Перфоративные гастродуоденальные язвы. Клиника. Диагностика. Лечение.

Перфорация гастродуоденальной язвы встречается в 10 раз чаще у мужчин. Чаще наступает у людей с длительным язвенным анамнезом. Провоцирующими моментами являются переедание, фиизческое напряжение, употребеление алкоголя. Иногда прободение язвы происходит ночью во время сна. В некоторых случаях оно наступает среди полного здоровья у человека, не подозревающего о существовании язвы ("немые язвы"). Различают 3 вида перфорации:
1) в свободную брюшную полость;
2) прикрытая перфорация;
3) перфорация в забрюшинное пространство и малый сальник.
Перфорируют чаще язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки (2/3 случаев), затем - препилорические язвы. Язвы передней стенки тела желудка редко осложняются перфорацией в свободную брюшную полость. Язвы задней стенки желудка могут перфорировать в сальниковую сумку. Возможна множественная перфорация нескольких одновременно существующих язв. Перфорации подвергаются как острые, так и хронические язвы.
Опасность открытой перфорации язвы связана с истечением в брющную полость содержимого двенадцатиперстной кишки или желудка, действующего на брюшину как физический, химический и бактериальный раздражитель. Перфорация язвы быстро ведет к развитию перитонита.
Перфорация язвы в свободную брюшную полость
В клиническом течении выделяют 3 периода: I период - первичного шока, II период - "мнимого благополучия" и III - разлитого перитонита.
Период первичного шока длится 3-6 часов. Его продолжительность зависит от величины образовавшегося отверстия и степени наполнения желудка содержимым к моменту перфорации.
Первый симптом перфорации язвы - внезапно возникшая чрезвычайно резкая, постоянная "кинжальная" боль в эпигастральной области. Затем она быстро распространяется на правую половину живота и захватывает весь живот, следуя распространению излившегося содержимого из подпеченочного пространства по правому боковому каналу брюшины в правую подвздошную ямку и другие отделы брюшной полости. При перфорации язв передней стенки тела желудка его содержимое скапливается под левым куполом диафрагмы и распространяется вниз вдоль нисходящей кишки. В этих случаях боль из эпигастральной области распространяется на левую половину живота, а затем на весь живот.
В результате раздражения окончаний диафрагмального нерва боль иррадиирует под правую или левую лопатку либо в подключичные области.
Лицо больного после перфорации язвы бледное, испуганное, покрыто холодным потом.
Больной принимает вынужденное положение чаще на правом боку с приведенными к животу согнутыми в коленях ногами. При малейшем движении боль в животе усиливается. Температура тела нормальная или понижена. Пульс хорошего наполнения замедлен до 50-60 ударов в минуту либо умеренно учащен, артериальное давление снижено. Дыхание грудного типа, поверхностное, учащено. Язык влажный. Из-за резкого напряжения мышц брюшной стенки живот втянут, "доскообразный".
Пальпация живота резко болезненна. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Перкуторный звук над областью печени чаще тимпанический из-за скопления там воздуха.
Свободная жидкость в брюшной полости также может быть определена при перкуссии (притупление перкуторного звука в боковых отделах живота). Перистальтические шумы выслушиваются, но могут быть ослаблены.
При рентгенологическом исследовании наблюдаются ограничение подвижности диафрагмы и свободный газ в брюшной полости - симптом серпа при исследовании в положении стоя.
Показатели красной и белой крови могут оставаться нормальными. Диагноз перфорации язвы в типичных случаях в ранний период поставить несложно.
Второй период - "мнимого благополучия" (через 6 часов). Состояние больного субъективно улучшается. Лицо больного приобретает нормальную окраску. Дыхание свободное, но учащено. Температура тела нормальная или субфебрильная. Пульс умеренно учащен (до 70-80 в минуту), артериальное давление нормальное. Больной эйфоричен. Присоединяется тошнота, рвота, сухость языка и слизистых оболочек полости рта. Живот вздут, напряжение мышц брюшной стенки ослаблено, перистальтика вялая, газы не отходят. Пальпация живота болезненна, симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный. Перистальтика отсутствует. Определяется свободная жидкость в брюшной полости.
Вследствие обезвоживания в результате рвоты и депонирования жидкости в кишечнике и брюшной полости снижается диурез.
Лабораторно обнаруживают высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение показателей гемоглобина и гематокрита (в результате обезвоживания), гиперкалиемия, метаболический ацидоз.
При рентгенологическом исследовании отмечают высокое стояние диафрагмы и ограничение ее подвижности, свободный газ в брюшной полости, пневмотоз тонкой и толстой кишки.

Лечение

Перфорация язвы в свободную брюшную полость является абсолютным показанием к экстренной операции. Чем раньше установлен диагноз и произведена операция, тем больше шансов на выздоровление больного.
Принципиально следует стремиться к радикальной операции -- устранению и источника перитонита, и кислотно-пептической агрессии.
Ушивание язвы выполняют при:
1) распространенном перитоните;
2) высокой степени операционного риска, связанного с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, преклонным возрастом больного;
3) у молодых больных без морфологических признаков хронического процесса и язвенного анамнеза;
4) при перфорации стрессовых и лекарственных язв.
Прободное отверстие ушивают в поперечном направлении по отношению к продольной оси желудка или двенадцатиперстной кишки отдельными серозно-мышечными швами, вводя иглу вне зоны инфильтрата. Линию швов прикрывают частью большого сальника, которую фиксируют несколькими швами.
Если у больного имеется длительный язвенный анамнез, с момента перфорации прошло менее 6 часов, состояние пациента удовлеиворительное и есть технические условия, то проводят радикальную операцию, направленную на излечение язвы. К радикальным операциям относятся:
2. Стволовая ваготомия с иссечением перфоративной язвы и пилоропластикой производится при локализации перфоративной язвы на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка, не сопровождающихся большим инфильтратом или значительной рубцовой деформацией выходного отдела желудка. Из методов пилоропластики применяют метод Гейнеке-Микулича, Финнеа и Джадда. В результате операции адекватно снижается желудочная секреция.
3. Пилороантрумэктомия с ваготомией выполняется при наличии признаков дуоденостаза (резко расширенная и атоничная двенадцатиперстная кишка) или при сочетании перфорации язвы двенадцатиперстной кишки с хронической язвой желудка.
4. Экономная резекция желудка проводится при перфорации хронической язвы желудка.
На заключительном этапе операции необходимо провести тщательный туалет брюшной полости (аспирацию остатков экссудата и гастродуоденального содержимого, промывание растворами антисептиков).
Лечебная тактика при прикрытой перфорации язвы зависит от времени, прошедшего с момента прикрытия, и состояния больного. Если больной поступил в стационар в первые 2 суток после прикрытия язвы, то независимо от состояния больного и выраженности кишечных проявлений производится срочная операция. Если же при сроке более 2 суток с момента прикрытия язвы состояние больного удовлетворительное и местные явления идут на убыль, то от операции воздерживаются, поскольку возможно повреждение внутренних органов, впаянных в инфильтрат. Больного лечат консервативно.
Консервативное лечение перфорации язвы проводят редко, когда нет условий для выполнения операции. Лечение включает постоянную операцию желудочного содержимого через зонд, назначение препаратов, снижающих секрецию желудочного сока, введение высоких доз антибиотиков широкого спектра действия, противошоковые мероприятия, коррекцию водно-электролитного баланса, парентеральное питание.
16. Диагностика и дифференциальная диагностика септического шока.

Септический шок — это угрожающее жизни осложнение тяжелых инфекционных заболеваний, характеризующееся снижением перфузии тканей, что нарушает доставку кислорода и других веществ к тканям и приводит к развитию синдрома полиорганной недостаточности. Чаще всего септический шок встречается у детей, лиц с иммунодефицитом, пожилых людей. Вероятность смертельного исхода составляет 25—50 %

Диагностика СШ (септический шок) Кроме вышеописанных клинических признаков, для уточнения диагноза и выбора целенаправленной терапии при СШ (септический шок) необходимо проведение следующих мероприятий: Контроль артериального и центрального венозного давления, частоты дыхания каждые 30 минут. Измерение ректальной температуры минимум 4 раза в сутки, особенно после озноба, для сопоставления с данными температуры тела в подмышечной впадине. Общий анализ крови (лейкоцитарная формула, гемоглобин, гематокрит), количество тромбоцитов. Бактериологическое исследование крови, особенно во время ознобов, определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Ежечасный контроль за диурезом, бактериологическое исследование мочи, определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Определение концентрации электролитов в сыворотке, мочевины, креатинина, газов артериальной крови, pH. Постоянный мониторный контроль ЭКГ, частоты сердечных сокращений. Рентгенологическое исследование грудной клетки, брюшной полости при вертикальном положении пациентки для обнаружения свободного газа под диафрагмой, а также исключения инородного тела в брюшной полости. Исследование показателей свертывания крови – количество тромбоцитов, фибриногена, растворимых комплексов мономеров фибрина (РКМФ), продуктов деградации фибрина и фибриногена (ПДФ), антитромбина III, агрегации тромбоцитов.

В соответствии с современными руководствами, сепсис определяется как инфекционное заболевание (предполагаемое или подтверждённое), сочетающееся с системными проявлениями.^[2] Эти проявления включают:

· Тахипноэ > 20 в минуту или уровень PaCO2 ниже 32 мм рт.ст.

· Количество лейкоцитов увеличено более 12×10⁹/л или снижено ниже 4×10⁹/л;

· Тахикардия > 90 ударов в минуту;

· Температура тела > 38,0 °C или < 36,0 °С;

Системный шок диагностируется при наличии вышеуказанных симптомов и стойкой некупируемой сепсис-индуцированной гипотензии — систолическом давлении ниже 90 мм рт. ст., среднем артериальном давлении ниже 70 мм рт., либо обусловленным сепсисом снижении артериального давления на 40 мм рт. ст. и более

Дифференциальная диагностика сепсиса включает в себя практически все заболевания, сопровождающиеся тахикардией, одышкой, гипотензией, лейкоцитозом, а также органной дисфункцией. Наиболее часто в практике акушерагинеколога дифференциальный диагноз проводится со следующими состояниями:

· гестоз;

· тромбоэмболия лёгочной артерии;

· острая сердечная недостаточность;

· острый инфаркт миокарда, кардиогенный шок;

· отёк лёгких;

· ателектаз лёгкого;

· пневмоторакс, гидроторакс;

· обострения хронических обструктивных болезней лёгких;

· острая почечная недостаточность;

· токсические поражения печени;

· токсическая энцефалопатия;

· эмболия околоплодными водами.

Дифференциальнодиагностическим критерием, подтверждающим сепсис, может служить концентрация прокальцитонина в плазме крови выше 0,5 нг/мл, для тяжёлого сепсиса — выше 5,5 нг/мл.