Глава 3. ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ 4 page

Приведенные ранее данные указывают, что количество боль­ных с острым холециститом, у которых выявляются патогенные микроорганизмы в желчном пузыре, резко возрастает через 3 сут и более от начала заболевания (G. Altmeier, 1981).

Изучение морфологических изменений стенок желчного пузыря показало, что флегмонозный и гангренозный холецистит в 81,3 % наблюдений развивается на 4-е сутки от начала заболевания и позже (В. В. Алипов, Л. М. Кон, 1979).

Таким образом, опасность возникновения осложнений холеци­стита значительно увеличивается через 3—4 сут от начала заболе­вания. Следовательно, операция, выполненная в первые 3 сут, способна предотвратить осложнения, и такое хирургическое лече­ние можно считать «ранним».

В 1-е сутки от начала заболевания в стационар поступают 22—63 %, в первые 2—3 сут — 69,3—82,5 % больных (А. Ф. Жло­ба, 1975; В. Ф. Сухарев и соавт., 1980; В. А. Петров, Г. А. Зрячих, 1981; Л. И. Фоменко, М. П. Черенько, 1981; А. А. Реут, Л. С. Ле­бедева, 1981). Это означает, что уже в настоящее время большин­ство больных госпитализируют еще до развития осложнений.

Однако при отсутствии осложнений холецистита необходимо объективное подтверждение наличия желчнокаменной болезни или флегмонозно-гангренозных изменений стенки желчного пузыря, то есть признаков, указывающих на необратимость заболевания и бессмысленность консервативной терапии.

Для диагностики желчнокаменной болезни в КНИИКЭХ при­меняют ультразвуковую эхолокацию желчного пузыря. Исследова­ние проводят в течение 1 сут после госпитализации больного. Информативность метода составляет 87%, достоверность -98 %.

Морфологические изменения стенки желчного пузыря можно выявить при помощи лапароскопии также в 1-е сутки после госпи­тализации (Ю. М. Дедерер, В. И. Прохоров, 1981), Однако мы не согласны с тактикой авторов, которые производят больным с деструктивными формами острого холецистита пункцию желчного пузыря, отсасывание содержимого, вводят антибиотики и назна­чают консервативную терапию до полного стихания острых явле­ний. Применение лапароскопической пункции желчного пузыря в лечебных целях оправдано только в тех случаях, когда острый холецистит сочетается с другими острыми заболеваниями (пнев­монией, острым инфарктом миокарда и др.), и отсрочка операции вызвана необходимостью устранения сопутствующей патологии.

Больным, у которых ультразвуковая эхолокация и лапароско­пия не выявили показаний к хирургическому вмешательству, но клинические признаки заболевания не полностью устранены ин­тенсивной терапией в течение 2—3 сут, показаны холецистохолан-гиография, эндоскопическое и рентгенологическое исследования желудка и двенадцатиперстной кишки.

Необходимость такого обследования вызвана тем, что картина острого холецистита может быть обусловлена другим заболева­нием. Так, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной киш­ки, опухоль желудка мы обнаружили у 3,8 % больных, поступив­ших с диагнозом острого холецистита.

Существенным является вопрос о целесообразности эндоскопи­ческой ретроградной холангиографии при остром неосложненном холецистите. Значительное ухудшение общего состояния, нараста­ние печеночной недостаточности мы отметили у 9 больных с острым холециститом, развившимся на фоне желчнокаменной бо­лезни, которым проводилось такое исследование. Очевидно, непо­средственное нагнетание контрастного вещества в желчные пузырь и протоки приводит к резкой активации инфекции, сопровождается нарушением эвакуации желчи. Поэтому при обоснованном подо­зрении на желчнокаменную болезнь выполнение эндоскопической ретроградной холангиографии больным с острым неосложненным холециститом считаем противопоказанным, а если такое исследо­вание все же проведено, то необходимо хирургическое вмешатель­ство в ближайшие часы после него, чтобы предотвратить гнойное воспаление.

В то же время наличие острого холецистита, осложненного ме­ханической желтухой, септическим холангитом и печеночно-почечной недостаточностью, требует применения эндоскопической ретро­градной холангиографии не только в диагностических, но и в ле­чебных целях, когда, не извлекая эндоскопа, выполняют папил-лотомию. Такую тактику мы применяем через 1—3 сут после госпитализации больного.

При этом большой сосочек двенадцатиперстной кишки рассекаем на протяжении всей суженной части. Эндоскопически и рент­генологически контролируем отхождение камней и гноя из желч­ных протоков. Желчные камни, не вышедшие в просвет кишки самостоятельно, фрагментируем и извлекаем при помощи петли Дормиа. Желчные протоки промываем растворами антисептиков до получения прозрачной жидкости. При выраженных симптомах гнойного холангита операцию заканчиваем установкой назоби-лиарного дренажа.

Интенсивную терапию продолжаем в течение 3—4 сут после эндоскопической папиллотомии. За это время признаки печеноч­ной недостаточности исчезают. После нормализации общего со­стояния больного производим оперативное вмешательство на желч­ных пузыре и протоках.

Двухэтапное лечение больных, страдающих острым холецисти­том и холедохолитиазом, применяют В. М. Буянов и соавторы (1989), В. А. Козлов (1989), Н. Г. Курлат и соавторы (1990). Являясь оптимальным, оно не решает проблемы острого холеци­стита, осложненного желтухой и холангитом в основном в силу ограниченной возможности применения эндоскопических вмеша­тельств из-за отсутствия эндоскопов с боковой оптикой. При невоз­можности выполнения эндоскопии с последующей санацией желч­ных протоков у больных с острым холециститом, осложненным механической желтухой, выполняют раннюю операцию в первые 3 сут от начала заболевания. Основной операцией является холецистэктомия с полноценной коррекцией сопутствующих изменений в желчевыводящих путях. Только у больных с тяжелыми сопут­ствующими заболеваниями операция на желчных протоках может быть ограничена наложением холедохостомы.

Существующее ранее мнение о том, что внутривенная холе-цистохолангиография в первые 7 сут от начала заболевания опас­на ввиду токсического воздействия контрастного вещества, в на­стоящее время пересмотрено. Исследование выполняют' даже спустя несколько часов от начала заболевания (С. Б. Гавриленко, 1978; Д. Ф. Скрипниченко, В. И. Мамчич, 1979). Однако, учитывая преимущества ультразвуковой эхолокации, холецистографию мы выполняем на втором этапе обследования тем больным, у которых ультразвуковая эхолокация оказалась неэффективной.

Мы выделяем следующие показания к хирургическому лечению острого холецистита.

Абсолютным показанием является наличие перитонита. Опера­тивное вмешательство выполняем через 2—3 ч после госпитализа­ции и проведения интенсивной терапии для коррекции водно-элек­тролитного равновесия и устранения интоксикации.

Пальпируемый увеличенный и напряженный желчный пузырь, обнаружение желчнокаменной болезни (по данным ультразвуко­вой эхолокации) или деструктивных изменений стенки желчного пузыря (по данным лапароскопии) являются показаниями к хи­рургическому лечению в первые 48—72 ч от начала заболевания. Эти оперативные вмешательства относим к числу «ранних».

Двухэтапное лечение с выполнением эндоскопической папиллотомии в первые 48 ч после поступления в клинику показано боль­ным, у которых острый холецистит осложнился холедохолитиазом, гнойным холангитом, печеночной недостаточностью.

В более поздние сроки хирургическое лечение проводим только тем больным, у которых при обследовании не было признаков перитонита и деструктивных изменений желчного пузыря, а желч­нокаменная болезнь диагностирована при повторных исследова­ниях через 4—6 сут от начала заболевания, а также пожилым больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, требующи­ми предоперационной подготовки или уточнения возможности пе­ренесения оперативного вмешательства. Выписываем из клиники только тех неоперированных больных, у которых клинически и по данным дополнительного обследования не обнаружено желчнока­менной болезни и ее осложнений, а также тех, кому оперативное вмешательство противопоказано из-за тяжелых сопутствующих заболеваний.

Внедрение разработанных показаний в практику работы кли­ники позволило за последние годы повысить оперативную актив­ность при остром холецистите до 75 %. Большинство больных (80%) оперированы в первые 48 ч после госпитализации. Опера­тивное вмешательство проводим в дневное время квалифицирован­ной бригадой хирургов. Одновременно обеспечиваются условия интраоперационной ревизии желчных протоков. Перечисленные обстоятельства способствовали снижению послеоперационной ле­тальности до 1,1 %.

Вместе с тем, описанная тактика исключает многократное по­ступление больного в стационар, так как причина рецидивов бо­лезни (камни желчного пузыря) устранена. Благодаря этому уменьшается и число осложненных форм холецистита, что не толь­ко улучшает чисто лечебные показатели, но и дает немалый эконо­мический эффект.

Оперативные вмешательства при остром холецистите считаем целесообразным различать по срокам от начала заболевания — ранние и поздние, по показаниям к их выполнению — экстренные, срочные, отсроченные и плановые.

Ранними считаем операции, выполненные в первые 48—72 ч от начала заболевания, когда еще не успели развиться осложнения. Операции, произведенные в более поздние сроки, относим к поздним.

Экстренными являются операции, выполненные по жизненным показаниям сразу после поступления больного в стационар.

К срочным мы относим все остальные операции, выполняемые после курса интенсивной терапии в течение 12—72 ч с момента поступления в стационар и проведения исследований, направлен­ных на уточнение данных о наличии желчнокаменной болезни.

Отсроченными являются операции, выполненные в течение 3— 10 сут с момента поступления в стационар, после детального об­следования всех органов и систем, установления диагноза желчно­каменной болезни. Такие операции нельзя считать плановыми, так как даже спустя 8—10 дней от начала заболевания у 40—50 % больных обнаруживаются деструктивные формы холецистита (В. И. Круч, 1975; Ю. Г. Шапошников, 1983; А. А. Шалимов и соавт., 1983).

Плановыми можно назвать операции, которые выполняют через 1—3 мес после купирования острого холецистита.

Таким образом, наиболее показанными следует считать ранние и срочные операции.

Особенности хирургического лечения острого холецистита у больных пожилого возраста. Летальность при лечении острых форм воспаления желчного пузыря у больных пожилого возраста в 5—10 раз вы­ше, чем у лиц молодого возраста (Ю. М. Панцырев и соавт., 1979). Вопрос о хирургическом лечении острого холецистита у больных пожилого возраста приобретает особое значение, если учесть, что число таких больных составляет от 22 до 64,4 % (Б. А. Агеев и соавт., 1977; А. М. Ганичкин и соавт., 1977; А. А. Ашрафов и со­авт., 1989; В. М. Буянов и соавт., 1989, 1990).

Основной причиной быстрого прогрессирования острого холе­цистита у лиц пожилого возраста является нарушение гемоциркуляции в стенках желчного пузыря в результате тромбоэмболического поражения ветвей пузырной артерии. Такое поражение со­судов ведет к образованию очагов некроза в стенке желчного пузыря и прежде всего в слизистой оболочке. Прогрессированию процесса деструкции способствуют также атония желчного пузыря в результате значительной атрофии мышечного слоя, присоединение инфекции (С. С. Сорокин, А. С. Сорокин, 1978). В связи с перво­степенным значением сосудистого фактора у больных пожилого возраста преобладает острый «бескаменный» холецистит (до 63 %, по данным А. Б. Галицкого и соавт., 1978).

В связи с резким нарушением гемоциркуляции в стенке желч­ного пузыря и образованием очагов некроза вплоть до тотального поражения, естественным является и преобладание гнойных, де­структивных и осложненных форм острого холецистита у больных пожилого возраста. Так, по данным А. В. Сафонова (1977), коли­чество гангренозных форм у них в 2 раза больше, а катараль­ных — более чем в 2 раза меньше по сравнению с лицами моложе 60 лет. Деструктивные формы острого холецистита у больных пожилого возраста достигают 80—91,3 % (А. В. Авдей, В. И. Дру­жинин, 1977; К- И. Мышкин и соавт., 1979). Следует отметить, что в этом возрасте острый воспалительный процесс на фоне желчно­каменной болезни протекает так же агрессивно, как и на фоне «бескаменного» холецистита. Частота гангренозной и флегмонозной форм в сочетании с желчнокаменной болезнью составила 98,2 %, а без нее 92,1 % (А. М. Ганичкин и соавт., 1977). Однако при наличии камней в желчном пузыре острое воспаление желчно­го пузыря у таких больных осложняется перитонитом чаще, чем при «бескаменном» холецистите (В. Н. Климов, 1978).

Деструктивный процесс в желчном протоке развивается в пер­вые 24—72 ч у 50—91 % больных пожилого и старческого воз­раста (А. В. Авдей, В. И. Дружинин, 1977; В. Н. Климов, 1978).

Немаловажным является и тот факт, что у больных пожилого возраста острый холецистит имеет ареактивное течение даже при наличии перитонита. Температура тела часто нормальная, мало изменена формула крови, отсутствуют напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина—Блюмберга. Все это создает определенные трудности в диагностике и оценке тяжести патоло­гического процесса и ведет к запаздыванию госпитализации и ока­занию хирургической помощи (Б. А. Королев и соавт., 1972; Е. Г. Гурова и соавт., 1975; Л. Д. Тараненко и соавт., 1976; Ю. М. Панцырев и соавт., 1990).

Учитывая изложенное, считаем холецистэктомию необходимой также в тех случаях, когда калькулезный холецистит обнаружи­вают во время лапаротомии, предпринятой по поводу другого за­болевания.

Мнения хирургов относительно необходимости удаления желч­ного пузыря при «бескаменном» холецистите разноречивы. Хоро­шие отдаленные результаты операции получены лишь у 56 из 90 оперированных (А. Б. Галицкий и соавт., 1978). N. Т. Lygidakis (1981) сообщил о 95 % хороших результатов.

Мы считаем, что при отсутствии камней холецистэктомия по­казана только тем больным, у которых заболевание проявляется типичными приступами холецистита, а при обследовании выявле­ны удлинение пузырного протока, плохое опорожнение желчного пузыря (до 24 ч и более) и стойкое, резистентное к антибактери­альной терапии инфицирование его содержимого, не поддающиеся консервативному лечению, включая санаторно-курортное, в тече­ние не менее 3 лет. Оперативному лечению подлежат также все случаи холестероза желчного пузыря, а также подозрений на рак желчного пузыря.

Противопоказаний к хирургическому лечению больных с остры­ми и хроническими формами воспаления желчного пузыря мало. Опасность развития осложненных форм холецистита заставляет хирургов придерживаться активной тактики.

Болезни сердечно-сосудистой системы, других органов и систем, пожилой возраст не всегда являются противопоказанием к опе­рации.

Среди существующих способов хирургического лечения желчно­каменной болезни и воспалительных заболеваний желчного пузыря различают следующие: 1) холецистэктомия; 2) холецистостомия с марсупиализацией и на расстоянии; 3) идеальная холецистотомия.

Холецистэктомия. Впервые удаление желчного пузыря предложил как лучший метод лечения желчнокаменной болезни Langenbuch (1982). Большую роль в разработке и усовершенство­вании операции сыграл Kehr (1984, 1913). В России первым вы­полнил холецистэктомию Ю. Ф. Коссинский в 1886 г.

Для укладки больного на операционном столе используют круг­лый валик. Диаметр его составляет 10—12 см, длина равна ши­рине стола. Валик должен находиться на уровне Thxn, что соот­ветствует спереди уровню мечевидного отростка. Под грудную клетку подкладывают плоскую подушку, а операционный стол слегка наклоняют вправо. В настоящее время операционные обо­рудованы столами с автоматическими или ручными валиками-подъ­емниками, поэтому нет необходимости в предварительном подкла­дывании валика. При низких компенсаторных возможностях ды­хательной и сердечно-сосудистой систем такую укладку больного не применяют, так как она отрицательно сказывается на гемо­динамике и легочной вентиляции.

При холецистэктомии применяют только общее обезболивание (эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами).

Разрез брюшной стенки должен обеспечивать доступ ко всем органам брюшной полости, максимальное щажение тканей брюш­ной стенки и в первую очередь нервных веточек, а также макси­мально предупреждать развитие послеоперационных грыж.

Наиболее соответствует этим требованиям верхне-срединный разрез от мечевидного отростка до пупка. В случае короткого верхне-срединного расстояния мы продлеваем разрез вниз, огибая пупок справа, и заканчиваем его на 2 см ниже пупка.

Эффективность наиболее часто применяемых при холецистэкто­мии разрезов (косые в правом подреберье, Рио Бранко, парамедианный, верхне-срединный) изучена А. Г. Земляным (1976, 1988). По данным автора, с точки зрения предупреждения послеопера­ционных грыж наиболее надежным оказался верхне-срединный разрез — грыжи развились у 2 (0,8%) из 248 больных. При ис­пользовании парамедианного разреза грыжи образовались у 7 (8,4%) из 83 больных, косых разрезов — у 34 (26,6%) из 128. Согласно нашим данным, из 800 больных, которым холецистэкто­мия была выполнена из верхне-срединного разреза, грыжи обра­зовались лишь у 5 (0,6%) больных, из которых 4 оперированы по поводу острого гнойного холецистита и у них было нагноение раны.

Верхне-срединная лапаротомия обеспечивает хороший обзор и свободу манипуляций на внепеченочных желчных протоках. Одна­ко при таком доступе несколько затруднено выделение дна желч­ного пузыря, особенно при наличии массивного перипузырного инфильтрата и растянутого желчного пузыря. Поэтому для успеш­ного выполнения холецистэктомии требуется не только высокое мастерство самого хирурга, но и высококвалифицированная по­мощь ассистентов, а также хороший наркоз с полным расслабле­нием брюшной стенки. При остром холецистите с выраженным околопузырным инфильтратом, особенно у тучных больных с ши­рокой грудной клеткой, отсутствии высококвалифицированной хи­рургической бригады и невозможности должного анестезиологиче­ского обеспечения операции считаем допустимым и целесообраз­ным использование правого парамедианного или косого разреза в правом подреберье по Кохеру или Федорову.

Во время операции хирург оценивает вид, форму желчного пузыря, способность его к опорожнению, определяет наличие кам­ней и спаечного процесса, состояние окружающих органов.

Как правило, при хроническом холецистите большая часть желчного пузыря свободна от спаечного процесса и доступна как осмотру, так и пальпаторному исследованию. Рубцовая деформа­ция, изменение цвета серозного покрова свидетельствуют о наличии воспалительных изменений. Однако иногда желчный пузырь не изменен, спаечный процесс отсутствует, а хирург сразу начинает исследовать его путем пальпации. Мы рекомендуем в таких слу­чаях осторожно острым и тупым путем отделить желчный пузырь от окружающих органов, главным образом от сальника, попереч­ной ободочной и двенадцатиперстной кишок, а затем пальцами правой руки в направлении от шейки ко дну осторожно прощупать его, чтобы мелкие камни не прошли через пузырный проток в об­щий желчный. Если желчный пузырь очень напряжен, не следует подвергать его грубому исследованию, так как возможны разрывы, проталкивание застрявшего камня из пузырного протока в общий желчный, что может вызвать осложнения в послеоперационный период. После наложения на дно такого пузыря кисетного серо-серозного шва тонкой нитью его пунктируют иглой, соединенной с отсосом. Содержимое отсасывают, иглу извлекают и кисетный шов затягивают. Место пункции прижигают 5 % спиртовым рас­твором йода. В таком опорожненном от желчи пузыре легко обна­ружить даже мелкие конкременты, облегчается и сама задача удаления пузыря. Пункционную холецистографию во время опера­ции для выявления камней в желчном пузыре мы не выполняем.

Безусловно, все манипуляции на желчном пузыре надо про­водить с учетом той патологии, которая была установлена до опе­рации. Так, обнаружение желчных камней по данным дооперационных исследований исключает необходимость пальпации желчного пузыря во время операции. Если же операцию выполянют по поводу «бескаменного» холеци­стита, то всегда требуется осто­рожное и тщательное исследова­ние желчного пузыря и определе­ние степени опорожняемости желчного пузыря. Степень функ­циональных нарушений желчного пузыря можно также уточнить пу­тем интрадуоденального введения 50—60 мл 33% раствора магния сульфата (проба Мельтцера-Лайона).

Ретроградная холецистэктомия (удаление желчного пузыря от шей­ки). Этот метод удаления желч­ного пузыря является наиболее рациональным. Он заключается в следующем. Сначала в треуголь­нике Callot (рис. 51) и среди эле­ментов печеночно-дуоденальной связки выделяют пузырные про­ток и артерию, общие печеночный и желчный протоки, пересекают между зажимами пузырные про­ток и артерию, после чего желчный пузырь удаляют из его ложа.

Операция имеет ряд преимуществ.

1. Сразу же после выделения пузырного протока можно про­водить манометрию, холангиографию, зондирование общего желч­ного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки. По­лученные в этот период результаты наиболее достоверны, так как не нанесена большая травма и иннервация, а следовательно, и функция желчевыводящих путей, существенно не нарушены.

2. Исключаются условия для проталкивания мелких камней из желчного пузыря в общий желчный проток, что исключает воз­можность осложнений.

3. Пузырную артерию перевязывают до иссечения желчного пузыря. Это значительно уменьшает кровоточивость при выделении желчного пузыря из его ложа.

4. Предотвращаются случайные повреждения магистральных желчных протоков, так как выделение и пересечение пузырных протока и артерии осуществляются под визуальным контролем.

Вначале рассекают спайки между стенками желчного пузыря и окружающими органами (сальником, толстой и двенадцатиперстной кишками, желудком). Если нет твердой уверенности в том, что желчный пузырь должен быть удален, его надо захватывать не грубыми зажимами, а длинным анатомическим пинцетом. Это по­зволяет избежать смещения кам­ней в сторону шейки пузыря и гру­бой травмы. После выделения желчного пузыря до самой шейки его захватывают в шеечной обла­сти окончатым зажимом. Легкой тракцией хирург натягивает шей­ку и делает надрез серозной обо­лочки печеночно-дуоденальной связки по ее правому краю, не­сколько ниже шейки желчного пу­зыря (рис. 52).

Жировую ткань связки раздвигают изогнутым зажи­мом и тупфером до тех пор, пока не станет видимым пузырный про­ток. Следуя по нижнему краю пузырного протока тупфером и дис­сектором, выделяют его до обнажения места подхода к общему печеночному протоку. Надо дифференцировать пузырный, общие печеночный и желчный протоки и место их слияния. Затем, продол­жая тупо и остро препарировать в пространстве между шейкой пу­зыря и общим печеночным протоком, выделяют всю окружность пузырного протока. Если до операции были сомнения в наличии патологии со стороны магистральных желчных протоков (желтуха, перемежающаяся желтуха, тени желчных камней на внутривенных или пероральных холангиограммах, холангит, расширенный общий желчный проток), делают продольный надрез пузырного протока, общий желчный проток интубируют тонкой (диаметром не менее 1,5 мм) полихлорвиниловой трубкой, которую фиксируют кетгутовой лигатурой, наложенной на пузырный проток снаружи и ниже надреза. Выполняют холангиоманометрию, дебитометрию и холангиографию. Если указанных сомнений нет или имеется дооперационная ретроградная холангиограмма, пузырный проток не вскры­вают. Указательный палец левой или правой руки вводят в сальни­ковое отверстие и пальпируют дистальный конец пузырного и об­щий желчный протоки между указательным и большим пальцами. Эта манипуляция необходима для обнаружения мелких камней в пузырном протоке, которые могут проскользнуть в общий желчный проток при наложении зажима на пузырный проток, особенно во время операции по поводу «отключенного» желчного пузыря. Такие камни не следует смещать в сторону желчного пузыря. Зажим на­кладывают ниже вклиненного камня. В тех же случаях, когда камень находится у самого места впадения пузырного протока в

общий желчный, зажимы накладывают на пузырный проток не­сколько выше камня, рассекают пузырный проток над камнем; после удаления камня накладывают зажим ниже разреза общего желчного протока. Если пузырный проток не содержит камней, то изогнутый зажим накладывают на него в поперечном направле­нии, отступя от места его впадения в общий желчный проток на 0,5—0,6 см. Второй изогнутый зажим накладывают на пузырный проток выше первого ближе к желчному пузырю. После этого можно пересечь пузырный проток между зажимами, но лучше после наложения зажимов на пузырный проток найти и пересечь между двумя зажимами пузырную артерию, так как при сохранен­ной артерии тракция за шейку желчного пузыря может вызвать разрыв пузырной артерии. Можно вначале найти и пересечь пу­зырную артерию, а потом уже выполнять манипуляции на пузыр­ном протоке. Пересечение пузырной артерии значительно облегча­ет выделение пузырного протока. Искать пузырную артерию сле­дует в треугольнике Callot. В одних случаях ее легко обнаружить, в других — ткань в области треугольника Callot состоит из плот­ных волокон и в ней трудно выделить сосуд. Поэтому шейку желч­ного пузыря приподнимают и освобождают от окружающих тканей по направлению к телу пузыря. При потягивании за шейку пузыря артерия натягивается, что значительно облегчает ее поиски. Но не всякий сосуд, который находится в треугольнике Callot, будет обязательно пузырной артерией. Надо отличать ее от правой по­чечной, добавочной печеночной и других аномальных сосудов и желчных протоков. Кроме того, пузырная артерия может быть двойной. Когда пузырная артерия тщательно опознана и освобо­ждена, на нее накладывают длинный изогнутый зажим, ближе к задней стенке пузыря и параллельно с ней. Второй зажим на­кладывают на стенку желчного пузыря и между зажимами пузыр­ную артерию перерезают. Культю ее перевязывают тонким капро­ном или шелком.

После пересечения между двумя зажимами пузырного протока и перевязки пузырной артерии можно удалять желчный пузырь. Сначала его отделяют ножницами от ложа снизу вверх. При этом по обе стороны от пузыря стараются сохранить возможно более широкие полосы брюшины, чтобы потом можно было перитонизировать печеночное ложе. Для этого скальпелем подсекают сероз­ную оболочку по правому и левому краям желчного пузыря, на­чиная от шейки. У дна желчного пузыря оба разреза подково­образно соединяют, и брюшину у края печени захватывают зажимом и натягивают вверх. Маленьким тупфером или ножница­ми находят нужный слой и желчный пузырь выделяют из его ло­жа, по возможности субсерозно. При этом почти всегда обнару­живается несколько мелких сосудистых стволиков (добавочные воротные вены, реже — добавочные печеночно-пузырные протоки), которые захватывают изогнутыми зажимами и перевязывают. У большинства больных мы несколько отступаем от методики классической ретроградной холецистэктомии и после пересечения пузырных артерии и протока продолжаем выделение желчного пузыря от дна. Такая методика значительно облегчает технику операции, предотвращает надрывы ложа пузыря, серозной оболоч­ки и «случайное» вскрытие желчного пузыря. Затем печеноч­ное ложе пузыря покрывают марлевой салфеткой и прижимают печеночным зеркалом. Культю пузырного протока, взятую на зажим, подтягивают и тщательно препарируют до места впадения пузырного протока в общий желчный проток. При этом пере­секаются все ткани вокруг пузырного протока вместе с мелкими сосудами и нервами, идущими от печеночных сплетений. Крово­течение из мелких сосудов останавливается либо самостоятельно, либо путем лигирования тонким капроном. Целью такой препа­ровки является оставление максимально короткой культи и пере­сечение нервных веточек у места перевязки культи капроновой лигатурой для предотвращения развития невромы. Просматривают проявленные к этому времени холангиограммы, и если они ока­зались нормальными, удаляют катетер из пузырного протока. Для этого скальпелем перерезают удерживающую его нить, кате­тер извлекают и в тот же момент изогнутым зажимом, который держат наготове, захватывают культю пузырного протока. Послед­нюю натягивают и перевязывают. Как правило, на культю про­тока накладывают двойную лигатуру, вначале шелковую или капроновую, а ближе к общему желчному протоку — кетгутовую. Остаток пузырного протока отсекают. При выполнении препаров­ки пузырного протока не следует забывать о возможных анома­лиях развития самого пузырного протока и о возможных вариан­тах его впадения в общий желчный проток, а также о наличии дополнительных протоков, впадающих в пузырный проток. Не следует увлекаться препаровкой острым путем места впадения пузырного протока в общий желчный, так как при этом возможно случайное повреждение общего печеночного протока. Культю пу­зырного протока надо перевязывать только тогда, когда совершен­но четко установлено отсутствие изменений в общем желчном протоке. И все же оставление излишне длинной культи следует считать технической ошибкой. Трудно согласиться с мнением не­которых хирургов о том, что длинная культя, вследствие накопле­ния в ней желчи, расширяется и увеличивается, образуя «ложный пузырь», и что в ней реформируются камни, вызывающие рециди­вы печеночной колики. Скорее следует согласиться с С. П. Федо­ровым (1931), который считает, что «ложные пузыри» возникают в результате неполной холецистэктомии, выполненной недостаточ­но опытным хирургом, и что не следует иссекать и перевязывать пузырный проток слишком близко к общему желчному, так как

в этом случае может образоваться желчный свищ (если лигатура соскальзывает) или рубцовое сужение общего желчного протока (если в лигатуру попадает часть его стенки).