Инфекционный (септический) эндокардит

Инфекционный (септический) эндокардит (ИЭ) — воспалительное инфекционное заболевание эндокарда, характеризующееся локализаци­ей возбудителя на клапанах сердца и сопровождающееся, как правило, бактериемией и поражением различных органов и систем организма че­ловека. Выделяют острую, подострую и хроническую {рецидивирующую) формы инфекционного эндокардита, однако, предпочтительнее класси­фицировать ИЭ в зависимости от возбудителя. Эпидемиологические характеристики инфекционного эндокардита постоянно меняются: уве­личивается средний возраст заболевающих (более 50% из них старше 50 лет); из-за широкого применения сосудистых катетеров растет число случаев, вызванных больничной инфекцией; чаще ИЭ возникает на фоне дегенеративных изменений клапанов и реже — на фоне ревматиз­ма. Чаще поражаются митральный и аортальный клапаны, реже — трех­створчатый (у алкоголиков, наркоманов). Остается высокой частота ос­ложнений (сердечная недостаточность, тромбоэмболии, септическая аневризма) даже при правильном лечении.

Этиология. Причиной ИЭ может быть любая бактериальная флора: грамположительные бактерии (зеленящий, анаэробный стрептококк, энтерококк, стафилококки), грамотрицательные бактерии (кишечная палочка, синегнойная палочка, клебсиелла, протей), бактериальные ко­алиции; грибы (кандида, аспергиллы); вирусы Коксаки.

Патогенез. Под влиянием этиологических факторов на фоне иммун­ных нарушений во всем организме и клапанном аппарате сердца развива­ется небактериальное воспаление в интерстиции клапанов. Затем происхо­дит внедрение бактериальной инфекции, развивается инфекционное пора­жение клапанов (бактериальный эндокардит) с бактериемией и тромбоэмболическими осложнениями {инфекционно-токсическая фаза). Далее наступает иммунная генерализация процесса с развитием иммунокомплексной патологии: нефрита, миокардита, васкулита, гепатита (иммуновоспалительная фаза), происходят дистрофические изменения внутренних органов (дистрофическая фаза).

Патанатомия. При эндокардите наблюдается деструкция ткани кла­панов, рыхлые тромботические наложения, в которых обнаруживаются бактерии. Ткань клапана разрушается и развивается его недостаточность. При хроническом течении развивается язвенный процесс на клапа­нах с тромботическими наложениями, имеющими полипозный вид. Токсическая дегенерация миокарда, сосудов (нарушение проницаемо­сти, кровоизлияния), почек (очаговый или диффузный нефрит), дис­трофические изменения печени, инфаркты селезенки, изъязвления ки­шечника.

Клиническая картина острого ИЭ. Симптомы появляются в тече­ние недели после провоцирующего события (например, экстракции зуба, криминального аборта). Начало может быть острым или постепенным.

Общие симптомы: перемежающаяся или гектическая лихорадка с оз­нобами, недомогание, ночные поты (профузные), анорексия, артралгии. У ослабленных и пожилых людей лихорадка может отсутствовать. Кож­ные покровы бледные, могут быть кожные кровоизлияния, часто обна­руживается первичный гнойно-септический очаг

Изменения со стороны сердца: пульс частый, малый и возможна арит­мия, так как миокардит является постоянным спутником эндокардита. Границы сердца могут увеличиваться влево за счет миокардита. При аускультации появляются шумы — систолический над верхушкой сер­дца и над мечевидным отростком, реже — систолический и диастолический шум над аортой и легочной артерией. Шумы меняют свою ин­тенсивность и продолжительность из-за рыхлости, непостоянства раз­меров тромботических наложений.

На почве поражения эндокарда и миокарда развивается сердечная не­достаточность.

Увеличивается печень и селезенка. В связи с поражением всей сосу­дистой системы появляются признаки флебита, явления геморраги­ческого диатеза (петехиальная сыпь, носовые кровотечения, гематурия).

Выражена наклонность к тромбоэмболиям в кожу, мозг, селезенку, почку, артерию сетчатки и др.

Периферические признаки: петехии (на конъюнктиве, слизистой рта, нёба), кровоизлияния в виде темно-красных полос у оснований ногтей, узелки Ослера (небольшие болезненные узелки на пальцах рук и ног, со­храняющиеся от нескольких часов до нескольких дней).

Поражения ЦНС: головная боль и очаговые нарушения (абсцесс моз­га), менингит.

Осложнения ИЭ — эмболические поражения (абсцессы, септические аневризмы, инфаркты селезенки, головного мозга, почек, ветвей легочной артерии (при поражении трехстворчатого клапана).