Патогенез инфекций мочевых 2 page

тивность однократного применения антимикробных средств повышается при повторном введении препара­тов в момент удаления мочевого катетера. Более того, считается, что введение препаратов во время удаления катетера играет основную роль в профилактике бакте­риурии после ТУР предстательной железы.

При нахождении катетера в мочевом пузыре более 1—2 сут бактериурия развивается почти в 100% случаев. В таких случаях ТУР предстательной железы выполня­ют только при отрицательном результате посева мочи. Если антимикробная терапия не устраняет бактериу-рию, нужно удалить постоянный мочевой катетер и пе- ■ рейти на периодическую катетеризацию.

Риск инфекционных осложнений высок и после транс- I ректальной биопсии предстательной железы под конЯ тролем УЗИ. Помимо бессимптомной бактериурии среди I них следует отметить инфекции мочевых путей, лихора|И ку и уросепсис. Раньше температура выше 38°С послеИ трансректальной биопсии возникала у 14—37% боль­ных. С появлением тонких биопсийных игл и биопсий- I ных пистолетов ее частота снизилась до 1—6%. СоглаеЯ но недавним исследованиям, частота лихорадки после

Глава 14. Бактериальные инфекции мочевых путей и половых органов

трансректальной биопсии предстательной железы при профилактическом назначении 1—2 доз фторхиноло-нов составляет 0,8—20%, при их длительном (до 4 сут) применении — 0—0,8%. Таким образом, антимикроб­ная профилактика при трансректальной биопсии пред­стательной железы вполне оправдана, так как инфек­ционные осложнения могут быть опасны для жизни и увеличивают стоимость лечения. Чаще всего применя­ют фторхинолоны в течение 1—2 сут. Однако оптималь­ная длительность антимикробной профилактики при этом вмешательстве пока не установлена.

Уросепсис возникает у 0,1—1,5% больных после дис­танционной литотрипсии. Считается, что он обусловлен высвобождением бактерий из инфицированных камней, а также микротравмами чашечно-лоханочной системы и мочеточника их осколками. Поврежденные ткани ста­новятся воротами инфекции. После дистанционной ли­тотрипсии могут возникать также острый пиелонефрит или цистит. Не будучи столь опасными, как уросепсис, эти осложнения значительно увеличивают материаль­ные затраты из-за увеличения длительности лечения и нетрудоспособности.

По этим причинам антимикробная профилактика при дистанционной литотрипсии рекомендуется боль­ным с высоким риском инфекционных осложнений — при бактериурии, рецидивирующих инфекциях моче­вых путей в анамнезе, иммунодефицитах, а также при эндоскопических вмешательствах на мочевых путях не­задолго до дистанционной литотрипсии. Рекомендаций для прочих случаев пока нет. По данным контролируе­мых клинических испытаний, антимикробная профи­лактика при дистанционной литотрипсии снижает риск инфекционных осложнений с 5,7 до 2,1% и экономиче­ски эффективна.

ИНФЕКЦИИ ПОЧКИ

Острый пиелонефрит

Этиология и патогенез

Острый пиелонефрит — это острая бактериальная ин­фекция, проявляющаяся воспалением почечной лохан­ки и паренхимы. Возбудители — те же, что и при других инфекциях мочевых путей. Чаще всего (в 80% случаев) это Escherichia coli, реже другие грамотрицательные представители кишечной микрофлоры (Klebsiella spp., Proteus spp., Pseudomonas spp., Serratia spp., Entero-bacter spp. и Citrobacter spp.), еще реже энтерококки и Staphylococcus spp. Бактерии, как правило, попадают в почку восходящим путем. Доказательством восходяще­го распространения инфекции из кишечника является генетическая идентичность бактерий, выделенных у жен­щин с первичным острым пиелонефритом из кала и мочи. Проникновение бактерий из мочевого пузыря в верхние мочевые пути зависит от нескольких факторов. Восходящей инфекции способствуют пузырно-моче-

точниковый рефлюкс и атония мочеточника. Играют роль и факторы вирулентности бактерий. Один из них — Р-фимбрии. При исследовании штаммов Escherichia coli, выделенных из кала здоровых женщин, Р-фим­брии обнаружены в 33% случаев. Это еще раз подтвер­ждает то, что острый пиелонефрит у женщин чаще всего возникает из-за восходящего распространения инфек­ции. Возможен и гематогенный путь. Обычно он наблю­дается при бактериемии, вызванной Staphylococcus spp. Острый пиелонефрит при этом протекает молниеносно, часто с образованием абсцессов почки.

Клиническая картина

Характерно острое начало с лихорадкой, ознобами, од­но- или двусторонней болью в пояснице. Нередко на­блюдаются императивные позывы, болезненное и уча­щенное мочеиспускание, а также тошнота, рвота, не­домогание. Иногда больные жалуются на разлитую боль в животе, тошноту, рвоту и понос, что наводит на мысль о патологии ЖКТ. Боль в животе, а не в пояснице не­редко наблюдается при остром пиелонефрите у детей. Состояние больного, как правило, тяжелое. Отмечают­ся тахикардия и лихорадка: температура повышается до 38—40°С. Характерна болезненность при пальпации и поколачивании в реберно-позвоночном углу на сто­роне поражения. Возможна динамическая кишечная непроходимость, которая проявляется вздутием живо­та, болезненностью при пальпации во всех отделах и отсутствием кишечных шумов. При снижении имму­нитета клиническая картина обычно стерта.

Диагностика

В общем анализе крови отмечается выраженный лей­коцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, в общем анализе мочи — лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия и гематурия. Характерные, но не пато-гномоничные признаки — активные лейкоциты (лейко­циты, в цитоплазме которых при микроскопии неокра­шенного мазка видно перемещение гранул) и лейкоци­тарные цилиндры. Посев мочи выявляет возбудителя, концентрация которого обычно превышает 10⁵ мл^-1. Обструкция мочеточника уменьшает бактериурию и из­менения мочевого осадка. Обязательно проводят посев крови, поскольку примерно у трети больных наблюда­ется бактериемия.

За последние 10 лет благодаря появлению новых ис­следований диагностика острого пиелонефрита заметно улучшилась. В прошлом в основном применяли экскре­торную урографию. Однако это исследование выявляет изменения лишь у 25—30% больных. У 20% больных отмечается увеличение почки или ее части из-за воспа­ления и отека интерстициальной ткани. В нефрогра-фической фазе бывает видна исчерченность коркового вещества. Застой мочи в канальцах, обусловленный оте­ком, и сужение почечных сосудов замедляют выведение рентгеноконтрастного средства, поэтому и почечная паренхима, и мочевые пути контрастируются слабо.

242 Глава 14. Бактериальные инфекции мочевых путей и половых органов

Из-за угнетения перистальтики под действием бактери­ального эндотоксина мочеточник может быть расши­ренным в отсутствие обструкции.

В последнее время в неясных случаях и при ослож­нениях острого пиелонефрита стали применять КТ, сцинтиграфию почек и энергетическое допплеровское исследование. При острой бактериальной инфекции артериолы сужаются, вызывая ишемию почечной па­ренхимы. Участки ишемии выявляет КТ с контрасти­рованием. На томограммах они выглядят как одиноч­ные или множественные очаги пониженной плотности (рис. 14.1). Возможно также диффузное поражение поч­ки. Такой же чувствительностью при выявлении ишемии на фоне острого пиелонефрита обладает сцинтиграфия почек с ^99тТс-ДМС. Энергетическое допплеровское ис­следование в отличие от обычного позволяет изучать слабый кровоток в мелких сосудах. При остром пиело­нефрите оно почти так же чувствительно, как КТ.

При остром пиелонефрите очень важно исключить обструкцию мочевых путей. Для этого проводят УЗИ. Оно достаточно точно выявляет обструкцию, но не вос­паление почечной паренхимы. В 70% случаев острого пиелонефрита УЗИ не выявляет изменений, и лишь у 30% больных отмечается единственный признак патоло­гии — увеличение пораженной почки. Поскольку ост­рый пиелонефрит на фоне обструкции мочевых путей протекает тяжелее, некоторые авторы предлагают вы­полнять УЗИ только при выраженной интоксикации и неэффективности антимикробной терапии.

Лечение

Прежде всего решают, нуждается ли больной в госпита­лизации. Затем начинают эмпирическую антимикроб­ную терапию препаратами, активными в отношении самых частых возбудителей острого пиелонефрита. Амбулаторным больным назначают фторхинолоны или

Рисунок 14.1. КТ с контрастированием при остром пиело­нефрите. Видна увеличенная правая почка. Некоторые участ­ки паренхимы контрастированы плохо (показаны стрелкой). Кровоток в них снижен из-за вазоконстрикции на фоне ин­фекции.

ТМП/СМК. Эти препараты достаточно эффективный безопасны. При необходимости лечение меняют после посева мочи. Антимикробную терапию продолжают в те-! чение 10—14 сут. В тяжелых случаях показаны постель­ный режим, инфузионная терапия и антимикробные средства для парентерального введения. Раньше было принято назначать комбинацию аминогликозида с ам­пициллином, поскольку она активна в отношении энте­рококков и Pseudomonas spp. Однако в последнее время из-за распространения среди возбудителей инфекций I мочевых путей устойчивости к ампициллину перешли I на комбинацию аминогликозида с ТМП/СМК, атакже I монотерапию фторхинолонами или цефалоспоринами | третьего поколения.

Лихорадка исчезает не сразу после начала лечения. I В среднем она спадает через 39 ч, а у 26% больных -спустя 48 ч и более. Если на фоне лечения лихорадка и I бактериурия сохраняются более 3 сут, проводят УЗИ I или КТ для исключения абсцесса почки, обструкции I или других органических изменений мочевых путей. При выявлении любой патологии, способствующей ин- I фекции, показано неотложное лечение, чтобы умень- I шить повреждение почечной паренхимы.

При бактериемии парентеральное введение антимик-робных средств продолжают в течение 7—10 сут, в от- ^: сутствие бактериемии — в течение 3—5 сут. Затем на- I значают препараты для приема внутрь на 10—14 сут. Через 4—6 нед после завершения лечения повторяют посев мочи. При необходимости в зависимости от воз- I раста больного, сопутствующей урологической патоло- I гии и результатов лечения после его завершения прово­дят микционную цистоуретрографию, цистоскопию или j исследования, направленные на уточнение локализа- I ции инфекции.

Осложнения

При правильном лечении первичный острый пиелонеф­рит у взрослых излечивается, не оставляя последствий. У детей, когда формирование почки еще не завершено, острый пиелонефрит может привести к нефросклерозуи ХПН. Самые опасные осложнения острого пиелонефри- j та — сепсис и септический шок. Возможно также форми- i рование абсцесса почки, при котором требуется дрени­рование.

Эмфизематозный пиелонефрит

Этиология и патогенез

Эмфизематозный пиелонефрит — инфекция почки, со­провождающаяся образованием газа в почечной паренхи­ме или околопочечной клетчатке. В крупных исследова­ниях установлено, что 80—90% больных эмфизематозным пиелонефритом страдают сахарным диабетом. В осталь­ных случаях наблюдается обструкция мочевых путей камнями или отторгнутыми почечными сосочками. Ос­новным звеном в патогенезе эмфизематозного пиело-

Глава 14. Бактериальные инфекции мочевых путей и половых органов

нефрита считают ослабление защитных факторов из-за системного заболевания или обструкции, которое спо­собствует активному размножению бактерий на некро­тических тканях и ферментативному расщеплению глю­козы до углекислого газа. Самый частый возбудитель эмфизематозного пиелонефрита — Escherichia coli, ре­же встречаются Klebsiella spp. В 10% случаев возбудите­лей несколько. В литературе описан только один случай эмфизематозного пиелонефрита, вызванного анаэроба­ми, и не встречается ни одного случая клостридиальной инфекции.

Клиническая картина

Клиническая картина напоминает тяжелый острый пие­лонефрит, не поддающийся лечению антимикробными средствами для парентерального введения. Описана триа-дасимптомов — лихорадка, боль в пояснице и рвота. Ес­ли газ проникает в почечную лоханку, возникает пнев-матурия. Посев мочи обычно выявляет возбудителя. По данным разных авторов, у 30—100% больных наблюда­ется бактериемия.

Диагноз устанавливают при рентгенографии живо­та. На рентгенограммах видны просветления непра­вильной формы в проекции пораженной почки. Быва­ет, что газ скапливается над верхним полюсом почки в виде полумесяца. По мере прогрессирования заболева­ния он распространяется по забрюшинной клетчатке. Самый точный метод выявления газа — КТ (рис. 14.2). Кроме того, это исследование позволяет определить обширность поражения почки и выявить обструкцию мочевых путей. УЗИ тоже позволяет диагностировать обструкцию, но хуже визуализирует газ в почке и за­брюшинной клетчатке. Прогноз неблагоприятен при повышении уровня креатинина сыворотки, выражен­ной тромбоцитопении (указывает на ДВС-синдром) и гематурии. О прогнозе можно судить и по результатам КТ. Он неблагоприятнее, когда при КТ не определяет-

Рисунок 14.2. КТ без контрастирования при эмфизематозном пиелонефрите. Виден газ в паренхиме левой почки (показан прямой стрелкой), проникающий в чашечно-лоханочную сис­тему (показан изогнутой стрелкой).

ся жидкость и видны множественные мелкие пузырьки газа (так называемый эмфизематозный пиелонефрит типа 1). Скопление жидкости в почке или околопочеч­ной клетчатке, крупные пузырьки газа, а также газ в ча-шечно-лоханочной системе (так называемый эмфизе­матозный пиелонефрит типа II) свидетельствуют о бо­лее благоприятном прогнозе.

Лечение

Лечение начинают с инфузионной терапии и в/в введе­ния антимикробных средств широкого спектра дейст­вия. При сахарном диабете нормализуют уровень глю­козы плазмы. При обструкции мочеточника проводят неотложную декомпрессию мочевых путей. Мнения по поводу прочих мероприятий противоречивы. Так, по данным одного из исследований, в котором были про­анализированы 66 случаев эмфизематозного пиелонеф­рита, летальность составляет 38%, после консервативно­го лечения — 71%, после хирургического — 26%. Исходя из этого многие авторы рекомендуют при эмфизематоз­ном пиелонефрите как можно раньше выполнять нефр-эктомию. Резекция почки не снижает летальность и не позволяет сохранить больше функционирующей почеч­ной паренхимы.

В конце 1980-х гг. при эмфизематозном пиелонефрите было предложено выполнять нефростомию на фоне ан­тимикробной терапии. Были опубликованы результаты исследования, в котором приняли участие 25 больных. Двадцать из них были успешно излечены с помощью этой методики. Дренирование продолжалось 3—4 нед. Динамику изменений в почке оценивали с помощью КТ. Трем больным с коралловидным камнем или нефунк-ционирующей почкой была выполнена нефрэктомия. Двое больных умерли. Эффективность лечения состави­ла 92%, у 80% больных почку удалось сохранить. По-ви­димому, своевременная декомпрессия мочевых путей при эмфизематозном пиелонефрите позволяет сохра­нить функцию почки. Если кровоток в почке отсутству­ет, то есть она не функционирует, показано выполнение нефрэктомии.

Хронический пиелонефрит

Этиология и патогенез

Хронический пиелонефрит — это заболевание, в исходе которого развиваются нефросклероз, сморщенная поч­ка и ХПН. Выявить типичные изменения можно и при гистологическом исследовании, и с помощью лучевой диагностики, гораздо труднее объяснить их происхож­дение. Дело в том, что после рецидивирующих инфек­ций в отсутствие органических или функциональных изменений мочевых путей, как и после первичного ост­рого пиелонефрита (по крайней мере, у взрослых), неф-росклероза и ХПН не бывает. Они чаще всего возникают при наличии сахарного диабета, мочекаменной болезни, анальгетической нефропатии или обструкции мочевых

Глава 14. Бактериальные инфекции мочевых путей и половых органов

путей. Это подтверждают результаты обследования боль­ных ХПН, развившейся в исходе хронического пиело­нефрита. Перечисленные сопутствующие заболевания наблюдаются у 89—100% больных. Сам собой напраши­вается вывод, что хронический пиелонефрит — результат сочетанного действия инфекции и нарушений уродина-мики вследствие органических или функциональных из­менений мочевых путей.

У детей нефросклероз чаще всего развивается на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса (рефлюкс-неф-ропатия). Незрелая, развивающаяся почка повреждает­ся при бактериальной инфекции легче, чем сформиро­ванный орган. В целом, чем младше ребенок, тем выше риск необратимого повреждения почечной паренхимы. У детей старше 4 лет с пузырно-мочеточниковым реф-люксом новые участки склероза образуются редко, хотя старые могут увеличиваться. Кроме возраста ребенка тя­жесть рефлюкс-нефропатии напрямую зависит от выра­женности пузырно-мочеточникового рефлюкса. Пред­полагается, что риск необратимых изменений почечной паренхимы зависит и от строения почечных сосочков. Уплощение сосочков, способствующее пиелотубулярно-му рефлюксу, усугубляет рефлюкс-нефропатию.

Клиническая картина

Вне обострений хронический пиелонефрит протекает бессимптомно. Нефросклероз может приводить к арте­риальной гипертонии и ХПН. Характерных симптомов нет, поэтому во многих случаях заболевание выявляют случайно.

Диагностика

В общем анализе мочи во время обострения выявляют лейкоцитурию и бактериурию, во время ремиссии — из­менений нет. При поражении клубочков возникает про-теинурия. Посев мочи выявляет возбудителя только во время обострения. Тяжесть ХПН отражают уровни креа-тинина сыворотки и АМК.

На рентгенограммах живота видны уменьшенные почки с неровными контурами. При экскреторной уро-графии они плохо контрастируются, видны грубые руб­цы, булавовидные почечные чашечки, особенно в верх­нем и нижнем сегментах. Если поражена только одна почка, другая подвергается компенсаторной гипертро­фии. Можно обнаружить камни и расширение мочеточ­ников, указывающие на хроническую обструкцию или пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Для диагностики последнего проводят микционную цистоуретрографию.

Лечение

Изменения в почках при хроническом пиелонефрите необратимы. Однако выявление и устранение органи­ческих и функциональных изменений мочевых путей и профилактика рецидивов инфекции предупреждают дальнейшее поражение почечной паренхимы. Часто, особенно у детей, требуется длительная антимикроб­ная профилактика. Такая тактика возможна при пу-

зырно-мочеточниковом рефлкжсе, когда есть основа­ния полагать, что он исчезнет с возрастом. В противном случае показано хирургическое лечение (гл. 13). Оно не­обходимо также при органической обструкции мочевых путей. При мочекаменной болезни показано удаление камней, особенно инфицированных. Больных следует I тщательно наблюдать, при первых признаках обостре- I ния сразу начинать лечение. Это позволяет максималь­но сохранить функцию почек. При одностороннем пора­жении и артериальной гипертонии, а также при крупных инфицированных камнях в нефункционирующей поч- | ке целесообразна нефрэктомия.

Абсцесс почки

Этиология и патогенез

Широкое применение антимикробных средств во мно­гом изменило патогенез абсцесса почки. В прошлом ос­новную роль в его развитии играло гематогенное рас­пространение бактерий, в основном Staphylococcus spp. Поскольку возбудитель проникал в кровь преимущест­венно через кожу, к основным факторам риска абсцесса почки относили сахарный диабет, гемодиализ и нарко­манию. За последние 25 лет абсцесс почки, вызванный грамположительными бактериями, стал встречаться ре­же. Возбудителями сейчас являются преимущественно аэробные грамотрицательные бактерии, которые вызыва­ют и другие инфекции мочевых путей, а путь распростра­нения инфекции чаще восходящий, а не гематогенный. К факторам риска сейчас относят инфекции мочевых пу­тей в анамнезе, мочекаменную болезнь, пузырно-моче-точниковый рефлюкс, а также нейрогенную дисфунк­цию мочевого пузыря, сахарный диабет и беременность, Локализация абсцесса зависит от пути распространения инфекции. При гематогенном распространении поража­ется корковое вещество почки, при восходящем, как правило, — мозговое и корковое вещество.

Клиническая картина

Характерны лихорадка, ознобы и боль в пояснице. Час­то отмечаются тошнота, рвота и недомогание. Если ис­точник инфекции расположен в нижних мочевых путях или полость абсцесса сообщается с почечной лоханкой, наблюдаются симптомы раздражения мочевого пузыря. При пальпации определяется болезненность в ребер-но-позвоночном углу на стороне поражения, возмож­на болезненность при пальпации живота в проекции почки. Все перечисленные симптомы неспецифичны. В анализе крови отмечается высокий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Как правило, наблюдается бактериемия. В общем ана­лизе мочи выявляют лейкоцитурию и бактериурию. Ес­ли абсцесс не сообщается с чашечно-лоханочной систе­мой, изменения в моче отсутствуют, а результаты посева мочи либо отрицательны, либо выявляют не возбудите­ля абсцесса, а другие бактерии.

Глава 14. Бактериальные инфекции мочевых путей и половых органов

Диагностика

Из-за неспецифичности клинических и лабораторных признаков основную роль в диагностике абсцесса поч­ки играют методы визуализации. Метод выбора — КТ. На начальной стадии видна увеличенная почка с очага­ми пониженной плотности (рис. 14.3). Сформировав­шийся абсцесс выглядит как одна или несколько по­лостей с жидким содержимым, окруженных капсулой. Поскольку кровоток в зоне воспаления усилен, при контрастировании капсула абсцесса видна очень четко (симптом кольца). Для уточнения диагноза и иденти­фикации возбудителя абсцесс пунктируют под контро­лем КТ. С этой же целью можно выполнить УЗИ. При УЗИ абсцесс почки выглядит как гипоэхогенное обра­зование с дистальным усилением сигнала. На начальной стадии границы абсцесса размыты из-за отека, позже по­является четкая граница между абсцессом и нормальной паренхимой. Эхогенность содержимого зависит от коли­чества некротизированной ткани. При УЗИ абсцесс поч­ки может напоминать опухоль.

Рисунок 14.3. Лучевая диагностика абсцесса почки. А. При КТ с контрастированием видна значительно увеличенная почка с крупным объемным образованием неоднородной плотности по задней поверхности. Участки пониженной плотности (пока­заны стрелками) представляют собой скопления гноя. Б. При УЗИ видно крупное гипоэхогенное объемное образование в одном из полюсов почки (показано стрелкой).

Лечение

На первом этапе назначают эмпирическую антимик­робную терапию. При подозрении на стафилококковую инфекцию применяют пенициллины, устойчивые к пе-нициллиназе, при аллергии к пенициллинам — ванко-мицин или цефалоспорины. Если предполагается, что инфекция вызвана типичными уропатогенными бакте­риями, назначают аминогликозиды или цефалоспори­ны третьего поколения. Раньше считали обязательным дренирование абсцесса. Однако исследования, прове­денные в 1980-х гг., показали, что при своевременно начатом лечении достаточно антимикробной терапии. Тем не менее, если через 48 ч после начала антимикроб­ной терапии улучшение не наступает, показано пункци-онное дренирование абсцесса под контролем КТ или УЗИ. Эти же исследования проводят для оценки дина­мики изменений в почке. Если абсцесс сохраняется, вы­полняют открытое дренирование.

Паранефрит

Этиология и патогенез

Паранефрит — это скопление гноя в околопочечной клетчатке. Считается, что паранефрит образуется в ос­новном при прорыве абсцесса почки в околопочечную клетчатку, поэтому и спектр возбудителей при паранеф­рите тот же, что при абсцессе почки. Чаще это грамот-рицательные представители кишечной микрофлоры (прежде всего Escherichia coli), распространяющиеся восходящим путем, реже Staphylococcus spp., распро­страняющиеся гематогенным путем. Факторы риска па­ранефрита — те же, что и абсцесса почки. Это застой мо­чи, обструкция мочевых путей, мочекаменная болезнь, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, сахарный диабет.

Клиническая картина

Самые частые проявления — лихорадка, боль в поясни­це и симптомы раздражения мочевого пузыря. Нередко больные обращаются к врачу спустя неделю и более по­сле начала заболевания. Возможна боль в животе, а если абсцесс расположен под диафрагмой — боль в боку при глубоком дыхании. При пальпации определяется болез­ненность в реберно-позвоночному углу. В 47% случаев в поясничной области пальпируется инфильтрат, кожа над ним гиперемирована. При пальпации живота могут отмечаться болезненность, напряжение мышц перед­ней брюшной стенки и болезненное объемное образо­вание в подреберье. Возможны высокое стояние или не­подвижность купола диафрагмы и плевральный выпот на стороне поражения.

Диагностика

У большинства больных в общем анализе крови выявля­ют лейкоцитоз. Общий анализ мочи у 25% больных не изменен, у остальных наблюдаются лейкоцитурия и

Глава 14. Бактериальные инфекции мочевых путей и половых органов

протеинурия. Гематурия встречается редко. Посев мо­чи выявляет возбудителя только у одной трети боль­ных, посев крови — у 40%. При необходимости для идентификации возбудителя проводят посев гноя, по­лученного при пункции абсцесса под контролем КТ или УЗИ.

КТ — самый чувствительный метод диагностики па­ранефрита. При этом исследовании не только уточняют характер и объем поражения, но и выявляют сопутст­вующую патологию — обструкцию мочевых путей или мочекаменную болезнь. Паранефрит при КТ выглядит как мягкотканное образование с очагом пониженной плотности в центре. При КТ с контрастированием мо­жет наблюдаться симптом кольца. Возможны также утолщение почечной фасции, полосовидная исчерчен-ность околопочечной клетчатки и нечеткость границ между мягкими тканями. УЗИ при паранефрите менее информативно. Оно не так точно, как КТ, выявляет раз­личия в структуре мягких тканей и сопутствующую уро­логическую патологию. Эхогенность содержимого абс­цесса зависит от количества некротизированной ткани. Между тем УЗИ — самый удобный метод контроля при пункции абсцесса.

Рентгенография живота и экскреторная урография менее информативны, чем КТ и УЗИ. Примерно у 20% больных рентгенография живота и экскреторная урогра­фия не выявляют изменений. Те же изменения, которые они выявляют, неспецифичны для паранефрита. Это мо­жет быть смещение и замедленное контрастирование почки на стороне поражения, растяжение или расшире­ние почечных чашечек, деформация или нечеткость кон­туров почки, камни почки. Изотопные методы тоже не­надежны. Так, меченые лейкоциты накапливаются в очаге воспаления лишь через 2 сут. Однако даже если очаг воспаления выявлен, отличить паранефрит, напри­мер, от абсцесса почки по сцинтиграммам невозможно.

Лечение

Основа лечения — дренирование и антимикробная те­рапия. Не дожидаясь результатов посева, назначают эм­пирическое лечение. Применяют те же препараты, что и при абсцессе почки или остром пиелонефрите. Если бактериемии нет и эмпирическая антимикробная тера­пия эффективна, через 3—5 сут назначают препараты для приема внутрь. Лечение продолжают до исчезнове­ния симптомов и изменений, выявленных при УЗИ или КТ. Как правило, это занимает несколько недель. При бактериемии парентеральное введение препаратов про­должают в течение 7—10 сут, а затем назначают препа­раты для приема внутрь.

Если абсцесс небольшой, а его содержимое жидкое, возможно пункционное дренирование под контролем КТ или УЗИ. В противном случае некоторые авторы рекомендуют открытое дренирование, а при наличии нефункционирующей почки — нефрэктомию. Откры­тое дренирование показано также, когда, несмотря на пункционное дренирование и антимикробную терапию,

проводимую с учетом чувствительности возбудителя состояние больного не улучшается.

Инфицированный гидронефроз и пионефроз

Терминами «инфицированный гидронефроз» и «пищ нефроз» обозначают разные стадии вторичной инфек­ции почки на фоне гидронефроза. При пионефрозе гнойное расплавление почечной паренхимы приводитк значительному снижению функции почки и опасно для жизни. Состояние больного, как правило, крайне тяже! лое. Наблюдаются высокая температура, ознобы и боль в пояснице. В анамнезе нередки мочекаменная болезнь, инфекции мочевых путей и урологические вмешатель! ства. Если нет полной обструкции мочеточника, при посеве выделяют возбудителя инфекции.

В диагностике пионефроза применяют УЗИ. При этом выявляют расширенную чашечно-лоханочную систему, заполненную неоднородным содержимым — жидко­стью, гноем, фрагментами тканей (рис. 14.4). Граница между осадком и жидкостью смещается при изменении положения больного. При инфицированном гидронеф­розе чашечно-лоханочная система тоже расширена, но ее содержимое однородно.

Пионефроз — состояние неотложное. Показано па-] рентеральное введение антимикробных средств, устра­нение обструкции и дренирование. Для дренирования ка­тетеризируют мочеточник или выполняют нефростомию.

Ксантогранулематозный пиелонефрит

Этиология и патогенез

Ксантогранулематозный пиелонефрит — необычная форма хронической бактериальной инфекции почки,-