Понятие малого таза

Полость малого таза – это пространство, которое ограничено сзади крестцом и копчиком, спереди – симфизом и лонными костями, с боков – седалищными костями, грушевидными и внутренними запирательными мышцами. Копчиковая кость обладает некоторой подвижностью, что имеет большое значение при акте родов: вершина копчика отклоняется во время прохождения плода по родовому каналу кзади на 2 см, при этом увеличивается прямой размер тазового выхода от 9 до 11 см.

В области малого таза надлежит помнить о следующих образо­ваниях, относящихся к скелету таза (рис. 5).

Седалищная ость, spina ischiadica, — отсюда начинается lig. sacrospinosum, сюда же фиксируется m. gemellus superior.

Большая седалищная вырезка, incisura ischiadica major, бу­дучи ограничена lig. sacrospinosum, принимает участие в образо­вании foramen ischiadicum majus, через которое выходит из полости малого таза m. piriformis.

Малая седалищная вырезка, incisura ischiadica minor, ограничена двумя связками — lig. sacrospinosum и lig. sacrotuberosum с образова­нием малого седалищного отверстия, через которое выходит из полости малого таза m. obturator internus.

Запирательное отверстие, foramen obturatum, ограничено вет­вями седалищной и лонной костей и затянуто плотной фиброзной перепонкой, membrana obturatoria. Вверху между sulcus obturatorius ossis pubis membrana obturatoria образуется запирательный канал, canalis obturatorius, через который проходят nervus et vasa obturatoria. Весьма важно знать, что запирательный канал располагается в верх­нем отделе foramen obturatum; применяемые в настоящее время про­колы membrana obturatoria при флегмонах тазовой клетчатки с заве­дением со стороны медиальной поверхности бедра резиновых дрена­жей в полость малого таза должны производиться через нижний уча­сток membrana obturatoria во избежание ранения запирательных сосу­дов и нерва.

Вертлужная впадина, acetabulum, располагается кна­ружи от запирательного отверстия. На дне ее наблюдается fossa асеtabuli, окруженная facies lunata. Снизу эта полулунная поверхность имеет вырезку, incisura acetabuli.

Гребешок лобковой кости, pecten ossis pubis, рас­полагается на верхней поверхности горизонтальной ветви лобковой кости; отсюда берет начало m. pectineus. Медиальнее от него распо­лагается tuberculum pubicum, к которому прикрепляется lig. inguinale.

На границе между лобковой и подвздошной костями наблюдается возвышение — eminentia iliopectinea (след от сращения этих костей). К этому возвышению фиксируется одноименная связка, lig. iliopectineum, подразделяющая пространство под пупартовой связкой на две лакуны, lacuna vasorum et lacuna musculorum.

Основу каждой из трех костей (рис. 5), образующих os coxae s. innominatum, составляют их тела — corpus ossis ilium, corpus ossis pubis et corpus ossis ischii. Помимо тел, лонная и седалищная кости имеют ветви: rami superior et inferior ossis pubis и rami superior et inferior ossis ischii.

Рис. 5. Сагиттальный срез таза - кости, связки А - вид изнутри, В - вид снаружи (Grant’s).

На нижней поверхности седалищной кости расположен седа­лищный бугор, tuber ischiadicum, к которому фиксируются мышцы: m. semitendinosus, m. semimembranosus, m. biceps femoris и m. adductor magnus.

Наиболее слабыми местами тазового кольца являются: а) горизонтальная ветвь лобковой кости (в области iminentia iliopectinea), б) место встречи восходящей ветви седалищной кости с нисходящей ветвью лобковой.

Хрящевая закладка тазовой кости окостеневает из трех первичных точек окостенения. Раньше всего, на 4-ом месяце внутриутробной жизни появляется точка окостенения в теле седалищной кости, на 5-ом месяце – в теле лобковой и на 6-ом месяце – в теле подвздошной кости.

Подвздошная кость к моменту рождения отчетливо дифференцируется на тело и крыло. Верхний край ее дугообразно изогнут и имеет гладкие контуры, передний близок к прямому, задний в области задней верхней ости почти соприкасается с латеральным краем крестцовой кости. Нижняя задняя ость и большая седалищная вырезка хорошо выражены. Нижний край углом направлен вниз, стороны его прямые и гладкие.

К концу первого года жизни выявляется неровность верхнего края кости. У детей 2—3 лет эта неровность принимает вид отчетливо выраженной зубчатости или «пилы». Наиболее ярко она выявляется в 13—16-летнем возрасте. К 19—25 годам, с наступлением синостоза гребня с подвздошной костью, неровность исчезает.

При микроскопическом исследовании оказалось, что неровности представляют собой зону препараторного обызвествления хряща с неравномерным его рассасыванием и замещением костной тканью.

Нижняя передняя ость развивается из добавочного ядра окостенения, выявляемого с 12—14-летнего возраста. Синостоз нижней ости с подвздошной костью происходит у девушек в 14—16-летнем возрасте, а у юношей — к 15—18 годам.

Добавочное ядро окостенения гребня подвздошной кости впервые отмечается у девочек 13—15 лет, у юношей 15—18 лет. В первые 2—3 года после появления ядро гребня состоит из нескольких «точек окостенения», которые позже сливаются в одну сплошную, плавно изогнутую полоску, более широкую в средней трети и постепенно суживающуюся к переднему и заднему краям подвздошной кости, распространяясь на переднюю и заднюю ости ее. Нижний контур гребня также бывает неровным.

Синостоз гребня с подвздошной костью начинается с переднего края крыла и постепенно распространяется на среднюю и заднюю ее трети.

Синостоз гребня на всем протяжении впервые отмечен в 19-летнем возрасте. К 22 годам синостоз гребня с подвздошной костью наблюдается у всех мужчин, в то время как у женщин он отмечается лишь в 25-летнем возрасте. К моменту синостозирования гребня с подвздошной костью заканчивается ее формирование.

Седалищная кость к моменту рождения представлена одной верхней ветвью.Нижняя ветвь начинает формироваться с 4—5 месяцев жизни и до конца года выражена неотчетливо. В 2-летнем возрасте седалищная кость представлена уже обеими развитыми ветвями. Седалищная кость не имеет самостоятельной точки окостенения и формируется из первичного ядра седалищной кости. Впервые она начинает выявляться с 7— 8-месячного возраста, однако к концу первого года жизни она еще плохо выражена. К 10—12 годам седалищная кость достигает величины 10—15 мм, верхушка ее имеет нечеткие контуры, закруглена. К 13—17 годам верхушка кости уже четко контурирована.

Добавочное ядро окостенения апофиза седалищной кости у девочек впервые появляется в 13—17 лет, у юношей — в 15—19 лет. В первые 2—3 года после появления апофиз состоит из множественных «точек окостенения», которые позже, постепенно удлиняясь, сливаются в одну сплошную полоску, отделенную от седалищной кости едва заметным просветлением. Синостозирование апофиза с костью также начинается с верхней ветви и постепенно распространяется на нижнюю ветвь; полный синостоз у мужчин наблюдается в 19—22 года, у женщин — на 2—3 года позже. Синостоз с нижней ветвью лонной кости в единичных наблюдениях отмечается в 3-летнем возрасте независимо от пола. Область синостоза представляется утолщенной в виде костной мозоли, контуры утолщения неровные и нечеткие, а костный рисунок однородный. Все это говорит о том, что процесс синостозирования еще не закончен. В 3—5-летнем возрасте наблюдается лишь неполный синостоз. Полный синостоз нижней ветви седалищной кости с нижней ветвью лонной кости в единичных случаях наблюдается у девочек 6 лет, а у мальчиков 8 лет. Синостозирование не всегда идет симметрично с обеих сторон. В 12 лет синостоз наблюдается у всех мальчиков. Область синостоза примерно у половины всех исследованных и после окончательного формирования седалищной кости остается утолщенной в виде костной мозоли, но в отличие от последней утолщение имеет четкие контуры и обычный костный рисунок.

Окончательное формирование седалищной кости у мужчин заканчивается в 19—22 года, у женщин — к 21—25 годам.

Лонная кость к моменту рождения представлена одной верхней ветвью, расположенной наклонно.

Нижняя ветвь начинает формироваться со 2-го месяца жизни. У всех 6—8-месячных детей нижняя ветвь уже отчетливо выражена. Контуры верхней ветви в области симфиза и вертлужной впадины в первые 1—2 года бывают гладкими и закругленными. На 3-м году выявляется неровность контуров, которая к 4—6 годам принимает вид «пилы» или волнистости и гистологически представляет собой зону обызвествления хряща с неравномерным его рассасыванием и замещением костной тканью; здесь осуществляется рост верхней ветви лонной кости в длину.

Отчетливее волнистость контуров выявляется в 13—16-летнем возрасте, во время наиболее бурного роста кости; исчезает она у девочек на 13—15-м году жизни, у юношей — на 15—18-м году. С исчезновением волнистости рост верхней ветви лонной кости прекращается. Передний бугорок запирательногоо отверстия формируется за счет первичного ядра окостенения верхней ветви лонной кости. Бугорок впервые начинает выявляться в 7—9-летнем возрасте. Добавочное ядро окостенения апофиза нижней ветви появляется в 19—22 года. В первые 1—2 года после появления апофиз состоит из нескольких «точек окостенения», которые позже сливаются в одну узкую полоску. Синостоз апофиза с нижней ветвью и формирование лонной кости наблюдаются у мужчин 22—23 лет, у женщин 22—25 лет

Вертлужная впадина к моменту рождения и в первые месяцы жизни ребенка состоит из хрящевой ткани и представлена широким просветлением, ограниченным подвздошной, седалищной и лонной костями. Контуры указанных костей в области вертлужной впадины до 6—7 месяцев жизни бывают гладкими. С 8—9 месяцев отмечается слабая неровность верхнего контура впадины, а с 3-летнего возраста — неровность вертлужной впадины в области переднего и заднего контура, которая к 4—6 годам принимает вид волнистости. Гистологические исследования показали, что неровность контуров впадины обусловлена неравномерным ростом костного вещества за счет суставного хряща. Наиболее ярко волнистость контуров выражена в период полового созревания, когда отмечается наиболее интенсивный рост костей таза. С наступлением синостозирования костей, образующих вертлужную впадину, и прекращением их роста волнистость контуров исчезает. У 7— 8-месячных детей над верхним контуром вертлужной впадины, в области ее крыши, появляется уплотнение костного вещества с очень нежными короткими поперечно расположенными костными балками. К 18—19 годам толщина крыши вертлужной впадины составляет 4—6 см независимо от пола.

Компактное костное вещество ямки вертлужной впадины впервые начинает выявляться у детей в 2-летнем возрасте. Тогда же начинает формироваться компактное костное вещество медиальной поверхности тела седалищной кости в виде прямой вертикальной полоски. Обе описанные полоски идут почти параллельно друг другу. В 3-летнем возрасте появляется третья короткая, плавно закругленная полоска компактного костного вещества нижнего края вырезки вертлужной впадины, замыкающая нижние концы двух описанных выше полосок. С момента их слияния создается рентгенографическое образование вертлужной впадины в виде «фигуры слезы» (А. Кёлер, В.С. Майкова-Строганова). У 2-летних детей по нижему отделу заднего края вертлужной впадины начинает выявляться «фигура полумесяца» в виде нежной, плавно закругленной короткой тени, обращенной выпуклостью кнаружи. К 7—9 годам впервые начинают выявляться «косточки вертлужной впадины», расположенные между подвздошной и лонной костями. Форма косточек неправильная, удлиненная, размер 2—4 мм в ширину и 10—12 мм в длину. Чаще бывают видны одна или две такие косточки симметрично с обеих сторон, реже на одной стороне. В 10—12-летнем возрасте «косточки вертлужной впадины» наблюдаются почти у всех детей. К моменту синостозирования их форма остается неправильной, удлиненной, размер их увеличивается до 3—6 мм в ширину и до 10—15 мм в длину. С окончанием синостозирования костей, образующих вертлужную впадину, «косточки вертлужной впадины» не выявляются.

В 12—13-летнем возрасте появляется третье добавочное костное образование — «эпифиз вертлужной впадины». Синостозирование костей, образующих вертлужную впадину, отмечается у девочек 13-летнего возраста. В 14 лет синостоз наблюдается у большинства, в 15 лет — у всех девочек. Синостоз указанных костей у юношей начинается соответственно на 2—3 года позже. К 18—19 годам жизни вертлужная впадина рентгенологически представляется полностью сформированной.

В пожилом возрасте в губчатом веществе тазовых костей уменьшается число костных пластинок и появляются полости. Кости становятся более легкими и хрупкими. Хрящ лобкового сращения частично атрофируется и теряет эластичность.

Четыре кости таза фиксированы между собой хорошо развитыми связками (рис. 5). Соединение костей осуществляется с образованием трех суставов: двух крестцово-подвздошных, articulatio sacroiliaca, и двух непарных — лонного сращения, symphysis ossium pubis, и крестцово-копчикового сращения, symphysis sacrococcygea. Symphysis ossium pubis представляет собой соединения поверхностей лобковых костей, fades symphyseos, с развитием между ними волокнистой хрящевой межлобковой пластинки, lamina fibrocartilaginea.

По верхнему краю симфиза проходит перекидывающаяся с одной лобковой кости на другую особая связка, lig. pubicum superius. Ана­логичная связка, получившая название lig. arcuatum pubis, замыкает снизу лобковый угол, или у женщин лобковую дугу.

В некоторых случаях в акушерской практике производят разъ­единение лобковых костей с целью расширения родового канала, что осуществляется с помощью распиливания симфиза специальными це­почечными пилами (Джофрея или Джильи — Gigli). Операция известна под названием симфизотомии.

Articulatio sacroiliaca — парный сустав, образованный сочленением ушковидных поверхностей, fades auriculares, крестцовой и подвздошной костей. Сустав укреплен спереди передней крестцово-подвздошной связкой, lig. sacroiliacum anterius, а двумя связками сзади, lig. sacroiliacum posterius (longum et breve), короткая связка залегает глубже длинной.

Между прилегающими костями крестцово-подвздошного сочленения, относящегося к типу полуподвижных суставов, amphiarthrosis, имеется полость сустава, cavum articulare, в виде узкой вертикальной щели.

Помимо перечисленных связок, тазовые кости укрепляются фиксацией особой связки, натянутой между позвоночником и подвздошной костью, lig. ileolumbale.

В топографии таза большое значение имеют еще две связки, идущие от крестца к седалищный ости – lig. sacrospinale и к седалищному бугру – lig. sacrotuberale, замыкают большую и малую седалищные вырезки и формируют соответственно большое и малое седалищные отверстия (рис. 6) - foramen ischiadicum majus et minus.

Рис. 6. Стенки таза, сагиттальный срез, вид изнутри (Grant’s).