Хорошилкина Ф. Я. и др. 3 page

2. КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА МЕСТНЫХ И ОБЩИХ НАРУШЕНИЙ ОРГАНИЗМА И ИХ РОЛЬ В ПАТОГЕНЕЗЕ ЗУБОЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ АНОМАЛИЙ

Индивидуальность человека, кроме всего прочего, в значительной степени определяется особенностями строения его лица. Во внеш­нем облике больных с аномалиями прикуса нередко отмечаются общие черты. Внешнее сходство таких пациентов объясняется ана­логичными морфологическими и функциональными особенностями развития зубочелюстной системы.

При обнаружении зубочелюстных аномалий стремятся к выявле­нию их причинно-следственных взаимосвязей и к раскрытию сущ­ности этой патологии. Клиническое обследование является ведущим методом при постановке диагноза.

В паспортной части истории болезни указаны фамилия, имя и:

отчество больного, его пол, возраст, национальность. В ней регист­рируют также место проживания больного и его родителей, условия воспитания и обучения, социальное положение пациента, фамилию лечащего врача.

Сравнение паспортного возраста с соматическим, зубным и кост­ным служит для выявления отклонений роста и формирования зу­бочелюстной системы, а учет национальности позволяет определить. расовые особенности.

Анамнез собирают со слов больного и его родителей. При этом уточняют возраст родителей ко времени рождения ребенка, наличие наследственных, хронических и профессиональных заболеваний^ семейных особенностей строения зубочелюстной системы, социаль­но-бытовые условия жизни. Эти сведения помогают определить этиологию зубочелюстных аномалий и деформаций у больного.

Особое внимание уделяют выяснению состояния здоровья мате­ри в период беременности. Уточняют, от какой беременности родил­ся данный ребенок. Если беременность была не первой, то осведом­ляются, как закончились предыдущие. Важно знать, предпринима­лись ли попытки прервать беременность, имелись ли у матери не­специфические или специфические заболевания, гормональные рас­стройства и нарушения обмена веществ в этот период, наблюдались ли токсикозы и в какой период беременности. Воздействие фарма­кологических, радиационных или других факторов в первой поло­вине беременности может быть, например, причиной врожденной расщелины верхней губы, альвеолярного отростка и неба. Токсико­зы во второй половине беременности могут обусловить гипоплазию эмали зуба и другие нарушения. Важно уточнить были ли отклоне­ния в положении плода, не подвергался ли он механической или термической травме, как протекали роды. Родовая травма может быть причиной отклонений в росте и развитии ребенка, в частности, его зубочелюстной системы. Выясняют, сколько детей в семье, вс& ли живы и здоровы.

Существенное значение имеет определение состояния здоровья ребенка в 1-й год его жизни. По таким признакам, как вид вскарм­ливания, сроки прорезывания временных зубов и их количество к 1-му году, время, когда ребенок начал ходить и говорить, судят как он рос и развивался. Уточнение способа вскармливания позволяет судить о функциональной нагрузке нижней челюсти в 1-й год жиз­ни ребенка, т. е. в период ее активного роста.

Выясняют заболевания, которые перенес ребенок (инфекцион­ные, аллергические, системные и др.), в каком возрасте и как часто они повторялись. Особое внимание обращают на стоматологические заболевания: преждевременную потерю отдельных зубов вследст­вие кариеса, травмы, воспалительных и других повреждений зубо-челюстной системы и лица. Необходимо знать, какие операции пе­ренес больной (в том числе аденотомию, тонзиллэктомию, стомато­логические вмешательства), как они отразились на росте челюстей.

Среди общих заболеваний организма обращают внимание на на­рушения опорно-двигательного аппарата, заболевания сердечно-со­судистой, легочной, эндокринной и нервной систем, врожденные системные аномалии формообразования мягких тканей и костей лица.

Выясняют наличие вредных привычек у больного, не имеющих физиологически приспособительного значения (сосание и прикусы-вание пальца, губ, щек, языка, различных предметов), или играю­щих компенсаторно-приспособительную роль (нарушение функций зубочелюстной системы), которые могут быть причинами зубоче-люстных аномалий. Уточняют, имеются ли другие парафункции, например, бруксизм, подражает ли ребенок манерам поведения родителей, особенно вредным привычкам. Выясняют, обращался ли больной ранее за ортодонтической помощью: куда, к кому и каков был результат.

Осмотр больного состоит из общего осмотра, изучения строения лица, обследования полости рта, зубов, зубных рядов и челюстей и выявления функциональных нарушений.

При общем осмотре оценивают соматическое и психическое раз­витие больного и их соответствие возрасту, рост, массу тела, кон­ституцию. Особое внимание уделяют физическому развитию и осан­ке больного. Его осматривают в фас, в профиль, со стороны спины и определяют положение головы, плеч, лопаток, живота, форму талии, ног, в том числе голеней, ступней, форму позвоночного стол­ба, грудной клетки, спины, живота, наклон головы, таза. Уточняют наличие вторичных половых признаков, период появления менстру­ации у девочек. Эти сведения, кроме общей характеристики роста и формирования организма, позволяют обнаружить патогенетиче­скую взаимосвязь зубочелюстных аномалий с ослаблением опор­но-связочного аппарата и нарушением осанки.

Голова и лицо (при их изучении в фас) бывают широкими, сред­ними, узкими. Кроме того, их форма может быть подобна кругу, квадрату, ромбу, усеченному конусу, шестиграннику, треугольнику с основанием вверху или внизу. Для выяснения взаимосвязи формы

лица и челюстей важно также изучить профиль, который может быть выпуклым, прямым или вогнутым. Индивидуальные врожден­ные особенности строения лица и положения головы либо подчерки­вают, либо сглаживают нарушения, обусловленные аномалией при­куса.

Наряду с общей характеристикой формы головы и лица следует подробно описать их отдельные части: форму лба, глаз, их выраже­ние и направление взгляда (прямое, исподлобья). Это необходимо для уточнения расовых особенностей и психосоматического раз­вития. По форме носа, в частности, его спинки, по направлению кон­чика, активности крыльев нередко судят о наличии отоларинголо­гических изменений. Они приводят к нарушению функции дыхания и к задержке роста средней части лица, в результате которой могут возникнуть микроринодисплазия и аденоидное выражение лица. Отклонения в развитии ушных раковин (атрезия, оттопыренные уши—«уши сатира» и др.) являются косвенными признаками на­рушения роста височной кости, которое иногда отражается на расположении височно-нижнечелюстных суставов и нижней че­люсти.

Особенно тщательно изучают нижнюю часть лица. Нарушение ее формы, смыкания и положения губ в биометрическом профиль­ном поле [Dreyfus S., 1922] являются симптомами сагиттальных и вертикальных аномалий прикуса и нарушения функций зубоче­люстной системы. Об этом свидетельствует также сглаженность носогубных складок, трещины на красной кайме губ, заеды, выра­женность супраментальной складки, наличие точечных углублений на коже подбородка («симптом наперстка»). Оценивают форму и размер последнего, его положение (точка pg) относительно перено­сицы (п) и верхней челюсти (sn), что позволяет уточнить форму профиля лица. Размеры и форма подбородка могут быть обуслов­лены семейными особенностями и сагиттальными аномалиями при­куса. Привычка всасывания щек отражается на их конфигурации и может способствовать развитию вертикальных и трансверсальных аномалий прикуса. Двойной подбородок свидетельствует о непра­вильном расположении языка в полости рта — глосоптозе. Опреде­ляют величину нижнечелюстных углов, длину ветвей и тела нижней челюсти.

Обследование полости рта и ротоглотки включает последова­тельный осмотр твердых и мягких тканей. По зубной формуле су­дят о соответствии зубного возраста паспортному. Осмотр зубов позволяет выявить аномалии их числа, прорезывания, положения, величины, формы, цвета, структуры эмали и т. д. Неправильное по­ложение отдельных зубов или их групп отражается на форме и ве­личине зубоальвеолярных дуг. Для характеристики последних име­ют значение такие симптомы, как тесное положение зубов, наличие трем, диастемы, сужение, расширение, укорочение, удлинение зуб­ных дуг, зубоальвеолярное укорочение или удлинение в отдельных участках. Суммарно такие нарушения могут приводить к изменению расположения зубоальвеолярных дуг относительно •друг друга, че-

люстей и черепа, т. е. к зубоальвеолярным или гнатическим формам аномалии.

Пороки развития и положения зубов, зубоальвеолярных дуг и» челюстей обусловливают изменения прикуса. При клиническом обследовании оценивают смыкание зубных рядов в трех взаимно-перпендикулярных направлениях (сагиттальном, вертикальном и трансверсальном), уточняют выраженность отклонений и соответ­ственно этому характеризуют прикус. Смыкание зубных рядов — важный симптом, в значительной степени определяющий показа­ния к лечению. В связи с этим установление разновидности нару­шения прикуса рассматривают как предварительный диагноз зубо-челюстных аномалий.

При осмотре мягких тканей полости рта обращают внимание на величину и место прикрепления уздечек губ и языка, щечных. тяжей, глубину переходной складки слизистой оболочки полости рта. Аномалии мягких тканей могут быть причинами диастемы, на­рушения состояния краевого пародонта, подвижности языка, функ­ций зубочелюстной системы. Важное значение имеет характеристи­ка языка, поскольку его размер, форма, расположение, подвиж­ность непосредственно влияют на те же параметры челюстей.

Складчатость языка, продольные и поперечные борозды, нали­чие отпечатков зубов на языке, щеках, губах, гипертрофия глоточ­ных миндалин могут указывать на недостаток пространства для-языка, что приводит к нарушению его расположения и к развитию» зубочелюстных аномалий. Задненижнее положение языка харак­терно для дистального прикуса, передненижнее—для мезиального,. межзубное—для открытого, а иногда глубокого прикуса. Обра­щают также внимание на подвижность мягкого неба, глубину дна полости рта и его предверия.

После выявления морофологических отклонений в строении? твердых и мягких тканей лица, полости рта, пограничных органов и тканей, уточняют нарушения функций зубочелюстной системы.

Функциональные нарушения в зубочелюстно-лицевой области' могут развиваться и проявляться от младенчества до старости. Их определяют при изучении лицевых и внутриротовых признаков, npw постановке клинических функциональных проб с помощью лабора­торных методов (мастикоциография, ринопневмография, миотоно-метрия, электромиография, рентгенокинематография и др.).

2.1. ИЗУЧЕНИЕ ФУНКЦИЙ МЫШЦ ЗУБОЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ СИСТЕМЫ

Возникновению функциональных нарушений способствуют непра­вильные приемы искусственного вскармливания ребенка (низкое или высокое расположение бутылочки с молоком, ее расположение сбоку на подушке у головы ребенка, форма и длина соски, величина отверстия в ней). Зафиксированные двигательные реакции в виде-привычек сосания пальцев, прикусывания губ, щек, языка, различ­ных предметов, а также неправильно осуществляемые функции

дыхания, глотания, речи и жевания обусловливают нарушения в зубочелюстно-лицевой системе. Под влиянием различных вредных привычек кости лицевого скелета деформируются, что приводит к смещению отдельных зубов и их групп, изменению формы зубных рядов и положения подъязычной кости, развитию аномалий при­куса, нарушению функции мышц шеи и к другим общим неблаго­приятным последствиям.

Парафункция мышц губ, щек и других мимических мышц может быть установлена по некоторым клиническим симптомам. Изучение лица пациента во время разговора с ним, а также пауз позволяет определить напряжение нижней губы во время ее контакта с язы­ком, когда ее отведение от зубов возможно лишь с усилием. При осмотре губ и ротовой щели выявляют привычное напряжение мышц губ и подбородка в результате нарушения функций дыхания, глотания и речи.

Губы и щеки участвуют в мимике, функциях речи, глотания, же­вания. Их расположение связано с величиной челюстей, наклоном резцов, генетическими и этническими особенностями развития. Не­смыкание губ часто свидетельствует о нарушении носового дыха­ния. Изучение типичных положений губ при ортогнатичсском при­кусе и сагиттальных аномалиях прикуса помогает определить ту конфигурацию профиля нижней части лица, которая может быть достигнута в результате лечения.

Парафункция мышц рта обусловлена повышенной активностью мышц языка, дна полости рта и мягкого неба и нередко наблюдает­ся при наличии аденоидных разрастании в носоглотке, а также гипертрофии миндалин. После ранней потери временных зубов, в частности, моляров, нередко изменяется положение языка, который занимает освободившееся пространство. Появившаяся привычка прокладывать язык в дефекты зубных рядов препятствует прорезы­ванию постоянных зубов, их правильному установлению в прикусе, способствует смещению нижней челюсти и снижению высоты при­куса.

Постоянный прикус более устойчив, но и он изменяется, особен­но после потери отдельных зубов, стирания их коронок, а также под влиянием разнообразных вредных привычек. Мнение, что по­следние бывают только в детском возрасте, ошибочно. Они закреп­ляются и наблюдаются у подростков и взрослых. У них нередко отмечают расшатывание зубов из-за сохранившейся вредной при­вычки прокладывания языка в имевшийся Дефект зубного ряда, что затрудняет зубное протезирование. Сосание пальцев и различных предметов, распространенное у детей, у взрослых встречается реже. Так называемые «видимые» детские привычки заменяются малоза­метными или «невидимыми», например, сосание пальца — сосанием или прикусыванием языка. Выявить такую привычку помогает оценка формы зубных дуг, величины щелей между зубами и зуб­ными рядами, наличие на языке отпечатков зубов. Привычка дав­ления языком на резцы и присасывания губы может развиться пос­ле появления дефекта коронки переднего зуба при наличии диасте-

мы. Такая привычка приводит к постоянному напряжению мышц. нижней губы и подбородка.

Бруксизм свидетельствует о повышенной активности жеватель­ных и других групп мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Зубо-челюстная система испытывает нагрузки в связи с разнообразны­ми функциями органов полости рта и глотки. Состояние покоя мышц необходимо для разгрузки пародонта. При бруксизме оно' наступает реже или совсем отсутствует. Следовательно, мышцы не отдыхают. Их сокращение способствует передаче давления через-зубы на ткани пародонта, что неблагоприятно влияет на их со­стояние.

При дистальном прикусе, сочетающемся с ретрузией передних зубов, нередко бывают постоянно напряженными задние пучки ви­сочных мышц, удерживающих нижнюю челюсть в дистальном по­ложении. У таких больных зубы в покое сомкнуты, ночью они скре­жещут ими. При этом нередко патологически стираются бугры и режущие края зубов в результате их постоянной перегрузки. Если твердые ткани устойчивые, то развивается травматический перио­донтит. Снижается высота прикуса, при этом давление напряжен­ной нижней губы передается на верхние резцы, что вызывает их ретрузию. Вслед за этим возникает ретрузия нижних резцов. Зуб­ные дуги укорачиваются. Формируется дистальный глубокий бло­кирующий прикус.

Изучение движений нижней челюсти. В осуществлении функций зубочелюстной системы участвуют зубы, височно-нижнечелюстные суставы, мышцы и т. д. Поэтому важно оценить роль каждого из перечисленных компонентов в разнообразных движениях нижней челюсти.

Смещение ее может быть обусловлено рядом причин: неправиль­ным положением отдельных зубов, нестершимися буграми времен­ных зубов, пломбой, повышающей прикус, вредной привычкой и т. д.

После раннего кариозного разрушения зубов или их потери прикус снижается, рост и развитие нижней челюсти задерживают­ся. Она может остаться в дистальном положении относительно-верхней челюсти и основания черепа. При этом формируется ди­стальный, глубокий прикус. Отсутствие временных моляров вынуж­дает ребенка во время жевания пищи смещать нижнюю челюсть вперед и в сторону. Вследствие этого развивается мезиальный или перекрестный прикус. В результате длительного бокового сдвига нижней челюсти формируется асимметрия лица.

Расположение суставных головок нижней челюсти в суставных ямках может быть показателем неправильных межокклюзионных контактов зубных рядов, функциональных нарушений и заболева­ний височно-нижнечелюстных суставов. При обследовании послед­них применяют метод пальпации. С этой целью указательные и средние пальцы накладывают на область суставов и предлагают больному открыть и закрыть рот. Изучают также экскурсию сустав­ных головок, определяют болезненность суставов. Путем аускульта-

ции выясняют наличие шума, треска, щелкания при движениях нижней челюсти.

Оценка положения покоя челюсти имеет значение для определе­ния выраженности функциональных нарушений в зубочелюстной области и, следовательно, прогноза лечения.

Дифференциальную диагностику зубочелюстных аномалий, со­четающихся и отчасти обусловленных смещением нижней челюсти, начинают с осмотра лица пациента в фас и в профиль, обращают внимание на положение челюсти в покое и в процессе разговора. Выявляют лицевые признаки аномалий прикуса и асимметрию лица (изучение в состоянии физиологического покоя). Затем пациенту предлагают сомкнуть зубы, не размыкая губ. В случаях привычно­го смещения нижней челюсти лицевые признаки нарушения стано­вятся более выраженными, соответственно направлению сдвига че­люсти. Мезиальное или дистальное смещение челюсти определяют по форме профиля лица, латеральное—по форме его фаса (изу­чение привычной окклюзии).

Для дифференциальной диагностики разновидностей дистально-го прикуса запоминают форму лица пациента в профиль при при­вычной окклюзии. Затем предлагают выдвинуть нижнюю челюсть вперед до нейтрального соотношения боковых зубов. Если форма лица при этом улучшается, то дистальный прикус обусловлен не­доразвитием нижней челюсти. Если форма лица ухудшается, то нет показаний к стимулированию роста нижней челюсти, а причи­на аномалии прикуса—в нарушении величины или положения верхней челюсти и ее зубного ряда. Если же выражение лица сна­чала ухудшается, а затем ухудшается, то дистальный прикус вызван нарушением роста и развития обеих челюстей. При этом определя­ют, до какой степени стимулировать рост нижней челюсти.

При дифференциальной диагностике разновидностей мези-ального прикуса оценивают форму лица пациента в профиль при привычной окклюзии (симптом «капризного выражения лица»). Затем предлагают переместить нижнюю челюсть кзади до краево­го смыкания резцов. Если это возможно, то имеется мезиальный прикус со смещением нижней челюсти вперед. В другом случае ме­зиальный прикус обусловлен разницей в размерах зубоальвеоляр-ных дуг и (или) челюстей. При наличии смещения челюсти выра­жение лица улучшается после ее установления в правильное по­ложение.

Для дифференциальной диагностики разновидностей пере­крестного прикуса при осмотре полости рта особое внимание обра­щают на форму зубных рядов, контакты зубов справа и слева, сов­падение средней лини между зубными рядами.

При несовпадении средней линии зубных дуг последовательно определяют расположение верхних и нижних зубов, нижней челю­сти относительно срединной линии лица, проведенной через перено­сицу (п), кончик носа, подносовую точку (sn), бугорок верхней губы (центр «лука купидона»), центры нижней губы и подбород­ка (pq).

3t

Если срединная линия лица проходит через центр верхней зуб­ной дуги (контактная точка между верхними центральными резца­ми), то не верхние зубы обусловливают несовпадение средней ли­нии между зубными рядами. При изучении расположения нижних зубов и нижней челюсти для дальнейшей ориентации можно исполь­зовать центр верхней зубной дуги. Пациенту предлагают широко открыть рот и определяют отсутствие или наличие смещения ниж­ней челюсти в сторону. Если степень несовпадения центров между зубными рядами сохраняется, то оно обусловлено смещением ниж­них зубов. Это дополнительно уточняется по количеству и размеру зубов слева и справа, разрушению проксимальных поверхностей зубов, вытеснению их из зубного ряда. Если это несовпадение за­висит от нижней челюсти, то при широком открывании рта оно са­моустраняется (функциональная разновидность) или, наоборот, усугубляется (морфологическая разновидность) в результате ее смещения. В последнем случае определяют направление смещения нижней челюсти и причину: неправильное смыкание зубов и зубных рядов, изменения в височно-нижнечелюстных суставах, препят­ствующие их нормальной функции, различия в напряжении жева­тельных мышц правой и левой сторон. Пациента просят медленно закрывать рот, изучают путь движения нижней челюсти и следят за совпадением или несовпадением центров верхней и нижней зуб­ных дуг. Если челюсть центрирована, а в момент смыкания зубных рядов резко сдвигается в сторону, то имеется окклюзионная разновидность функционального смещения ниж­ней челюсти. Если она плавно сдвигается в сторону еще до контакта с верхними зубами, то речь идет о мышечном дисбалансе, и можно говорить о мышечной разновидности функци­онального смещения нижней челюсти. Если сдвиг происходит рывками, ступенеобразно, то можно думать о сустав­ной разновидности функционального смещения нижней челюсти в сторону.

При максимальном открывании рта измеряют расстояние меж­ду зубными рядами, которое обычно равно 5 см. Затрудненное от-крывание рта наблюдают при сужении ротовой щели (микросто-мия) и при ограничениях движений нижней челюсти в связи с су­ставными или мышечными контрактурами. Для выявления асим­метрии лица, возникающей как следствие поражения одного из суставов изучают параллельность между зрачковой линией и ли­нией смыкания губ (шпательная проба), а также боковой наклон окклюзионной плоскости. Движения челюсти непосредственно свя­заны с функцией височно-нижнечелюстных суставов, в одном из которых, как правило, имеются серьезные морфологические нару­шения (анкилоз и т. д.), приводящие к поражению зоны роста, од­ностороннему укорочению челюсти, ее компенсаторно-приспособи-тельному смещению в больную сторону и к деформации зубных дуг. В таких случаях мы говорим о морфологической разновидности смещения нижней челюсти в сторону.

2.2. ИЗУЧЕНИЕ ФУНКЦИЙ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ

Основными функциями зубочелюстной системы являются жевание, глотание, речь, дыхание, открывание и закрывание рта.

Нарушение жевания из-за отсутствия отдельных или всех зубов либо их неправильного смыкания отрицательно влияет на пищева­рение, может быть причиной перегрузки или недогрузки отдельных участков зубных рядов, зубоальвеолярного удлинения смещения зубов в сторону дефекта или нижней челюсти в различных направ­лениях. Нередко затруднены откусывание пищи при зубочелюстных аномалиях, локализующихся в переднем участке зубных дуг, и ее пережевывание при нарушениях в их боковых участках.

Резко выраженные изменения прикуса, особенно сагиттальные и вертикальные, характеризуются уменьшением площадей жева­тельных поверхностей зубов, контактирующих во время жевания. Такие нарушения приводят к удлинению времени пережевывания пищи и затрудняют ее измельчение. Деформации зубных дуг, обу­словленные ретенцией зубов, их ранней потерей в результате- ка­риеса, пародонтоза, воспалительных или травматических повреж­дений, приводят к неблагоприятным последствиям, которые быва­ют особенно значительными при множественной или полной адентии.

Неправильное глотание отрицательно влияет на функции мышц в области рта, на формирование зубочелюстной системы и может быть причиной удлинения срока ортодонтического лечения и реци-дивов зубочелюстных деформаций. Неправильное глотание опре­деляют на основании данных электромиографии и клинического обследования больного. При этом наблюдают повышенную актив­ность мимических мышц, особенно подбородка и нижней губы. С целью выявления изменений больному предлагают проглотить воду. Если в это время отмечают толчок кончика языка о внут­реннюю поверхность губы и последующее ее выбухание, то диагно­стируют нарушение функции глотания. При этом зубные ряды раз­общаются, и увеличивается высота нижней части лица. В некото­рых случаях на коже подбородка и возле углов рта заметны точечные углубления («симптом наперстка»), характеризующие по­вышенное напряжение мимических мышц. Если во время глотания быстрым движением раздвинуть губы, то можно увидеть характер­ное расположение кончика языка между зубными рядами. Подра­стая, ребенок продолжает при глотании упираться языком в губы и щеки. Постоянное переднее положение языка способствует раз­витию аномалий прикуса. Губы и щеки становятся опорой для язы­ка. Инфантильный способ глотания сохраняется на многие годы или на всю жизнь (рис. 3). При врожденной расщелине твердого и мягкого неба нарушение глотания возникает вследствие сообщения между полостями рта и носа.

Функция речи. Артикуляция может быть неправильной, что за­метно в покое, но особенно во время речи. Для определения изме­нений пациенту предлагают произнести фразы с большим количе-

0 t r^r\f\

3—1303

ством свистящих и шипящих звуков. Нечеткое произношение и рас­положение кончика языка между зубными рядами свидетельствуют о неправильной артикуляции, что нередко сочетается с наличием щели между зубными рядами. В таких случаях требуется консуль­тация логопеда.

Функция дыхания. Затрудненное носовое или ротовое дыхание характеризуется несмыканием губ, изменением положения языка» что влияет на формирование зубных рядов и прикуса. При этом ноздри обычно узкие, переносица широкая, губы не сомкнуты, кон­тур подбородка нередко двойной (симптом глосоптоза). Положе­ние языка в полости рта нарушается: его кончик смещается кзади» спинка располагается низко, пространство между корнем языка и мягким небом увеличивается.

Затрудненное носовое или ротовое дыхание определяют путем поочередного прикладывания к ноздрям ворсинок ваты, при этом наблюдают их отклонение при вдохе и выдохе либо отсутствие ко­лебаний. Пациенту предлагают также взять в рот воду и удержи­вать ее. Если дыхание носовое, то это возможно, если оно ротовое, то через некоторое время больной вынужден проглотить воду, что­бы сделать вдох. В таких ситуациях требуется консультация отори-ноларинголога, поскольку увеличенные аденоиды и миндалины являются механическими препятствиями для носового дыхания.

Нарушение закрывания рта может быть симптомом расстрой­ства функции дыхания или самостоятельным изменением. Постоян­ное ротовое дыхание (несмыкание губ) приводит к нарушению синергизма и антагонизма циркулярных и радиальных пучков кру­говой мышцы рта с преобладанием последних (симптом «шатра»

или «лука»). Под нижней губой образуется глубокая супрамен-тальная борозда, неправильная функция подбородочной мышцы приводит к выпячиванию губ. Нарушается клапанная функция губ, исчезает отрицательное давление в полости рта, развивается глосо-птоз, изменяются функции глотания и речи.

В тех случаях, когда нарушение закрывания рта не связано с изменением дыхания, речь идет об ослаблении психологической готовности пациента к совершению волевых поступков, поскольку рот с филогенетической точки зрения является «инструментом» на­падения и защиты.

2.3. ИЗУЧЕНИЕ ВЗАИМОСВЯЗИ МЕСТНЫХ И ОБЩИХ НАРУШЕНИЙ ОРГАНИЗМА ПРИ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЯХ

Целостность организма человека, взаимообусловленность формы и функции его органов и систем наглядно подтверждаются при изу­чении взаимосвязи местных и общих нарушений организма, возни­кающих при дефектах зубочелюстной системы.

Аномалии прикуса, как правило, характеризуются неправиль­ным расположением зубов, отсутствием контактов между зубными рядами, изменением формы альвеолярного отростка, размеров че­люстей и их расположения. При этом нарушения функций зубоче­люстной системы усугубляют имеющиеся отклонения и отражаются на развитии смежных органов и всего организма в целом.

2.3.1. Нарушения опорно-двигательного аппарата

Функциональное состояние данной системы определяет осанку че­ловека. Зафиксированные позотонические рефлекты, обусловлен­ные вредными привычками, приводят к неправильной позе тела, "то в свою очередь способствует развитию зубочелюстных анома­лий. При пониженной минерализации костной ткани форма костей изменяется даже при незначительном отклонении от нормы, но длительном воздействии функционирующих мышц. В связи с этим привычное неправильное положение тела и особенно головы во время сна (сон на одном боку, с подложенной под щеку рукой, или кистью руки, сжатой в кулак) обусловливает несимметричное развитие челюстей, чаще одностороннее сужение зубных дуг в смещение нижней челюсти. Привычка спать на спине, запрокиды­вая голову назад, или со склоненной на грудь головой, вызывает нарушение роста челюстей.

Развитию аномалий прикуса способствует также неправильная посадка за столом, партой, привычка поддерживать голову ладоня­ми или опираться одновременно на локоть и кисть руки, приложен­ной к подбородку.

При изучении профиля стоящего человека с гармонично разви­той статной фигурой отмечают: центры тяжести его головы, плече­вого пояса, бедер, колен и стоп находятся, как правило, на одной вертикальной оси. При аномалиях прикуса центр тяжести головы

^3» 35

нередко располагается впереди этой оси, что влечет за собой изме­нение осанки. Нагрузка на мышцы шеи увеличивается, сохранение при этом правильного положения головы и горизонтального на­правления взгляда возможны лишь при дальнейшем усилении на­пряжения мышц шеи. В результате их функциональной перегрузки у большинства больных с сагиттальными аномалиями прикуса на­блюдают наклоненное вперед положение головы, западение груд­ной клетки, уменьшение ее переднезаднего размера, изменение угла наклона ребер, выступание лопаток, выпячивание живота, искрив­ление голеней, плоскостопие. Такие отклонения на ранних стадиях можно охарактеризовать как слабость осанки. Нарастание изме­нений, а также их усугубление с возрастом характеризуются как нарушение осанки. Нередко оно обусловлено лордозом, кифозом,