Консервативне лікування

Успіх лікування залежить від своєчасно встановленної причини кровотечі.

- розчину атропіну сульфату, внутрішньовенно.

- розчину еуфілліну.

- в цілях гемостаза (зупинки кровотечі) - внутрішньовенне введення розчину амінокапронової кислоти, внутрішньовенно або внутрішньом'язово - етамзілату (дицинона).

- розчин аскорбінової кислоти в/в

- при масивній легеневій кровотечі, що зустрічається відносно рідко, і загрозливій життю крововтраті об'ємом 30% об'єму циркулюючої крові, зниженні систолічного АТ до 70-90мм рт. ст. разом з гемостатичними засобами вводять колоїдні плазмозамінники: поліглюкін, реополіглюкін в кількості до 1000-1500 мл.

- введення вазопрессорів, кальцію хлориду недоцільно і протипоказано.

При кровохарканні, що виникло в результаті ТЭЛА, терапія має своїособливості. Необхідно внести внутрішньовенно гепарин, знеболюючі засоби: розчин анальгіну або розчин промедолу. Для зменшення АТ в легеневій артерії рекомендується внутрішньовенне введення розчину еуфілліну, розчину папаверину гидрохлорида.

При появі симптомів недостатності кровообігу слід додатково ввести внутрішньовенно строфантин або корглікон. Хворі з кровохарканням або легеневою кровотечею потребують негайної госпіталізації в спеціалізовані пульмонологічні або торакальні хірургічні відділення на носилках в положенні напівсидячи.

Бронхоскопія з тампонадою бронхів балонним катетером,(лаважем холодним фіз. розчином, розчином фібриногену, тромбіна, емболізація бронхіальної артерії).

Ангіографія з селективною емболізацією бронхіальної артерії.

8) Гіпертонічна криза як ускладнення гіпертонічної хвороби, ознаки, можливі ускладнення.
Гіпертонічний криз - Раптове виражене підвищення артеріального тиску (до 220/120 мм рт. Ст. І вище), що супроводжуєтьсяне тільки минущими нейровегетативними розладами, але серйозними, часом органічними змінами в організмі і, перш за все, в ЦНС, серце і великих судинах.

Криз розвивається приблизно у 1% хворих на артеріальну гіпертензію. Тривалістьгіпертонічного кризу буває від кількох годин до кількох діб.

Найбільш частим захворюванням, при якому розвиваються гіпертонічні кризи, є гіпертонічна хвороба особливо зі злоякісним перебігом. Приблизно у 1/3 хворих протягомгіпертонічної хвороби ускладнюється гіпертонічними кризами. Найбільш часті вони у жінок в клімактеричному періоді.

Причиною розвитку гіпертонічного кризу є такі фактори, як психоемоційне напруження (занепокоєння), різкезміна метеорологічних умов, вживання алкоголю і великих кількостей солі, скасування гіпотензивних лікарських засобів (особливо ß-адреноблокаторів, клофеліну).

Гіпертонічний криз нерідко супроводжується почуттям страху, занепокоєнням,тремором, ознобом, гіперемією, а іноді і набряком обличчя, погіршенням зору, пов'язаним з крововиливом в структури ока або набряком зорового нерва, повторними приступами блювоти, неврологічними порушеннями з дисоціацією рефлексів на верхніх і нижніх кінцівках ііншими розладами. Енцефалопатія може проявлятися як дратівливістю і пригніченістю, так і ейфорією.

У важких випадках гіпертонічний криз може супроводжуватися комою, набряком легенів, тромбозом і емболією різних артерій, гострої нирковоїнедостатністю із зменшенням виділення сечі і азотемією.

При гіпертонічному кризі часто загострюється перебіг ІХС з розвитком тахікардії, екстрасистолічна і больового синдрому.

Зазначені вище зміни спостерігаються при гіпертонічнихкризах при яких помітно підвищується як систолічний, так і діастолічний тиск.

Більш сприятливо протікають гипокинетические і еукінетіческій кризи при яких нейровегетативний синдром виражений менш яскраво. Гипокинетические кризи переважають ухворих похилого віку, у яких досить яскраво виражена церебральна симптоматика. Кризи можуть тривати кілька днів і зазвичай супроводжуються підйомом переважно діастолічного тиску. Симптоми гіпокінетичного кризу наростають повільно(Головний біль, нудота, позиви на блювоту, запаморочення). Під час кризу іноді виникає вогнищева неврологічна симптоматика.

Еукінетіческій кризи розвиваються більш швидко, протікають зазвичай сприятливо з підвищенням загального периферичногоопору і без істотної зміни ударного об'єму. У клінічній картині захворювання можуть переважати то церебральні, то серцеві симптоми і синдроми (брадикардія, екстрасистолія, ознаки лівошлуночкової, а іноді коронарної недостатності).

Гіпертонічні кризи, хоча і значно рідше, ніж при гіпертонічній хворобі, розвиваються при різних захворюваннях, в симптомокомплекс яких входить, а іноді й не входить, артеріальна гіпертензія. До таких захворювань належать артеріосклеротіческойураження аорти та її гілок (особливо, ниркових артерій), захворювання нирок (гострий і хронічний гломерулонефрит, пієлонефрит та ін), вузликовий поліартеріїт, системний червоний вовчак, цукровий діабет, нефропатія вагітних, нефроптоз (особливо при підйомі тяжкості).

З перерахованих вище захворюванні найчастішою причиною симптоматичної гіпертонії є ураження нирок та їх судин, але кризового перебіг артеріальної гіпертензії при цьому зустрічається значно рідше, ніж при гіпертонічній хворобі. Слід мати наувазі, що криз при захворюваннях нирок часто буває пов'язаний не стільки з підвищенням артеріального тиску, скільки з набряком мозку, що слід враховувати при призначенні лікувальних заходів.

Досить часто гіпертонічний криз розвивається прифеохромоцитомі (гормонально-активна пухлина мозкової речовини надниркових залоз, яка іноді локалізується поза надниркових залоз - в легенях, сечовому міхурі та інших органах). Гіпертензія, що є кардинальним ознакою, залежно від секреторної активності пухлиниможе бути у вигляді кризу або постійною. При кризову викиді катехоламінів пухлиною виникають пульсуючий головний біль, пітливість, біль у грудях або животі, відчуття страху смерті. Можливі парестезії, судомні скорочення м'язів гомілок, нудота і блювота. Під часнападу або криза у хворого спостерігаються профузное потовиділення і блідість шкіри. Зіниці розширені, кінцівки холодні, артеріальний тиск підвищений (до 240/140 мм рт. Ст.). Іноді має місце гіпертермія. Після нападу настає різка слабкість.

Упацієнтів з постійною гіпертензією зазвичай настає постуральна гіпотензія, пов'язана з спричиненої катехоламинами гіповолемією.

Гіпертонічний криз відзначається при хворобі Кушинга, синдромі Конна (пухлина або гіперплазія кори надниркових залоз - первиннийгіперальдостеронізм), органічному ураженні та дисфункції головного мозку, зокрема при пухлинах головного мозку і зорового бугра (синдром Пенфілда, проявляється судомами, сльозотечею, ністагмом, тахікардією, гіпотермії), сімейної вегетативної дисфункції(Синдром ейлі-Дея, проявляється порушенням сльозовиділення, розладом координації рухів, психічної лабільністю тощо), пароксімальной діенцефальний гіпертонії (синдром Пейджа, страждають переважно жінки, характерні тахікардія, гіпергідроз, ерітемниеплями на обличчі і грудній клітці, почастішання сечовипускання та ін), гострої алкогользавісімой артеріальної гіпертензії (часом з інсультом), яка може бути не пов'язана з есенціальною і (навіть) симптоматичної гіпертензією.

При багатьох із зазначених вище захворювань гіпертонічний криз може виникати не тільки на тлі підвищеного, але і нормального артеріального тиску.

азлічают неускладнений і ускладнений гіпертонічний криз. Ускладнений гіпертонічний криз, загрозливий життя,діагностують при наступних станах: інсульт (геморагічний чи ішемічний), субарахноїдальний крововилив, енцефалопатія, набряк мозку, аневризма, лівошлуночкова недостатність, набряк легень, гострий інфаркт міокарда, еклампсія, гематурія,ретинопатія.

9) Надання ПМД при гіпертонічній кризі.
Гіпертонічний криз - це раптове різке підвищення (АТ). Може виникати у зв'язку з заворушеннями, психічним перенапруженням,, різкими змінами погоди.

Симптоми. Раптово з'являється, яка не знімається знеболюючими засобами. Запаморочення, нудота, блювота. Біль давить, пульсуючого характеру, локалізується частіше в ділянці потилиці. Шум в голові, «мушки» перед очима. Високий артеріальний тиск.

При підозрі на гіпертонічний криз слід терміново викликати «швидку допомогу».

До її приїзду надати першу допомогу:

• Укласти хворого в ліжко з піднятим узголів'ям.

• Забезпечити повний фізичний і психічний спокій і доступ свіжого повітря. Поставити гірчичники на потилицю і литкові м'язи.

• Можна зробити гарячі ванни для рук і ніг.

• Медикаментозні засоби застосовувати при обов'язковому контролі артеріального тиску.

10) Ішемічна хвороба серця. Стенокардія. Причини, ознаки.
В основі ішемічної хвороби серця (ІХС) лежить порушення кровоплину в коронарних судинах, що призводить до недостатнього кровопостачання серцевого м'яза. Переважно ішемічна хвороба серця зумовлюється атеросклерозом (рис.1). Внаслідок появи атеросклеротичної бляшки просвіт судини звужується. Слід відзначити, що атеросклероз може розвинутися не тільки в коронарних, але й в будь-яких інших судинах людського організму.

Найчастішою причиною розвитку інфаркту міокарда є ішемічна хвороба серця (ІХС). При цьому у місці розриву атеросклеротичної бляшки утворюється тромб (кров'яний згусток), що повністю перекриває просвіт судини (рис.2). Внаслідок раптового припинення кровопостачання серцевого м'яза в зоні ураженої артерії гинуть (некротизуються) його окремі ділянки. У таких випадках лікарі діагностують інфаркт міокарда.

Іноді бувають ситуації, коли у хворого до розвитку інфаркту не було жодних проблем зі здоров'ям, ніяких скарг. Як пояснити таку ситуацію? Мусимо зазначити, що людина починає відчувати загрудинні болі (стенокардію) переважно тоді, коли перекрито більше половини просвіту судини. Саме за таких умов розвивається недостатність кровоплину в коронарних артеріях і починають з'являтися болі чи дискомфорт у грудній клітці під час фізичного навантаження. Вони можуть іррадіювати (проводитися) у ліву руку, спину, шию чи щелепу. Інколи єдиною ознакою недостатності коронарного кровоплину може бути відчуття браку повітря при ходінні, що примушує зупинятися. У разі прогресування звуження просвіту артерій інтенсивність перерахованих вище симптомів починає наростати. Хворий відзначає зменшення толерантності (витривалості) до фізичних навантажень. У такій ситуації діагностують стенокардію напруження, яка є одним з основних проявів ішемічної хвороби серця (стенокардії). У разі значного звуження коронарних артерій болі за грудиною та відчуття страху, браку повітря і холодний піт можуть з'являтися і у спокої. Тоді мова йде про стенокардію спокою і ще більшу загрозу інфаркту міокарда.

Інфаркт міокарда не може розвинутися без причин. Йому обов'язково передують зміни в коронарних артеріях. У людей, які перенесли інфаркт міокарда, атеросклеротичні зміни є і в інших коронарних судинах. Така ситуація пояснює потребу тривалого лікування, яке допоможе уникнути розвитку повторних інфарктів міокарда та серцевої недостатності, життєво небезпечних аритмій і раптової смерті.
Стенокардiя (СТ) - найбiльш частий синдром IХС. Вперше клiнiку СТ в 1768 р. описав англiйський лiкар Геберден пiд назвою грудна жаба (angina pectоris). З деонтологiчної причини термiном грудна жаба користуються рiдко.

СТ - це гострий напад болю за грудниною тривалiстю 5-10 хв з iррадiацiєю в лiву руку, лiву половину грудної клiтки, нижню щелепу, епiгастральну дiлянку. Бiль тиснучого або пекучого характеру, нерiдко супроводжується страхом смертi, як правило, виникає пiд впливом фiзичного або психоемоцiйного напруження. Частiше хворiють чоловiки пiсля 40-45 рокiв.

Патогенез стенокардiї. У патогенезi СТ основне значення належить 2 факторам: атеросклерозу вiнцевих судин серця (90 %) i коронароспазму. Ураженi атеросклерозом вiнцевi судини серця, особливо при їх стенозуваннi бiльше нiж на 50%, нездатнi до дилатацiї при фiзичних та iнших навантаженнях, коли збiльшується потреба мiокарда в артерiальнiй кровi.

Коронароспазм має мiсце при виникненнi нестабiльної СТ, iнфарктi мiокарда (IМ), оклюзiї магiстральної судини пiсля черезшкiрної транслюмiнальної ангiопластики. Складовою його частиною є локальна гiперчутливiсть судин, агрегацiя i активацiя тромбоцитiв. СТ зумовлена минущою iшемiєю мiокарда. Отже, коронароспазм зворотного характеру, але при цьому погiршується кровопостачання певних дiлянок мiокарда.

Основна причина коронароспазму - ураження ендотелiю атеросклерозом. При цьому симпатичнi амiни провокують спазм коронарних артерiй. Вивiльнення ацетилхолiну викликає вазоконстрикцiю. У коронароспазмi бере участь серотонiн внаслiдок активацiї тромбоцитiв при пошкодженнi ендотелiю атеросклеротичними бляшками. Збiльшення рiвня тромбоксану стимулює рецептори гладких м'язiв. Уражений ендотелiй перестає виробляти простациклiн, який викликає вазодилатацiю. Класичним прикладом коронароспазму є варiантна СТ. Порушення системи простациклiн - тромбоксан має мiсце в патогенезi як гострої, так i хронiчної iшемiї мiокарда.

У бiльшостi випадкiв коронароспазм поєднується з ураженням вiнцевих судин атеросклерозом. Iшемiзованi дiлянки мiокарда пiд час ангiнального нападу виключаються iз скорочення, що призводить до лiвошлуночкової дисфункцiї зi зниженням серцевого викиду. Iснує ризик виникнення фатальних аритмiй з синкопальними станами.

СТ неатеросклеротичної природи дiагностують у осiб молодого i середнього вiку не бiльше, нiж у 10 % всiх випадкiв. Причиною коронароспазму бувають уродженi аномалiї вiнцевих судин серця, аневризма коронарної артерiї або розшаровуюча аневризма аорти, наркоманiя, коронарна фiстула, синдром Х, коронарит тощо.

У патогенезi нестабiльної СТ провiдне значення має пошкодження ендотелiю з надривом фiброзної покришки атеросклеротичної бляшки. Розпаду бляшки передує iмунне запалення, причина якого невiдома. У центрi лiпiдного ядра настає некроз з крововиливами по периферiї атеросклеротичної бляшки. Активна тромбогенна поверхня сприяє адгезiї i агрегацiї тромбоцитiв. Одночасно знижується фiбринолiтична активнiсть кровi. На поверхнi такої атеросклеротичної бляшки утворюється пристiнковий тромб з тромбоцитiв i фiбрину (бiлий тромб). Артерiальному тромбозу сприяє високий рiвень в кровi адреналiну, холестерину i фiбриногену. При приєднаннi коронароспазму виникають минущi порушення коронарного кровотоку. Наступним етапом може бути утворення червоного тромба з оклюзiєю магiстральної коронарної судини. В таких випадках розвивається або IМ, або раптова коронарна смерть.

Клiнiка стенокардiї. Гострий бiль локалiзується в дiлянцi верхньої або нижньої третини груднини, значно рiдше в епiгастральнiй дiлянцi, пiд лiвою лопаткою i в лiвому плечi. Бiль вiддає в лiву руку, iнколи в обидвi руки, лiву половину грудної клiтки, нижню щелепу, шию. Характер його буває рiзним, але частiше пекучий, стискаючий. Iнколи вiн буває нестерпним, супроводжується страхом смертi. Тривалiсть iшемiчного болю - 5-10 хв, рiдше до 15 хв.

Стабiльна СТ виникає при фiзичному або психоемоцiйному напруженнi, при виходi з теплого примiщення на холодне повiтря, пiсля надмiрного прийому їжi, при статевому актi, раптовому пiдйомi АТ тощо. При цих станах збiльшується потреба мiокарда в киснi. Напади болю частiше виникають у ранковi години, перед початком робочого дня. СТ швидко зникає при зупинцi або прийомi нiтроглiцерину.

Труднощi в дiагностицi бувають при атипових варiантах СТ. Наприклад, у людей похилого вiку еквiвалентом СТ може бути пароксизм задишки при фiзичному навантаженнi, яка швидко минає при зупинцi. Небезпечна для хворого безбольова iшемiя мiокарда ("нiма iшемiя", "безбольова СТ"), яка перебiгає безсимптомно. Її дiагностують до появи СТ, при холтерiвському монiторуваннi, ВЕМ тощо. Бiль, який нагадує СТ, не обов'язково пов'язаний з патологiєю вiнцевих судин серця. Це нерiдко є причиною гiпердiагностики IХС i СТ. Перед тим як перейти до дiагностики клiнiчних варiантiв СТ, зупинимось на її класифiкацiї. На даному етапi користуються 3 класифiкацiями СТ, що затрудняє унiфiкацiю як дiагностики, так i лiкування СТ.

11) Інфаркт міокарда як форма ішемічної хвороби. Ознаки, ускладнення.
Інфаркт міокарда — Одна з форм ішемічної хвороби серця. Захворювання протікає з розвитком ішемічного некрозу ділянки міокарду, що супроводжуються повною або частковою недостатністю кровопостачання. За минулі 20 років смертність від цього захворювання серед чоловіків зросла на 60%. Інфаркт за цей час дуже помолодшав.

Сьогодні інфаркт у тридцятирічного людини нікого вже не дивує. Жінок до 50 років це захворювання не чіпає, хоча, переступивши цей віковий рубіж, захворюваність у жінок порівнюється з захворюваністю у чоловіків. Людина, що переніс інфаркт отримує інвалідність, причому летальний результат серед всіх захворілих складає близько 10-12%.