Лечение гнойных ран

Лечение гнойной раны должно быть комплексным и включать хирургическое вмешательство, антибактериальную терапию, иммунотерапию и другие методы. Лечение гнойной раны необходимо основывать прежде всего на хирургическом пособии, включающем три основных компонента: хирургическую обработку раны, дренирование, раннее закрытие раневой поверхности.

Идея хирургической обработки гнойной раны сформировалось на основании опыта советских хирургов в Великой Отечественной войне.

Под хирургической обработкой гнойной раны следует понимать широкое ее рассечение, вскрытие карманов и затеков, иссечение всех некротических, нежизнеспособных, пропитанных гноем тканей.

Различают полную и частичную обработку гнойной раны.

Полная хирургическая обработка гнойной раны – это иссечение ее в пределах здоровых тканей. Однако оперативные и анатомические условия не всегда позволяют выполнить хирургическую обработку в полном объеме. Нередко приходится ограничиваться рассечением раны и удалением лишь наиболее крупных очагов не5кроза или дополнительным вскрытием затеков. Такая обработка называется частичной хирургической обработкой гнойной раны.

Кроме того, различают первичную и вторичную обработку гнойных ран. Под первичной хирургической обработкой гнойной раны понимают первое по счету у данного больного вмешательство, произведенное по первичным показаниям, то есть по поводу гнойного очага. Вторичная хирургическая обработка – вмешательство, проводимое по вторичным показаниям, то есть по поводу вторичных изменений в ране, например, рецидива гнойного процесса, развитие затеков, или перед закрытием раневой поверхности с помощью швов или аутодермопластики. По срокам выполнения нужно различать раннюю, отсроченную и позднюю хирургическую обработку гнойной раны.

Ранней хирургической обработкой называется операция, выполняемая тотчас при поступлении больного с наличием острого гнойного процесса.

Однако не во всех случаях имеются показания к выполнению экстренного оперативного вмешательства. В некоторых случаях проводится подготовка больного к операции – длительное промывание раны антисептиками, энзимотерапия и т.п. и только потом производится операция, чаще имеющая цель закрытие раневой поверхности – такая обработка называется отсроченной обработкой гнойной раны.

Поздняя хирургическая обработка определяется теми же задачами и производится в поздние сроки от начала заболевания.

Показания к проведению хирургической обработки гнойной раны определяются необходимостью удаления нежизнеспособных тканей и ликвидации гнойного очага. Иссечение некротических тканей обеспечивает удаление питательной среды для жизнедеятельности бактерий и, следовательно, предупреждает дальнейшее развитие гнойного процесса и генерализацию инфекции, способствует значительному уменьшению всасывания продуктов распада некротических тканей и снижению интоксикации. В каждом случае показания к хирургическому лечению носят строго индивидуальный характер.

В первой фазе раневого процесса – фазе воспаления – хирургическое лечение особенно показано, так как только хирургическая обработка может обеспечить наиболее быстрое удаление некротизированных тканей и переход в фазу регенерации. Однако во второй фазе – фазе регенерации может быть показано хирургическое вмешательство. В этом случае его необходимость чаще определяется стремление максимально быстро закрыть раневую поверхность. Иногда возникает необходимость дополнительно рассечь затеки, удалить гнойные грануляции и воспалительно-измененные ткани.

Показания к операции могут определяться и развитием суперинфекции, или массивным, бактериальным обсеменением раны.

Операция может производиться под местным или общим обезболиванием. Предпочтительным является применение наркоза, так как обычно изменения тканей вследствие гнойного процесса значительно осложняют возможность проведения местной анестезии.

Хирургическая обработка раны должна производиться с полным соблюдением всех правил асептики и антисептики.

Операцию начинают с тщательного осмотра раны. Разрез проводится с учетом анатомо-топографических особенностей, он должен быть достаточным для надежного доступа и ревизии раны, полноценного удаления некротизированных тканей и последующего оттока отделяемого.

Принято иссекать кожную рану двумя полуовальными разрезами. Необходимо достаточно хорошо рассечь апоневроз. Вначале необходимо эвакуировать из раны гной, удалить сгустки крови, инородные тела, затем производится основной этап операции – удаление нежизнеспособных тканей в направлении от поверхности слоев к глубоким.

Сложным является определение степени жизнеспособности тканей и пределов иссечения тканей. Достоверным признаком жизнеспособности является возникновение обильного капиллярного кровотечения. Иссечение ткани необходимо производить экономно, но некротизированные ткани должны быть удалены. При очень обширных гнойных поражениях радикальное вмешательство приводит к образованию значительных дефектов мягких тканей.

По окончании операции перед хирургом возникают две важные задачи:

1. Обязательное дренирование раны.

2. Закрытие раны.

Полноценное дренирование раны обеспечивает достаточный отток раневого отделяемого – экссудата, создает условия для скорейшего отторжения тканей и перехода процесса заживления в фазу регенерации. Кроме того удаления гноя, продуктов распада некротических тканей из раны лишает микрофлору питательной среды. Лучшими являются активные способы дренирования раны, посредством которых можно целенаправленно бороться с раневой инфекцией, путем сочетания промывания и постоянной аспирации.

Марлевые тампоны для дренирования раны не пригодны. Марля выполняет дренажную функцию в течение 4-6 часов, а в дальнейшем действует прямо противоположно, затрудняя отток из раны. Поэтому для дренирования раны применяются трубчатые дренажи различных конструкций.

При любом способе дренирования трубку необходимо помещать точно по дну гнойной полости, отводя через самый низкий участок гнойного очага. В таком случае обеспечивается отток гноя раны по принципу силы тяжести.

Калибр дренажной трубки избирают в зависимости от размеров полости раны. При небольших ранах, например, на кисти, удобны дренажи небольшого диаметра- 2-5 мм. При глубоких обширных ранениях показано использование дренажей большего калибра –10-20 мм. Наиболее часто применяются полихлорвиниловые трубки от одноразовых систем для переливания крови.

При гнойных ранах небольших размеров, без затеков и карманов рекомендуется использовать один сплошной перфорированный полихлорвиниловый дренаж. При глубоких ранениях следует отдельно дренировать все слои раны и устанавливать дренажные трубки в подкожной клетчатке, межмышечных и параоссальных пространствах. При сложной конфигурации раны, наличии гнойных затеков, карманов, необходимо дренировать каждую гнойную полость.

Могут использоваться как открытая, так и закрытая дренажные системы.

Закрытые дренажные системы применяются при дренировании герметически закрытых гнойных полостей и могут носить “проточный” характер или быть связаны с различными отсасывающими системами. С этой целью можно использовать двухбаночные системы или специальные системы для аспирации, которые выпускаются промышленностью для легочных больных.

Чтобы сочетать орошение раствором антисептика к постоянной аспирацией используют двухпросветные дренажи. Для промывания могут быть использованы любые дезинфицирующие растворы. Хорошие результаты получены от применения растворов фурациллина, гидрокарбоната натрия. Наиболее действенное влияние на раневую микрофлору оказывают современные антисептики: диоксидин, нитрофураны.