Длина зубного ряда по дуге

С помощью гибкой пластиковой линейки (фирма «Дентаурум», ФРГ) или специальной рулетки [Вольский Э. А., Точилина Т. А., 1984] измеряют длину зубной дуги, укладывая эти приспособления от дистальной поверхности второго временного или первого посто­янного моляра до дистальной поверхности одноименного зуба про­тивоположной стороны по середине жевательной поверхности бо­ковых зубов через контактные пункты и по режущим краям перед­них зубов. Полученные данные сравнивают с суммой 10 временных или 12 постоянных зубов и судят о соответствии или несоответст­вии суммы размеров зубов длине зубной дуги

3.1.3. Соотношения размеров резцов

Р. Топп (1937) выявил прямую пропорциональную зависимость между суммой ширины коронок постоянных верхних и нижних

резцов при постоянном ортогнатическом прикусе. Индекс Тонна

SI 4 равен 1,35: g. = —=1,35. 3. И. Долгополова (1975) подтвердила

эту взаимосвязь при временном ортогнатическом прикусе. Индекс Долгополовой равен 1,3. Соотношение размеров верхних и нижних резцов связано с глубиной резцового перекрытия. Н. G. Gerlach (1968) установил, что при прямом прикусе гармоничное соотноше­ние верхних и нижних резцов возможно при индексе 1,22±3%. Об­ратные взаимоотношения наблюдают при глубоком резцовом пере­крытии. Индекс Малыгина равен 1,42 ± 0,02. Si'—произведение суммы ширины нижних резцов на соответствующий индекс.

3.1.4. Соотношения сегментов зубных зуг (по Н. G. Gerlach)

Указанные соотношения позволяют установить пропорциональ­ность соотношения сегментов зубных рядов, характерную для пра­вильно сформировавшегося прикуса, отдифференцировать тесное положение зубов, развившееся в результате сужения или укороче­ния зубного ряда по формуле:

6543| 21 | 12 I 3456 Lor :> SI < Lol

Lur > Si' < Lul

6543 I 21 | 12 | 3456

Величину боковых сегментов на верхней (Lo) и нижней (Lu) челюстях измеряют от медиальных контактных точек коронок с коронками боковых резцов до дистальных контактных точек пер­вых постоянных моляров. Боковые сегменты верхнего и нижнего зубных рядов справа и слева при нормальном прикусе равны (Lr=Ll±3%).

Наилучшие соотношения размеров коронок зубов переднего сегмента с коронками зубов боковых сегментов зубных дуг наблю­дают в тех случаях, когда величина переднего сегмента меньше та­ковой боковых сегментов или равна каждому из них. Это соотно­шение связано с глубиной резцового перекрытия и длиной передних отрезков зубных дуг. При прямом прикусе передний сегмент дол­жен быть меньше бокового на 10±3%. Если он равен боковому сег­менту или больше, то зубы располагаются тесно. Тесное положение резцов нарастает с увеличением размера переднего сегмента по отношению к боковому. Однако разницу величин отдельных сег-

Т а б л и ц а 1. Средние размеры (мм) сегментов зубных рядов при ортогнатиче­ском прикусе [по Хорошижиной Ф. Я. и Малыгину Ю. М., 1971]

ментов зубных дуг следует оценивать с учетом всей сегментарной формулы. Например, увеличение нижнего переднего сегмента мо­жет сочетаться с уменьшением бокового. Однако в сумме размер верхних сегментов может быть равен таковому нижних, чем обес­печиваются правильные межзубные контакты. Превалирование ве­личины верхних сегментов над размерами нижних при нейтральном смыкании боковых зубов обусловливает глубокое резцовое пере­крытие. Учет таких компенсаторных особенностей формирования прикуса позволяет избежать ошибок в диагностике (табл. 1, 2).

Таблица 2. Сопоставление средних размеров сегментов зубных рядов при •ортогнатическом прикусе и сагиттальных аномалиях прикуса [по Хорошилки-ной Ф. Я. и Малыгину Ю. М., 1971]

3.1.5. Расположение зубов и размеры зубных дуг

Расположение зубов определяют в трех взаимно перпендикуляр­ных направлениях.

Трансверсальное направление. Для определения индивидуаль­ной нормы ширины зубных дуг применяют метод A. Pont (1909), установившего зависимость между суммой ширины коронок верх­них четырех резцов и шириной зубных рядов в области премоля­ров и моляров. На зубах обозначают следующие точки:

на 4|4 —середину межбугровой фиссуры,

на 6|6—переднее углубление межбугровой фиссуры, па 4|4—наиболее удаленную точку ската щечного бугра (кон-

__ тактная точка между премолярами),

на 6|6—вершину заднего или среднего щечного бугра у пятибуг­ровых моляров.

При ортогнатическом прикусе ширина верхнего и нижнего зуб­ных рядов равна, так как измерительные точки на верхних зубах при центральной окклюзии совпадают с таковыми на нижних. Н. Linder, G. Harth (1930, 1931) проверили метод А. Pont и внесли поправки в индексные числа. По их данным, премолярный индекс равен 85, молярный—65. В практической работе этими индексами можно пользоваться, поскольку они приемлемы для измерения зуб­ных рядов у детей в периоды сменного и постоянного прикусов.

Ширина коронок верхних резцов (SI) более вариабельна, чем ширина нижних (Si). Верхние боковые резцы относятся к числу рудиментирующих зубов, поэтому сумма ширины их коронок более изменчива, чем нижних, что отражается на высчитываемой долж­ной ширине зубных рядов и длине переднего отрезка зубных дуг. В связи с этим индекс Тонна ((0,74) и поправка к нему Н. G. Ger-lach (1969) и Ю. М. Малыгина (1982) представляют ценность для определения SI через Si' (табл. 3).

Н. Г. Снагина (1966) установила, что ширина зубных дуг меж­ду точками А. Pont в области первых премоляров составляет 39,2%, в области первых моляров—50,4% от суммы размеров 12 верхних зубов.

Расположение зубов в трансверсальном направлении—их уда­ление от срединной плоскости или приближение к ней на каждой челюсти и каждой ее половине—отражается на смыкании зубных дуг. В связи с этим определяют вид смыкания боковых зубов в трансверсальном направлении: нормальный, лингвальный или вес­тибулярный перекрестный прикус,—и степень его выраженности в миллиметрах или по отношению к величине бугров боковых зу­бов (на 0,5 бугра, на 1 бугор и т. д.).

Сагиттальное направление. G. Korkhaus (1939) дополнил метод А. Pont, предложив определять длину переднего отрезка верхней зубной дуги в зависимости от суммы ширины коронок верхних рез­цов. Эту величину измеряют от срединной точки между централь­ными резцами с вестибулярной поверхности от коронок и по сре­динной челюсти до ее пересечения с линией, соединяющей измери­тельные точки Пона на первых премолярах. Длина переднего отрезка нижней зубной дуги соответственно на 2 мм меньше, посколь­ку при нормальном резцовом перекрытии толщина верхних цент­ральных резцов до дентального бугорка равна в среднем 2 мм.

Одним из признаков мезиального смещения премоляров и мо­ляров является тесное расположение передних зубов. При таких нарушениях нередко отмечают одностороннее несоответствие мезио-дистального соотношения боковых зубов и несовпадение средней линии между центральными резцами и средней линии лица.

Одностороннее несоответствие в расположении боковых зубов определяют по соотношению касательных, проведенных к дисталь-кой поверхности одноименных премоляров и моляров, перпенди­кулярных срединному небному шву (по Schwarz А. М., 1959). При одностороннем мезиальном смещении верхних боковых зубов меж­ду этими линиями появляется расстояние; чем оно больше, тем зна-

чительнее сдвиг боковых зубов и несовпадение средней линии меж­ду центральными резцами и средней линией лица. Укорочение бо­ковых сегментов зубных дуг может быть следствием мезиального смещения боковых зубов. Его определяют с помощью метода Н. G. Gerlach.

Для дифференциальной диагностики физиологической асиммет­рии зубных дуг и мезиального смещения верхних боковых зубов сравнивают форму и размеры сторон диагностических треуголь­ников на правой и левой половинах верхнего зубного ряда. Общим катетом для правого и левого треугольников служит срединный небный шов. Второй катет для каждого треугольника—это пер­пендикуляр от измерительных точек Пона на срединный небный шов. Гипотенузами являются линии, соединяющие точки Пона на премолярах и молярах с контактной точкой между центральными резцами [Th Fuss, 1966] или срединной точкой на резцовом сосочке [Хорошилкина Ф. Я., 1971]. При физиологической асимметрии зу-боальвеолярной дуги, несмотря на изменение размеров катетов квадраты гипотенуз остаются равными. В результате мезиального смещения боковых зубов величина катетов диагностических треу­гольников и квадрат гипотенузы на стороне сдвига зубов умень­шаются.

Двустороннее мезиальное смещение боковых зубов диагности­ровать труднее, чем одностороннее. С этой целью можно изучить расположение коронок верхних клыков по отношению к орбиталь­ной плоскости на гнатостатических моделях челюстей [Simon P., 1922].

При нормально сформированном прикусе концы первой пары поперечных небных складок проецируются на середину коронок клыков. Если они приближаются к премолярам, то имеется мези­альное смещение боковых зубов [Hausser E., I960].

Для определения мезиального смещения коронок первых верх­них премоляров G. P. F. Schmuth (1954, 1983) предложил оцени­вать их расположение по отношению к диагностической линии (шовно-сосочковая поперечная линия). Эту линию проводят через задний край резцового сосочка и основание первой пары попереч­ных небных складок перпендикулярно срединному небному шву. При ортогнатическом прикусе линия RPT пересекает коронки клы­ков, несмотря на различные варианты ее прохождения. Расположе­ние коронок первых премоляров впереди этой линии указывает на мезиальное смещение.

Размеры групп зубов, изменение их расположения, а также не­доразвитие либо чрезмерный рост одной или обеих челюстей отра­жаются на соотношении зубных рядов в сагиттальном направле­нии. Его определяют по смыканию первых постоянных моляров и клыков (I, II и III классы [Angle E. Н., 1899] или нейтральный, ди-стальный и мезиальный прикус) [Lisher В. E., 1912]. Степень на­рушения соотношений зубных дуг характеризуют в миллиметрах или по отношению к величине бугров боковых зубов.

Вертикальное направление. Передние и боковые зубы могут

занимать различное положение, для его оценки в качестве плос­кости ссылки используют окклюзионную плоскость. Если в резуль­тате зубоальвеолярного удлинения нижние передние зубы пересе­кают окклюзионную плоскость, то такое положение называют суп-рапозицией. При зубоальвеолярном укорочении они отстоят от ок-клюзионной плоскости (инфрапозиция).

Для определения на диагностических моделях челюстей степени искривления окклюзионной плоскости можно применять приспособ­ление, состоящее из двух взаимно перпендикулярных линеек. Одну из них устанавливают на дистальных буграх моляров и режущих-краях резцов, вторую, скрепленную с первой подвижным шарниром и заканчивающуюся конусом, устанавливают в середину межбуг­ровой фиссуры боковых зубов. Таким образом измеряют располо­жение каждого зуба относительно окклюзионной плоскости [Пос-толаки И. И., 1967].

Вертикальное положение передних зубов связано с их сагит­тальным положением. При протрузии верхних резцов их коронки смещены вестибулярно и вверх, при протрузии нижних резцов — вестибулярно и вниз, что уменьшает резцовое перекрытие. При рет-рузии резцов глубина их перекрытия увеличивается. Зубоальвео-лярное удлинение или укорочение отражается на соотношении зуб­ных рядов в вертикальном направлении, что определяют по глуби­не резцового перекрытия (глубокий прикус) или по расстоянию" между дентальными буграми верхних резцов и режущими краями нижних (открытый прикус).

3.1.6. Форма зубных дуг

Расположение зубов обусловливает форму зубной дуги. При ортог-натическом прикусе верхняя зубная дуга имеет форму полуэллип­са, а нижняя—параболы.

Симметроскопия позволяет изучить положение зубов в тран-сверсальном и сагиттальном направлении с помощью ортокреста. Это прозрачная пластинка для экспресс-диагностики, на которой-нанесен крест с делениями через 1 и 2 мм. Ее накладывают на мо­дель верхней челюсти, ориентируют крест по срединному небному шву и изучают расположение зубов по отношению к срединной и поперечной линиям. С помощью симметроскопа модели челюстей можно изучить с большей точностью, поскольку конструкции этих приспособлений позволяют лучше ориентировать модель челюсти,. жестко фиксировать ее и воспроизводить аналогичное положение при контрольном исследовании.

В практической работе шире применяют симметроскоп Корк-хауза. По его краям имеются шкалы, вдоль которых перемещают туго натянутые перпендикулярно расположенные проволочные визиры. С их помощью оценивают положение зубов, что уменьша­ет оптические ошибки, связанные с преломлением света в прозрач­ной пластине.

Фотосимметроскопия — это метод симметроскопии диагности-

ческих моделей челюстей с последующим их фотографированием в определенном режиме. Фотографию моделей челюстей со спроеци­рованной на нее миллиметровой сеткой изучают и измеряют.

Симметрография. Предложены симметрографы различных кон­струкций. В этих приборах диагностическую модель челюсти ори­ентируют и фиксируют относительно перпендикулярно расположен­ных измерительных шкал. Для удобства и точности исследования основание, на котором фиксируют модель челюсти, вращают. Оно-имеет градуировку, что позволяет повернуть модель челюсти под, нужным углом к измерительным шкалам. Затем визиром симмет-рографа наносят на модель челюсти разметку, изучают симмет­ричность расположения зубов и форму зубной дуги.

Геометрически-графические репродукции — это изображение нормальной индивидуальной формы зубных дуг [Gysi A., 1895,. 1908; Herber С., Herbst E., 1907; Schwarz A. M., 1958]. При расчетах ее величины авторы учитывали размер коронок передних зубов. (резцов и клыков) или сумму мезиодистальных размеров всех зу­бов, в том числе третьих постоянных моляров. А. M. Schwarz уста­новил, что в период временного прикуса форма верхней зубной ду­ги близка к кругу, диаметром которого является ширина зубной дуги между вестибулярными поверхностями вторых временных мо­ляров. Он сконструировал ортокрест, на котором нанесены полу­окружности различного радиуса с интервалом в 2 мм.

Диаграмму Холи—Хербера—Хербста строят на основании прямой пропорциональной зависимости формы зубной дуги от сум­мы размеров коронок верхних передних зубов.

3.1.7. Размеры и форма альвеолярных отростков и неба

При изучении размеров зубов и степени их смещения не всегда удается установить причины, которые привели к аномалии прику­са, поскольку нарушения могут локализоваться за пределами зуб­ного ряда. К числу таких нарушений относят несоответствие раз­меров зубной дуги и ее апикального базиса. Прямую пропорцио­нальную зависимость этих величин при ортогнатическом прикусе установил A. Howes (1947, 1957), полученные им данные были подтверждены Н. Г. Снагиной (1966) (табл. 4).

В трансверсальном направлении ширину апикального базиса на верхней челюсти измеряют между наиболее глубокими точками Клыковых ямок, на нижней челюсти—отступя на 8 мм вниз от места пересечения горизонтальной линии, соединяющей шейки нижних клыков и первых премоляров, и вертикальной линии, проходя­щей через вершину межзубного десневого сосочка. В норме шири­на апикального базиса верхней зубной дуги составляет 44, а ниж­ней—43% от суммы мезиодистальных размеров 12 постоянных зубов (резцов, клыков, премоляров и первых постоянных моляров) каждой челюсти.

Сужение зубного ряда обычно сопровождается сужением апи­кального базиса. Оно может быть двух степеней (по Н. Г. Снаги-

Таблица 4 Средние данные зависимости ширины (мм) зубных дуг, ширины и длины апикального базиса челюстей от суммы размеров 6543211 123456 зубов

Примечание Ширина зубной дуги рассчитана по индексам Н. Г. Снагиной (1965), апикального базиса—по индексам A Howes (1Э57).

ной): I—ширина базиса составляет 42—39% на верхней челюсти h 41—38% на нижней; 11—39—32% и 38—34% соответственно. При I степени сужения можно надеяться, что после расширения шубного ряда рецидив аномалии не наступит. При II степени уменьшают размер зубной дуги за счет удаления отдельных зубов по ортодонтическим показаниям для устранения несоответствия между величиной дуги и ее апикальным базисом.

В сагиттальном направлении длину апикального базиса изме­ряют на верхней челюсти от вершины небного резцового сосочка (проекция точки А, по W В. Downs, 1952), на нижней челюсти— от контактной точки между нижними центральными резцами (про­екция точки В, по W. В. Downs, 1952, 1956) до линии, соединяющей дистальные поверхности верхних или нижних первых постоянных моляров. В норме длина апикального базиса верхней зубной дуги составляет 39, а нижней—40% от суммы мезиодистальных разме­ров 12 вышеназванных постоянных зубов. На данные измерения может влиять степень наклона резцов. Поэтому более точные ре­зультаты получают на сагиттальных распилах диагностических мо­делей челюстей или на боковых телерентгенограммах головы.

В вертикальном направлении изучают высоту неба, а также альвеолярного отростка со стороны преддверия и полости рта. Высоту неба измеряют с помощью трехмерного циркуля и симмет-рографа Коркхауса со срезающей решеткой на уровне первых пре-моляров и первых постоянных моляров. Срезающую решетку при исследовании во фронтальной плоскости устанавливают на изме­рительные точки Пона на премолярах, а затем на молярах. В соот­ветствии с расположением окончаний игл симметрографа на бу­мажной ленте с миллиметровой сеткой чертят контуры зубов, аль­веолярного отростка и свода неба. О конфигурации твердого неба судят по форме трансверсальных и сагиттальных кривых [Явор-ская А. И., 1948; Хорошилкина Ф. Я., 1970]. Полученные результа­ты сопоставляют с данными, характерными для ортогнатического прикуса. Кроме того, сравнивают форму и размеры сагиттальных и трансверсальных контуров неба детей с зубочелюстными анома­лиями и их родителей, что позволяет выявить их подобие или раз­личие.

Для определения площадей неба в сагиттальной и трансвер-сальной плоскостях на уровне 4|4 и 6|6, ограниченных окклюзион-ной плоскостью, применяют метод планиметрии. Полученные дан­ные регистрируют в диагностической карте (табл. 5) и сравнивают со средними нормами. По разнице судят о степени развития аль­веолярного отростка челюсти.

К техническим достижениям изучения зубоальвеолярных от­клонений относят графический способ с помощью компьютера, а также прямой сбор цифровых данных двухмерным путем или трех­мерным [Van der Linden, 1970].

В ортодонтии и детской стоматологии для быстрого и точного расчета диагностических данных, а также для прогнозирования развития зубочелюстной системы можно применять ортодонтометр.

Таблица 5

Его аналогом являются диагностические таблицы, а прототипом — ортометр Коркхауза. С помощью ортодонтометра врач быстро и в достаточном объеме получает информацию, необходимую для по­становки диагноза [Хорошилкина Ф. Я., Малыгин Ю. М., Воль­ский Э. А., 1983] (рис. 5). Сведения получают одномоментно об 11 искомых параметрах, выделенных из 1125 единиц информации, за­ложенных в приспособлении, которые представляют собой среднюю индивидуализированную норму. Устройство состоит из 3 дисков:

2 наружных (неподвижных) и 1 внутреннего, вращающегося во­круг общей оси. Две стороны подвижного диска разделены графи­чески на 16 больших и 96 малых секторов, в которых радиально нанесены все необходимые цифровые данные. На наружных дисках

имеются прорезные секторы, в которых при вращении подвижного диска появляется цифровая информация.'

На лицевой стороне ортодонтометра—диск «а»—находят раз­мер суммы коронок верхних резцов SI, соответствующий Si, с учетом глубины резцового перекрытия (в частности, сектор № 1 — прикус ортогнатический, сектор № 2 — прямой, сектор № 3 — глубокий, при этом см. нижнюю половину диска). В верхней поло­вине диска обозначены нормальные размеры боковых сегментов зубных дуг (L), соответствующие определенным размерам Si (в секторе № 5 при ортогнатическом прикусе, в секторе № 6 — при прямом, в секторе № 7—при глубоком). В секторах № 4 и 8 обо­значены суммы ширины коронок постоянных клыков и премоляров для нижней (№ 4) и верхней (№ 8) челюстей, прогнозируемые по Si, и процент вероятности полученных ^данных.

На оборотной стороне ортодонтометра—диск «б»—справа

4]4

находят нормальную ширину зубных дуг в области -и (^^йр

6|6 № 9),c,Q (сектор № 10), длину переднего отрезка верхней зубной

дуги (сектор № 11), длину переднего отрезка нижней зубной дуги (сектор № 12), соответствующие Si при ортогнатическом прикусе. На левой стороне диска определяют длину и ширину апикального базиса нижней и верхней зубной дуги, исходя из суммы ширины ко­ронок 12 зубов (сектор № 13).

Пользуясь ортодонтометром, можно определить:

— пропорциональность размеров верхних резцов по измеряе­мым нижним резцам в пределах 19—25,9 мм с точностью до 0,1 мм при нормальном, прямом и глубоком прикусах;

— длину боковых сегментов зубных дуг, пропорциональную сумме размеров известных нижних резцов;

— ширину зубной дуги в области первых премоляров;

— ширину зубной дуги в области первых моляров;

— длину переднего отрезка верхней зубной дуги;

— длину переднего отрезка нижней зубной дуги для нормаль­ного, широкого и узкого лица;

— ширину и длину апикального базиса верхней и нижней зуб­ных дуг в зависимости от суммы размеров 12 постоянных зубов.

Кроме того, можно определить необходимое место для посто­янных клыков и премоляров до их прорезывания по сумме ширины коронок нижних резцов с точностью от 5 до 95%, а, следовательно, установить показания к удалению отдельных зубов при значитель­ном дефиците места.

Для удобства пользования ортодонтометром выбраны опти­мальные значения суммы ширины коронок нижних резцов от 19 до 25,9 мм и суммы ширины 12 постоянных зубов от 81 до 104 мм. В информационную основу ортодонтометра закладывают сведения по вышеописанным диагностическим методикам.

Следует подчеркнуть, что изучение моделей челюстей не всегда позволяет получить информацию, достаточную для постановки

4*

диагноза. Для уточнения средней индивидуальной нормы, установ­ления гнатических форм зубочелюстных аномалий требуются дру­гие лабораторные методы. Они могут быть самостоятельными или сочетаться с одновременным изучением диагностических моделей челюстей.

3.2. АНТРОПОМЕТРИЧЕСКОЕ И ФОТОМЕТРИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводят в клинических условиях, или в ортодонти-ческой диагностической лаборатории. Оно включает измерение раз-

меров головы, лица, изучение его гипсовых масок, фотографий, в том числе с ориентированными в них диагностическими моделями челюстей. При этом определяют размеры и форму лица, а также его отдельных частей, взаимосвязи размеров и формы лицевого скелета и зубоальвеолярных дуг.

3.2.1. Размеры головы, лица и его отдельных частей

При изучении размеров головы ориентируются на расположение антропометрических точек, принятых на Международном конгрес-

се антропологов во Франкфурте-на-Майне в 1884 г. В ортодонтии используют некоторые из'костных точек и соответствующие им точ­ки на коже лица.

Антропометрические показатели лицевой части черепа, по данным R. Mar­tin (1928), которые наиболее часто применяют в ортодонтической практике.

1. Скуловыи диаметр—наибольшее расстояние между наружными поверх­ностями скуловых дуг.

2. Средняя ширина лица — расстояние между наиболее выпуклыми участка­ми скуловых дуг.

3. Верхняя высота лица — расстояние между п и альвеолярной точкой.

4. Полная высота лица — расстояние между точками назион я гнатион. Отно­шение полной высоты лица к скуловому диаметру называется общим лицевым указателем.

5. Длина альвеолярной дуги — расстояние от протиона до пересечения сре­динной плоскости с линией, соединяющей задние края альвеолярного отростка верхней челюсти.

6. Длина неба — расстояние от точки пересечения срединной плоскости с ли­нией, соединяющей задние края резцовых альвеол, до точки пересечения той же плоскости с линией, проходящей через заднюю носовую ость.

7. Мыщелковая ширина — расстояние между наружными краями обоих мыщелков.

8. Угловая ширина — расстояние между точками гониои. /

9. Высота ветви — расстояние от точки гонион до верхней точки мыщелка параллельно заднему краю ветви.

Наряду с оценкой данных измерения головы применяют и опи­сательные характеристики. На форму лица влияют величины над­бровных дуг, носа, нижнего края грушевидного отверстия, перед­ней носовой ости, подбородка.

Антропологи, изучая законы пропорциональности отдельных ча­стей тела, нашли так называемое «золотое сечение», т. е. деление величины на 2 неравные части, когда целое относится к большей части (13:8), как последняя к меньшей (8:5). Таким образом большая часть является средней пропорциональной между целым и меньшей частью. Принцип «золотого сечения» применяют при изучении лица.

Для оценки соотношений различных участков черепа предложе­ны индексы, по величине которых различают типы головы и лица.

Формы головы определяют по формуле:

Широкая часть головы

—— - ——————————— Х100.

Длинная часть головы

При показателях до 75,9 она долихоцефалическая (dolichocep-hal), 76—80,9, мезоцефалическая (mesocephal), 81—85,4—брахи-цефалическая (brachycephal), 85,5 и более—гипербрахицефали-ческая (hyperbrachycephal).

п —gn

Форму лица определяют по формуле: " • По величине пол­ного индекса различают лица широкие, средние и узкие (эури-, мезо- и лептопрозопные). Форму лица можно также определить с помощью лицевого индекса по (IFM—индекс фациальный мор­фологический) по F. Izard (1930). Длину лица измеряют от точки офрион (oph) до gn. Первая находится на пересечении средней ли-

нии лица и касательной к надбровным дугам, вторая—на сред­ней линии лица под подбородком. Ширину лица определяют меж­ду наиболее выступающими точками на скуловых дугах (zy). По полученным данным длины и ширины лица (мм) высчитывают

oph — gn • 100 IFM: ————• Величины от 104 и более характеризуют узкое

лицо, 97—103—среднее, от 96 и меньше — широкое.

Установлена взаимосвязь между формой лица, шириной и длиной зубных дуг и их апикального базиса. Поэтому для опре­деления средней индивидуальной нормы размеров зубных дуг де­лают поправку на форму лица (по Schwarz A. M., 1958).

Антропометрическое исследование головы включает изучение гипсовых масок, в том числе с ориентированными в них диагнос­тическими моделями челюстей. Van Loon (1916, 1923) вмонтировал модели челюстей в маску лица, ориентируясь на взаимно перпен­дикулярные плоскости. С целью определения взаимоотношений костей мозгового и лицевого отделов черепа Van Loon имел после­дователей, которые предложили одновременно с получением мас­ки лица делать односторонний стенсовый оттиск боковых зубов и фиксировать его в маске с помощью проволоки. Для более точной оценки взаимоотношений челюстей и профиля лица G. Korkhaus (1939) рекомендовал разрезать маску по срединно-сагиттальной плоскости и монтировать в маске модели челюстей по методике A. Korbitz (1914). При этом можно ограничиться изготовлением маски в виде узкой полосы, расположенной посередине лица, мар­кировать орбитальную и горизонтальную плоскости, с их учетом располагать в маске гнатостатические модели челюстей, распилен­ные по срединной плоскости, и затем проводить необходимые ис­следования.

3.2.2. Взаимосвязь размеров и формы лицевого скелета и зубоальвеолярных дуг

Зубоальвеолярные дуги в процессе роста и формирования зубоче-люстной системы находятся во взаимосвязи с ростом челюстей, лицевого скелета и всего организма в целом. Имеется прямая про­порциональная зависимость между формой и размерами зубоаль­веолярных дуг и лица. Выявление дисгармоний помогает в поста­новке дифференциального диагноза нарушений. А. M. Schwarz (1958) внес поправки при расчете средней индивидуальной нормы ширины и длины зубных дуг. При широком лице средняя ширина зубной дуги должна быть увеличена на 2 мм, а длина переднего отрезка зубных дуг уменьшена на 1 мм, при узком лице первый параметр уменьшен на 2 мм, а второй увеличен на 1 мм (см. табл. 3).

Ширина зубных дуг между точками Пона на первых постоян­ных молярах составляет, по данным Н. Berger (1927), '/з от ши­рины лица, измеренной между скуловыми дугами. Однако эта за­висимость характерна для взрослых старше 20 лет, т. е. после окон-

55:

чания роста и формирования лицевого скелета. О. Izard (1950) установил, что ширина лица (размер между скуловыми дугами, уменьшенный на толщину мягких тканей) в 2 раза больше, чем самая широкая часть верхней зубоальвеолярной дуги, которую измеряют по наружной поверхности альвеолярного отростка на уровне дистальной границы вторых постоянных моляров. Размер лица, измеренный от наиболее высокой точки наружного слухово­го прохода до контактной точки между верхними центральными резцами, в 2 раза больше длины верхней зубной дуги, измеренной от той же точки по срединному, небному шву до места его пере­сечения с трансверсальной линией, соединяющей точки измерения максимальной ширины зубоальвеолярной дуги. Опираясь на уста­новленную закономерность, О. Izard разработал методику опреде­ления нормальной индивидуальной формы верхней зубной дуги с помощью эллипсографа. Для построения эллипса, соответствую­щего форме верхней зубной дуги, вычерчивают крест. Одна его сторона равна ширине лица, другая—ширине зубоальвеолярной дуги пациента. При построении креста обе его составляющие де­лят пополам. Затем чертят радиусы, с помощью которых можно описать части двух окружностей, проходящих через конечные точ­ки креста, и получить эллипс, половина которого представляет собой искомую форму верхней зубной дуги.

При проверке индексов G. Izard (1950) и Berger (1951) уста­новлено, что в период роста и развития зубочелюстной системы они подвержены колебаниям в зависимости от возраста, пола и расы обследуемых. По данным Н. Г. Снагиной (1965), у детей в возрасте 11—15 лет при ортогнатическом прикусе ширина скуло­вых дуг в 2,5 раза больше таковой зубной дуги в области моляров. D. Eismann (1972) указал, что у детей в возрасте 7—11 лет при нормально сформированном прикусе индекс G. Izard (1950) ра­вен 2,04—2,1.

3.3. ФОТОМЕТРИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ГОЛОВЫ

Черно-белые и цветные фотографии, диапозитивы, диафильмы и кинофильмы позволяют в статике и динамике наблюдать за рос-юм и формированием лица, его изменением в процессе ортодонти-ческого лечения. Количественная оценка позволяет сравнить и раз­личить качественные изменения в строении и форме лица в норме и при патологии.

Фотографии головы готовят в фас и в профиль. Важно унифи­цировать получение фотографий, что достигают при одинаковом положении головы в пространстве, применении одной и той же фо­тоаппаратуры, одинаковом режиме съемки (освещенность, рассто­яние, экспозиция, фотоматериалы), постоянном режиме обработки экспонированных фотопластинок и фотопленок (проявление, за­крепление, высушивание, печать), точной ориентировке фотогра­фий головы относительно точек и плоскостей ссылки а соответст­вии с используемой методикой.

Для установки головы в пространстве в декартовой системе ко­ординат применяют фотостаты различных конструкций: фотостат Р. Simon (1922), ориентирующий куб R. Schwarz (1923) и упро­щенные конструкции G. Korkhaus, E. Muzi, A. M. Schwarz,. G. Klammt, E. Schonherr, А. Эль-Нофели, R. Frankel, В. П. Пере-верзева и другие. На лице обследуемого обозначают точки, через которые на фотоснимке проводят линию ссылки, чаще используют франкфуртскую горизонталь. Голову устанавливают так, чтобы франкфуртская горизонтальная плоскость была параллельна полу,. а орбитальная и срединно-сагиттальная плоскости были перпен­дикулярны друг другу и франкфуртской плоскости. Для установки головы в фотостате используют приспособление в виде полукруга или круга, которое выполняет те же задачи, что и лицевая дуга в гнатостате Р. Simon (1922). Применение фотостата позволяет получать снимки при одинаковом положении головы и одинаковом расстоянии пациента от объектива. Известен также фотостати­ческий метод исследования с использованием зеркал, расположен­ных под углом друг к другу. Во время съемки одновременно по­лучают изображение фаса лица, его правого и левого профилей, отраженных в зеркалах.

Чтобы избежать принужденного положения головы, приводя­щего к нарушению естественного взаимоположения мягких тканей лица, R. Frankel (1967) предложил наносить на кончик носа и ниже скуловой дуги на 1,5—2 см кпереди от наружного слухового прохода капли контрастного вещества (бариевую взвесь) и выпол­нять юстированным фотоаппаратом сначала фотографии лица, а затем сразу делать боковые ТРГ головы. При такой фотосъемке естественное положение головы не нарушается. Появляется воз­можность изучения осанки обследуемого, связанной с наклоном го­ловы. Достоинство метода R. Frankel состоит в том, что после фо­тосъемки обследуемого с нанесенными на лице маркировочными точками получают боковую телерентгенограмму головы. Обозна­ченные на лице точки отчетливо видны на ней. Учитывая величи­ну отклонения линии, соединяющей эти точки, относительно от го­ризонтальной плоскости (нижний край кадра), можно определить степень естественного наклона головы и ориентировать телерент­генограмму в горизонтальной плоскости.

По фотографиям головы судят о ее форме и типе лица (широ­кое, среднее, узкое, овальное, конусовидное, обратно-конусное,. асимметричное и т. д.).

Фотографии лица отражают симптомы зубочелюстных анома­лий, функциональные и морфологические отклонения в челюстно-лицевой области, нарушения осанки. Они указывают на особенно­сти характера обследуемого, расположения мягких тканей, обус­ловленные функциональными и возрастными изменениями, напри­мер, двойной подбородок при глосоптозе, симптом "наперстка" в области подбородка, несмыкание губ и изменение их формы при нарушениях глотания и дыхания.

При изучении фотографий в фас на них проводят линии, деля-

адие лицо на части, соответствующие его анатомическим особен­ностям (лобная, глазная, носовая, гнатическая, подбородочная). Для исследования проводят параллельные линии на уровнях верх-пего края волосистой части головы, надбровных дуг, углов глаз, нижнего края глазниц, основания носа, ротовой щели, углов ниж­ней челюсти, подбородка. При соединении определенных точек ли­ца получают его полигоны, что позволяет изучить линейные и уг­ловые размеры. В. А. Переверзев (1979) предложил единую мето­дику изучения формы лица, верхней челюсти и зубов, выделил 3 ос­новные формы лица (прямоугольная, квадратная, треугольная) и 3 дополнительные: прямоугольно-овальную, квадратно-овальную и треугольно-овальную.

Р. Simon (1922) разработал фотостатический способ анализа профиля лица, пользуясь орбитальной плоскостью. При примене­нии метода Симона на фотоснимке проводят ухоглазничную ли­нию — от нижнего края глазницы до верхнего края козелка уха — и перпендикулярно к ней орбитальную линию.

В дальнейшем была добавлена носовая плоскость (Рп), прово­димая вниз от точки назион (самая глубокая точка на вогнутости между лбом и носом), перпендикулярно к FH и параллельно орби­тальной.

А. М. Schwarz (1936) рекомендовал соединять точки субнази-он (sn) и погонион (pg) и измерять профильный угол (Т), обра­зованный этой линией и носовой плоскостью (Рп), для характери­стики расположения подносовой и подбородочной точек по отноше­нию к носовой плоскости и определения степени выпуклости или вогнутости лица. Этот угол равен в среднем 10°. При средней ве­личине угла форма профиля лица, по мнению автора, идеальна в эстетическом отношении и названа им «прямой профиль»; если угол больше 10°, то профиль обозначают как «скошенный кзади», если он меньше 10°, то профиль называют «скошенным кпереди». При небольшом изменении угла Т гармония черт лица наруша­ется незначительно, но меняется его выражение: увеличение угла придает лицу выражение нежности, а уменьшение—энергичности.

По отношению к линии Т определяют положение губ. Когда она делит красную кайму верхней губы пополам и касается наружной поверхности красной каймы нижней губы, положение губ называ­ют средним. Если губы (одна или обе) находятся впереди среднего положения, то такое положение называют позитивным, если поза­ди — негативным. Форма профиля лица зависит также от толщины мягких тканей. А. М. Schwarz (1936) рекомендовал изучать поло­жение губ по отношению к плоскости Рп и к линии sn—pg. В за­висимости от положения верхней губы и подбородка в челюстном профильном поле автор различает 9 типов лица с нормальным при­кусом: средний тип, лицо со смещением челюстей вперед или назад, с подбородком, расположенным правильно, скошенным кпереди либо кзади.

В дальнейшем было предложено ориентироваться на кемперов-скую горизонталь и изучать углы, образованные этой плоскостью

и линиями, соединяющими глабеллярную точку (g) и (sn), а так­же последнюю и gn. Из точки трагион (tr) радиусом tr—g вычер­чивают первый полукруг и из sn радиусом sn—g вычерчивают вто­рой полукруг. В норме эти полукруги пересекаются внизу в gn. При зубочелюстных аномалиях и нарушении формы лица находят местоположение gn, которое должно быть в норме, и сравнивают с имеющимся. При недоразвитии нижней челюсти и дистальном прикусе gn обычно расположена позади расчетной, при мезиаль-ном прикусе — впереди.

G. Korkhaus (1939) подчеркнул необходимость изучения осо­бенностей лба и его наклона, очертания надбровных дуг, разреза глаз, формы спинки носа и расположения его корня, конфигура­ции губ, подбородка. По данным С. J. Burstone (1958), лабиоман-дибулярный контур более постоянен, чем максилломандибулярный.

С целью характеристики профиля лица R. М. Ricketts (1957) предложил учитывать расположение губ по отношению к эстети­ческой плоскости—линии, соединяющей наиболее выпуклые точки носа и подбородка на фотографиях профиля лица. По данным ав­тора, губы с возрастом при переходе от временного прикуса к по­стоянному утолщаются. Их конфигурация варьирует в связи с из­менением угла наклона продольных осей резцов. Ретракция режу­щих краев верхних резцов на 3 мм приводит к утолщению верхней губы на 1 мм. Для гармоничной формы профиля лица характерно расположение губных и подбородочной точек на одной линии или наличия угла между ними, равного 0,5°. Оптимальную гармонию черт лица наблюдают при угле 5,3°.