Глава 3. ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ 3 page

Поскольку максимальное насыщение желчи холестерином про­исходит в ночное время, рекомендуют не менее половины суточной дозы хенодеоксихолевой кислоты назначать на ночь (Н. I. Wies и соавт., 1980).

Потенцирование действия уродезоксихолевои кислоты достигали одновременным назначением препарата, изготовленного из неомыляющейся фракции сои, в дозе 9 г/сут (G. Kajiyama и соавт., 1981).

Накопленный опыт позволяет сформулировать критерии, по которым можно прогнозировать эффективность медикаментозного лечения, и, следовательно, определять показания к его применению (J. H. Isen и соавт., 1975; Т. Tangedahl, 1979).

Одиночные или множественные мелкие камни, плавающие в желчном пузыре, хорошая сократительная функция последнего указывают на хорошие возможности медикаментозной терапии. В противовес этому большие конкременты, плохая сократительная функция желчного пузыря или отсутствие контрастирования его по данным холецистографии резко снижают вероятность раство­рения конкрементов.

Установлено, что кальцифицированные, а также пигментные камни желчного пузыря устойчивы к хенодеоксихолевой кислоте (Н. J. Wies и соавт., 1980).

В процессе лечения обязателен контроль его эффективности, который осуществляют путем систематического дуоденального зон­дирования с определением литогенности пузырной желчи. Для правильной оценки результатов зондирования важно соблюдение следующих требований: исследование должно проводиться не ра­нее чем через 3 сут после холецистографии; перед зондированием необходимо голодание в течение 12 ч; верхушка дуоденального зонда должна находиться точно напротив большого сосочка двенад­цатиперстной кишки, что контролируется рентгенологически; со­кращения желчного пузыря вызываются внутривенным введением холецистокинина или его синтетических аналогов; темную пузыр­ную желчь собирают отдельно от остальных порций (Т. Tange­dahl, 1979).

Контроль степени растворения камней осуществляют путем повторных холецистографии.

Вместе с тем, медикаментозное растворение желчных камней сопровождается рядом побочных эффектов. Больные отмечают ухудшение аппетита, вздутие живота, иногда (до 30%)—диа­рею. В процессе лечения активность трансаминаз повышается в 2—3 раза по сравнению с исходными показателями, что, возможно, является результатом токсического действия литохолевой кислоты, образующейся в результате метаболизма хенодеоксихолевой кис­лоты (Н. J. Wies и соавт., 1980).

Соблюдение диеты с низким содержанием холестерина и боль­шим количеством клетчатки, одновременное применение препаратов, ухудшающих всасывание холестерина, не влияют на эффект тивность лечения (Е. W. Pomare и соавт., 1976; D. P. Mahdal и соавт., 1978; Т. N. Tangedahl и соавт., 1979). Однако уменьшенние массы тела является благоприятным фактором, поэтому боль­ным рекомендуют воздерживаться от переедания.

Ввиду токсического воздействия хенодеоксихолевой кислоты на печень плода препарат нельзя назначать беременным (А. К. Pal­mer, R. Heywood, 1974).

Полного растворения желчных камней с помощью медикамен­тозных средств удается достичь у 30—42 % больных. Лечение без­успешно при диаметре камней более 15—20 мм. Через некоторое время после лечения у большинства больных наступает рецидив заболевания, конкременты образуются вновь (Т. Tangedahl, 1979).

Описанные лизирующие агенты по своей эффективности не отвечали предъявляемым требованиям. Необходим был препарат, который растворяет ионогидрат холестерина, являющегося основ­ным элементом многих камней. Таким препаратом является эфир октановой кислоты—монооктаноин. К. Sharp и соавторы (1983) доказали, что если камни состоят из холестерина, то они могут быть полностью растворены в течение 4—7 сут путем инфузии монооктаноина через Т-образный дренаж. Препарат вводят мед­ленно со скоростью от 3—7 до 12 мл в 1 ч.

Суммируя изложенные данные, можно сделать заключение, что медикаментозное растворение желчных конкрементов возможно при холестериновом составе их и небольших (до 2 см в диаметре) размерах. Такое лечение может быть рекомендовано только боль­ным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, у которых про-ведение оперативного вмешательства связано с высоким риском для жизни.

Растворение камней у больных калькулезным холециститом, отягощенным сопутствующими заболеваниями, при наличии холецистостомы рекомендуют также П. М. Постолов и соавторы (1988). Они используют окталгин — препарат на основе октановой кисло­ты, этерифицированной с первичной гидроксильной группой гли­церина.

Экспериментальные исследования на животных показали доста­точную литолитическую активность препарата, его низкую токсич­ность, отсутствие местного раздражающего, аллергенного, эмбрио-токсического, тератогенного и канцерогенного действия.

Новые возможности лечения желчнокаменной болезни неопера­тивным методом появились в начале 80-х годов благодаря созда­нию и внедрению в клиническую практику аппаратов для дистан­ционного дробления камней в почках. Аппараты, генерирующие акустическую ударную волну для разрушения камней, получили название ударноволновых литотрипторов. Первые литотрипторы, созданные фирмами «Wolf» (ФРГ) и «Paramedica» (США), были использованы в урологической практике для контактного разру­шения камней. Дальнейшая разработка методики литотрипсии привела к созданию нового неинвазивного метода разрушения кам­ней, при котором формирователь ударной волны размещается вне тела больного и сфокусированная на камень ударная волна проводится в организм через водную среду. Метод получил название экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии. В результате стремления разработчиков литотрипторов улучшить их эксплуата­ционные характеристики и уменьшить сложность и стоимость аппа­ратов были созданы более совершенные системы для дистанцион­ной литотрипсии, использующей для генерации ударных волн высоковольтный электрический разряд, пьезокерамические элемен­ты, электромагнитные излучатели ударных волн. Для локализации камней, наведения ударной волны, а также контроля за фрагмен­тацией в процессе процедуры в последних моделях литотрипторов используется ультрасонография. Существенным является вопрос определения показаний к литотрипсии. Важнейшими критериями отбора являются отсутствие осложнений желчнокаменной болезни при сохраненной функции желчного пузыря, наличие единичных (до 3), преимущественно холестериновых камней диаметром от 0,1 до 2,5 мм.

Отдельные хирурги (A. Darzi и соавт., 1989; М. В. Albert и соавт., 1990) считают возможным проведение литотрипсии у лиц с множественными камнями желчного пузыря.

Для профилактики билиарной обструкции и острого холангита после экстракорпоральной литотрипсии важную роль играют эндо­скопическая папиллотомия и назобилиарное дренирование. Боль­шинством исследователей признано, что противопоказаниями к литотрипсии при неосложненных формах желчнокаменной болез­ни являются гастродуоденальные язвы, коагулопатии, прием анти­коагулянтов, ацетилсалициловой кислоты, острый панкреатит, бе­ременность, нарушения сердечного ритма, наличие кист и сосуди­стых аневризм в зоне воздействия ударных волн.

Успешная фрагментация камней отмечается в 85—90 % наблю­дений. Полная элиминация фрагментов камней через 12 мес наб­людается у 80—85 % больных с единичными рентгенонегативными камнями. Среди побочных эффектов литотрипсии наиболее часто встречаются кожные петехии и макрогематурия. Описаны такие осложнения, как желчная колика, острый панкреатит, механиче­ская желтуха, связанные с миграцией камней.

Таким образом, экстракорпоральная билиарная литотрипсия является эффективным методом лечения, который требует даль­нейшего клинического изучения. Залогом успешного применения литотрипсии при желчнокаменной болезни является правильное определение показаний, а также дифференцированный подход к использованию патологически обоснованной терапии.

Другие консервативные методы лечения больных с хроническим калькулезным холециститом не рекомендуются, так как они, при­нося временный эффект, оттягивают радикальное лечение, ведут к осложнениям со стороны магистральных желчных протоков, пе­чени и поджелудочной железы. По тем же причинам мы не рекомендуем лечение таких больных в терапевтических стационарах. Хронический калькулезный холецистит — заболевание хирургиче­ское и лечиться больной должен в хирургическом стационаре. Диспансерное наблюдение в до- и послеоперационный период дол­жен вести только хирург.

Хронический «бескаменный» холецистит. В. А. Галкин (1986) различает следующие формы хронического «бескаменного» холецистита.

I. Неосложненный: а) в сочетании с гипотонусом желчного пузыря; б) в сочетании с гипертонусом желчного пузыря.

II. Осложненный сопутствующими заболеваниями смежных органов: а) панкреатитом; б) реактивным гепатитом; в) парази­тарными заболеваниями; г) перихолециститом. Принципиально такие формы хронического холецистита должны лечиться только консервативно. Но, к сожалению, этот метод не всегда эффективен. Консервативное лечение заключается в назначении соответствую­щей диеты, холеретических и холекинетических средств, антибак­териальных препаратов, физиотерапевтических процедур, мине­ральных вод.

Из питания следует исключить копченые, вяленые, острые и жареные блюда, консервы, колбасу, острый сыр, какао, шоколад, алкоголь. Можно употреблять продукты, обладающие желчегон­ными свойствами, если они не вызывают боли,— яйца всмятку, несоленое сливочное, оливковое масло, сливки, молоко, молочные продукты, мясо и свежую рыбу.

К холеретическим препаратам, увеличивающим секрецию желчи и стимулирующим образование желчных кислот, относятся дехо-лин, аллохол, холагол, холензим, холосас, олиметин, ровахол, би-лихол, биликрин, цветы бессмертника, кукурузные рыльца и целый ряд других препаратов.

К препаратам, увеличивающим секрецию желчи за счет водного компонента (гидрохолеретики), относится любая жидкость, обиль­ный прием которой (водный удар — 1,5 л) способствует разжиже­нию желчи, усилению ее выделения, а также гексаметилентетрамин, натрия салицилат, атофан, минеральная вода и др.

К лекарственным средствам, стимулирующим желчеотделение путем повышения тонуса желчного пузыря и снижения тонуса желчных путей (холекинетики), относятся холецистокинин, магния сульфат, питуитрин, яичные желтки, а к препаратам, способст­вующим расслаблению желчных путей (холеспазмолитические ве­щества),— атропина сульфат, платифиллина гидротартат, экстракт белладонны, холелитин, эуфиллин, бензацин, метацин, нитрогли­церин, аминилнитрит и другие.

Хорошее лечебное действие оказывает дуоденальное зондирова­ние, на курс лечения 10—12 процедур через 2—3 дня. Некоторые авторы рекомендуют сочетать дуоденальное зондирование с введением в двенадцатиперстную кишку 30—50 мл 25—33 % раствора магния сульфата, подсолнечного или кукурузного масла.

Применяют также тюбаж, предложенный Т. С. Демьяновым (1948). Он заключается в принятии натощак 1/2 столовой ложки английской соли, растворенной в 7г стакана горячей воды (или 30 мл 33 % раствора), после чего больной должен с грелкой ле­жать на правом боку 2—3 ч. Процедуру повторяют 1—2 раза в неделю, всего 10—15 процедур на курс лечения.

Во время обострения, протекающего с повышением температу­ры тела и изменением картины белой крови, показаны антибак­териальные препараты. Рекомендуется жидкая пища в виде ман­ных каш, овощных супов, картофельного пюре, нежирного молока, простокваши, чая, соков, компотов. Все продукты нужно прини­мать в теплом виде.

УВЧ и диатермию назначают при наличии боли. Вне приступа показано санаторно-курортное лечение.

Острый холецистит. Независимо от того, возникло острое воспаление желчного пузыря на фоне желчнокаменной болезни или без нее, лечение в первые часы после начала присту­па при отсутствии перитонита должно быть консервативным. К консервативным мероприятиям относятся: 1) обезболивание (анальгин, поясничная, вагосимпатическая новокаиновая блокады или блокада круглой связки печени); 2) спазмолитические сред­ства (но-шпа, баралгин, дроперидол, платифиллина гидротартрат, атропина сульфат, папаверина гидрохлорид); 3) антигистаминные препараты (пипольфен, димедрол, кальция хлорид, супрастин, диа-золин); 4) антибиотики (левомицетин, аминогликозиды, препараты группы цефалоспоринов); 5) холод на область желчного пузыря; 7) при наличии холецистопанкреатита — ингибиторы протеаз — фторурацил, контрикал, аминокапроновая кислота, при тяжелом состоянии — желудочная гипотермия; 8) голод; 9) дезинтоксика-ционная терапия (введение до 2—3 л изотонического раствора нат­рия хлорида с мочегонными средствами, гемодез, полиглюкин и другие препараты, нормализующие функцию печени и почек).

При выраженной интоксикации показан форсированный диурез 1—2 раза в сутки, если нет необходимости в экстренной или срочной операции.

Комплекс лечебных мероприятий должен быть применен сразу после поступления больного в стационар. Объем лечения зависит от тяжести воспалительного процесса, его распространенности и степени интоксикации. Поэтому лечение может быть более дли­тельным (при неосложненных формах холецистита) или непродол­жительным, но интенсивным (при осложненных формах, перито­ните или сепсисе). В последнем случае лечебные мероприятия являются и предоперационной подготовкой. Проведение такого комплекса лечебных мероприятий позволяет также отличить приступ печеночной колики от острого холецистита. Приступ печеноч­ной колики быстро купируется и у больного восстанавливается обычное самочувствие, при остром холецистите держится темпера­тура, боль из острой переходит в тупую, остаются объективные признаки острого холецистита, анализ крови продолжает ухуд­шаться. Если болевой синдром не купируется, а объективные при­знаки острого холецистита нарастают, производят операцию.

В период проведения указанных лечебных мероприятий боль­ного обследуют, проводят обычные и специальные исследования крови и мочи, а после уменьшения болевого синдрома — ультра­звуковую сканографию желчного пузыря (для решения вопроса о калькулезном генезе холецистита).

У больных пожилого возраста с высоким риском оперативного вмешательства на высоте приступа при явлениях острого прогрес­сирующего холецистита без явлений разлитого перитонита при­менен оригинальный способ консервативного лечения путем чре-скожной чреспеченочной пункции желчного пузыря под контролем лапароскопа. У 35 из 36 больных с гнойными формами холецисти­та, леченных этим методом, Ю. М. Дедерер и В. И. Прохорова (1979) добились резкого улучшения состояния после однократной пункции с отсасыванием содержимого и введением больших доз антибиотиков в полость желчного пузыря. У 1 больного боль усили­лась, отмечалось резкое увеличение желчного пузыря, что потре­бовало выполнения лапароскопической холецистостомии, которую с успехом использовали еще в 1976 г. И. Д. Прудков и В. В. Хо­диков для лечения 35 больных с высоким риском радикальной операции. Применение таких методов лечения позволило авторам оперировать больных в холодный период, что значительно облег­чило оперативное лечение и улучшило его результаты.

В. М. Буянов и соавторы (1989) всем больным в возрасте стар­ше 60 лет с острым холециститом выполняют экстренную лапароскопию, которая позволяет выявить осложнения, требующие экст­ренной операции (прободение желчного пузыря, диффузный пери­тонит, перивезикальный абсцесс). В дальнейшем они производят лапароскопическую декомпрессию желчного пузыря и холецистостомию. При подозрении на непроходимость пузырного и желчного протоков выполняют чреспузырную холангиографию. Наличие холедохолитиаза, стенозирующего папиллита является показанием к эндоскопической папиллосфинктеротомии, которая при гнойном холангите дополняется постоянным назобилиарным дренированием в целях санации общего желчного протока.

Авторы применили указанную тактику у 64 больных; леталь­ность составила 4,7%. К лапароскопической холецистостомии при остром холецистите прибегали также В. И. Волоцков и соавторы (1989), А. Е. Ермолов и соавторы (1989), Н. Г. Курлат и соавторы (1989). Они утверждают, что применение лапароскопических и эндоскопических методов при остром холецистите является опти­мальным способом лечения заболевания у лиц с высоким опера­ционным риском.

Оперативное лечение применяют при всех формах воспаления желчного пузыря. Однако степень хирургической активности при этом может быть различной.

Хронический калькулезный холецистит. Об­наружение камней в желчном пузыре при наличии клиники хрони­ческого холецистита является прямым показанием к плановой опе­рации. Вопрос о том, следует ли удалять желчный пузырь при случайном обнаружении камней в нем, например, во время рентге­нологического исследования желудка, или во время операции,вы­полняемой не по поводу язвенной болезни, если это выполнимо по техническим соображениям, когда до этого никаких клинических проявлений желчные камни у больного не вызывали, решается по-разному. Одни хирурги в таких случаях не рекомендуют спе­шить с операцией и выполняют ее при появлении клиники хрони­ческого или острого холецистита, другие же предлагают опери­ровать больных после устранения камней, в том числе при рентге­нологически доказанном «отключенном» желчном пузыре, даже если в нем не обнаружены камни при эхолокационном исследо­вании.

Мы утверждаем, что при выборе тактики лечения хронического калькулезного холецистита необходимо помнить о том, что чем раньше от начала появления симптомов болезни выполнена опера­ция, тем легче ее техническое выполнение и лучше результат. Оттягивание срока оперативного вмешательства при наличии кли­ники хронического холецистита чревато развитием осложнений и ухудшением его результатов.

Хронический «бескаменный» холецистит. Па­тология желчного пузыря, не содержащего камней, мало изучена, а результаты хирургического лечения далеко не всегда благо­приятны. По данным А. Б. Галицкого и соавторов (1978), хорошие отдаленные результаты получены лишь у 56 из 90 оперированных больных, а по нашим данным,— у 45 из ПО. Оперативному лече­нию подлежат лишь те больные, у которых при тщательном об­следовании установлены органические изменения желчного пузыря (деформация, неровности контуров, перегибы) или пузырного протока (сужение, деформация, извитая форма, чрезмерное удли­нение), сопровождающиеся резким нарушением функции (задерж­ка контрастного вещества более 48 ч и характерные данные хро­матического дуоденального зондирования) и стойким инфициро­ванием. Однако и в этих случаях следует учитывать эффективность консервативного лечения, включая и санаторно-курортное. Лишь отсутствие стойкой ремиссии может явиться показанием к опе­рации. Мы считаем, что частые болевые приступы, сопровождающиеся тяжелыми диспептическими расстройствами, связанные е вовлечением в процесс других органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, также должны являться показанием к оперативному ле­чению. В последние годы все шире ставят показания к оператив­ному лечению хронических «бескаменных» холециститов даже в детском возрасте, учитывая возможность врожденных аномалий развития пузырного протока как причины холецистита. Miesr (1978) у 100 женщин с «бескаменным» холециститом исследовал состояние пузырного протока после холецистэктомии. Оказалось, что как само воспаление желчного пузыря и явления перихолецистита, так и приступы колики, которыми они сопровождались, обусловлены утолщением стенки пузырного протока в результате его хронического воспаления. Автор назвал это состояние синдро­мом пузырного протока. Результаты холецистэктомии оказались хорошими.

Принципы хирургического лечения желчнокаменной болезни. В развитии современного учения о принципах лечения больных с желчнокаменной болезнью существенное значение имеет внедре­ние в клиническую практику методов холецистографии и ультра­звукового сканирования.

Благодаря применению рентгеноконтрастных методов исследо­вания диагностировать желчные камни стало возможным в сред­нем у 1,6—2,3 % обследованных, хотя на вскрытии они выявляют­ся в 6—16 % случаев (Б. Н. Эсперов и соавт., 1980; Ю. М. Деде-рер и соавт., 1983).

Использование ультразвукового эхотомосканирования позволя­ет обнаружить камни в желчном пузыре у 6,7 % обследованных, то есть практически в том же проценте случаев, что и на аутопсии (Н. Н. Малиновский, Е. А. Решетников, 1988).

Однако, по данным тех же авторов, симптоматика хронического калькулезного холецистита наблюдается только у 1/3 больных. Высокий процент бессимптомного течения заболевания послужил основой для пересмотра тактики лечения больных в хронической стадии заболевания, главным образом пожилого возраста. Придер­живаясь дифференцированного подхода к определению показаний к хирургическому лечению, авторы выделили следующие группы больных с камнями в желчном пузыре со сходными принципами лечения.

1-я группа — с частыми приступами печеночной колики или с «отключенным» желчным пузырем;

2-я — с невыраженными симптомами хронического калькулез­ного холецистита;

3-я — без клинических проявлений, но с нарушением функций желчного пузыря и воспалением его стенки;

4-я — без клинико-лабораторных проявлений желчнокаменной болезни с наличием мелких (диаметром менее 1 см) камней;

5-я—с единичными (диаметром более 1 см) свободно плаваю­щими камнями без клинических проявлений и без изменений био­химических показателей сыворотки крови.

Учитывая вариабельность течения желчнокаменной болезни у больных различных групп, авторы определяют очередность и «сроч­ность» их плановой санации. В первую очередь оперативному ле­чению подлежат больные 1-й и 2-й групп, во вторую очередь — больные 3-й и 4-й групп. У больных 5-й группы, особенно пожилого возраста, от проведения оперативных вмешательств воздержива­лись и вели активное наблюдение (осмотр хирургом 2 раза в год).

К. D. Lillmoe и соавторы (1991) так дифференцируют подход к лечению желчнокаменной болезни. Больным с множественными мелкими плавающими камнями, неизмененной моторной функцией желчного пузыря, с массой тела, превышающей идеальную не бо­лее чем на 40 %, показан прием хенодезоксихолевой и уродезоксихолевой кислот. Лечению с использованием экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии подлежат больные с калькулезным холециститом, у которых имеется хорошо визуализируемый желч­ный пузырь с сохраненной функцией. Экстракорпоральная литотрипсия возможна при наличии 3 камней и менее, не содержащих извести.

Пациентам с желчнокаменной болезнью и высокой степенью операционного риска показана чрескожная чреспеченочная холецистостомия с дальнейшим растворением холестериновых камней производными метилового спирта или удалением их с помощью специальных зондов.

В других случаях авторы предлагают прибегать к лапароскопи­ческой холецистэктомии, выполнение которой, по их мнению, не­допустимо при беременности, остром холангите, перитоните, сеп­сисе, трудно корригированных нарушениях свертывающей системы крови.

Несмотря на широкое внедрение в клиническую практику ла­пароскопической холецистэктомии, следует указать, что хотя ме­тод и имеет хорошую перспективу, однако для его выполнения требуются дорогостоящая аппаратура и высококвалифицированные хирурги. Повышенная вероятность повреждения желчных протоков и других структур, особенно при наличии спаек и деформаций в результате длительного воспаления, делают возможным приме­нение этого метода только в случаях неосложненного калькулез-ного холецистита у лиц, у которых ранее не было операций на органах верхнего этажа брюшной полости и не имеющих избыточ-лной массы тела.

Острый холецистит. Вопросы показаний к хирургическому лечению острого холецистита до настоящего времени оста­ются предметом изучения и дискуссии.

Основные принципы тактики лечения острого холецистита, применявшиеся до последнего времени, были разработаны Б. А. Пет­ровым в 1952 г. и нашли свое отражение в решениях VI пленума правления Всероссийского общества хирургов в 1956 г. Ведущими признаками, на основании которых проводилась дифференциация больных и выбор метода их лечения, являлись выраженность пе­ритонита, общие симптомы интоксикации, эффективность консер­вативной терапии и сроки поступления от начала приступа.

Если при хронических холециститах летальность после плано­вых операций доведена до 0,3 %, то при острых холециститах у больных в возрасте до 60 лет она составляет 5—10 %, а у лиц старше 60 лет — 20 % и более (М. М. Ковалев и соавт., 1977; В. В. Виноградов, П. П. Зима, 1977; В. Н. Климов, 1978; А. С. Со­рокин, 3. А. Топчиашвили, 1979; М. И. Кузин, 1984; А. А. Ашра-фов, 1990).

Учитывая большую разницу в летальности при плановых опе­рациях и выполненных по экстренным или срочным показаниям, хирурги до недавнего времени стремились с помощью консерва­тивных методов лечения перевести острый холецистит в хрониче­ский и оперировать больных в плановом порядке. Однако это приводило к оттягиванию сроков оперативного вмешательства, увеличению частоты осложненных форм и количества летальных исходов. При выполнении оперативных вмешательств в сроки бо­лее 3 дней от начала заболевания частота острых холециститов, осложненных перитонитом, воспалительными инфильтратами и де­структивными процессами, увеличивается в 2 раза. Г. Г. Карава­нов (1972), Л. В. Авдей и В. И. Дружинин (1977) указывают, что при выполнении оперативных вмешательств уже в первые 72 ч после острого воспаления у 80,7 % больных обнаруживаются де­структивные формы. Подобные сведения приводят и другие хирурги.

Как видно из приведенных данных, количество деструктивных и осложненных форм острого холецистита находится в прямо про­порциональной зависимости от времени, прошедшего от начала развития воспалительного процесса. Безусловно, у некоторых боль­ных острый процесс удается купировать консервативными меро­приятиями. В этих случаях деструкция желчного пузыря не про­грессирует и операцию выполняют в плановом порядке. Однако это возможно лишь в единичных случаях, когда проводимая кон­сервативная терапия в течение 1-х суток приносит резкое улучше­ние, прекращается боль, нормализуются температура тела и по­казатели крови. Однако кажущееся затихание процесса в боль­шинстве случаев не предотвращает развития деструктивного и тем более гнойного процесса и вынуждает больного отказаться от операции в надежде на дальнейшее улучшение. И если консерва­тивное лечение еще приемлемо в начальной стадии развития про­цесса, через 24—48 ч от начала заболевания, то оно противопоказано, если с момента заболевания прошло более 48 ч. В этих случаях консервативные мероприятия применяют в качестве пред­операционной подготовки.

Интересные данные получены В. В. Виноградовым и П. И. Зи­мой (1977) при изучении отдаленных результатов настойчивой консервативной терапии в острый период воспаления желчного пузыря. Из обследованных 244 больных через 5 лет после лечения лишь 7 % не отмечали приступов боли; у 47 % больных выявлено осложненное течение заболевания, требующее хирургического ле­чения.

Активная тактика при остром холецистите одобрена в решениях XIII Пленума правления Научного общества хирургов (Харьков, 1972), XIII Республиканского съезда хирургов УССР (Львов, 1976), XV объединенного пленума Всесоюзного и Молдавского научных обществ хирургов (Кишинев, 1976), Всесоюзного съезда хирургов (Москва, 1980). Однако понятие «активная тактика» не конкретизирует сроков выполнения операций у больных с острым холециститом. В понятиях «ранняя», «срочная», «неотложная», «отсроченная операция» до сих пор нет четкости. Так, В. В. Вино­градов и П. И. Зима (1977), К. И. Мышкин, и Л. И. Коп (1977), Б. А. Агеев и соавторы (1977), И. М. Мороз (1977) прямо выска­зываются против ранних операций. В то же время П. К- Дьяченко (1975), А. Ф. Жлоба (1975), Л. В. Авдей и В. И. Дружинин (1977), Г. Г. Караванов и Г. Л. Орел (1977), А. М. Сазонов и соавторы (1978), И. С. Белый и соавторы (1979) подчеркивают эффектив­ность ранних оперативных вмешательств и приводят достаточно убедительные данные. Б. А. Королев, Д. Л. Пиковский (1985), А. Ф. Жлоба (1975) считают, что снижение летальности при остром холецистите связано с ростом хирургической активности. Что же сдерживает активность хирурга при остром холецистите? Показатели летальности после ранних, срочных и неотложных операций (при произвольном толковании этих понятий) в сочета­нии с небольшим количеством оперированных больных. Так, П. В. Карман и соавторы (1979) указывают, что летальность после экстренных операций составляет 34 %, после операции по срочным показаниям — 30%, после ранних и отсроченных операций — 5— 1,7 %. Эти данные получены в результате наблюдения за 867 опе­рированными больными, причем экстренные операции были выпол­нены лишь у 42 больных, срочные — у 12, ранние — у 300 и от­сроченные— у 513. Ранними автор считает операции, выполненные через 7—12 дней от начала заболевания. Поэтому неудивительно, что количество осложненных форм, по его данным, составило 45,1 %, то есть почти половину. И. С. Белый и соавторы (1979), опериро­вавшие 1208 больных с острым холециститом (хирургическая активность — 33%), приводят следующие данные: у 99 больных операция выполнена через 6 ч после поступления в стационар (летальность — 6,1 %), у 311 — в первые 24 ч (летальность — 5,1 %); остальные 798 больных оперированы в сроки от 3 до 20 дней (летальность — 4,9%). Наиболее частой причиной смерти был перитонит (40 % больных), то есть, несмотря на активную тактику, больные поздно оперированы. К ранним авторы отнесли операции, выполненные в 1-е сутки после поступления больных в стационар. При этом они совершенно не учитывали, сколько вре­мени прошло от начала заболевания.

Принципиальным является установление сроков, в течение ко­торых острый холецистит развивается как ограниченный локальный процесс и осложнения еще не успевают развиться.

В эксперименте доказано, что через 1 сут от начала заболева­ния происходят значительные изменения стенки желчного пузыря (диффузная инфильтрация интерстициальной ткани, гнойное про­питывание мышечного слоя), которые прогрессируют в последую­щие дни и вызывают осложнения со стороны как самогб желчного пузыря, так и магистральных желчных протоков, печени и подже­лудочной железы (Н. М. Бондаренко, 1977).