Ревматизм в пожилом возрасте

Диагностика трудна, так как клиническая картина похожа на атеросклеротическое поражение аорты и миокарда, особенно при наличии мер­цательной аритмии, которая бывает и при ревматическом митральном пороке, и при недостаточности кровообращения.

Диагностические критерии и особенности течения: при измерении температуры тела каждые 3 часа выявляется субфебрильная температу­ра, атаки ревматизма в молодом возрасте, наличие митрального порока сердца, особенность внешнего вида (моложавость, цианотичный румя­нец), неэффективность лечения сердечными гликозидами и эффектив­ность — от противоревматической терапии.

У пожилых пациентов редко бывает полиартрит, наблюдается мини­мальная степень активности процесса (чаще нормальная температура тела, СОЭ слегка увеличена, нейтрофилез без лейкоцитоза), на ЭКГ — удлинение Р-Q (характерно для ревматизма). Лечение пожилых паци­ентов не отличается от лечения молодых.

Лечение ревматизма

Успех лечения ревматизма и предупреждение развития порока серд­ца связаны с ранним распознаванием и проведением индивидуализиро­ванного лечения, основанного на оценке варианта течения, степени ак­тивности патологического процесса и выраженности кардита, профес­сии пациента.

В период атаки лечение стационарное, пациент помещается в мало­местную палату с регулярным проветриванием и систематическим уль­трафиолетовым облучением. Рекомендуется постельный или полупос­тельный режим в первые 7-10 дней. К моменту выписки пациент пере­водится на свободный режим.

В диете ограничивается поваренная соль, назначается диета № 10. Ограничивается калорийность до 1700-1800 ккал за счет значительно­го сокращения углеводов (до 200 г), как источника аллергических явлений, умеренного ограничения белков {60-70 г) и жиров (70 г). Потреб­ление жидкости снижается до 1 л в сутки. Диета обогащается витамина­ми, особенно витаминами С, Р, рутином, калием (свежие овощи, фрук­ты, зелень). Прием пищи 5—6 раз в сутки.

Обосновано трехэтапное лечение, включающее:

1. Лечение активной фазы болезни в кардиоревматологическом или кардиологическом стационаре.

2. Продолжение лечения после выписки в кардиоревматолотческих кабинетах поликлиники или в пригородном санатории с проведением реабилитационных мероприятий.

3. Последующее многолетнее диспансерное наблюдение и профи­лактическое лечение в поликлинике.

В активную фазу ревматизма назначается противомикробная и про­тивовоспалительная медикаментозная терапия. Пациентам — носите­лям стрептококка группы А в течение 10—14 дней показан пенициллин по 500 тыс, ЕВ 4-6 раз в сутки внутримышечно или другие антибиоти­ки пенициллинового ряда и широкого спектра действия.

Ко второй группе лекарственных средств относятся производные сали­циловой кислоты и пиразолона (ацетилсалициловая кислота 0,5 г — 4— 6 раз в сутки после еды, бутадион 0,15 г — 4 раза в сутки, ибупрофен по 0,4 г — 3 раза в сутки, индометацин 0,025 г — 4 раза в сутки (метиндол), вольтарен 150 мг в сутки).

Указанные средства обладают противовоспалительным, антилиретическим и анальгезирующим действием.

К третьей группе лекарственных средств относятся: препараты, сни­жающие иммунную активность и обладающие противовоспалительным действием: глюкокортикоиды (кортизон, преднизолон, триамсинолон, дексаметозон и др.); иммунодепрессанты (имуран, азатиоприн и др.); препараты, обладающие легким иммунодепрессивным и противовоспа­лительным действием (резохин, делагил). Препараты этой группы назна­чаются пациентам с тяжелым течением заболевания, при затяжном рев­матическом кардите, при отсутствии эффекта от лечения салицилатами. В таких случаях сочетается назначение лекарственных средств 2 и 3 групп.

К четвертой группе лекарственных средств относятся антигистаминные препараты: димедрол по 0,05 г 3 раза в день, супрастин по 0,025 г 3 раза в день, тавегил по 0,001 г З раза в день и др. Их назначают пациен­там с аллергическими реакциями, чаще в сочетании с препаратами 1 или 2 группы. Для уменьшения проницаемости сосудов, улучшения метабо­лических процессов, повышения сопротивляемости организма приме­няют препараты пятой группы: витамины: группы В, Р, С; стимуляторы метаболизма — нестероидные гормоны (неробол), метилуроцил, пентоксил. При ослаблении сердечной деятельности применяют кардиологи­ческую терапию (сульфокамфокаин, сердечные гликозиды по показаниям). При хорее к лечению добавляют люминал либо психотропные средства типа аминазина, седуксена.

Стационарное лечение длится 1-1,5 месяца, после чего пациент переводится на поликлиническое или местное санаторное лечение. Цель этого этапа — продолжение лечения нестероидными противовоспали­тельными средствами, индивидуально подобранными в стационаре, аминохинолиновыми производными (при хроническом течении) и бицил-лином-5. Проводятся реабилитационные мероприятия. Третий этап ле-чения включает также диспансерное наблюдение и профилактическое лечение.

Профилактику ревматизма можно разделить на первичную и вторичную. Главная цель первичной профилактики ревматизма состоит в организации комплекса индивидуальных, общественных, общегосударственных мер, направленных на ликвидацию первичной заболеваемости ревматизмом. Это пропаганда разумного закаливания организма, развитие и укрепление физкультуры и спорта среди населения, борьба со скученностью в жилищах, школах, детских садах, общественных учреждениях, проведение широких индивидуальных и общественных санитарно-гигиенических мероприятий, снижающих возможность инфицирования населения стрептококком А.

Большое внимание отводится своевременному распознаванию и лечению остро протекающей стрептококковой инфекции. С этой целью назначается пенициллин, эритромицин (энтерально или парентерално) в течение 5-7 дней, а в дальнейшем — санация хронических очагов инфекции в организме.

Немаловажное значение в первичной профилактике ревматизма отводится повышению социально-бытовых и материальных условий жизни населения, что в основном зависит от политики государственной власти (обеспеченность жильем, учебные занятия в школах в одну смену и др.)

Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов (атак) и прогрессирования болезни у лиц, перенесших атаку ревматизма. С этой целью проводится круглогодичная профилактика бицилли-ном-5 (1500тыс.ЕД 1 раз в месяц внутримышечно) в течение 5 лет после атаки.

Больных ревматизмом беременных женщин с первых недель наблюдает акушер-гинеколог, бициллин им назначается только с 8- 10-недель-ного срока беременности и до родов. В послеродовый период вопрос решается индивидуально.

Кроме бициллинопрофилактики рецидивов всем пациентам, страдающим ревматизмом, или угрожаемым (членам семей пациентов), в период распространения острых респираторных заболеваний, ангин, осуществляется текущая профилактика, состоящая из 10-дневного курса лечения пенициллином при ангине, а также до и после оперативных вмешательств (экстракция зуба, тонзилэктомия, аборт).

На этапе вторичной профилактики большое внимание необходимо уделять мероприятиям, способствующим восстановлению нарушенной иммунной системы, компенсации функции сердечно-сосудистой систе­мы. С этой целью используются курортные факторы в этапном лечении ревматизма.