Хирургическая анатомия гнойно - воспалительных процессов малого таза у женщин

Гнойные воспалительные процессы, развивающиеся в клетчаточных пространствах малого таза, отличаются особой тяжестью. Они склонны к образованию гнойных затеков по многочисленным межфасциальным щелям. При этом гнойные затеки распространяются не только внутри малого таза из одного фасциального футляра в другой, но и за пределы таза, в соседние области (в ягодичную, на бедро, в забрюшинное пространство и т.д). Кроме того, многочисленные венозные сплетения, находящиеся вокруг органов таза, нередко также вовлекаются в воспалительный процесс, развиваются тромбофлебиты, становящиеся источником гематогенного распространения гнойной инфекции. Наконец, нельзя исключить лимфогенный путь диссеминации процесса, так как в тазовой клетчатке находится множество лимфатических сосудов и узлов.

Гнойники в клетчатке малого таза, как правило, носят названия по их локализации – параметриты (в околоматочной клетчатке), парапроктиты (в околопрямокишечной клетчатке) и т.д. Скопление гноя в пределах женского таза в основном происходит в трех местах: около мочевого пузыря, в околоматочной клетчатке и в околопрямокишечной клетчатке. Эти три пространства тесно связаны с забрюшинной клетчаткой.

Параметральное клетчаточное пространство (spatium parametrium) располагается с боков от шейки матки и непосредственно переходит в щель, заключенную между листками широкой маточной связки. Спереди околоматочное пространство отделено от околопузырного фасциальной пластинкой, связанной с круглой маточной связкой. Сзади околоматочное пространство отделено от околопрямокишечного уплотненной фасциальной пластинкой, с боков околоматочное пространство ограничено пристеночным листком тазовой фасции. В области основания широкой маточной связки, между ее листками, находятся вены маточно – влагалищного сплетения, маточная артерия и перекрещивающий их на расстоянии 1,5-2см от шейки матки мочеточник. Мочеточник располагается ниже маточной артерии (рис. 23).

Рис 23. Взаимоотношение маточной артерии и мочеточника. (Grant’s).

При дренировании гнойников в боковом параметрии, возникает опасность ранения мочеточника и маточных сосудов. Клетчатка околоматочного пространства внизу доходит до диафрагмы таза, вверху по ходу мочеточника и овариальных сосудов сообщается с забрюшинным пространством, с клетчаткой подвздошной ямки; сбоку и сзади она сообщается через большое седалищное отверстие с клетчаткой ягодичной области.

Парапроктитом называется гнойный воспалительный процесс, который локализуется в клетчатке около прямой кишки или заднепроходного отверстия. Парапроктит может быть диффузным, когда флегмонозный процесс распространяется очень быстро или локализованным. Диффузные нагноительные процессы (флегмоны) клетчатки около прямой кишки часто наблюдаются при огнестрельных ранениях, а также при заболеваниях (например при распадающемся раке, ущемленном геморрое и др.). Флегмоны околопрямокишечной области отличаются очень тяжелым клиническим течением. Воспалительный процесс в этих случаях может распространяться по подкожной клетчатке или же по лимфатическим сосудам на другие клетчаточные образования таза. При этом возникает некроз тканей даже без формирования гнойников, так как флегмонозный процесс вызывает тромбоз сосудов и в результате этого нарушается трофика. Топографоанатомически, в зависимости от локализации гнойника, различают следующие виды острых парапроктитов (24 а, б):

· Подкожные или параанальные;

· Седалищно – прямокишечные (или ишиоректальные);

· Тазово – прямокишечные (или пелвиоректальные);

· Подслизистые;

· Ретроректальные.

Рис. 24. Схема расположения гнойников при остром парапроктите.

а — фронтальный разрез таза; б — сагитальный разрез таза; 1 — пельвиоректальный абсцесс; 2 — седалищно - прямокишечный абсцесс; 3 — подкожный (перинеальный) абсцесс; 4 — позади прямокишечный (ретроректальный) абсцесс. (Кованов В.В.).

Наконец, различают и хронические парапроктиты. К ним относятся свищи прямой кишки и заднего прохода, которые возникают, как правило, на почве острого парапроктита (рис.25).

Существует следующая классификация свищей по анатомическому признаку:

I. В зависимости от отношения к просвету прямой кишки различают:

1. Полные свищи,

2. Неполные свищи, которые могут быть а) внутренними и б) наружными.

Большинство свищей прямой кишки (92-96 %) являются полными, т.е. имеют наружные и внутренние отверстия свищевого хода.

II. В зависимости от отношения к наружному сфинктеру прямой кишки выделяют:

1. Свищи, расположенные кнутри от сфинктера;

2. Черезсфинктерные (свищевой ход пересекает волокна сфинктера);

3. Внесфинктерные.

III. В зависимости от первичной локализации воспалительного процесса различают:

1. Подкожные,

2. Подслизистые,

3. Седалищно – прямокишечные,

4. Тазово – прямокишечные.

Рис. 25. Полный и неполный параректальные свищи.

1 — полный внутренний; 2 — неполный наружный; 3 —

полный наружный; 4 — неполный внутренний. (Кованов В.В.).