Результаты общего анализа крови 2 page

Глава 6. Лучевая диагностика

Рисунок 6.6. Экскреторные урограммы при патологии. А. Гетеролатеральная дистопия правой почки и сращение почек (женщи­на 31 года, порок развития выявлен при обследовании перед взятием почки для трансплантации). Правый мочеточник (показан стрелками) пересекает срединную линию и впадает в мочевой пузырь в обычном месте (совмещены две рентгенограммы). Б. Аневризма почечной артерии (больная 41 года, отмечаются артериальная гипертония и систолический шум в проекции пра­вой почечной артерии). Объемное образование деформирует чашечно-лоханочную систему правой почки. В. Аутосомно-рецес-сивный поликистоз почек (больная 4 мес, при пальпации живота определяется двустороннее объемное образование). Почки значительно увеличены, тени, образованные рентгеноконтрастным средством, лучеобразно расходятся по направлению к кор­ковому веществу (26 ч после введения рентгеноконтрастного средства). Г. Рак левой почки (больной 39 лет, в анамнезе иссечение кисты левой почки 3 года назад). Необычные кольцевидные и полулунные кальцификаты (показаны стрелками) напоминают яич­ную скорлупу. Опухоль деформирует верхние почечные чашечки. ЛП — левая почка, П П — правая почка.

Глава 6. Лучевая диагностика

Рисунок 6.7. Томограммы при экскреторной урографии. Послойное рентгенологическое исследование позволяет визуализиро­вать структуры, скрытые тенями костей или газом в кишечных петлях. А. Рак почечной лоханки (больной 56 лет с мочекаменной болезнью в анамнезе). На томограмме хорошо визуализируется опухоль (показана стрелкой), которая при стандартной экскре­торной урографии была не видна из-за газа в кишечных петлях. Б. Рак левой почки (больная 44 лет с анемией обратилась к врачу с жалобами на лихорадку и похудание, 15 лет назад ей была выполнена нефрэктомия по поводу рака контралатеральной почки). На томограмме видны деформация средних почечных чашечек и дефект контрастирования в нефрографической фазе. При стан­дартной экскреторной урографии они скрыты тенью заполненного калом левого изгиба ободочной кишки. В. Аутосомно-доми-нантный поликистоз почек (больной 29 лет с семейным анамнезом кистозного поражения почек). На томограмме стрелками показаны множественные рентгенонегативные образования в левой почке. Аналогичная картина в правой почке. О — объемное образование.

Глава 6. Лучевая диагностика

Рисунок 6.8. Ретроградная тгаелограмма в норме (обследова­ние взрослого больного по поводу микрогематурии, экскре­торная урография оказалась неинформативной). Чашечно-ло-ханочная система и мочеточник не изменены.

Ангиография

Ангиография — рентгеноконтрастное исследование кро­веносных сосудов. В урологии ангиография почти всегда

используется для исследования почечных сосудов. Этот метод информативен и относительно безопасен, однако является инвазивным и довольно дорогим. В урологии внедрение в клиническую практику УЗИ, КТ и МРТ сильно ограничило использование ангиографии с диаг- ностической целью.

Аортография и селективная почечная артериография

Исследование проводят после катетеризации бедрен­ной или реже подмышечной артерии. Рентгенографию выполняют во время и после введения рентгеноконтра- стного средства в аорту на уровне почечных артерий (аортография) или в одну из них после катетеризации (селективная почечная артериография) (рис. 6.20).

Раньше аортографию и селективную почечную арте-риографию широко использовали для дифференциаль- ной диагностики объемных образований почки. Теперь для этого применяют УЗИ и КТ. Аортографию и селек- тивную почечную артериографию сейчас проводят пре- имущественно перед баллонной ангиопластикой или эмболизацией и при обследовании перед взятием почки для трансплантации.

Для рака почки характерны аномальный ход сосудов и обильная васкуляризация. При раке почечной лоханки васкуляризация не выражена, поэтому ангиография при этой опухоли неинформативна. Одинаковую ан- географическую картину имеют ангиомиолипома и рак почки. Дифференцировать их помогает КТ, так какан- гиомиолипома по плотности отличается от рака из-за высокого содержания жировой ткани. Киста и абсцесс почки при ангиографии определяются как бессосуди- стые образования. Однако киста имеет четкие контуры и смещает неизмененные окружающие сосуды, а при абсцессе они обычно расширены.

Кавография и селективная почечная флебография

Исследование проводят после катетеризации бедренной вены. С помощью кавографии выявляют распростране- ние опухолевого тромба из почечных вен в нижнюю по- лую (рис. 6.21). Тромбы, не выходящие за пределы по- чечных вен, диагностируют при селективной почечной флебографии (рис. 6.22). Сейчас вместо кавографии и селективной почечной флебографии все чаще провода УЗИ, КТ и МРТ. Доказано, что чувствительность М РТ и ангиографии при опухолевых тромбах одинакова, по­этому при определении стадии рака почки сейчас пред­почитают МРТ.

Исследование других сосудов

При патологии мочеточников, мочевого пузыря и пред­стательной железы ангиография малоинформативна, поэтому выполняют ее крайне редко. Кавернозогра-фию — рентгеноконтрастное исследование пещеристых тел — иногда проводят при болезни Пейрони, импотен­ции, приапизме и травмах полового члена. Рентгено-

Глава 6. Лучевая диагностика

Рисунок 6.9. Ретроградные и антеградная пиелограммы при патологии (нижние отделы мочеточников не показаны). А. Рак по­чечной лоханки (больной 65 лет обратился к врачу по поводу макрогематурии и боли в пояснице справа). Изогнутой стрелкой показаны выраженная деформация и дефект наполнения верхних почечных чашечек, прямой — сгустки крови в лоханочно-моче-точниковом сегменте. Б. Рак почечной лоханки (больная 51 года, в течение 2 нед отмечаются боль в пояснице и гиперемия кожи поясничной области слева). Видны крупные дефекты наполнения неправильной формы в почечных чашечках, лоханке и прокси­мальном отделе мочеточника. Чашечно-лоханочная система сообщается с полостью абсцесса в верхнем полюсе почки (показан стрелкой). Выявлены плоскоклеточная метаплазия чашечно-лоханочной системы и мочевые камни. В. Рак почки (больной 76 лете метастазами в легкие). Объемное образование, исходящее из верхнего полюса правой почки. Стрелкой показана ампутация верх­них почечных чашечек. Г. Аспергиллез (больная 65 лет с сахарным диабетом, перенесшая нефростомию справа по поводу обструк­ции мочеточника, в анамнезе нефрэктомия слева). Белой стрелкой показана нефростома, черными стрелками — два дефекта наполнения почечной лоханки, выявленные при антеградной пиелографии. Через нефростому аспирировано большое количество мицелия гриба. О — объемное образование.

Глава 6. Лучевая диагностика

Рисунок 6.10. Ретроградные пиелограммы при патологии. А. Фиброз забрюшинного пространства (больная 51 года, жалоб не предъявляет). Стрелками показано сужение обоих мочеточников в средней трети. Отмечается двусторонний гидроуретер и гид­ронефроз. Б. Обструкция мочеточника при врожденной дистопии мышц (больной 13 лет с рецидивирующей инфекцией моче­вых путей). Выраженный гидронефроз и гидроуретер проксимальнее короткого участка сужения (показан изогнутой стрелкой). В. Рак мочеточника (больной 76 лет с нефункционирующей правой почкой). Рентгеноконтрастное средство не поступает про­ксимальнее крупной опухоли правого мочеточника (показана стрелкой). Мочеточник дистальнее опухоли расширен (симптом опрокинутого бокала, на рентгенограмме «бокал» лежит на боку). Г. Двусторонняя обструкция мочеточников при раке сигмовид­ной кишки (больной 76 лет). Обструкция дистальных отделов обоих мочеточников показана стрелками. Видно случайное затека­ние рентгеноконтрастного средства вокруг кончика левого мочеточникового катетера (совмещены несколько рентгенограмм). Г -гидроуретер, 3 — затек рентгеноконтрастного средства.

Глава 6. Лучевая диагностика

Рисунок 6.11. Микционные цистоуретрограммы в норме. А. Женские мочевой пузырь и мочеиспускательный канал (больная 22 лет с нарушениями мочеиспускания). Стрелкой показано наружное отверстие мочеиспускательного канала. Б. Мужской мо­чеиспускательный канал (больной 27 лет с жалобами на ноющую боль внизу живота справа и в мошонке). Большой белой стрел­кой показана предстательная часть мочеиспускательного канала, маленькой белой — перепончатая часть, черной — губчатая часть, изогнутой — семенной холмик.

контрастное средство при этом вводят непосредственно в пещеристые тела (рис. 6.23).

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Физические основы

Звук — это механическая волна, распространяющаяся в упругой среде. В отличие от рентгеновского излучения, радиоволн и видимого света, которые являются элек­тромагнитными волнами, звук не распространяется в вакууме. Частота колебаний измеряется в герцах: 1 Гц соответствует одному колебанию в секунду. Механиче­ские колебания с частотой выше 20 кГц, не слышимые для человека, называют ультразвуком. В медицине с по­мощью ультразвука с частотой 3,5—10 МГц получают изображение органов и тканей.

В диагностике используют специальные датчики, ко­торые преобразуют электромагнитные волны в ультра­звуковые и наоборот. Они содержат пьезоэлектрические кристаллы, которые под действием электромагнитного поля деформируются и генерируют ультразвуковые вол­ны, а затем преобразуют отраженные ультразвуковые волны в электрический ток. Таким образом, датчик яв­ляется одновременно и генератором, и приемником ультразвуковых волн. Ультразвук генерируется в им­пульсном режиме, а в интервалах между импульсами от­раженные тканями волны воспринимаются датчиком. Ультразвуковые датчики бывают высокочастотными (для визуализации поверхностных структур, например

содержимого мошонки) и низкочастотными (для визуа­лизации глубоких структур, например во время антеград-ных вмешательств на почках и мочевом пузыре).

УЗИ аналогично эхолокации. Если рентгенограмма — это результат прохождения излучения сквозь объект, то ультразвуковое изображение — результат отражения волн. Амплитуда и частота отраженных волн зависят от плотно­сти и глубины расположения исследуемых структур. Если они неподвижны, отраженные сигналы преобразуются в изображение, позволяющее судить о строении объекта. Отражение ультразвуковых волн от движущихся объек­тов (например, эритроцитов) дает возможность оценить скорость и направление движения. Это объясняется эф­фектом Допплера — изменением частоты ультразвуко­вых волн после отражения от движущегося объекта. Полученные данные могут быть представлены в виде кривой (импульсное и постоянно-волновое допплеров-ские исследования) или цветного изображения (цветное допплеровское исследование). Относительно недавно разработан более чувствительный метод обнаружения кровотока — энергетическое допплеровское исследова­ние. Изображение тем ярче, чем выше энергия отражен­ных волн, причем скорость и направление потока зна­чения не имеют.

Отраженные волны воспринимаются датчиком и пре­образуются в электрические импульсы, которые усили­ваются, обрабатываются и запоминаются компьютером. Цифровую информацию можно преобразовать в видео­сигнал, просмотреть на мониторе в режиме реального времени или записать на фото-, кино- или видеопленку.

Глава 6. Лучевая диагностика

Рисунок 6.12. Цистограммы при патологии. А. Гигантское эктопическое уретероцеле (больная 9 мес с инфекцией мочевых пу­тей). Мочеточник, образующий уретероцеле (показано прямыми стрелками), дренирует нефункционирующую верхнюю поло­вину (показана изогнутой стрелкой) удвоенной правой почки. Отмечается гидронефроз нефункционирующей части почки. Б. Тазовый липоматоз (больной 62 лет обратился к врачу с жалобами на преходящую боль в пояснице слева). Мочевой пузырь грушевидной формы. Отмечаются повышенная прозрачность мягких тканей таза и обструкция верхних мочевых путей из-за массивного липоматоза. Стрелками показаны дефекты наполнения у основания мочевого пузыря, обусловленные полиповид-ными разрастаниями на фоне железистой метаплазии. В. Разрыв перепончатой части мочеиспускательного канала (больной 41 года, перенесший трансплантацию почки и двустороннее эндопротезирование тазобедренного сустава, повреждение мочеис­пускательного канала возникло в результате автомобильной аварии, которая вызвала перелом таза, расхождение крестцово-под-вздошных суставов и смещение эндопротеза левого тазобедренного сустава). Мочевой пузырь грушевидной формы вследствие мочевых затеков и забрюшинной гематомы. Стрелкой показан раздутый баллончик катетера Фоли. Г. Скользящая паховая гры­жа, содержащая мочевой пузырь (больной 53 лет, рост 165 см, вес 102 кг, выраженная жировая складка передней брюшной стен­ки достигает средней трети бедра, обратился к врачу по поводу нарушений мочеиспускания). Оба мочеточника расширены (показаны маленькими стрелками). Их обструкция обусловлена полным смещением мочевого пузыря (показан большой стрел­кой) в грыжевой мешок. 3 — мочевой затек, МП — мочевой пузырь, ТС — тазобедренный сустав.

Глава 6. Лучевая диагностика

Рисунок 6.13. Восходящие и нисходящие цистограммы при патологии. А. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (больной 70 лет с недержанием мочи). Мочевой пузырь конической формы, отмечаются выраженная трабекулярность и множественные дивертикулы. Прямой стрелкой показаны тени в позвоночном канале, образованные остатками рентгеноконтрастного средства после миелографии. Справа имеется пузырно-мочеточниковый рефлюкс (показан изогнутой стрелкой). Б. Мочевой пузырь в виде песочных часов (порок развития выявлен случайно при обследовании больной 66 лет по поводу недержания мочи при на­пряжении). Стрелками показан циркулярный мышечный тяж, разделяющий мочевой пузырь на верхнюю и нижнюю половины. Они одновременно сокращаются и полностью опорожняются при мочеиспускании. В. Поражение мочевого пузыря при лимфо­гранулематозе (больной 54 лет с лимфогранулематозом 1Устадии). Стрелками отмечена значительно утолщенная (больше слева) стенка мочевого пузыря. Г. Рецидив рака мочевого пузыря (больная 40 лет). Стрелками показаны контуры крупной (диаметром до 12 см) опухоли. Она напоминает цветную капусту и занимает почти весь мочевой пузырь.

Глава 6. Лучевая диагностика

Рисунок 6.14. Цистограммы и уретрограммы при патологии предстательной железы и фиксированного отдела мужского мочеис­пускательного канала. А. Аденома предстательной железы (больной 65 лет обратился к врачу по поводу нарушений мочеиспуска­ния). На нисходящей цистограмме видно, что основание мочевого пузыря приподнято заметно увеличенной предстательной железой (показано стрелками). Визуализируются мелкие дивертикулы и незначительная трабекулярность мочевого пузыря. Б. Инородное тело (колпачок от косметического карандаша) мочевого пузыря и предстательной части мочеиспускательного кана­ла с образованием пузырно-прямокишечного свища (больной 43 лет). На восходящей уретрограмме стрелкой показано, как рент-геноконтрастное средство через свищ поступает в прямую и сигмовидную кишку. В. Рабдомиосаркома предстательной железы (больной 5 лет с жалобами на нарушения мочеиспускания). На микционной цистоуретрограмме визуализируются дольчатые де­фекты наполнения расширенной предстательной части мочеиспускательного канала (показаны большой стрелкой). Маленькой стрелкой отмечена губчатая часть мочеиспускательного канала. Г. Клапаны задней части мочеиспускательного канала (больной 10 дней). На микционной цистоуретрограмме визуализируются заметное расширение и удлинение предстательной части мо­чеиспускательного канала, рефлюкс в предстательные проточки (показан прямой стрелкой) и двусторонний пузырно-моче-точниковый рефлюкс, обусловленные клапанами задней части мочеиспускательного канала (показаны изогнутой стрелкой). Мочеточники расширены. М — мочеточники, П —- предстательная часть мочеиспускательного канала, СК — сигмовидная кишка.

Рисунок 6.15. Микционные цистоуретрограммы и восходящие уретрограммы при патологии женского и подвижного отдела муж­ского мочеиспускательного канала. А. Дивертикул подвижного отдела мочеиспускательного канала (больной 78 лет). На микцион­ной цистоуретрограмме большой стрелкой показан дивертикул мочеиспускательного канала диаметром 4 см, маленькой — пузырно-мочеточниковый рефлюкс слева. Б. Дивертикул мочеиспускательного канала (больная 51 года обратилась к врачу с жало­бами на нарушения мочеиспускания, обследована с подозрением на стриктуру мочеиспускательного канала). На микционной цистоуретрограмме стрелкой показан крупный дивертикул неправильной формы. В. Разрыв мочеиспускательного канала (боль­ной 16 лет обратился к врачу по поводу уретроррагии и острой задержки мочи после тупой травмы промежности). На восходящей уретрограмме видны затеки рентгеноконтрастного средства вокруг проксимального отдела луковичной части мочеиспускательно­го канала (показаны стрелками). Г. Уретрально-мошоночный свищ (больной 26 лет, перенесший уретропластику с анастомозом конец в конец по поводу стриктуры мочеиспускательного канала). На восходящей уретрограмме видны затеки рентгеноконтраст­ного средства в ткани, окружающие мочеиспускательный канал, через свищ в луковичной части мочеиспускательного канала (по­казан стрелкой). 3 — затеки рентгеноконтрастного средства.

Глава 6. Лучевая диагностика

Рисунок 6.16. Восходящие уретрограммы при патологии подвижного отдела мужского мочеиспускательного канала. А. Рак мо­чеиспускательного канала (больной 59 лет обратился к врачу с жалобами на нарушения мочеиспускания, при обследовании вы­явлено увеличение паховых лимфоузлов). Визуализируются дефекты наполнения неправильной формы на протяжении почти всей губчатой части мочеиспускательного канала. Б. Рак мочеиспускательного канала (больной 75 лет обратился к врачу по по­воду нарушений мочеиспускания, в течение 30 лет у него наблюдались стриктуры мочеиспускательного канала, по поводу чего неоднократно проводилось бужирование). Прямой стрелкой показано рентгеноконтрастное средство, заполняющее множест­венные полости и ходы неправильной формы в толще крупной опухоли, которая занимает луковичную и висячую части мочеис­пускательного канала. Изогнутой стрелкой отмечены множественные тонкие стриктуры. В. Стриктура мочеиспускательного канала (больной среднего возраста обратился в врачу с жалобами на нарушения мочеиспускания, уретрит в анамнезе отрицает). Стрелкой показана стриктура небольшой протяженности. Г. Множественные стриктуры луковичной и висячей частей мочеис­пускательного канала (больной 62 лет, в течение 25 лет у него наблюдались стриктуры мочеиспускательного канала, по поводу чего неоднократно проводилось бужирование). Нижней стрелкой показаны стриктуры, средней — рефлюкс в проток бульбо-уретральной железы, верхней — рефлюкс в предстательные проточки. Д — дивертикул мочевого пузыря, МП — мочевой пузырь.

Глава 6. Лучевая диагностика

Рисунок 6.17. Микционные цистоуретрограммы, восходящие уретрограммы и пневмоцистограмма при пороках развития мо­чевых путей и половых органов. А. Увеличенная предстательная маточка. Стрелкой показано выпячивание по срединной ли­нии на уровне семенного холмика. Б. Увеличенная предстательная маточка (больной 34 лет обратился к врачу с жалобами на учащенное мочеиспускание и императивные позывы, предположительный диагноз — ретроградная эякуляция). Выполнена пневмоцистография с контрастированием предстательной маточки (рентгенограмма в боковой проекции). Предстательная маточка заметно увеличена. Прямыми стрелками показан наполненный воздухом мочевой пузырь, изогнутой — частично контрастированные левые семенной пузырек и семявыносящий проток. В. Мочеполовой синус (больная 3 нед с наружными половыми органами промежуточного типа и врожденной гиперплазией коры надпочечников). На микционной цистоуретро-грамме видно, как влагалище и мочеиспускательный канал образуют мочеполовой синус (место слияния показано стрелкой). Г. Мужской псевдогермафродитизм (больной 27 лет обратился к врачу с жалобами на боль в промежности, при обследовании выявлены недоразвитие наружных половых органов и гипоспадия). Черными стрелками отмечены границы наполненного мочой мочевого пузыря. При восходящей уретрографии контрастируются влагалище, шейка и отклоненное назад тело матки. Белой стрелкой показаны остатки рентгеноконтрастного средства в недоразвитом подвижном отделе мочеиспускательного канала. В — влагалище, МК — мочеиспускательный канал, МС — мочеполовой синус, ПМ — предстательная маточка, Ш — шейка матки, Т — тело матки.

Глава 6. Лучевая диагностика

Рисунок 6.18. Генитограммы. А. Норма (больной 40 лет, обследование по поводу олигозооспермии). Б. Везикулит (больной 33 лет обратился к врачу с жалобами на боль при эякуляции, в анамнезе операция по поводу правостороннего варикоцеле). Объ­емное образование — это увеличенный неконтрастируемый правый семенной пузырек. Он смещает оба семявыбрасывающих протока влево. Медиальные контуры проксимального отдела левого семенного пузырька и левого семявыносящего протока изъ­едены. О — объемное образование, С — семенной пузырек, СВ — семявыбрасывающий проток, СП — семявыносящий проток.

Клиническое применение

Появление УЗИ расширило возможности диагностики патологии почки, мочевого пузыря, предстательной же­лезы, яичка и полового члена (рис. 6.24—6.30).

УЗИ позволяет оценить динамику размеров почки при пузырно-мочеточниковом рефлюксе и определить причину ОПН. Если почки небольшие и имеют нор­мальную эхогенность, то ОПН, скорее всего, ренальная. Если же видна расширенная чашечно-лоханочная сис­тема, то причина ОПН — обструкция мочевых путей, при которой, как правило, эффективно хирургическое лечение. УЗИ в самостоятельном виде или в сочетании с КТ или МРТ незаменимо в дифференциальной диагно­стике объемных образований почек. УЗИ позволяет от­личить кистозное образование от солидного. Так, если при экскреторной урографии выявлена простая киста почки, для подтверждения диагноза достаточно только УЗИ. Если же образование выглядит как солидное, луч­ше сразу выполнить КТ. УЗИ применяют также при на­блюдении за больными с многокамерными кистозными образованиями и кистозными образованиями с эхоген-ным содержимым. При солидном образовании почки исключают камень, ангиомиолипому, рак и абсцесс.

Данные УЗИ следует оценивать с учетом клинической картины. При сомнительных результатах назначают другое инструментальное исследование, например КТ, или повторное УЗИ. Если при КТ видно солидное обра­зование, содержащее жировую ткань, это ангиомиоли-пома почки и диагноз в дальнейшем подтверждении не нуждается. При объемных образованиях диаметром ме­нее 1 см КТ малоинформативно, поскольку изображение при КТ состоит из точек, каждая из которых отражает среднюю плотность некоторого объема ткани. В таких случаях с КТ лучше не спешить и через некоторое время повторить УЗИ. Допплеровское исследование показано при подозрении на осложнения после трансплантации почки, тромбоз почечной вены, стеноз почечной арте­рии, артериовенозный свищ, ложную аневризму и об­струкцию мочеточника (до развития гидронефроза). УЗИ выявляет скопление жидкости вокруг почки после трансплантации и дистанционной литотрипсии.