Патопсихология как наука

Патопсихология (от греч. pathos – страдание) – это отрасль клинической психологии, изучающая изменения психической деятельности при патологических состояниях мозга, связанных с психическими или соматическими заболеваниями.

Кроме определения понятия патопсихологии, данного в классической для отечественной психологии работе Б. В. Зейгарник «Патопсихология», возможны и другие представления о ее содержании.

В частности, авторы «Основ клинической психологии» [2003] Н. В. Репина, Д. В. Воронцов и И. И. Юматова считают, что трактовка термина «патопсихология» Зейгарник несколько отличается от того, что понимается под термином «патологическая психология» (abnormal psychology) в зарубежной науке.

В англоязычных странах патологической психологией называют изучение психологическими методами различных отклонений психической деятельности в клинических целях. По сути, это понятие выступает синонимом современной клинической психологии, а отчасти используется для обозначения психологических теорий возникновения психических расстройств.

По мнению Л. М. Балабановой [1998], важной задачей патопсихологии является охрана психического здоровья в связи с изменением окружающей среды, урбанизацией, затруднением общения людей, возникновением новых профессий, требующих большого психического напряжения. Она включает нахождение мер коррекции по восстановлению трудового и социального статуса, профилактику развития аномальных потребностей

Теоретические задачи патопсихологии. Разработка следующих проблем – биологические и социокультурные закономерности аномального развития, механизмы симптомообразования, индивидуальные, личностные и мотивационные факторы в детерминации структуры и динамики психопатологических синдромов.

Практические задачи патопсихологии. Как прикладная наука патопсихология используется в психиатрии в качестве диагностических критериев при установлении степени интеллектуального снижения, при проведении экспертизы, оценке эффективности лечения, особенно при использовании психофармакологических средств.

Патопсихология использует весь арсенал психологических методов: наблюдение, беседу, тестирование, эксперимент. Основным исследовательским методом в патопсихологии является патопсихологический эксперимент (Б.В. Зейгарник), предполагающий использование диагностических процедур в целях моделирования целостной системы познавательных процессов, мотивов и “отношений личности” (В.М. Мясищев). Главным отличием патопсихологического подхода к диагностике психического состояния человека является то, что на первый план выдвигается задача дифференциации нормы и патологии, и лишь затем вопрос о степени и форме аномалии.

Патопсихологическое исследование имеет большое значение и при решении задач распознания и профилактики разных профессиональных заболеваний.

В патопсихологии центральное место занимает поиск общего звена нарушения высших психических функций, лежащего в основе развития отдельных симптомов при реализации таких функций. Психологические исследования при психической патологии, как на этом настаивают представители школ А. Р. Лурии и Б. В. Зейгарник, требуют установления не только нарушенных звеньев психической деятельности, но и ее сохранных элементов, обеспечивающих успешность восстановления или перестройки функциональных систем.

Патопсихологическое исследование должно быть комплексным, так как его цель — выявление не отдельных компонентов, а целостной структуры психической деятельности психически больных людей.

Многочисленность параметров, которые могут определять позицию конкретной диагностической методики среди остальных, порождает и многочисленность их классификаций [Шванцара, 1978; Гайда, Захаров, 1982; Дюк, 1994; Бодалев, Сталин2000 и др.], а соответственно, и понимание ее роли в исследовании.

Среди нестандартизованных (или относительно стандартизованных, часто индивидуально программируемых) основным (но не обязательным [Вассерман, Щелкова, 2004]) методом патопсихологии является эксперимент, в рамках которого создаются или моделируются искусственные условия, целенаправленно провоцирующие человека на выражение качеств и особенностей психической деятельности, недоступных для наблюдателя в обычных ситуациях.

Специфика патопсихологического эксперимента заключается в том, что вызывание психических процессов происходит в строго определенных, учитываемых исследователем условиях и сохраняется возможность изменения течения этих процессов по заранее намеченному плану. Ценность такого эксперимента в том, что он может многократно повторяться и позволяет отделить причину явления от тех условий, в которых она развивается.

Описываются три основных способа влияния на степень патопсихологических проявлений в течение эксперимента:

1) варьирование его условий или изменение всей ситуации;

2) изменения характера деятельности (как это, например, имеет место при проведении тестирования);

3) воздействие фармакологических средств, обычно возбуждающих или тормозящих.

Помимо патопсихологического эксперимента, в качестве полноправных используются и такие клинико-психологические (по сути экспертные) приемы, как наблюдение, беседа, анализ продуктов деятельности, анализ истории жизни заболевшего человека (анамнез), сопоставление экспериментальных данных (результатов тестов, проб) с историей жизни. В последнее время в патопсихологии активно используются проективные, а также психосемантические психодиагностические методы и методики. Во всех перечисленных случаях, как указывалось выше, акцент ставится на индивидуальности и неповторимости анализируемой личности.

Качественный подход позволяет патопсихологу не столько определять, каков уровень развития той или иной психической функции, насколько он соответствует или не соответствует нормативному стандарту, сколько ответить на вопрос, как осуществлялся сам психический процесс, чем были обусловлены выявляемые при обследовании ошибки и трудности.

Основным преимуществом тестов перед другими психодиагностическими приемами является сопоставимость результатов по количественным параметрам, что позволяет сравнивать между собой различных испытуемых, их индивидуально-психологические особенности, в том числе лежащие и в сфере интеллекта (тесты интеллекта) или развития навыков, сопоставлять полученные данные с нормативными значениями, предварительно разработанными для соответствующего показателя. Тем самым достигается более высокий уровень объективности диагностических выводов, мало зависящих от произвольных суждений экспериментатора. П. Клайн, ссылающийся на работы Р. Кеттелла, считает, что объективный

Опросники — большая группа психодиагностических методик, стимульным материалом которых выступает совокупность объединенных какой-то темой (фактором) вопросов или утверждений, требующих от испытуемого, как правило, альтернативного согласия-несогласия (в других случаях предусматривается и промежуточный или уклончивый ответ либо группа уже готовых ответов, из которых необходимо произвести выбор). Теоретической основой данного метода можно считать интроспекционизм.

Проективные методики — группа методик качественного по характеру исследования личности, работа с которыми испытуемого, а позднее интерпретация результатов по которым экспериментатором проводятся в рамках проективного диагностического подхода.

Вместе с тем, по мнению ряда специалистов [Блейхер, Крук, 1986; Бодалев, Сталин (ред.), 2000], разделение психодиагностических методов и методик на качественные и психометрические, то есть служащие для измерения тех или иных психических функций, условно, а порой и недостаточно обосновано, поскольку методики, направленные на выявление качественных закономерностей психической деятельности больных, доступны в большинстве случаев для статистической обработки, а использование психометрических тестов без качественного анализа получаемого с их помощью материала неправомерно и приводит к ошибочным выводам.

По отношению к мыслительным действиям и их проявлениям вовне значимым становится качественный по характеру анализ способов осуществления задания, а тем самым косвенно — и качества мыслительных операций (сравнения, абстрагирования и др.).

Главная задача системного подхода заключается не только в том, чтобы определить составляющие того или иного патологического явления, но и чтобы характеризовать способ их организации, увидеть, как те или иные патологические феномены вписываются в контекст общего развертывания психики, как один поврежденный психический процесс или функция влияют на другие.

Другой важный принцип — необходимость рассматривать явление в его развитии, поскольку развитие выражает суть самого существования психики как системы, где психические состояния — лишь моменты этой динамики.

В связи с этим воплощение системного подхода в рассматриваемых исследованиях предполагает существование четырех этапов анализа [Кудрявцев, 1999]:

1) установление на основе проведенных исследований соответствующих психиатрических и психологических феноменов;

2) соотнесение этих феноменов между собой, интерпретация клинических нарушений поведения в понятиях современной психологии и обратное концептуальное движение — определение клинической формы проявления тех или иных психологических содержаний, процессов, механизмов;

3) восстановление, реконструкция внешней логики развития изучаемого явления посредством нахождения закономерных связей между отдельными фактами, поступками, особенностями поведения;

4) уяснение внутренней логики изучаемого поведенческого феномена, раскрытие движения лежащих за ним психических механизмов, смыслов, установок, субъективных отношений, позиции (мировоззрения) личности.

В выборе методик для исследования играют роль следующие обстоятельства:

1) цель исследования — дифференциальная диагностика, определение глубины дефекта, изучение эффективности терапии и т. д.;

2) возраст, образование и жизненный опыт больного;

3) фактор или факторы, способные повлиять на эффективность контакта'с больным (например, дефекты анализаторных систем) или на его способность понять декларируемые цели эксперимента.

По мнению Т. В. Корниловой [1988], наиболее существенное отличие экспериментальных патопсихологических методик от обычных задач и схем индивидуальных экспериментов — их нацеленность на проверку специального рода гипотез. Они построены на предположениях о механизмах регуляции, основанных на причинных и структурно-функциональных связях изучаемых свойств.

По вопросу о форме заключения С. Я. Рубинштейн [1998] писала, что «подобно тому, как нет и не может быть стереотипного построения исследования, стереотипного подбора методик, не может быть и стандарта в составлении заключения» [с. 142]. Однако общая схема такого заключения может быть примерно описана.

Оно включает:

1) паспортную часть;

2) краткую характеристику условий обследования;

3) предположительный или верифицированный диагноз;

4) характер запроса, по поводу которого проводится исследование (причина исследования, гипотеза исследования);

5) анамнестические и биографические данные (следует помнить, что, в отличие от клинических условий, в которых под анамнезом понимают совокупность сведений о болезни и отдельных аспектах жизни (перенесенные в прошлом болезни, профессиональный путь, развитие семейных и интимных отношений, система межличностных отношений вне семьи, тяжелые события прошлой жизни, вредные привычки и т. п.), получаемых главным образом от самого больного, в отношении детей это понятие расширяется и начинает включать и историю развития ребенка (условия развития, способность к научению, соответствие имеющихся знаний и навыков возрасту и т. п.), вмещающую в себя и историю болезни);

6) описание актуальных жалоб больного и/или лиц, его сопровождающих, опекающих (жалоб, связанных с психическими функциями, а не с соматическим здоровьем);

7) перечень отобранных для исследования методик и показателей (шкал), ключевых для понимания механизмов предположительного расстройства;

8) описание того, как больной работал с методиками (отношение к проводимому обследованию, сотрудничество с экспериментатором, понимание инструкций к методикам, поведение при исполнении различных проб, отношение к совершаемым ошибкам, восприимчивость к помощи, наличие установочного поведения и т. п.);

9) описание экспериментальных данных (качественное, сопровождаемое примерами, а в зависимости от направленности исследования — с приведением количественных — табличных, графических или избранных показателей),

Л. И. Вассерман и 0. Ю. Щелкова [2004] также указывают на необходимость систематизации результатов разных методик на основе какой-либо теории.

Вся информация, связанная с проведением патопсихологического обследования, протоколируется, причем объем, качество и логика записей в протоколе должны позволять любому заинтересованному лицу по прошествии времени легко возвращаться к полученной информации и видеть аргументированность сделанного окончательного заключения.

Патология восприятия

"Восприятие – это активный процесс анализа и синтеза ощущений путем сопоставления их с прежним опытом".[1]

Восприятие в сравнении с ощущениями носит целостный характер и представляет собой наглядно-образное отражение действующих в данный момент на органы чувств предметов и явлений (Карвасарский Б. Г.). Большое значение в нарушениях восприятия принадлежит личностному фактору (мотивационной сфере).

Нарушения восприятия при различных психических заболеваниях имеют различные причины и различные формы проявления. При локальных поражениях головного мозга можно различать:

1. Элементарные и сенсорные расстройства (нарушение ощущения высоты, цветоощущения и т.д.). Эти нарушения связаны с поражениями подкорковых уровней анализаторных систем.

2. Сложные гностические расстройства, отражающие нарушение разных видов восприятия (восприятие предметов, пространственных отношений). Эти нарушения связаны с поражением корковых зон мозга.

Гностические расстройства различаются в зависимости от поражения анализатора, при этом делятся на зрительные, слуховые и тактильные агнозии. Агнозия – расстройство узнавания предметов, явлений, частей собственного тела, их дефектов при сохранности сознания внешнего мира и самосознания, а также при отсутствии нарушений периферической и проводящей частей анализаторов.

Зрительные агнозии делятся на:

1) предметную агнозию (больные не узнают предметов и их изображений);

2) агнозию на цвета и шрифты;

3) оптико-пространственную агнозию  (нарушается понимание символики рисунка, отражающее пространственные качества рисунка, пропадает возможность передать на рисунке пространственные признаки объекта: дальше, ближе, больше-меньше, сверху-снизу и т.д.).

При гностических слуховых расстройствах отмечается снижение способности дифференцировки звуков и понимания речи. Могут иметь место слуховые галлюцинации. Возможны дефекты слуховой памяти (больные не могут запомнить два или более звуковых эталона), аритмия (не могут правильно оценить ритмические структуры, количество звуков и порядок чередований), нарушение интонационной стороны речи (больные не различают интонаций и у них невыразительная речь).

Тактильные агнозии –

Зрительная агнозия подробно описана в литературе по психиатрии и патопсихологии. Для патопсихолога важно исследовать нарушение восприятия у психически больных с органическими поражениями головного мозга. Восприятие этих больных отличается фиксацией внимания на отдельных признаках предметов, трудностями синтеза в одно целое. Восприятие обладает функцией обобщения и условности, поэтому можно предполагать, что агнозии вызваны нарушением обобщающих функций восприятия.

При деменции могут отмечаться псевдоагнозии. В данном случае агнозия распространяется не только на форму, но и на структуру, то есть в данном случае нарушается осмысленность и обобщенность воспринятого, что связано с диффузностью мышления.

У больных с неврозами и неврозоподобными состояниями отмечаются нарушения болевой чувствительности. Чаще встречается не снижение, а усиление болевого чувства, так называемые "психогенные" боли, что также является нарушением восприятия. При переживании боли большая роль отводится ожиданию, боязни боли, хотя, по исследованиям Б. Д. Карвасарского, не существует боли, лишенной материальной основы, даже когда речь идет о психогенных болях. При этом важно установить правильное соотношение сенсорного и эмоционального компонентов переживания боли для выбора правильного лечения: преобладание медикаментозного воздействия или психотерапевтического.

При нарушениях восприятия большое значение имеет личностный фактор. У больных неврозами затрудняется воспроизведение стимульного материала. Увеличивается время узнавания предъявляемых образов, так как большинство образов для больных являются аффективно значимыми. Эти трудности усиливаются пропорционально усилию интеллекта.

У больных шизофренией трудности узнавания объектов связаны большей частью с апато-абулическим синдромом и эмоциональной амбивалентностью.

Исследование восприятия

Исследование восприятия можно проводить клиническими и экспериментально-психологическими методами. Например, клинический метод применяется в следующих случаях:

¨ исследование болевой и тактильной чувствительности (проводится с помощью специально подобранных волосков, щетинок, игл и т.д.)

¨ исследование температурной, вибрационной чувствительности, расстройств органов слуха и зрения (с помощью специальных приборов: термоэтезиомера, ИВЧ-2, аномалоскопа-59 и др.).

¨ пороги слуховой чувствительности, восприятия речи исследуются сурдологами с помощью аудиометров.

Для исследования более сложных слуховых и зрительных функций используются экспериментально-психологические методы, например, комплекс методик, предложенный Е. Ф. Бажиным:

1) методики, направленные на изучение простых сторон деятельности анализаторов;

2) методики, изучающие более сложную комплексную деятельность.

Есть и другие методики. Так, для выявления зрительной агнозии используют наборы разнообразных предметов и их изображений. В начале исследования зрительного гнозиса испытуемому предлагают четкие изображения предметов (можно использовать “Классификацию предметов”). Испытуемый должен узнать предмет. Затем предлагают более сложные рисунки, например, перечеркнутые и наложенные друг на друга изображения (таблицы Поппельрейтера). Можно использовать для исследования зрительного восприятия таблицы Равена.

Для исследования сенсорной возбудимости на фоне органических изменений головного мозга используют таблицы с движущимися квадратами, "волнистый фон", предложенные М. Ф. Лукьяновой.

Для исследования слухового восприятия используют тахистоскопический метод (предъявление изображений и идентификацию прослушанных магнитофонных записей). Для этого необходимо иметь звукозаписи, на которых записаны разные звуки: шелест страниц переворачиваемой книги, журчание воды, звон стекла, свист, шепот и т.д. С помощью этого метода можно обнаружить нарушения мотивационного компонента восприятия, вскрыть механизмы возникновения иллюзий и галлюцинаций у психически больных.