка. Обращает на себя внимание заметное расширение мочеточника и чашечно-лоханочной системы. В. На экскреторной урограмме видны двусторонние гидроуретер и гидронефроз и признаки перенесенного пиелонеф­рита, что свидетельствует о пузырно-мочеточниковом рефлюксе. Г. На микционной цистоуретрограмме визуализируется дву­сторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Глава 13. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

го сегмента форма устья напоминает стадион, при уме­ренной — подкову, обращенную открытой стороной к шейке мочевого пузыря, при тяжелой — лунку для голь­фа. Чем латеральнее и проксимальнее от шейки мочево­го пузыря расположено устье мочеточника, тем тяжелее недостаточность пузырно-мочеточникового сегмента.

Помимо различных вариантов цистографии существу­ет еще один метод диагностики пузырно-мочеточнико­вого рефлюкса. В мочевой пузырь вводят индигокармин, разведенный стерильным физиологическим раствором из расчета 5 мл индигокармина на 100 мл физиологиче­ского раствора. Затем просят больного помочиться и

Рисунок 13.8. Цистограммы при пузырно-мочеточниковом рефлюксе. А. Дивертикул в области устья правого мочеточника, вы­зывающий пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Б. Миеломенингоцеле. Виден двусторонний пузырно-мочеточниковый реф­люкс с выраженными гидроуретером и гидронефрозом. Уровень креатинина сыворотки 0,6 мг%, клиренс фенолсульфонфталеина 5%/ч. В. Состояние после простатэктомии, пузырно-мочеточниковый рефлюкс слева, дивертикулы мочевого пузыря. Г. Миело­менингоцеле (больной 10 лет). Мочевой пузырь опорожнен. Отмечается двустороннее нарушение оттока мочи. Д — дивертикул, Р — пузырно-мочеточниковый рефлюкс. (Рентгенограммы предоставлены д-ром J. A. Hutch.)

Глава 13. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

тщательно промывают мочевой пузырь стерильным фи­зиологическим раствором. После этого проводят цисто­скопию. При рефлюксе из мочеточника выделяется ок­рашенная моча. Этот метод исключает лучевую нагрузку, не уступая по чувствительности микционной цистоурет-рографии.

В целом, если пузырно-мочеточниковый рефлюкс наблюдается только во время мочеиспускания, то кла­панная функция пузырно-мочеточникового сегмента относительно сохранна, если вне мочеиспускания, то недостаточность пузырно-мочеточникового сегмента выраженная. Следует помнить, что нормальные резуль­таты однократного исследования не исключают пузыр­но-мочеточниковый рефлюкс, поскольку он может быть преходящим.

Дифференциальная диагностика

Функциональная обструкция пузырно-мочеточниково­го сегмента и пузырно-мочеточниковый рефлюкс при экскреторной урографии выглядят одинаково. Причина врожденной функциональной обструкции — слишком развитый циркулярный слой гладких мышц в интраму-ральной части мочеточника. Повторная цистография по­зволяет исключить пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Выраженная инфравезикальная обструкция приводит к гипертрофии детрузора и гладких мышц треугольника мочевого пузыря. Последние смещают дистально ин-трамуральные части мочеточников, вызывая функцио­нальную обструкцию верхних мочевых путей. При этом развиваются гидроуретер и гидронефроз, однако пузыр­но-мочеточникового рефлюкса нет.

Среди других причин гидронефроза следует отме­тить камень нижней трети мочеточника, местнорас-пространенный рак шейки матки или предстательной железы, туберкулез мочевых путей и мочеполовой шис-тосомоз.

Осложнения

Повреждение почечной паренхимы при пузырно-моче-точниковом рефлюксе происходит вследствие либо пие­лонефрита, либо гидронефроза.

Пиелонефрит

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс — одна из ведущих причин пиелонефрита, особенно у девочек и женщин. Вследствие рефлюкса бактерии с мочой попадают в поч­ки, а застой мочи сильно затрудняет лечение инфекции (гл. 14).

Рисунок 13.9. Внешний вид устья мочеточника при цистоскопии в норме и при недостаточности пузырно-мочеточникового сег­мента. Lyon RP, Marshall SK, Tanagho EA: The ureteral orifice: Its configuration and competency. J Urol 1969; 102:504.

Глава 13. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Гидронефроз

При пузырно-мочеточниковом рефлюксе обычно на­блюдается расширение мочеточников и чашечно-лоха-ночной системы (рис. 13.7 и 13.8). Рефлюкс стерильной мочи сопровождается менее тяжелыми последствиями, чем рефлюкс инфицированной мочи. У мужчин риск инфекции ниже из-за большой длины мочеиспускатель­ного канала. Существуют три механизма развития гидро-уретера и гидронефроза при пузырно-мочеточниковом рефлюксе (гл. 12).

1. Увеличение нагрузки. В норме моча проходит по мо­четочнику один раз из почки в мочевой пузырь. При пузырно-мочеточниковом рефлюксе тот или иной объем мочи перемещается обратно, при этом нагруз­ка на мочеточник увеличивается в 2, 4, 10 раз и более. В конце концов, компенсаторные возможности исто­щаются, развиваются застой мочи и расширение мо­четочника.

2. Высокое гидростатическое давление. В норме внут-рипузырное давление не передается на мочеточник. При недостаточности пузырно-мочеточникового сег­мента высокое внутрипузырное давление непосредст­венно воздействует на мочеточник и почечную ло­ханку, приводя к их расширению.

3. Слабость гладких мышц мочеточника. При пузыр­но-мочеточниковом рефлюксе наблюдается недоста­точность гладких мышц мочеточника. Она тем замет­нее, чем более выражен рефлюкс. Чем лучше развита мышечная оболочка мочеточника, тем лучше он про­тивостоит увеличению нагрузки и высокому гидро­статическому давлению.

Повреждаются ли почки при рефлюксе стерильной мо­чи? По нашему мнению, да. Вследствие пиелоинтерсти-циального и пиелотубулярного рефлюкса, которые кста­ти нередко визуализируются при цистографии, моча попадает в интерстициальную ткань почки. Это ведет к развитию асептического воспаления, исходом которого является склероз. Это состояние называют рефлюкс-неф-ропатией. При длительно существующем рефлюксе сте­рильной мочи повреждение почечной паренхимы напо­минает таковое при пиелонефрите. В тяжелых случаях рефлюкс-нефропатия приводит к ХПН.

По данным некоторых авторов, пиелотубулярный рефлюкс облегчается, если почечные сосочки имеют плоскую, вогнутую или смешанную форму. В этом слу­чае при повышении внутрилоханочного давления легче раскрываются сосочковые протоки, в которые впадают собирательные трубочки. Сосочки такой формы чаще всего локализуются в полюсах почки. Уплощение по­чечных сосочков вследствие пузырно-мочеточникового рефлюкса также способствует развитию пиелотубуляр­ного рефлюкса.

Лоханочно-мочеточниковый и пузырно-мочеточни­ковый сегменты менее растяжимы, чем остальная часть мочеточника. По этой причине они могут не справляться с транспортом увеличенного объема мочи, поступающей как из почки, так и из мочевого пузыря. В результате в од-

ном из сегментов может возникать функциональная об­струкция. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс является достаточно частой причиной обструкции лоханочно-мо-четочникового или пузырно-мочеточникового сегмента, поэтому при этой патологии обязательно проводят цис-тографию.

Лечение

Вопрос о тактике лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса сложен. Это объясняется сложным патогене­зом заболевания и противоречивыми мнениями спе­циалистов. Более чем в половине случаев первичного пу­зырно-мочеточникового рефлюкса у детей эффективно консервативное лечение. Остальным больным проводят операцию. У взрослых, как правило, выполняют урете-роцистонеостомию.

Консервативное лечение

Показания. У детей в отсутствие выраженных измене­ний верхних мочевых путей (по данным экскреторной урографии) и устья мочеточника (по данным цистоско­пии) первичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс обычно проходит с возрастом. Прогноз особенно бла­гоприятен, если рефлюкс наблюдается непостоянной только при высоком внутрипузырном давлении. У маль­чиков с клапанами задней части мочеиспускательного канала пузырно-мочеточниковый рефлюкс обычно ис­чезает после устранения обструкции. Консервативное лечение возможно и у женщин с острым пиелонефри­том, который возникает после полового акта и быстро излечивается на фоне антимикробной терапии. Если при цистографии после излечения инфекции рефлюкс не визуализируется, для его предупреждения достаточ­но проводить профилактику острого цистита (гл. 14). Методы. При стенозе дистального отдела мочеиспуска­тельного канала у девочек или клапанах задней части мочеиспускательного канала у мальчиков показано бу-жирование. Оно снижает внутрипузырное давление во время мочеиспускания, уменьшает объем остаточной мочи и устраняет пузырно-мочеточниковый рефлюкс. При инфекции мочевых путей назначают антимикроб­ную терапию. После излечения по крайней мере в тече­ние 6 мес проводят антимикробную профилактику.

Трехмоментное мочеиспускание — наименее эффек­тивный метод консервативного лечения пузырно-моче­точникового рефлюкса. Он может применяться только у достаточно взрослых детей, которые способны к обу­чению. Метод основан на том, что при пузырно-моче­точниковом рефлюксе мочевой пузырь во время моче­испускания опорожняется полностью, но часть мочи забрасывается в мочеточник, а затем возвращается об­ратно. Если помочиться второй раз через несколько минут, в мочеточник попадает меньше мочи. Во время третьего мочеиспускания еще через несколько минут мочевые пути опорожняются полностью. Трехмомент­ное мочеиспускание проводят 1 раз в день. Оно обеспе-

Глава 13. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

чивает опорожнение мочевых путей и включает естест­венные защитные механизмы.

У детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом стен­ка мочевого пузыря часто истончена, позыв к мочеис­пусканию при наполнении мочевого пузыря не возни­кает. В результате мочевой пузырь перерастягивается еще больше, что способствует накоплению остаточной мочи. В этом случае рекомендуют мочиться каждые 3—4 ч независимо от позыва к мочеиспусканию. Это по­зволяет поддерживать объем остаточной мочи на мини­мальном уровне.

У девочек грудного возраста при значительном рас­ширении верхних мочевых путей на несколько месяцев можно установить постоянный мочевой катетер. За это время диаметр и длина мочеточников нормализуются. Кроме того, это сохраняет функцию почек. Позже мож­но в плановом порядке провести лечение, которое уст­ранит причину пузырно-мочеточникового рефлюкса. Наблюдение. По крайней мере в течение 1 года ежеме­сячно проводят общий анализ мочи. О благоприятном прогнозе свидетельствует длительное отсутствие бакте-риурии. Каждые 4—6 мес проводят цистографию. У де­тей в возрасте 6 мес и 1 года, чтобы исключить снижение функции почек, проводят экскреторную урографию или сцинтиграфию. Консервативное лечение в этом возрасте эффективно примерно в половине случаев.

Хирургическое лечение

Показания. Консервативное лечение пузырно-мочеточ­никового рефлюкса неэффективно в следующих случа­ях: 1) эктопия мочеточника, 2) удвоение мочеточника, 3) уретероцеле одного из удвоенных мочеточников и рефлюкс во втором, 4) деформация устья мочеточника в форме лунки для гольфа, 5) рефлюкс на фоне низкого внутрипузырного давления в сочетании с выраженным гидронефрозом. Хирургическое лечение показано в сле­дующих случаях: 1) стойкие бактериурия и пузырно-мо­четочниковый рефлюкс, 2) рецидивы пиелонефрита не­смотря на антимикробную терапию и профилактику, 3) прогрессирующее повреждение почечной паренхимы поданным экскреторной урографии. Методы. При значительном снижении функции почек и выраженном расширении мочеточников может по­требоваться временное отведение мочи. После улучше­ния состояния почек и восстановления тонуса мочеточ­ников в плановом порядке устраняют основную причину пузырно-мочеточникового рефлюкса, например клапа­ны задней части мочеиспускательного канала, или вы­полняют уретероцистонеостомию. Если причина пузыр­но-мочеточникового рефлюкса неизлечима (например, миеломенингоцеле) или мочеточники необратимо из­менены, прибегают к постоянному отведению мочи, например с помощью участка подвздошной кишки. Временное отведение мочи. В отсутствие вторичной об­струкции верхних мочевых путей эффективна эпицис-тостомия или, у девочек, постоянная катетеризация мо­чевого пузыря. Если мочеточники расширены и извиты,

возможна уретерокутанеостомия. Позже выведенную петлю и дистальный отдел мочеточника резецируют и производят уретероцистонеостомию. Если мочеточник удлинен недостаточно, может потребоваться выполне­ние нефростомия.

Постоянное отведение мочи. Если уретероцистонеосто-мия невозможна, выполняют операцию Бриккера — от­ведение мочи с помощью сегмента подвздошной кишки. При ХПН и значительном расширении мочеточников приходится прибегать к уретерокутанеостомии. Другие операции. При одностороннем пузырно-моче-точниковом рефлюксе с выраженным снижением функ­ции почки и нормальной функцией контралатеральной почки показана нефрэктомия. Если одна половина уд­военной почки не функционирует, выполняют геми-нефроуретерэктомию. Если, несмотря на гемигидро-нефроз, функция измененной половины удвоенной почки сохранена, дистальную часть расширенного мо­четочника резецируют и накладывают анастомоз между его проксимальной частью или почечной лоханкой и нормальным мочеточником или почечной лоханкой. При одностороннем пузырно-мочеточниковом рефлюк­се можно выполнять также перекрестную уретероурете-ростомию.

Уретероцистонеостомия

Принципы операции

1. Резекция дистальных 2—3 см мочеточника — участка, в котором имеется недостаточность гладких мышц.

2. Мобилизация мочеточника для создания новой ин-трамуральной части длиной 2,5 см.

3. Проведение будущей интрамуральной части моче­точника в подслизистом слое мочевого пузыря.

4. Сшивание стенки мочеточника с треугольником мо­чевого пузыря.

Оперативная техника. Существует целый ряд модифи­каций уретероцистонеостомии. Различия между ними сводятся в основном к тому, где создают тоннель для интрамуральной части мочеточника — выше или ниже его исходного устья (выполняется также весьма эффек­тивная комбинированная операция). Разработана уре­тероцистонеостомия после проведения мочеточника в подслизистом слое через треугольник мочевого пузыря. Если мочеточник значительно удлинен, его излишек резецируют. При выраженном расширении диаметр дистального отдела мочеточника уменьшают. Результаты. Уретероцистонеостомия позволяет устра­нить пузырно-мочеточниковый рефлюкс у 93% боль­ных. Примерно у 3% больных возникает стеноз пузыр­но-мочеточникового сегмента, что требует повторного вмешательства. По крайней мере у 75% больных через 3—6 мес после операции без антимикробной терапии отсутствует бактериурия. Если она все же возникает, то моча в почечных лоханках остается стерильной. Это подтверждено при посеве мочи, взятой раздельно из мочевого пузыря и обоих мочеточников. Рецидивы пиелонефрита прекращаются. Если учесть, что хирур-

Глава 13. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

гическое лечение проводят в самых тяжелых случаях, эти результаты можно считать очень хорошими. Для сравнения: только с помощью антимикробной терапии пиелонефрит удается излечить лишь у 10—15% боль­ных. Уретероцистонеостомию вполне справедливо счи­тают одним из наиболее значительных достижений со­временной урологии.

Прогноз

Прогноз благоприятный при компенсированной не­достаточности пузырно-мочеточникового сегмента и соответствующем консервативном лечении, а также при своевременной хирургической коррекции патологии. У небольшой части больных мочевые пути к моменту постановки диагноза изменены настолько, что им мож­но выполнить только одну из операций по постоянно­му отведению мочи.

ЛИТЕРАТУРА

Ahrned S, Boucaut НА: Vesicoureteral reflux in complete ureteral duplication: Surgical options. J Urol 1988; 140: 1092.

Alon U, Berant M, Pery M: Intravenous pyelography in children with urinary tract infection and vesicoureteral reflux. Pediatrics 1989; 83:332.

Ambrose SS et al.: Observations on small kidney associated with vesi­coureteral reflux. J Urol 1980, 123:349.

Arap S, Abrao EG, Menezes de Goes G: Treatment and prevention of complications after extravesical antireflux technique. Eur Urol 1981; 7:263.

Arap S et al.: The extra-vesical antireflux plasty: Statistical analysis. Urol Int 1971; 26:241.

AskariA, BelmanAB: Vesicoureteral reflux in black girls. J Urol 1982; 127:747.

Atwell JD, Alien NH: The interrelationship between parauretric diver­ticula, vesicoureteric reflux and duplication of the pericaliceal collecting system: A family study. Br J Urol 1980; 52:269.

Atwell JD, Cox PA: Growth of the kidney following unilateral anti­reflux surgery. Eur Urol 1981; 7:257.

Bailey RR, Rolleston GL: Vesicoureteric reflux and reflux nephro­pathy: The Christchurch contribution. N Z Med J 1997; 110:266.

Bakshandeh K, Lynne C, Carrion H: Vesicoureteral reflux and end stage renal disease. J Urol 1976; 116:557.

Bauer SB, Colodny AH, Retik AB: The management of vesicoureteral reflux in children with myelodysplasia. J Urol 1982; 128:102.

BelmanAB: \fesicoureteral reflux. Pediatr Clin North Am 1997; 44:1171.

Ben-Ami T et al.: Vesicoureteral reflux in boys: Review of 196 cases. Radiology 1989; 183:681.

Birmingham Reflux Study Group. Operative versus nonoperative treat­ment of severe vesicoureteric reflux in children: Five years' observation. Br Med J Clin Res 1987; 295:237.

Bisset GS III, Strife JL, Dunbar JS: Urography and voiding cysto­urethrography: Findings in girls with urinary tract infection. AJR 1987; 148:479.

Bjorgvinsson E, Jajd M, Eggli KD: Diagnosis of acute pyelonephritis in children: Comparison of sonography and 99mTc-DMSA scintigraphy. AJR 1991; 157:539.

Blake NS, O'Connell E: Endoscopic correction of vesicoureteric ref­lux by subureteric Teflon injection: Follow-up ultrasound and voiding cystography. Br J Radiol 1989; 62:443.

Blake NS, O'Connell E: Endoscopic correction of vesicoureteric ref­lux by subureteric Teflon injection: Follow-up ultrasound and voiding cystography. Br J Radiol 1989; 62:443.

Bourne HH et al.: Intrarenal reflux and renal damage. J Urol 19)6; 115:304.

Casale AJ: Early ureteral surgery for posterior urethral valves. Urol Clin North Am 1990; 17:361.

Chisholm GD et al.: DMSA scan and the prediction of recovery in obstructive uropathy. Eur Urol 1982; 8:227.

Cohen SJ: Ureterocystoneostomie: Eine neue antirefluxTechnik. [Ure-terocystoneostomy: A new technique for reflux prevention.] Aktuelle Uro-logie 1975; 6:1.

DeKlerk DP, Reiner WG, Jeffs RD: Vesicoureteral reflux and urete-ropelvic junction obstruction: Late occurrence of ureteropelvic obstruc­tion after successful ureteroneocystostomy. J Urol 1979; 121:816.

Devriendt K.et al.: Vesico-ureteral reflux: Agenetic condition? Eur J Pe­diatr 1998; 157:265.

Duckett JW, Bellinger ME: A plea for standardized grading of vesi­coureteral reflux. Eur Urol 1982; 8:74.

Duckett JW Jr: Ureterovesical junction and acquired vesicoureteral reflux. J Urol 1982; 127:249.

Elo J et al.: Character of urinary tract infections and pyelonephritic renal scarring after antireflux surgery. J Urol 1982; 129:343.

Garin EH, Campos A, Homsy Y: Primary vesicoureteral reflux: Re­view of current concepts. Pediatr Nephrol 1998; 12:249.

Glenn JF, Anderson ЕЕ: Distal tunnel ureteral reimplantation. J Urol 1967; 97:623.

Griffiths DJ, Scholtmeijer RJ: Vesicoureteral reflux and lower urinary tract dysfunction: Evidence for 2 different reflux/dysfunction complexes. J Urol 1987; 137:240.

Hawtry CE et al.: Ureterovesical reflux in an adolescent and adult population. J Urol 1983; 130:1067.

Hellstrum M et al.: Voiding cystourethrography as a predictor of reflux nephropathy in children with urinary-tract infection. AJR 1989; 152:801.

Hendren WH: Complications of megaureter repair in children. J Urol 1975; 113:228.

Hendren WH: Reoperation for the failed ureteral reimplantation. J Urol 1974; 111:403.

Holland NH et al.: Relation of urinary tract infection and vesicou­reteral reflux to scars: Follow-up of thirty eight patients. J Pediatr 1990; 116:S65.

Huland H et al.: Vesicoureteral reflux in end stage renal disease. J Urol 1979; 121:10.

Hutch JA, Amar AD: Vesicoureteral Reflux and Pyelonephritis. Apple-ton-Century-Crofts, 1972.

Hutch JA: The mesodermal component: Its embryology, anatomy physiology and role in prevention of vesicoureteral reflux. J Urol 1972; 108:406.

Hutch JA: Ureteric advancement operation: Anatomy, technique, and early results. J Urol 1963; 89:180.

Jequier S, Jequier JC: Reliability of voiding cystourethrography to detect reflux. AJR 1989; 153:807.

Jodal U et al.: Infection pattern in children with vesicoureteral reflux randomly allocated to operation or long-term antibacterial prophylaxis: The International Reflux Study in Children. J Urol 1992; 148:1650.

Johnston JH: Vesicoureteric reflux with urethral valves. Br J Urol 1979; 51:100.

Kallen RJ: Paleonephrology and reflux nephropathy: From the «big bang» to end-stage renal disease. Am J Dis Child 1991; 145:860.

Koff SA, Murtagh DS: The uninhibited bladder in children: Effect of treatment of recurrence of urinary infection and on vesicoureteral reflux resolution. J Urol 1983; 130: 1138.

Koff SA: Relationship between dysfunctional voiding and reflux. J Urol 1992; 148:1703.

Leadbetter GW Jr: Skin ureterostomy with subsequent ureteral recon­struction. J Urol 1972; 107:462.

Lenaghan D et al.: The natural history of reflux and long-term effects of reflux on the kidney. J Urol 1976; 115:728.

Lerner GR, Fleischmann LE, Perlmutter AD: Reflux nephropathy. Pediatr Clin North Am 1987; 34:747.

Lewy PR, Belman AB: Familial occurrence of nonobstructive, nonin­fectious vesicoureteral reflux with renal scarring. J Pediatr 1975; 86:851.

Глава 13. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Lyon RP, Marshall SK, Scott MP: Treatment of vesicoureteral reflux: Point system based on 20 years of experience. Trans Am Assoc Geni-tourinSurg 1979; 71:146.

Lyon RP, Marshall SK, Tanagho EA' The ureteral orifice: Its confi­guration and competency. J Urol 1969; 102:504.

Lyon RP: Treatment of vesicoureteral reflux: Point system based on 20 years of experience. Urology 1980; 16:38.

Malek RS et al.: Vesicoureteral reflux in the adult. 3. Surgical correc­tion: Risks and benefits. J Urol 1983; 130:882.

Mulcahy JJ, Kelalis PP: Non-operative treatment of vesicoureteral reflux. J Urol 1978; 120:336.

Mundy AR et al.: Improvement in renal function following ureteric reimplantation for vesicoureteric reflux. Br J Urol 1982; 53:542.

Noe HN et al.: The transmission of vesicouretal reflux from parent to child. J Urol 1992; 148:1869.

O'Donnell B: Management of urinary tract infection and vesicoure­teric reflux in children. 2. The case for surgery. BrMedJ 1990; 300:1393.

Paltiel HJ, Lebowitz RL: Neonatal hydronephrosis due to primary vesicoureteral reflux: Trends in diagnosis and treatment. Radiology 1989; 170:787.

Paquin AJ Jr: Ureterovesical anastomosis: The description and eva­luation of a technique. J Urol 1959; 82:573.

Parrott TS, Woodard JR: Reflux in opposite ureter after successful correction of unilateral vesicoureteral reflux. Urology 1976; 7:276.

Politano VA, Leadbetter WF: An operative technique for correction of vesicoureteral reflux. J Urol 1958; 79:932.

Ransley PG: The renal papilla and intrarenal reflux. In: Williams PI, Chisholm GD (eds): Scientific Foundations of Urology. Year Book, 1976.

Ransley PG: Vesicoureteral reflux: Continuous surgical dilemma. Urology 1978; 12:246.

Roberts JA Experimental pyelonephritis in the monkey. 4. Vesicoure­teral reflux and bacteria. Invest Urol 1976; 14:198.

Rolleston GL, Maling TMJ, Hodson CJ: Intrarenal reflux and the scarred kidney. Arch Dis Child 1974; 49:531.

Rose JS, Glassberg KI, Waterhouse K: Intrarenal reflux and its rela­tionship to renal scarring. J Urol 1975; 113:400.

Salvatierra О Jr, Kountz SL, Belzer FO: Primary vesicoureteral reflux and end-stage renal disease. JAMA 1973; 226:1454.

Salvatierra О Jr, Tanagho EA: Reflux as a cause of end stage kidney disease: Report of 32 cases. J Urol 1977; 117:441.

Savage JM et al.: Five year prospective study of plasma renin activity and blood pressure in patients with long-standing reflux nephropathy. Arch Dis Child 1987; 62:678.

Seruca H: Vesicoureteral reflux and voiding dysfunction: A prospective study. J Urol 1989; 142:494.

Shimada К et al.: Renal growth and progression of reflux nephropathy in children with vesicoureteral reflux. J Urol 1988; 140:1097.

Skoog SJ, Belmnan AB, Majd M: A nonsurgical approach to the management of primary vesicoureteral reflux. J Urol 1987; 138:941.

Smith JW: Prognosis in pyelonephritis: Promise or progress? Am J MedSci 1989; 297:53.

Soulen MC, Fishman EK, Goldman SM: Sequelae of acute renal infections: CT evaluation. Radiology 1989; 173:423.

Stephens FD: Treatment of megaloureters by multiple micturition. AustNZJ Surg 1957; 27:130.

Stickler GB et al.: Primary interstitial nephritis with reflux: A cause of hypertension. Am J Dis Child 1971; 122:144.

Strand WR, Sesterhenn I, Rushton HG: Role of superoxide dismutase in the pathogenesis of pyelonephritis: Immunological localization of superoxide dismutase in human renal tissues. J Urol 1989; 142:616.

StyJRetal.: Imaging in acute renal infection in children. AJR 1987; 148:471.

Tanagho EAetal.: Primary vesicoureteral reflux: Experimental studies of its etiology. J Urol 1965; 93:165.

Tanagho EA, Guthrie TH, Lyon RP: The intravesical ureter in primary reflux. J Urol 1969; 101:824.

Tanagho EA, Jonas U: Reduced bladder capacity: Cause of urete­rovesical reflux. Urology 1974; 4:421.

Tanagho EA, Meyers FH: Trigonal hypertrophy: A cause of ureteral obstruction. J Urol 1965; 93:678.

Tanagho EA, Pugh RCB: The anatomy and function of the urete­rovesical junction. Br J Urol 1963; 35:151.

Tanagho EA, Smith DR, Guthrie TH: Pathophysiology of function ureteral obstruction. J Urol 1970; 104:73.

Tanagho EA Surgical revision of the incompetent ureterovesical junction: A critical analysis of techniques and requirements. Br J Urol 1970; 42:410.

Tanagho EA: The pathogenesis and management of megaureter. In: Johnston JH, Goodwin WE (eds): Reviews in Paediatric Urology. North Holland, 1974.

Tanagho EA: Ureteral tailoring. J Urol 1971; 106:194.

Van den Abbeele AD et al: Vesicoureteral reflux in asymptomatic siblings of patients with known reflux: Radionuclide cystography. Pediatrics 1987; 79:147.

Verber IG, Strudley MR, Meller ST: 99mTc dimercaptosuccinic acid (DMSA) scan as first investigation of urinary tract infection. Arch Dis Child 1988; 63:1320.

Wacksman J, Anderson ЕЕ, Glenn JF: Management of vesicoureteral reflux. J Urol 1978; 119:814.

Walker RD III et al.: Renal growth and scarring in kidneys with reflux and concentrating defect. J Urol 1983; 129: 784.

Walker RD: Renal functional changes associated with vesicoureteral reflux. Urol Clin North Am 1990; 17:307.

Warren JW, Muncie HL Jr, Hall-Craggs M: Acute pyelonephritis asso­ciated with bacteriuria during long-term catheterization: A prospective clinicopathological study. J Infect Dis 1988; 158:1341.

Weiss RA: Update on childhood urinary tract infections and reflux. Semin Nephrol 1998; 18:264.

Weiss RM, Biancani P: Characteristics of normal and refluxing urete­rovesical junctions. J Urol 1983; 129:858.

Whitaker RH, Flower CDR: Ureters that show both reflux and ob­struction. Br J Urol 1979; 51:471.

Whitaker RH: Reflux induced pelvi-ureteric obstruction. Br J Urol 1976; 48:555.

White RH: Management of urinary tract infection and vesicoureteric reflux in children. 1. Operative treatment has no advantage over medical management. BrMedJ 1990; 300:1391.

White RH: Vesicoureteric reflux and renal scarring. Arch DisChild 1989; 64:407.

Williams DI: The natural history of reflux. Urol Int 1971; 26:350.

Woodard JR, Rushton HG: Reflux uropathy. Pediatr Clin North Am 1987; 34:1349.

Woodard JR, Zucker I: Current management of the dilated urinary tract in prune belly syndrome. Urol Clin North Am 1990; 17:407.

Zel G, Retik AB: Familial vesicoureteral reflux. Urology 1973; 2:249.

14 С. Макрей, Л. Дайрики-Шортлиф