Глава 3. Патогенез гриппа и других ОРЗ

Воротами инфекции для большинства ОРЗ являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Возбудители ОРЗ колонизируют клетки тропных тканей, оказывают цитопатическое действие, что проявляется синдромами поражения респираторного тракта на различных его уровнях. Микроорганизмы и их метаболиты, а также продукты распада клеток и тканей проникают во внутренние среды организма с развитием явлений общей инфекционной интоксикации и общей реакции в ответ на инфекцию (лихорадки). В зависимости от тропности тех или иных возбудителей к различным органам и тканям могут развиваться другие проявления болезни (нереспираторные синдромы). Возбудители ОРЗ прямо или опосредованно оказывают иммуносупрессирующее действие на иммунокомпетентных клетки (ИКК), вызывая угнетение местной и общей защиты, что может привести к присоединению бактериальной суперинфекции и активации хронических очагов инфекции (осложнениям). Активация факторов неспецифической защиты и формирование специфического иммунитета приводит к элиминации возбудителя. Вслед за этим восстанавливаются нарушенные структуры и функции макроорганизма, происходит выздоровление. Иммунитет после перенесенного ОРЗ строго типоспецифический. Поэтому возможно повторные заболевания ОРЗ, но уже вызванное другим возбудителем или другим серотипом того же возбудителя.

Патогенез гриппа

Вирус гриппа избирательно поражает эпителиальные клетки респираторного тракта (преимущественно трахеи). В патогенезе гриппа можно выделить шесть основных фаз: репродукции вируса в клетках дыхательных путей и поражение дыхательных путей с преимущественной локализацией процесса в каком-либо отделе дыхательного тракта (I фаза); всасывание продуктов распада, токсинемия, токсические и токсико-аллергические реакции (II фаза); при генерализации процесса – вирусемия, поражение эндотелия сосудов (III фаза), подавление иммунитета с возможным развитием бактериальных осложнений (IV фаза); образование специфических антител, нейтрализация и элиминация вирусных частиц (V фаза); обратное развитие патологического процесса (VI фаза).

В основе поражения различных органов и систем при тяжелом гриппе ведущую роль играет тропность вирусов к эндотелию сосудов, в результате развиваются нарушения тонуса, эластичности и проницаемости сосудистой стенки, прежде всего капилляров и, как результат, циркуляторные расстройства. Повышение проницаемости сосудистой стенки приводит к возникновению геморрагического синдрома: носовые кровотечения, кровохарканья, а при тяжелом течении кровоизлияния в вещество и оболочки головного мозга, в альвеолы, что проявляется синдромом инфекционно-токсической энцефалопатии и геморрагическим токсическим отеком легких. Отек интерстиция легкого приводит к нарушению перфузии кислорода через аэро-гематический барьер в кровь с одной стороны, и углекислого газа в альвеолы – с другой, что приводит к гипоксемии, гиперкапнии, соответственно. Гемическая гипоксия неизбежно приводит к тканевой гипоксии и нарушению функции органов и тканей вплоть до их недостаточности: энцефалопатия (до ИТЭП), гепатопатия вплоть до острой печеночной недостаточности, нефропатия вплоть до почечной недостаточности, миопатия, в том числе миокардиопатия (МКП) вплоть до сердечной недостаточности. Особенно чувствительны к гипоксии органы кроветворения, что проявляется в угнетении лейкопоэза (лейкопения, нейтропения), компенсаторному выбросу в кровь незрелых форм (палочкоядерный сдвиг формулы влево), анемии, тромбоцитопении.

Грипп обусловливает снижение иммунологической реактивности. Это приводит к возникновению вторичных бактериальных осложнений, обострению хронических соматических заболеваний, реактивации инфекционных процессов. В настоящее время общепризнано, что наиболее часто пневмония при гриппе носит смешанный вирусно-бактериальный характер. В тоже время наиболее грозным осложнением гриппа является специфическая вирусная гриппозная геморрагическая пневмония, которая часто сопровождается интерстициальным отеком легкого.

Воспалительный процесс в легких может быть обусловлен присоединением различной бактериальной флоры – чаще пневмококками, золотистый стафилококк, грамотрицательная флора либо сочетанная инфекция.

Как будет протекать инфекционный процесс, с какой степенью тяжести, а также вероятность развития осложнений и неотложных состояний зависит от свойств вируса гриппа, состояния иммунитета инфицированного организма и условий окружающей среды. Высокая патогенность вирусов гриппа определяется высокой пролиферативной активностью (из 1 вирусной частицы через 24 часа образуется 10²⁸ вирусных копий), а у вирусов гриппа А(H5N1) еще и наличием детерминант патогенности, которые не были обнаружены у вирусов гриппа А(H1N1)/California/04/2009.

Высокая патогенность вируса гриппа А может быть обусловлена и наличием мутаций, в частности в гене гемагглютинина H D222G, что приводит к увеличению сродства H вируса гриппа к альфа-(2-3)-сиалогалактазидам нижних отделов дыхательных путей и легких, расширению рецепторной специфичности, развитию поражения легких.

С другой стороны отсутствие специфического иммунитета, в том числе перекрестного, у конкретного человека, а также гиперергичность неспецифических реакций иммунитета («цитокиновый шторм»), также способствует развитию тяжелых форм гриппа. Предрасполагающими факторами к развитию тяжелого и осложненного гриппа являются: ожирение, беременность, наличие хронических соматических заболеваний, поздние обращаемость и госпитализация, отсутствие эффективной противовирусной терапии (особенно в начальном периоде), сложность ранней клинической диагностики гриппозного поражения легких.