Глава 6. Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику гриппа необходимо проводить с ОРВЗ негриппозной этиологии, с ОРЗ, вызванными атипичными возбудителями – респираторным микоплазмозом и респираторным хламидиозом, бактериальными ОРЗ и другими инфекционными заболеваниями, в начальном периоде которых наблюдаются респираторные синдромы.

На первом этапе дифференциальной диагностики устанавливается вероятная вирусная, атипичная или бактериальная природа ОРЗ, а также исключается наличие бактериальных осложнений (таблица 10).

Таблица 10

Дифференциальная диагностика ОРЗ вирусной, атипичной, бактериальной этиологии и бактериальных осложнений ОРВЗ

После установления вирусной природы ОРЗ, проводят дифференциальную диагностику внутри группы ОРВЗ по характеру начала заболевания, выраженности синдромов общей инфекционной интоксикации, характеристикам лихорадки (длительность, выраженность и тип), преимущественной локализации поражения дыхательных путей (ведущему синдрому) и дополнительным нереспираторным синдромам (таблица 11).

При наличии клинических критериев гриппа и исключении других ОРЗ обоснованным становится предварительный диагноз, который в межэпидемический период носит нозосиндромальный характер с указанием вероятной этиологии, например: «Острое респираторное заболевание по типу ринофаринготрахеита (вероятно грипп), средней степени тяжести, период разгара, 2-й день болезни».

К установлению такого предварительного диагноза необходимо стремиться с целью обоснования раннего назначения противовирусных препаратов уже на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи. Окончательный вывод о нозологической форме ОРВЗ делают после лабораторного подтверждения.

Таблица 11

Дифференциальные диагностические критерии гриппа и других ОРВЗ

При дифференциальной диагностике с другими инфекционными болезнями необходимо помнить, что в их начальном периоде может быть лихорадка, синдром общей инфекционной интоксикации и синдромы поражения респираторного тракта.

Грипп в первую очередь дифференцируют с локализованной формой менингококковой инфекции (МИ) – менингококковым назофарингитом, для которого характерны умеренные проявления общей интоксикации, лихорадка, першение и боли в горле, затруднение носового дыхания, слизисто-гнойный насморк. При осмотре – гиперемия и отечность слизистой оболочки носа и задней стенки глотки, по которой из хоан стекает слизь гнойного характера, углочелюстной лимфаденит. В общем клиническом анализе крови (ОАК) – лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг влево, увеличение СОЭ. Наличие в анамнезе контакта с больным МИ, а также бактериологический посев слизи из носоглотки позволяет диагностировать МИ. При явлениях менингита всем больным показана люмбальная пункция и исследование спинномозговой жидкости (СМЖ). При гриппе изменений СМЖ нет и состояние расценивается как менингизм.

Так, для кори характерны выраженной синдром общей инфекционной интоксикации, поражение респираторного тракта по типу фаринголарингита, ларинготрахеита, иногда и бронхит, а также выраженный двусторонний конъюнктивит, полилимфаденопатия (увеличиваются преимущественно шейные и подмышечные лимфатические узлы), энантема (пятна Филатова–Бельского–Коплика на слизистой оболочке щек) с 1-го дня болезни, что с учетом эпидемических (контакт с больным корью за 9-11 дней до заболевания) и анамнестических (отсутствие кори и вакцинации коревой вакциной в анамнезе жизни) данных позволяет диагностировать корь до появления на 3-4 день болезни характерной коревой (макуло-папулезной) экзантемы.

Для вирусного гепатитаА характерен гриппоподобный вариант начального (преджелтушного) периода с лихорадкой, симптомами общей инфекционной интоксикации. Однако в отличие от гриппа для гепатита характерны эпидемические предпосылки (контакт с больным вирусным гепатитом А, употребление сырой воды за 7-45 дней до начала заболевания, пребывание в эндемичном районе), а также увеличение печени, реже – селезенки, позволяют заподозрить вирусный гепатит до появления на 4-7 день болезни синдрома нарушения пигментного обмена (потемнение мочи, посветления кала, пожелтение слизистых оболочек и кожи). Воспалительные изменения со стороны верхних дыхательных путей не характерны для вирусного гепатита и являются, если они есть, проявлением сопутствующего ОРЗ.

Дифференциальную диагностику гриппа надо проводить с брюшным тифом и паратифом А. В начальном периоде этих заболеваний нередко возникают респираторные синдромы (ринит, фарингит, брюшнотифозный бронхит). Но в отличие от гриппа брюшной тиф и паратиф А начинаются постепенно, температура в первые дни болезни субфебрильная и с каждым днем нарастает. На первый план в начальном периоде выступают выраженные проявления общей инфекционной интоксикации (головная боль, отсутствие аппетита, нарушение сна – бессонница ночью и сонливость днем), причем выраженность этих явлений не соответствуют относительно легким воспалительным изменениям дыхательных путей. Увеличение печени и селезенки, наличие энтерита и терминального илеита с обстипацией (запорами), мезаденита, появление на 4–7-й день болезни полиморфной (при паратифе А) или на 6-10-й день розеолезной (при брюшном тифе) сыпи, а также эпидемические предпосылки (контакт с больным тифо-паратифозным заболеванием, пребывание в эндемичном регионе за 7-25 дней до болезни) исключают вероятность гриппа. При лихорадке без видимой патологии обязательным является бактериологический посев крови на сальмонеллы.

Часто грипп и другие ОРЗ ошибочно клинически диагностируют при геморрагических лихорадках (ГЛ). Острое начало, фебрильная лихорадка, выраженные проявления общей инфекционной интоксикации, вирусный характер изменений ОАК делают грипп и ГЛ похожими. Однако развитие выраженного геморрагического синдрома (при Конго-крымской ГЛ), а также синдромов поражения почек (при ГЛПС) или менингита (при Омской ГЛ) и тщательный эпидемиологический анамнез (пребывание в эндемичных районах, контакт с грызунами) позволяют заподозрить ГЛ. Диагноз ГЛ подтверждается в ИФА сыворотки крови больного.

Малярия также как и грипп начинается остро, проявляется фебрильной лихорадкой и выраженными проявлениями общей инфекционной интоксикации в период пароксизма лихорадочного приступа. Однако для малярии характерно увеличение печени и селезенки, анемия и интермиттирующий тип лихорадки. Эти клинические данные, а также указание больного на пребывание в эндемичных районах делает обязательным и незамедлительным (!) исследование мазка крови и толстой капли на малярийные плазмодии.

АДВЗ при наличии тонзиллита дифференцируют с ангиной, дифтерией, инфекционным мононуклеозом (таблица 12), при аденовирусном мезадените – с аппендицитом, при аденовирусной пневмонии – с пневмониями другой этиологии, при экзантеме – с краснухой, псевдотуберкулезом.

Таблица 12

Дифференциальная диагностика АДВЗ по синдрому тонзиллита

В клиническом многообразии осложнений ведущее место (80-90%) занимают пневмонии, которые выявлялись до 10% от всех заболевших и примерно до 50% госпитализированных больных ОРЗ, преимущественно тяжелой и средней степени тяжести.

В зависимости от этиологии и патогенеза при ОРВЗ выделяют первично вирусные (в т.ч. гриппозные), вирусно-бактериальные и вторичные бактериальные пневмонии. Эти пневмонии различаются по срокам развития, особенностям клинической картины (таблица 13).

Таблица 13

Особенности вирусных, вирусно-бактериальных и бактериальных пневмоний

Для первично вирусных пневмоний характерно: развитие в остром периоде ОРЗ (97,4%,); нормоцитоз или лейкопения (97,4%); относительный лимфо- и моноцитоз (87,2%,); выделение условно-патогенных микробов или сапрофитов; отсутствие положительной реакции на «эффективные комбинации» антибиотиков (82,1%).

Следующим этапом дифференциальной диагностики является установление вероятной этиологии ВП при ОРЗ на основе эпидемиологических и клинических данных (таблица 14).

Таблица 14

Дифференциальная диагностика по синдрому «пневмония»

Глава 7. КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ И ВАРИАНТЫ ОРЗ. ФОРМУЛИРОВКА ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

Для формулировки клинического диагноза и обоснования противоэпидемических мероприятий, специфической этиотропной, неспецифической патогенетической терапии используют клинические классификации. Для регистрации ОРЗ и его осложнений с целью формирования отчетов используют МКБ-10.

При формулировке окончательного диагноза указывают нозологическую форму (при лабораторном или клинико-эпидемиологическом подтверждении), клиническую форму, клинический вариант, степень тяжести течения заболевания, осложнения и неотложные состояния (при наличии последних).

При лабораторном подтверждении диагноза после нозологической формы в скобках указывают метод, в котором был подтвержден диагноз) и значение показателя. Например: Грипп (ПЦР на грипп А(H1N1)+(пол)), типичная форма, ринофаринготрахеит, тяжелой степени тяжести. Внебольничная бактериальная (S.aureus) пневмония с локализацией поражение в нижней доле правого легкого в 8-9 сегментах. ДН0.

Необходимо четко различать клиническую форму, клинический вариант, степень тяжести (состояния, течения) и характер течения ОРЗ.

Клиническая форма – это форма проявления инфекционного процесса у конкретного больного. Она определяется свойствами возбудителя (тропностью к определенным тканям – место внедрения и способность к диссеминации, вирулентностью) и индивидуума (состояние местной и общей резистентность).

В зависимости от соотношения вирулентности возбудителя и защитными силами макроорганизма выделяют манифестные, стертые и инаппарантные (латентные) клинические формы и носительство (транзиторное, персистентное). Манифестная форма характеризуется четкой выраженностью всех характерных (типичных) для данного заболевания клинических синдромов. Стертая форма характеризуется нечеткой выраженностью всех характерных (типичных) синдромов заболевания. Обычно стертая форма соответствует легкой степени тяжести заболевания. Инаппарантная (латентная) форма характеризуется отсутствием синдромов заболевания при инфицировании, но нарастанием специфических антител. Носительство характеризуется непродолжительным (транзиторным) или длительным (персистентным) обнаружением возбудителя, при отсутствии каких-либо клинических проявлений заболевания и нарастания специфических антител. Инаппарантные формы и носительство выявляются случайно при обследовании в эпидемических очагах, клинического значения не имеют, но требуют резервации.

Манифестные формы при ОРЗ в зависимости от тропности возбудителя, способности к диссеминации (в т.ч. гематогенной) и поражать нереспираторные органы могут быть типичными («респираторными»), смешанными (одинаково выражены респираторные и нереспираторные синдромы), атипичными (в клинической картине преобладают нереспираторные синдромы), генерализованными (множественные поражения органов и систем).

Клинический вариант (тип) – это совокупность синдромом поражения определенных систем органов. Например, при поражении дыхательной системы («респираторной форме») может наблюдаться сочетание поражение слизистой оболочки носа, глотки и трахеи (вариант «ринофаринготрахеит»).

Большинство ОРВЗ имеют острое циклическое течение с осложнениями или без. АДВЗ, РСВЗ (при ИДС), респираторный микоплазмоз и пневмохламидиоз при отсутствии адекватного лечения могут иметь затяжное и рецидивирующее течение. Отдельные нозологические формы имеют частные клинические классификации, отражающие эпидемиологические, патогенетические и клинические особенности.

По степени тяжести различают ОРЗ легкой, средней и тяжелой степени тяжести. В основу деления по степени тяжести положена оценка выраженности синдромов общей инфекционной интоксикации (СОИИ), лихорадки, органных поражений, наличие или отсутствие осложнений и неотложных состояний (таблица 15).

Таблица 15

Критерии оценки степени тяжести гриппа и других ОРЗ

Легкая степень тяжести ОРЗ (до 30% всех случаев)характеризуется невыраженными проявлениями синдрома общей инфекционной интоксикации в виде недомогания, незначительной слабости, аппетит и сон сохранен, миалгии и артралгии отсутствуют, температура субфебрильная (до 38,0 °C) на протяжении всего заболевания, сопровождается познабливанием, воспаление носит катаральный характер и распространено на 1-2 отдела респираторного тракта (например, ринофарингит). Осложнения и неотложные состояния не развиваются.

Средняя степень тяжести ОРЗ (до 60% всех случаев) характеризуется умеренно выраженными проявлениями синдрома общей инфекционной интоксикации в виде слабости, головокружения, головной болью, снижением аппетита и нарушением сна, ломотой в мышцах и суставах, тошнотой, может быть однократная или повторная рвота. Лихорадка фебрильная (38,0-39,9 °С) сопровождается ознобом, жаром и потливостью. Воспаление носит экссудативный (слизистый) характер и распространено на 3 и более отделов (например, ринофаринготрахеит, ринофаринготрахеобронхит и т.д.). Могут наблюдаться единичные осложнения (например, синусит, отит, мелкоочаговая пневмония), которые не приводят к развитию неотложных состояний.

Тяжелая степень тяжести ОРЗ (до 10% всех случаев) характеризуется выраженными проявлениями общей инфекционной интоксикации вплоть до ИТЭП, гиперпиретической лихорадкой (40 °С и больше), распространенным поражением дыхательных путей (например, ринофаринготрахеобронхит) некротического характера. Характерны множественные осложнения и развитие синдромов неотложных состояний.

Крайне тяжелое (фульминантное) течение ОРЗ характеризуется острейшим началом, быстрым развитием осложнений и неотложных состояний, приводящих к летальному исходу.

Различают степень тяжести состояния больного (оценивается в каждый конкретный момент времени) и степень тяжести течения заболевания (оценивается при определившемся исходе). При оценке степени тяжести состояния учитывают все критерии, при этом наличие хотя бы одного критерия более тяжелого состояния ставят более тяжелую степень. Степень тяжести течения заболевания определяют по простому большинству критериев, которые соответствует той или иной степени тяжести. При равенстве количества критериев, характерных для разных степеней тяжести, выставляют более тяжелую степень тяжести течения.