Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
Патогенез инфекций мочевых 1 pageПУТЕЙ Риск инфекций мочевых путей зависит от ряда факта- I ров. Главные из них — вирулентность возбудителя и I восприимчивость человека. Эти же факторы определя- I ют вероятность поражения почек при инфекциях ниж- I них мочевых путей. Существует четыре механизма попадания возбудите-1 ля в мочевые пути. 1. Восходящий путь — самый частый путь распростра- I нения возбудителей инфекций мочевых путей у взрослых больных. Для женщин он особенно характерен, I потому что женский мочеиспускательный канал короче мужского, промежность и преддверие влагали- ; ща легче обсеменяются кишечной микрофлорой и | отсутствует такой защитный фактор, как секрет пред-1 стательной железы. Восходящей инфекции способ-1 ствуют половые сношения. С ними связаны многие случаи инфекций мочевых путей у женщин. Глава 14. Бактериальные инфекции мочевых путей и половых органов Таблица 14.1. Возбудители инфекций мочевых путей и половых органов Кокки Грамположительные Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Staphylococcus saprophyticus Стрептококки группы D Enterococcus faecalis Streptococcus bovis Streptococcus agalactiae Грамотр и нательные Neisseria gonorrhoeae Грамотрицательные пало чки Citrobacter spp. Enterobacter spp. Escherichia coli Gardnerella vaginalis Klebsiella spp. Morganella morganii Proteus mirabilis Providencia stuartii Pseudomonas aeruginosa Serratia spp. П рочи е Chlamydia spp. (Chlamydia trachomatis) Mycoplasma spp. Ureaplasma urealyticum
2. Гематогенный путь распространения инфекции встречается гораздо реже восходящего, однако может играть роль в развитии инфекций мочевых путей у новорожденных. Именно таким образом распространяются возбудители туберкулеза, карбункула почки и паранефрита. 3. Лимфогенный путь наблюдается, по-видимому, очень редко. Способность бактерий проникать из толстой кишки в мочевые пути по лимфатическим сосудам не доказана. 4. Иногда инфекция распространяется на мочевые пути с соседних органов. Это может происходить при тяжелых воспалительных заболеваниях матки и придатков, абсцессах брюшной полости, особенно на фоне хронических воспалительных заболеваний кишечника, пузырно-влагалищном или пузырно-кишечном свище. Факторы вирулентности бактерий Примерно в 90% случаев первичные инфекции мочевых путей вызывает Escherichia coli. Лишь небольшое число более чем из 150 штаммов этого микроорганизма (преимущественно серотипы 01, 02, 04, Об, 018 и 075) мо- Таблица 14.2. Устранимые причины возвратных инфекций мочевых путей Инфицированный камень Хронический простатит Инфекция в сморщенной почке при одностороннем поражении Удвоение и эктопия мочеточника Инородное тело Дивертикул мочеиспускательного канала Губчатая почка при одностороннем поражении Инфицированная культя мочеточника после нефрэктомии Инфицированная киста мочевого протока Инфицированная киста почечной чашечки, сообщающаяся с почечной лоханкой Некроз почечных сосочков Тазовый абсцесс, сообщающийся с мочевым пузырем гут обсеменять промежность и мочеиспускательный канал, а также прикрепляться к эпителию половых органов и мочевых путей. Развитию инфекции способствует способность этих микроорганизмов противостоять бактерицидным свойствам мочи и вырабатывать гемолизин. Бактерии прикрепляются к эпителию с помощью фимбрии — нитевидных белковых структур, расположенных на их поверхности. Фимбрии различают по сродству к олигосахаридам на поверхности эпителиальных клеток, способности к гемагглютинации и типу блокирующих ее моносахаридов. Фимбрии типа 1 агглютинируют эритроциты морской свинки. Поскольку этот процесс блокирует D-манноза, гемагглютинацию, которую вызывают штаммы с фимбриями типа 1, называют чувствительной к D-маннозе. Р-фимбрии агглютинируют человеческие эритроциты и не связываются с эритроцитами морской свинки. D-манноза на этот процесс не влияет, поэтому гемагглютинацию, которую вызывают штаммы с Р-фимбриями, называют нечувствительной к D-маннозе. Р-фимбрии связываются с остатками дигалактозы антигена Р, определяющего группу крови системы Р. Аналогичные гликолипидные антигены имеются в эпителии мочевых путей и почечных канальцев. Способность бактерий прикрепляться к эпителию влияет на локализацию и, следовательно, тяжесть инфекции мочевых путей. По данным Дж. Каллениус и со-авт., при обследовании 97 детей с инфекциями мочевых путей и 82 здоровых детей Р-фимбрии были обнаружены у 91 % штаммов Escherichia coli, выделенных из мочи больных острым пиелонефритом, у 19% штаммов, выделенных у больных с острым циститом, у 14% штаммов, выделенных при бессимптомной бактериурии, и только у 7% штаммов, выделенных из кала здоровых детей. Похожие результаты получены при исследовании возбудителей первичного острого пиелонефрита у женщин. При вторичном пиелонефрите, возникающем на фоне органических или функциональных изменений мочевых путей, частота выделения штаммов с Р-фимбриями ниже. Так, при рецидивирующих инфекциях мочевых путей на фоне пузырно-мочеточникового реф-люкса у большинства выделяемых штаммов Escherichia coli Р-фимбрии отсутствуют. Глава 14. Бактериальные инфекции мочевых путей и половых органов
Штаммы Escherichia coli, вызывающие инфекции мочевых путей, как правило, имеют фимбрии обоих типов. Смена фаз роста, то есть появление или исчезновение фимбрий при изменении микроокружения, позволяет бактериям выживать в разных условиях. Так, в мочевом пузыре выживают преимущественно штаммы с фим-бриями типа 1, в верхних мочевых путях — штаммы с Р-фимбриями, при контакте с нейтрофилами — штаммы, лишенные фимбрий, поскольку фимбрии обоих типов облегчают фагоцитоз. Восприимчивость к инфекции Риск восходящей инфекции мочевых путей у женщин зависит от восприимчивости влагалищного эпителия к бактериальному обсеменению. In vitro показано, что патогенные штаммы Escherichia coli легче прикрепляются к влагалищному эпителию, взятому у больных с рецидивирующими инфекциями мочевых путей, чем к эпителию, полученному у здоровых женщин. Это явление объясняют двумя причинами. Возможно, эпителиальные клетки больных экспрессируют больше гликолипидных и гликопротеидных рецепторов, с которыми связывается Escherichia coli. He исключено, что у больных не сек-ретируются растворимые антигены А и В системы АВО. Полагают, что эти антигены препятствуют адгезии микроорганизмов к эпителию. Кроме того, здоровые и больные с рецидивирующими инфекциями мочевых путей отличаются по фенотипу антигенов Льюис. Этот фенотип определяет активность фукозилтрансфераз, которые присоединяют специфические моносахариды к рецепторам бактериальных адгезинов, препятствуя адгезии. При рецидивирующих инфекциях мочевых путей активность фукозилтрансфераз отсутствует, поэтому места связывания бактериальных адгезинов остаются свободными. Бактериальному обсеменению препятствует также нормальная микрофлора половых органов. Любой фактор, который влияет на состав микрофлоры (например, рН, секреция эстрогенов, применение антимикробных средств), влияет и на риск инфекции. Защитные факторы, действующие на уровне мочеиспускательного канала, изучены мало. По-видимому, главные из них — ток мочи и секрет парауретральных желез. У мужчин важным защитным фактором является секрет предстательной железы. Один из его компонентов — цинк — обладает выраженными бактерицидными свойствами. При хроническом простатите содержание цинка в секрете предстательной железы резко снижено, что повышает риск рецидивирующих инфекций мочевых путей. Важную роль в защите от инфекций мочевого пузыря играет его своевременное и полное опорожнение. В связи с этим к острому циститу предрасположены больные с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря и другими заболеваниями, для которых характерно появление остаточной мочи. Как уже отмечалось, риск инфекции тем выше, чем легче бактерии прикрепляются к эпителию. На этот процесс влияют содержание и состав му- цинов на поверхности слизистой, вид и титр антител в моче, осмоляльность и рН мочи. Риск инфекции верхних мочевых путей определяется функцией пузырно-мочеточникового сегмента, перистальтикой мочеточников и восприимчивостью мозгового вещества почек. Все эти факторы существенно меняются при обструкции мочеточника, склерозе и ишемии почки. ДИАГНОСТИКА Диагноз инфекции мочевых путей обычно ставят на основании общего анализа и посева мочи. При подозрении на пиелонефрит или простатит применяют методы, предназначенные для уточнения локализации инфекции. Сбор мочи Достоверность результатов общего анализа и посева мочи во многом зависит от того, как она собрана. Так, избежать загрязнения мочи микрофлорой мочеиспускательного канала и наружных половых органов можно только при надлобковой пункции мочевого пузыря, Этим способом получают мочу у грудных детей и больных с повреждением спинного мозга. В остальных случаях к нему прибегают только тогда, когда по-другому избежать загрязнения мочи не удается. У мужчин мочу собирают при самостоятельном мочеиспускании. Если больной может мочиться самостоятельно, мочевой пузырь лучше не катетеризировать. Необрезанные мужчины предварительно отводят крайнюю плоть и обмывают головку полового члена водой с мылом. Обрезанным мужчинам это не требуется. Число порций мочи зависит от цели исследования. Первые 10 мл — это моча из мочеиспускательного канала, средняя порция — из мочевого пузыря. При подозрении на простатит собирают секрет предстательной железы, полученный после массажа, а затем еще 10 мл мочи, в которой может быть примесь секрета. У женщин вероятность загрязнения мочи гораздо выше, поскольку в нее легко попадают бактерии из вульвы и влагалища. Перед сбором мочи следует развести половые губы и тщательно промыть преддверие влагалища. Для исследования берут среднюю порцию мочи, полученной при самостоятельном мочеиспускании. Если несмотря на это в ней присутствует нормальная микрофлора влагалища или клетки плоского эпителия, прибегают к катетеризации мочевого пузыря. При этом тоже берут среднюю порцию мочи. Поскольку даже однократная катетеризация мочевого пузыря может привести к инфекции мочевых путей, после катетеризации профилактически назначают 1—2 дозы одного из антимикробных средств. Общий анализ мочи Предварительный диагноз инфекции мочевых путей нередко можно поставить уже по результатам общего анали- Глава 14. Бактериальные инфекции мочевых путей и половых органов
за мочи. После центрифугирования 10 мл мочи сливают почти всю надосадочную жидкость, а полученный осадок встряхивают в нескольких каплях оставшейся жидкости. Взвесь переносят на предметное стекло, накрывают покровным и исследуют сначала под малым, а затем под большим увеличением. При этом отмечают присутствие бактерий, эпителиальных клеток, кристаллов, подсчитывают число лейкоцитов и эритроцитов. При микроскопии мочевого осадка бактериурия выявляется только при концентрации бактерий не менее КР мл-1. Лейкоцитурию выявить легче. Об инфекции следует думать при наличии не менее 3 лейкоцитов в поле зрения при большом увеличении микроскопа. У здоровых такая картина встречается редко. Чувствительность определения лейкоцитурии в диагностике инфекций мочевых путей составляет 80—95%, специфичность — 50—76%. Примерно у половины больных острым циститом наблюдается микрогематурия. Диагностика инфекций мочевых путей с помощью тест-полосок менее чувствительна, чем микроскопия мочевого осадка. Бактериурию выявляют с помощью тест-полосок для определения нитритов, которые образуются под действием нитратредуктазы бактерий, лейкоцитурию — с помощью тест-полосок для определения лейкоцитарной эстеразы. Чувствительность этих методов составляет 56—92%, специфичность достаточно велика. Тест-полоски применяют в основном для обследования здоровых. Посев мочи При посеве мочи определяют концентрацию бактерий и вид возбудителя. Посев лучше выполнять сразу после сбора мочи или после хранения в холодильнике не более 24 ч. Для посева на чашку Петри необходимо не более 0,1 мл мочи. Через несколько часов микроорганизмы, размножаясь, образуют на поверхности среды характерные колонии. Их число соответствует числу бактерий, что позволяет определить концентрацию бактерий в 1 мл мочи. Раньше считали, что об инфекции можно говорить только тогда, когда концентрация бактерий в моче превышает 105 мл-1. При более низкой концентрации бактериурию считали следствием загрязнения мочи. Его частота достигала 20%. Позже было выяснено, что инфекция мочевых путей у женщин может наблюдаться, когда концентрация бактерий в моче составляет 102—ТО4 мл-1, поэтому сейчас при наличии симптомов диагностически значимой считают концентрацию более 102 мл"1. Уточнение локализации инфекции Существует методика, позволяющая уточнять локализацию инфекции мочевых путей: верхние или нижние, правая или левая почка. Сначала катетеризируют мочевой пузырь. После сбора мочи его многократно промывают стерильным физиологическим раствором. Затем в мочевой пузырь вводят два мочеточниковых катетера. Через них получают контрольные образцы мочи из мочевого пузыря. Затем катетеризируют оба мочеточника, проводят катетеры до почечных лоханок и берут с каждой стороны еще несколько образцов мочи. Пример такого исследования представлен в табл. 14.3. С помощью этой методики выяснено, что примерно у половины больных с бактериурией возбудитель находится в мочевом пузыре, еще у половины — в почках. АНТИМИКРОБНЫЕ СРЕДСТВА Цель антимикробной терапии при инфекциях мочевых путей — полное устранение бактериурии. Если концентрация бактерий в моче снижается, но бактериурия сохраняется, лечение следует считать неэффективным. Наличие или отсутствие бактериурии после лечения позволяет дифференцировать различные формы рецидивирующих инфекций мочевых путей. Выбор препарата Антимикробные средства для лечения инфекций мочевых путей должны создавать высокую концентрацию не столько в крови, сколько в моче. Поскольку большинство антимикробных средств выводится почками, их концентрация в моче обычно значительно выше, чем в крови и тканях. В результате бактерицидную концентрацию обычно создают меньшие, чем для лечения других инфекций, дозы препарата. В табл. 14.4 представлены основные препараты для лечения инфекций мочевых путей, их дозы и концентрации в сыворотке и моче, в табл. 14.5 — самые частые возбудители инфекций мочевых путей и активные в отношении них препараты. тмп/смк ТМП/СМК — комбинированный препарат, нарушающий обмен фолиевой кислоты в бактериальных клетках. Он активен в отношении большинства уропатогенных бактерий, за исключением энтерококков и Pseudomo-nasspp. Широкое использование ТМП/СМК объясняется его эффективностью и низкой стоимостью. Однако в основном из-за сульфонамидной группы применение ТМП/СМК часто сопровождается побочными действиями: аллергическими реакциями, сыпью, желудочно-кишечными нарушениями и фотосенсибилизацией. При недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, дефиците фолиевой кислоты и СПИДе возможны гематологические нарушения. ТМП/СМК значительно увеличивает протромбиновое время у больных, принимающих непрямые антикоагулянты. Во время беременности этот препарат противопоказан из-за риска токсического действия на печень плода. Вместо ТМП/СМК можно назначать триметоприм. Он столь же эффективен, но реже оказывает побочное действие. Фторхинолоны Фторхинолоны ингибируют бактериальную ДНК-гира-зу — фермент, участвующий в репликации. Эти препара- Глава 14. Бактериальные инфекции мочевых путей и половых органов
ты обладают широким спектром действия. Они активны в отношении грамотрицательных представителей кишечной микрофлоры, в том числе Pseudomonas spp., и Staphylococcus spp., но не действуют на анаэробов и почти не действуют на Streptococcus spp. Этим объясняется, что фторхинолоны почти не нарушают состав нормальной микрофлоры кишечника. Среди побочных действий следует отметить легкие желудочно-кишечные нарушения, дурноту, головокружение. Фторхинолоны противопоказаны детям, беременным и при кормлении грудью, поскольку в эксперименте показано, что они нарушают формирование хрящевой ткани. Нитрофурантоин Нитрофурантоин ингибирует несколько бактериальных ферментов. Он особенно активен в отношении большин- Таблица 14.3. Определение локализации инфекции мочевых путей КМП — образец мочи, полученный при катетеризации мочевого пузыря, ЛМ._, — образцы мочи, полученные при катетеризации левого мочеточника, ПМ|3 — образцы мочи, полученные при катетеризации правого мочеточника, ПМП — образец мочи, полученный после промывания мочевого пузыря. Stamey ТА: Pathogenesis and Treatment of Urinary Tract Infections. Williams & Wilkins, 1980. ства грамотрицательных палочек (за исключением Pseudomonas spp. и Proteus spp.), Staphylococcus spp. и энтерококков. Нитрофурантоин быстро выводится почками и никогда не достигает высокой концентрации в сыворотке. При инфекциях почки и осложненных инфекциях нижних мочевых путей его не применяют. Побочные эффекты — желудочно-кишечные нарушения и периферическая полинейропатия. Нитрофурантоин противопоказан при почечной недостаточности и заболеваниях, сопровождающихся нейропатией, например при сахарном диабете и авитаминозе В,2. При длительном применении возможны острый или подострый пневмо-нит и пневмосклероз. Однако в целом нитрофурантонн оказывает минимальное системное действие, к нему редко вырабатывается устойчивость, поэтому его с успехом применяют для длительной антимикробной профилактики. Аминогликозиды Аминогликозиды ингибируют синтез белка, инактиви-руя рибосомы бактерий. Эти препараты активны в отношении большинства грамотрицательных бактерий, в том числе Pseudomonas spp. Они действуют синергично с ампициллином на энтерококков, поэтому эту комбинацию применяют для эмпирического лечения тяжелых инфекций мочевых путей, когда показано парентеральное введение препаратов. Хорошо известно нефроток-сическое действие аминогликозидов, поэтому их не применяют при почечной недостаточности. Поскольку о риске нефротоксического действия позволяет судить концентрация препаратов в сыворотке, ее контроль обязателен у всех больных, длительно получающих аминогликозиды. Аминогликозиды оказывают также ото-токсическое действие, которое проявляется снижением слуха и вестибулярными нарушениями. Цефалоспорины Цефалоспорины, как и другие Р-лактамные антибиотики, нарушают синтез клеточной стенки бактерий. Они действуют на большинство уропатогенных бактерий, хотя спектр действия зависит от поколения препарата. Цефалоспорины первого поколения активны в отношении грамположительных бактерий, Escherichia coli, Proteus mirabilis и Klebsiella spp. Спектр действия цефалоспоринов второго поколения расширен за счет анаэробов. Кроме того, они более активны в отношении Haemophilus in-! fluenzae. Цефалоспорины третьего поколения действуют на еще большее число грамотрицательных бактерий, в том числе Pseudomonas spp. Цефалоспорины реже, чем пенициллины, вызывают аллергические реакции, однако их применение может приводить к псевдомембраноз-ному колиту. Прием цефалоспоринов внутрь может сопровождаться желудочно-кишечными нарушениями. Пенициллины Поскольку природные пенициллины почти не действуют на грамотрицательные бактерии, при инфекциях Глава 14. Бактериальные инфекции мочевых путей и половых органов 239 Таблица 14.4. Концентрации антимикробных средств в сыворотке и моче у взрослых Максимальная кон
Jio3<L
Stamey ТА: Pathogenesis and treatment of Urinary Tract Infections, Williams & Wilkins, 1980. мочевых путей их назначать бесполезно. Аминопени-циллины (ампициллин и амоксициллин) активны в отношении Staphylococcus spp., энтерококков, Escherichia coli и Proteus mirabilis. Недостаток аминопеницилли-нов — частое развитие устойчивости. Чтобы преодолеть ее, применяют комбинации пенициллинов с ингибиторами В-лактамаз (например, клавулановой кислотой). Однако это удорожает лечение. Пенициллины, активные вотношении Pseudomonas spp., действуют и награмотри-цательные, и на грамположительные бактерии. Однако высокая стоимость ограничивает их применение инфекциями, вызванными больничной микрофлорой. Среди побочных действий следует отметить аллергические реакции, желудочно-кишечные нарушения (понос особенно часто вызывает ампициллин). Возможен псевдомем-бранозный колит. Антимикробная профилактика при эндоскопических вмешательствах на мочевых путях Эндоскопические вмешательства на мочевых путях относятся к чистым операциям, поэтому антимикробная профилактика при них показана только при наличии эндопротезов, высоком риске инфекционного эндокардита или осложнений, обусловленных инфекцией, например у больных сахарным диабетом и иммунодефи-цитами, у детей младшего возраста и пожилых. Нужна ли антимикробная профилактика в прочих случаях, остается предметом споров. Диагностическая цистоскопия в амбулаторных условиях — процедура безопасная и достаточно безболезненная. Риск инфекционных осложнений после нее не выше, чем после катетеризации мочевого пузыря. По данным контролируемого клинического испытания, частота бактериурии после амбулаторной цистоскопии не зависит от антимикробной профилактики. По данным других исследований, частота инфекционных осложнений цистоскопии в отсутствие антимикробной профилактики составляет 1—4%. У женщин их риск, по-видимому, выше. Так, поданным контролируемого клинического испытания, частота инфекционных осложнений трансуретральных вмешательств была статистически достоверно выше у женщин, получавших плацебо. При инфекциях мочевых путей, подтвержденных результатами посева мочи, перед эндоскопическим вмешательством необходимо устранить бактериурию. В противном случае по крайней мере у 50% больных развивается бактериемия. Обязательна антимикробная профилактика и при высоком риске инфекционного эндокардита — у больных с протезированными клапанами или пороками сердца. В этой группе больных антимикробную профилактику проводят перед любым вмешательством на мочевых путях и половых органах, включая катетеризацию мочевого пузыря, цистоскопию, бу-жирование мочеиспускательного канала. Применяют антибиотики широкого спектра действия. Одна из рекомендуемых схем: ампициллин в комбинации с гента-мицином в/м за 30 мин до вмешательства и амоксициллин внутрь через 6 ч. При аллергии к пенициллинам применяют ванкомицин в комбинации с гентамицином в/в за 1 ч до вмешательства. При необходимости через 8 ч эти препараты вводят повторно. Что делать, когда результат посева мочи до эндоскопического вмешательства не известен? Ведь частота бактериурии у урологических больных в отсутствие симптомов инфекций мочевых путей составляет 6—12%, а риск Глава 14. Бактериальные инфекции мочевых путей и половых органов Таблица 14.5. Выбор антимикробного средства в зависимости от возбудителя инфекции мочевых путей
бактериемии после вмешательств на мочевых путях и половых органах в этой группе достигает 67%. Во избежание тяжелых осложнений следует проводить антимикробную профилактику всем больным, которым не проведен посев мочи, начиная ее до эндоскопического вмешательства и продолжая в течение суток после него. Частота бактериурии после ТУР предстательной железы составляет 6—64%. Тому, насколько эффективна антимикробная профилактика при этой операции, когда, в каких дозах и как долго применять препараты, были посвящены несколько исследований. Так, если антимикробную профилактику начинать до операции и продолжать в течение 3 нед после нее или прекращать одновременно с удалением постоянного мочевого катетера, частота инфекционных осложнений снижается до 0—12%. Эффективно и однократное введение антимикробных средств во время операции. Так, цефтриаксон, 1 г в/в однократно, снижает частоту послеоперационной бактериурии с 26 до 9%. По некоторым данным, длительные курсы антимикробной профилактики и однократное применение препаратов одинаково эффективны. По данным еще одного исследования, эффек-
|