Хирургическая анатомия брюшинного отдела таза (cavum pelvis peritoneale)

Первый (брюшинный) отдел представляет собой продолжение нижнего этажа брюшной полости и отграничивается от него (условно) плоскостью, проведенной через тазовый вход.

У женщин в брюшинном отделе таза располагаются покрытая брюшиной часть прямой кишки, верхняя, частично заднебоковые и в незначительной степени передняя стенка мочевого пузыря, а также – большая часть матки с ее придатками (яичники и маточное трубы), широкие маточные связки и верхний участок влагалища.

Левая брыжеечная пазуха нижнего этажа брюшной полости непосредственно продолжается в полость таза.

Правая брыжеечная пазуха отграничена от полости таза брыжейкой конечного участка подвздошной кишки. Поэтому образующиеся в правой пазухе скопления потологической жидкости вначале ограничиваются пределами этой пазухи и иногда осумковываются, не переходя в полость малого таза (рис.14).

Рис. 14. Брыжеечные пазухи и каналы нижнего этажа брюшной полости. (Кованов В.В.).

В женском тазу брюшина переходит с передней стенки живота на мочевой пузырь, образуя поперечную складку, затем покрывает его верхнюю и заднюю стенки (рис.15). Далее она переходит на переднюю поверхность матки на уровне ее перешейка, образуя неглубокое пузырно – маточное углубление, excаvatio vesicouterina. Затем брюшина покрывает переднею стенку матки выше шейки, дно, тело и шейку матки сзади, спускается ниже шейки матки, покрывает задний свод влагалища и переходит на прямую кишку, образуя глубокое прямокишечно - маточное углубление, excavatio rectoutеrina, в гинекологии известное как дугласово пространство, по имени английского врача Д. Дугласа (1675-1742) (D. Dоuglas) (рис. 15, 16).

Благодаря тому, что в пространстве Дугласа брюшина прилежит к заднему своду влагалища, через него можно пальпаторно определять позадиматочные скопления (кровь, гной, асцитическую жидкость и т.д.) при патологических процессах как в полости таза, так и в брюшной полости. Этому способствуют брыжеечные пазухи и каналы нижнего этажа брюшной полости (рис.14).

Рис. 15. Сагитальный срез таза, вид слева. (Grant’s).

Рис. 16. Центральный сагитальный срез таза, вид справа. (Grant’s).

Кроме брыжеечных пазух, распространению кишечного содержимого, выпота и затеков в малый таз способствуют боковые каналы живота. Так, в случае прободения язвы двенадцатиперстной кишки излившееся в брюшную полость ее содержимое, попадая в правый боковой канал, направляется в правую подвздошную ямку и оттуда в полость таза, в частности, в дугласово пространство. Боли при этом могут локализоваться в проекционной зоне слепой кишки и червеобразного отростка, что следует учитывать при дифференциальной диагностике.

При прободении язвы передней стенки желудка его содержимое вдоль желудочно-ободочной связки и передней поверхности большого сальника может стекать в брюшинный отдел таза и дугласово пространство, не попадая при этом в нижний этаж брюшной полости (брыжеечные синусы).

В дугласовом пространстве может также скапливаться кровь или лимфа (хилоперитонеум) при повреждении кровеносных и лимфатических сосудов полости живота (в частности, при нарушенной внематочной беременности). Поскольку брюшина, образующая дугласово пространство, внизу соприкасается с задним сводом влагалища и прямой кишкой, при пальцевом или инструментальном исследовании могут быть выявлены признаки наличия жидкости в этом углублении (выбухание стенки кишки, нависание заднего свода влагалища, болезненность). Пункция дугласова пространства через задний свод влагалища позволяет обнаружить экссудат или жидкую кровь, в связи с чем этот прием нашел широкое применение при диагностике осложненной внематочной беременности (внутреннее кровотечение, разрывы кисты, апоплексия яичника и др.).

При ограниченных (осумкованных) гнойных процессах в брюшинном отделе таза (так называемых дуглас – абсцессах) через стенку прямой кишки или через задний свод влагалища возможно дренирование гнойника.