Местное обезболивание

Общие сведения. При общем обезболивании могут возникнуть те или иные опасности и осложнения. Поэтому в настоящее время на первое место выдвинуто местное обезболивание. Местное обезболивание имеет преимущества перед другими видами и представляет такие удобства, что некоторые работники, как медицинские, так и ветеринарные, почти совершенно отказались от общего наркоза.

Под местной анестезией (обезболиванием) можно производить до 95% всех операций, в особенности она незаменима при некоторых заболеваниях внутренних органов, когда общий наркоз противопоказан. При местной анестезии действуют непосредственно на болевую чувствительность операционного поля безопасными, мало ядовитыми средствами.

Препараты и растворы. Для этой цели имеется много препаратов. В 1884 г. был предложен кокаин для анестезии слизистых оболочек, но уже в 1885 г. его применили для подкожного введения. Кокаин применяется в водных растворах 0,05—1%. Он ядовит, в особенности в концентрациях выше 1%. При введении под кожу действует более 1/2 часа. Средние дозы кокаина 0,2— 0,3 для крупных животных и 0,05 для мелких. Растворы его быстро разлагаются. Несравненно менее опасен новокаин. Он применяется для инъекции в 0,5—5-процентном растворе. Дозы для крупных животных 1,5—2,0, а для мелких 0,08—0,1. Оставшиеся после применения растворы новокаина можно простерилизовать и вновь применять.

Имеется еще много препаратов (например, стоваин, перкаин, тутокаин и др.), но они не имеют такого распространения, как два препарата, указанные выше. Для большей длительности анестезии к растворам новокаина прибавляют раствор адрена­лина (1: 1000) от 2 до 5 капель. Нужно помнить, что адреналин не переносит высокой температуры и теряет свои свойства при 45°. Усиливающими и консервирующими свойствами обладает карболовая кислота.

Раствор карболовой кислоты увеличивает действие кокаина в 8 раз, а новокаина в 4 раза; для лошадей и крупного рогатого скота применяется 0,25-процентная концентрация карболовой кислоты. На 100,0 анестезирующего раствора берут 0,25 карболовой кислоты. При введении больших количеств карболовая кислота губительно действует на ткани.

Растворы для местной анестезии могут применяться различными способами. Ими смазывают слизистые оболочки, пропитывают все ткани и органы в месте операции введением (инфильтрационная анестезия); кроме того, впрыскивают непосредственно или около того или иного нерва, чем прерывают его проводимость (проводниковая анестезия). Иногда анестезирующее вещество вводят в кровеносную систему (венная и артериальная анестезия), но этот способ почти совершенно не применяется на практике.

Поверхностное обезболивание. Этот метод обезболивания применяется на слизистых оболочках (носа, глаза, рта, прямой кишки и т. д.) и брюшине. При таком применении ядовитое действие кокаина меньше. Его применяют в 5-процентном растворе для брюшины и от 10 до 20% для слизистых оболочек. Поверхность слизистой оболочки или брюшины быстро обезболивается при смазывании или прикладывании тампона, пропитанного анестезирующим веществом.

Инфильтрационная анестезия. Главным способом является инфильтрационный, под которым понимают пропитывание тканей анестезирующим раствором, действующим на нервные окончания. Вводить можно в кожу, под кожу, под фасцию, в слои мышц и под периост. Имеется несколько методов инфильтрационной анестезии. Можно широко инфильтрировать операционное поле так, чтобы получился отек ткани в месте будущего разреза.

Для пропитывания тканей используют разные растворы, как например: Cocaini muriat. 0,01, Natrii, chlorati 0,2, Morphii muriat. 0,02, Aq. destill. 100,0.

Введение морфия в этот раствор рассчитано на ослабление боли в послеоперационный период. Хлористый натрий введен для того, чтобы раствор имел изотоничность с тканевыми соками и кровью. Инъекция производится шприцем послойно снаружи внутрь. Иглу вкалывают под острым углом в кожу (рис. 66) и вводят небольшое количество раствора, вследствие чего образуется желвак. Можно по линии разреза делать несколько уколов или всего один. Если делается один, то берут тонкую длинную иглу, вводят ее целиком в кожу и, постепенно вынимая, впрыскивают анестезирующий раствор. Когда кожа вдоль разреза анестезирована, а разрез предполагается более глубокий, то пеоеходят к подобной анестезии подкожной клетчатки и глубжележащих тканей. Анестезию можно сделать через ограниченное количество уколов иглы в окружность предполагаемой области операции (рис. 67, 68, 69 и 70).

Рис. 66. Инфильтрация кожи.

Более совершенным методом инфильтрационной анестезии является метод проф. Вишневского. Проф. Вишневский считает, что употребление ограниченных количеств концентрированных растворов мало надежно.

Рис. 67. Анестезия из двух точек ромбовидно.

Рис. 68. Инфильтрационная анестезия в глубину из двух точек. 1 — кожа, 2—фасция и мышцы, 3—кость.

Метод «тугого ползучего инфильтрата» представляет собой сочетание инфильтрационной и проводниковой анестезии. При введении раствора новокаина по методу Вишневского происходит непосредственный контакт обезболивающего раствора с нервными стволами, их разветвлениями и окончаниями в оперируемой области.

Проф. Вишневский рекомендует пользоваться 0,25-процентным раствором новокаина, приготовленным по следующей прописи: Natrii chlorati pur. 5,0, Kalii chlorati 0,075, Calcii chlorati 0,125, Novocaini 2,5, Aq. destill. 1000,0, Sol. adrenalin! 1: 1000 2,0.

Техника анестезии следующая. Тонкой иглой делают вкол в кожу и вводят раствор под давлением до образования хорошо видимого желвака. Затем по периферии этого желвака вкалывают иглу вторично и снова вводят. Таким путем инфильтрируют кожу несколько больше длины предполагаемого разреза.

Рис. 69. Пирамидная форма введения анестезирующего раствора.

Рис. 70. Корытообразная форма введения анестезирующего раствора.

Когда закончат инфильтрацию кожи, приступают к инфильтрации подкожной клетчатки. Для этой цели иглу вкалывают вертикально через всю толщу подкожной клетчатки до апоневроза. При извлечении иглы всякий раз продолжают введение раствора для того, чтобы он оставался непосредственно под кожей. Инфильтрацию подкожной клетчатки делают так же, как и кожи, больше длины предполагаемого разреза. После этого делают разрез кожи и подкожной клетчатки до апоневроза (фасции), а затем вводят раствор непосредственно под апоневроз и глубже лежащие ткани в больших количествах (рис. 71). Вводят обезболивающий раствор под давлением, по направлению к центру поля операции, одним или двумя вколами.

Рис. 71. Инфильтрационная анестезия по Вишневскому. 1— инфильтрированная подкожная клетчатка, 2—апоневроз, 3—нерв.

Если анатомо-топографические условия или патологоанатомическое состояние тканей затрудняет образование ползучего инфильтрата, то раствор вводят в стороне от места будущего разреза. Метод инфильтрационной анестезии дает полное обезболивание и при применении его почти совершенно не бывает осложнений.

Иногда при употреблении чрезмерного количества кокаина и новокаина может получиться отравление. Картина отравления выражается в возбуждении, судорогах, полной нечувствительности и смерти от паралича дыхания. При таких явлениях требуется немедленное принятие мер. Меры борьбы сводятся к даче сердечных средств (кофеин, камфора и т. п.), а при остановке дыхания — к искусственному дыханию, кровопусканию и вливанию физиологического раствора.

Метод инфильтрационной анестезии прост по своей технике, безопасен, дает хорошую анестезию, не требует точного знания хода нервных стволов.

Есть другой метод местной анестезии, употребляющийся в ветеринарной практике с целью обезболивания при операциях и с целью диагностики болезненности той или другой области; это метод проводниковой анестезии.

Проводниковая анестезия. Технически этот метод значительно сложнее инфильтрационного. Чтобы произвести проводниковую анестезию, требуется точное знание топографии места анестезии и хода нерва, так как при проводниковой анестезии введением анестезирующего раствора прерывают чувствительность нерва на его протяжении и тем самым выключают ту «ли другую область дистально от места впрыскивания. Можно вводить анестезирую­щий раствор непосредственно в нерв (эндоневральная анестезия) и в окружающие нерв ткани (периневральная анестезия). Первый вид проводниковой анестезии трудно выполним без обнажения нерва. Наоборот, периневральная анестезия легко выполнима и в ветеринарии имеет широкое применение.

Противопоказания к применению проводниковой анестезии — воспалительные процессы, флегмоны и подозрения на трещину кости. В последнем случае анестезия противопоказуется потому, что животное, не чувствуя боли, может передвигаться, не остерегаясь, и тем самым вызвать полный перелом.

На задних конечностях обезболиваются наружный и внутренний плантарные нервы (п. plantaris lateralis et medialis), малоберцовый (n. peroneus), большеберновый (п. tibialis) и седалищный нерв (п. ischiadieus).

На голове анестезируются подглазничный нерв (п. intraorbi-talis), нижнечелюстной (п. alveolaris interior) и глазничный нерв (п. orbitalis). У собак можно производить анестезию тех же нервов, что указано для лошадей и рогатого скота (рис. 72).

Анестезия волярных нервов производится при операциях на копыте и с диагностической целью при хромотах.

По способу проф. Оливкова необходимо брать 3—4-процентный раствор новокаина или 1,5-процентный раствор кокаина, приготовленного на 0,25-процентном растворе карболовой кислоты. Место вкола иглы с наружной стороны на 2 см. выше утолщенного нижнего конца наружной грифельной кости, а с внутренней на половине высоты пясти.

Инъекция делается с наружной и внутренней сторон при обезболивании всего участка или же односторонняя, если желательно установить, с которой стороны имеется болезненность.

Анестезию производят следующим образом. Лошади накладывают закрутку; помощник берет переднюю ногу и держит ее согнутой в запястном суставе или вытянутой вперед. В месте вкола тщательно подготовляют операционное поле, а затем вонзают иглу под кожу, держа ее косо по направлению нерва. Если при этом она попадает в кровеносный сосуд (струя крови покажет это), то иглу вынимают и перемещают на '/2 см в волярную сторону. После этого иглу соединяют со шприцем, в который к тому времени должно быть набрано 5—10 мл новокаина или кокаина, и жидкость медленно вводят. Место вкола смазывают настойкой иода и слегка массируют. Нечувствительность ниже места вкола наступает через 10—15 минут.

Рис. 72. Точки для проводниковой анестезии у лошади.

1 — глазничный нерв, 2 — подглазничный нерв, 3 —нижнечелюстной нерв, 4 — срединный нерв, 5, 6 и 9—точки для высокой и низкой анестезии велярных и плантарных нервов, 7—пальцевой нерв, 8—большеберцовый нерв.

Техника анестезии перечисленных выше нервов, а также многих других, предложенная за последнее время проф. Магда и др., гораздо труднее, в ней реже бывает необходимость. Интересующиеся могут найти указания в специальном руководстве по оперативной хирургии.