Хирургическая анатомия подбрюшинного отдела малого таза, сavum pelvis subperitoneale

Второй этаж (подбрюшинный) или же тазопрямокишечное клетчаточное пространство. Оно располагается между тазовой брюшиной – сверху и диафрагмой таза – снизу (рис. 13).

Стенки этого пространства выстланы париетальной фасцией таза. Здесь у женщин находятся забрюшинные отделы мочевого пузыря и прямой кишки, тазовые отделы мочеточников, шейка матки, начальный отдел влагалища. Все органы, которые здесь расположены, заключены в футляры, образованные висцеральной фасцией таза. Брюшинно – промежностный апоневроз Денонвиллье – Салищева (у женщин – прямокишечно – влагалищная фасция, fascia rectovaginalis) идущий во фронтальной плоскости и по бокам – сагитально расположенные пластинки тазовой фасции делят полость малого таза на два отдела (рис 17).

Рис. 17. Клетчаточные пространства женского таза на горизонтальном срезе (схема). (Николаев А.В.).

Передний отдел находится впереди этого апоневроза и называется капсулой Пирогова - Ретциуса. Здесь у женщин расположены мочевой пузырь, шейка матки и начальный отдел влагалища. Второй отдел или капсула Амюсса лежит позади апоневроза. Он содержит прямую кишку, основной сосудисто - нервный пучок полости таза – внутренние подвздошные артерия и вена, крестцовое сплетение, а также лимфатические узлы и клетчатку, расположенную позади прямой кишки – позадипрямокишечное пространство (или же предкрестцовое по С.С. Михайлову). Ряд авторов (А.В. Мельников и др.) задний отдел малого таза называют «средостением» таза.

Клетчаточные пространства подбрюшинного отдела малого таза делятся на пристеночные (париетальные) и околоорганные (висцеральные), образованные соответствующими листками тазовой фасции.

Висцеральные клетчаточные пространства представляют собой щели между стенкой органа и висцеральной фасцией, выполненные жировой клетчаткой с проходящими здесь сосудами и нервами. Соответственно органу, который окружает висцеральная фасция, выделяют околопузырное, околовлагалищное, околошеечное и околопрямокишечное висцеральные клетчаточные пространства.

Париетальные клетчаточные пространства прилегают к стенкам малого таза и располагаются между висцеральной фасцией органов и соответствующими участками париетальной фасции (рис. 18).

Пристеночная клетчатка подбрюшинного отдела таза женщины подразделяется на: позадилобковое (предпузырное), два боковых (латеральных) и предкрестцовое (позадипрямокишечное) клетчаточные пространства (рис. 19).

Предпузырное или позадилобковое клетчаточное пространство расположено позади симфиза и кпереди от мочевого пузыря, вернее между поперечной фасцией и предпузырной фасцией, которая покрывает переднюю стенку мочевого пузыря. Этот пространство имеет важное практическое значение. Во – первых, при переломах лобковых костей является местом скопления излившейся крови и, кроме того, через позадилобковое пространство производят внебрюшинно операцию надлобкового (высокого) сечения мочевого пузыря.

При огнестрельных и других видах ранения мочевого пузыря могут возникать гнойные скопления, особенно в нижних отделах этого пространства, так называемые флегмоны клетчатки – предпузырная флегмона. Дренирование этих флегмон представляет очень большие трудности, т.к. расположены очень глубоко. В этих случаях для вскрытия (дренирования) флегмоны идут доступом через промежность по П.А. Куприянову. Создается сообщение между предпузырным пространством и передним отделом ишиоректального пространства. Несмотря на его сложность, создается хороший отток, а все разрезы проводимые через переднюю брюшную стенку над верхним краем симфиза являются малоэффективными и не создают хорошего оттока из предпузырного пространства.

Рис. 18. Клетчаточные пространства таза. (Netter F).

Рис. 19. Горизонтальный срез таза через 3 поясничный позвонок.(Netter F)

Доступ в предпузырное пространство возможен и через запирательное отверстие, так как передне - верхний участок его участвует в образовании передней стенки предпузырного пространства (операция Мак Уортера, 1938). Предложен в 1883 году Буяльским и анатомически разработан Мак Уортером. Из этого пространства возможны гнойные затеки и на соседние области: через запирательный канал в область приводящих мышц бедра, через внутреннее отверстие бедренного канала, которое открывается в предпузырное пространство и далее по каналу на бедро (Л.П. Крайзельбруд).

Позадипрямокишечное клетчаточное пространство носит еще название предкрестцового или же заднего клетчаточного пространства малого таза. Оно расположено между висцеральной фасцией прямой кишки и фасцией, которая покрывает переднюю поверхность крестца, латерально распространяется до крестцово – подвздошного сочленения, т.е. до линии расположения подвздошных сосудов.

Таким образом, это пространство расположено не только позади прямой кишки, но и позади брюшинного покрова и брыжейки сигмовидной кишки до уровня мыса. По направлению кверху это пространство непосредственно продолжается впереди нижних поясничных позвонков в забрюшинное пространство (рис. 19, 20). С.С. Михайлов при флегмонах позадипрямокишечного (предсакрального) пространства описывает следующие затеки: 1) забрюшинный – по ходу общих подвздошных сосудов; 2) верхний и нижний ягодичные; 3) седалищно – прямокишечные; 4) на заднюю поверхность крестца.

Рис. 20. Позадипрямокишечное предсакральное пространство. Прямая кишка и её капсула. 1 — promontorium; 2 — mesocolon pelvinum; 3 — colon pelvinum; 4 — pars pelvina; 5 — pars perinealis recti; 6 — diaphragma pelvis. (Николаев А.В.).

Исследования А.П. Надеина показывают, что позадипрямокишечные гнойники могут быть хорошо дренированы через поперечный разрез, который идет между задним проходом и копчиком. Резекция копчика бывает необходимой только если он значительно изогнут кпереди.

Боковые клетчаточные пространства таза расположены симметрично на боковых стенках таза. Это пространство с латеральной стороны ограничено фасциями внутренней запирательной и грушевидной мышц, с медиальной стороны – связками, идущими по боковым поверхностям органов таза от лонных костей к крестцу (рис. 18) и, наконец, снизу - фасциальным футляром мышцы, поднимающей задний проход.

Внутренние подвздошные сосуды находятся в этом клетчаточном пространстве и имеют фасциальные влагалища. Эти влагалища сопровождают ветви внутренних подвздошных сосудов в ягодичную область (рис. 21) и образуют так называемые «брыжейки» висцеральных сосудов (А.П. Губарев). Боковое клетчаточное пространство отделяется от позадипрямокишечного крестцово - маточными или крестцово - прямокишечными связками таза вдоль внутренных подвздошных сосудов (Б.Г. Пржевальский).

Рис. 21. Внутренние подвздошные сосуды находятся в латеральном клетчаточном пространстве и имеют фасциальные влагалища. (Кованов В.В.).

Боковое клетчаточное пространство таза широко сообщается с висцеральными клетчаточными пространствами всех органов малого таза по клетчатке (по ходу «брыжейки») сосудов. Также широко боковое клетчаточное пространство таза сообщается с клетчаточными щелями переднебоковой и задней брюшной стенок. При флегмонах боковых клетчаточных пространств возможны затеки по ходу подвздошных сосудов к бедренному каналу, по ходу общих подвздошных сосудов в забрюшинное пространство, в предпузырное пространство, в область промежности, в ягодичную область.

Кроме того, у женщин непосредственно в клетчатку латеральных пространств переходит клетчатка, располагающаяся между листками широкой связки матки. Эта часть латерального пространства называется параметрием, околоматочным клетчаточным пространством, и ничем не отграничена от латерального. В ней выделяют два боковых параметрия и передний. Боковой параметрий с медиальной стороны прилегает к шейке матки, с латеральной – по стенке малого таза сообщается с пристеночной клетчаткой большого таза. В боковом параметрии около шейки проходят маточная артерия и перекрещивающий ее сзади и снизу мочеточник, несколько ниже располагается маточное венозное сплетение (рис. 22). Предшеечный (передний) параметрий выражен слабо. Его клетчатка отделяет шейку матки от мочевого пузыря.

Рис. 22. Перекресты мочеточника. (Grant’s).

Флегмоны бокового клетчаточного пространства малого таза можно дренировать через разрез передней брюшной стенки по Крамптону - Пирогову, а также со стороны седалищно – прямокишечной ямки.

Таким образом, несмотря на то, что все три скопления подбрюшинной клетчатки малого таза и изолированы одно от другого, однако все они могут быть вовлечены в общий флегмонозный процесс. Кроме того, во флегмонозный процесс может вовлекаться и клетчатка соседних областей, так как имеются анатомические пути сообщения подбрюшинной клетчатки с забрюшинной клетчаткой, с клетчаткой ягодицы, бедра и промежности.