Хирургическая анатомия подкожного (промежностного) этажа таза, cavum peivis subcutaneum s. perinеale и женской промежности

Третий (подкожный) этаж таза заключен между париетальным листком тазовой фасции, покрывающий снизу диафрагму таза, и кожными покровами (рис. 13, 18). Этот отдел содержит части органов мочеполовой системы и конечный отдел кишечной трубки, проходящие через тазовое дно, а также большое количество жировой клетчатки. Наиболее важной, с практической точки зрения, является клетчатка седалищно - прямокишечной ямки.

Топографически нижний отдел таза соответствует области промежности. Вся область промежности занята в переднем отделе наружными половыми органами, а в заднем отделе – заднепроходным отверстием и от соседней области бедра отделена бедренно – промежностной складкой. Очертание двух отделов области промежности представляет форму двух треугольников: мочеполового (regio urogenitalis) и заднепроходного (regio analis) (рис. 12). Границы переднего треугольника определяются: спереди – по лонной дуге с нижним краем симфиза (верхушка мочеполового треугольника), по сторонам – условными линиями, идущими от каждого из седалищных бугров к нижнему краю симфиза и соответствующими положению нижней ветви лобковой и седалищной кости. Основанием переднего мочеполового треугольника является linea biischiadica, проходящая впереди заднего прохода. Передний треугольник соответствует положению наружных половых органов и мочеиспускательного канала, связанных с мочеполовой диафрагмой (рис. 12).

Задний треугольник соответствует положению заднепроходного или промежностного отдела прямой кишки и расположенными по сторонам от нее седалищно – прямокишечными ямками (fossa ischiorectalis).

Мышечную основу урогенитального треугольника составляют глубокая и поверхностная поперечные мышцы промежности. В этом треугольнике проходят у женщин мочеиспускательный канал и влагалище. В анальном отделе промежности находится мощная мышца, поднимающая задний проход (m.levator ani) и более поверхностно расположенный наружный сфинктер заднего прохода (рис. 12). Книзу от m. levator ani находится клетчатка седалищного – прямокишечной ямки. На середине ширины собственно промежности определяется проекция важного анатомического образования – сухожильного центра промежности (centrum tendineum perinei) – места сращения мыщц заднепроходного и мочеполового треугольников. Участок кожи между задним проходом и верхушкой копчика составляет у взрослого промежуток около 4 см. Этим участком пользуются для хирургического доступа в позадипрямокишечное пространство и для анестезии крестцовых и копчиковых нервов.

Главный сосудисто – нервный пучок области промежности - внутренние срамная артерия, вена и срамной нерв (a.u v. рudendi interni et n. pudendus – проецируется по медиальному краю седалищного бугра (рис. 11). Канал Алькока, в котором они заключены, определяется на 4 см выше уровня нижнего пальпируемого края седалищного бугра. Для блокирования срамного (полового) нерва укол делают кнутри от седалищного бугра и дают направление игле спереди назад и несколько кнаружи.

Хирургическая анатомия разрывов промежности и влагалища – различают послеродовые разрывы трех степеней:

1 степень – разрывы кожи промежности и стенок влагалища;

2 степень – разрывы кожи промежности, подкожный клетчатки, стенок влагалища, m. вulbocavernosus, m. transversus perinei superficialis, m tsansversus perinei profundus, centrum tendineum perinei. Сфинктер заднепроходного отверстия остается неповрежденным;

3 степень – разрыв кожи, подкожной клетчатки, m. transversus perinei superficialis, m. transversus perinei profundus, m. sphincter ani externum и стенки прямой кишки.

Лечение оперативное. Цель операции – восстановление анатомических соотношений тазового дна, стенок влагалища и прямой кишки. При несвоевременном лечении у таких больных развивается недержание кала, может образоваться анально – влагалищный свищ.