Методы терапии печеночной недостаточности

При выработке тактики терапии ПечН необходимо исходить из целого ряда условий, определяющих развитие патологического процесса в печени.

Традиционная (консервативная) терапия ПечН в первую очередь основана на мерах по устранению этиологического фактора, вызвавшего декомпенсацию ПечН: остановку желудочно-кишечного кровотечения, ликвидацию анемии, инфекции, отказ от алкоголя. В ряде случаев обострение ПечН связано с результатами ятрогенных воздействий: использование больших доз диуретиков, седативных средств и/или анальгетиков. Поддерживающее медикаментозное и симптоматическое лечение включает инфузионную и лекарственную терапию водно-электролитных и волемических нарушений, меры по снижению уровня аммиака в крови, лечение коагулопатии и ограничение поступления белка в организме больного.

В целях временного замещения детоксицирующей функции печени используют различные экстракорпоральные методы лечения: гемосорбцию, гемофильтрацию, гемодиализ и новые виды ЭМЛ МАРС и система Prometheus. В любом случае основными целями медикаментозной терапии и ЭМЛ являются замещение скомпроментированной функции печени до тех пор, пока не произойдет максимально возможная регенерация клеток печени, или для поддержания жизни пациента в ожидании трансплантации печени.

ечение больных с ОпечН и декомпенсированной ХПечН должно проводиться в условиях отделений интенсивной терапии. Ведение больных в этих состояниях предусматривает поддержание основных жизненно важных функций организма.

Интенсивная терапия проводиться в условиях постоянного мониторинга уровня сознания и степени энцефалопатии, показателей гемодинамики (ЧСС,АД,ЦВД), дыхания (ЧДД, SaO2), Hb, Ht, электролитных показателей (K, Na), уровня гликемии, биохимические показатели, коагулограммы др. При развитии дыхательной недостаточности необходимо обеспечить адекватную искусственную вентиляцию легких.

В задачи инфузионной терапии входит следующие: восполнение объема циркулирующей крови, нормализация микроциркуляции, коррекция водно-электролитных и кислотно-основных нарушений, уменьшение уровня интоксикации за счет дилюции токсинов и стимуляции диуреза. Инфузионная терапия проводится растворами кристаллоидов (0,9% раствор Na CL), глюкозы (10-40% растворы), крахмалов (Рефортан 250-1000 мл), коллоидов (гелофузин до1000 мл/сут, стабизол 800 мл/сут). Для устранения нарушений в системе гемостаза может потребоваться переливание плазмы(СЗП), при выраженной анемии – эритроцитарная масса (Эр.масса). При угнетении сократительной способности миокарда назначают препараты с инотропным действием (дофамин и др.). Развитие полиорганной недостаточности требует соблюдения всех принципов ведения больных в критических состояниях. Необходимо отметить, что лечение больных с ПечН имеет ряд особенностей, которые обусловлены патогенезом развития печеночной дисфункции.

Следует уделять особое внимание проблемам нутритивной поддержки у больных с патологией печени, поскольку при возрастании белковой нагрузки на печень могут усугубляться признаки ПЭ. Соблюдение диеты больными с ПечН приводит к уменьшению образования аммиака и других токсинов в толстой кишке и соответствующему снижению гипераммониемии (Ferenci P. et all., 2006). Полное исключение белка, только углеводы (энергетическая ценность > 1500 ккал/ сут).

При невозможности энтеральной поддержки необходимо проводить парентеральное питание – потребности в энергии восполняются концентрированной глюкозой (20-40%-ные растворы), возможно дополнительное введение жировых эмульсий (липофундин 250 мл). Для обеспечения потребностей в белках переливают специальные растворы аминокислот для парентерального введения Аминостерил Гепа 5 и 8%, и Аминоплазмаль Гепа 10%.

По общепринятому мнению, основную роль в развитии ПЭ при ПечН аммиак, поэтому была разработана медикаментозная тактика, направленная на уменьшение образования и абсорбции аммиака в толстом кишечнике, а так же нейтрализацию аммиака в печени, тканях и крови. В соответсвии с этим выделяют три группы используемых препаратов: 1) уменьшающие поступление аммиака из толстого кишечника (стерилизация кишечника, невсасывающиеся антибиотики, синтетические дисахариды), 2)связывающие аммиак в крови (бензоат натрия и фенилацетат), 3) стимулирующие обезвреживание аммиака в печени и мышцах (L-орнитин-L- аспартат).

Для подавления флоры кишечника, которая продуцирует аммиак и другие токсины, назначают прием антибиотиков (ванкомицин до 2 г/сут, ципрофлоксацин 500 мг/сут и другие). Назначение антибиотиков сочетают с применением высоких клизм, позволяющих очистить толстую кишку на максимальном протяжении. Санация кишечника в целях удаления азотсодержащих субстанций особенно актуальна при желудочно-кишечных кровотечений.

В современной клинике успешно применяют лактулозу (дюфалак 30-120 мл/сут per os или 1-3 л 20% раствора per rectum) – синтетический дисахарид, который способствует уменьшению образования в кишечнике аммиака. Препарат снижает рН в кишечнике и подавляет жизнедеятельность аммониегенных бактерий, тем самым снижая продукцию аммиака.

К препаратам, усиливающим метаболизм аммиака в организме больного, относятся L-орнитин -L-аспартат (Гепа- Мерц). В основе эффекта действия этого лекартсвенного средства лежит эффект стимуляции обезвреживания аммиака в печени и мышцах. В настоящее время наиболее изученным и широко применяемым препаратом с таким механизмом действия является Гепа –Мерц, представляющий собой стабильную соль двух аминокислот L-орнитина и L-аспартата. L-орнитин активирует в перипортальных гепатоцитах карбомаилфосфатсинтетазу ведущий фермент синтеза мочевины. Кроме того, L-орнитин и L-аспартат являются субстратами цикла синтеза мочевины и глутамина. Синтез глутамина активируется не только в печени, но и в мышцах. Сказанное наиболее важно для больных с циррозом печени, когда активность ферментов орнитинового цикла снижена, а синтез гдутамина в мышцах является основной реакцией обезвреживания аммиака (Надинская М.Ю.,2001, Kircheis G. et all.,2004). Схема назначения: до 40 мл/сут или 20 мг/сут, растворив содержимое ампул в 500 мл инфузионного раствора. В зависимости от степени тяжести состояния вводят до 80 мл в сут или 40 мг/сут. Максимальная скорость введения 5 г/час (55 капель в минуту). Длительность инфузии, частота и продолжительность лечения определяются индивидуально. Не растворять более 60 мл в 500 мл инфузионного раствора. Механизм действия заключается в следующем:

• орнитин стимулирует в перипортальных гепатоцитах карбомаилфосфатсинтетазу-фермент синтеза мочевины
• аспартат стимулирует в перивенозных гепатоцитах, мышцах и головном мозге глутаминсинтетазу
• оринитин и аспартат являются субстратами цикла синтеза мочевины

Одно из ключевых исследований, доказывающее эффективность Гепа при хронических заболеваниях печени. Пациентам с циррозом печени проводилась сравнительная оценка эффектвности снижения аммиака в крови при применении.

Обезвреживание аммиака происходит двумя основными механизмами. Первый механизм обезвреживания – наиболее значимый – происходит в перипортальных гепатоцитах и позволяет вывести значительные количества аммиака из организма. Этому служит орнитиновый цикл (ведущий фермент цикла – карбамоилфосфатсинтетаза), где аммиак связывается с образованием мочевины, до 80% которой выделяется почками с мочой. Около 20% мочевины поступает по системной циркуляции в ЖКТ, где разлагается уреаза-положительными бактериями до аммиака. Орнитиновый цикл в норме функционирует примерно на 60% от своей полной мощности, т.е. существует значительный резерв основной аммиак-обезвреживающей системы организма.

Второй механизм обезвреживания аммиака – образование глутамина при участии глутаминсинтетазы. Эта реакция происходит не только в печени (в перивенозных гепатоцитах), но и в экстрапеченочных тканях – в мышцах, которые потенциально могут связывать значительные количества аммиака, и в головном мозге (в астроцитах). Глутамин в небольшом количестве выделяется с мочой и в основном выполняет транспортную функцию переноса аммиака в нетоксичной форме в печень, где в перипортальных гепатоцитах под действием глутаминазы от глутамина отщепляется аммиак, который включается в орнитиновый цикл.

Таким образом, печень выступает центральным органом метаболизма аммиака. Образование значительных количеств аммиака происходит в ней в результате дезаминирования аминокислот, его обезвреживание осуществляется в орнитиновом цикле и в глутаминсинтетазной реакции.

В отделении реанимации и интенсивной терапии 7 ГКБ г.Алматы был пролечен 31 пациент с циррозом печени и печеночной энцефалопатией различной степени выраженности по вышеуказанной схеме. Критериями эффективности были улучшение клинического состояния, показателей функциональных проб печени и коагулограммы, улучшение нейропсихического состояния и др. У пациентов с печеночной недостаточностью часто отмечается задержка жидкости в организме, наблюдаются интерстициальные отеки. Для снижения введения растворов мы вводили Гепа-Мерц через инфузомат из расчета 30 мл или 15 г препарата инфузионного вводят в шприц перфузатора и разводят до 50 мл совместимым р-ром для инфузий (см. выше). Максимальная скорость введения 5 г/час (55 капель в минуту). Длительность инфузии, частота и продолжительность лечения определяются индивидуально. При этом отмечали улучшение биохимических показателей в динамике (в% к исходным) смотри табл.

Гепа-Мерц: орнитин стимулирует в перипортальных гепатоцитах карбомаилфосфатсинтетазу. Аспартат стимулирует в перивенозных гепатоцитах, мышцах и головном мозге глутаминсинтетазу. Орнитин и аспартат являются субстратами орнитинового цикла.

Постоянно ведется разработка новых методов ЭМЛ (экстракорпоральных методов лечения) дл терапии ПечН. Воздействие ЭМЛ на организм проявляется 3 группами эффектов: специфическими, неспецифическими и дополнительными. В основе ЭМЛ лежат четыре основных физико-химических процесса: диффузия, фильтрация(конвекция), сорбция и гравитация (центрифугирование). В последние годы в клиническую практику был внедрен новый метод экстракорпоральной детоксикации для терапии ПечН, в основе которого лежит комбинированное применение известных и широко используемых ЭМЛ. Данная система искусственной поддержки функции печени получила название Молекулярной адсорбирующей рециркулирующей системы (МАРС). МАРС является модификацией диализа сорбции, используемых для удаления альбуминсвязанных и водорастворимых токсических продуктов (Tan H.R.,2004). Применение МАРС позволило снизить летальность среди пациентов с ГРС со 100 до 75%.(Mitzner S.R. et all.,2000., Mitzner S.R. et all.,2001.)

В России включение методики МАРС в комплексную терапию пациентов с ПечН началось с 2002 г. Следует отметить, что первые процедуры МАРС продемонстрировали уникальные свойства данного метода. Сегодня для терапии ПечН предложена еще одна система, позволяющая удалять широкий спектр токсических веществ (водорастворимые, альбуминсвязанные), накапливающихся в организме больных. Данная система была разработана компанией Fresenius Mtdical Care (Германия) и получила название Prometheus. Количество публикаций об эффективности системы Prometheus у больных с ОпечН, декомпенсацией ХПечН, а так же при ГРС неуклонно увеличивается (Kramer L. et all., 2003.,Rifai K. et all., 2005, Nyckowski P.et all.,2006., Skwarek A. et all.,2006.)

Причины, вызывающие развитие ПечН, многочисленны и разнообразны. В итоге страдают функция детоксикации, синтетическая функция печени и механизмы регуляции метаболических процессов.

Имеющиеся к настоящему моменту сведения о патофизиологических механизмах развития ПечН и результаты ее лечения диктуют необходимость пересмотра традиционной тактики лечения ПечН. Наряду с эффективными лекарственными препаратами использовать новые методы ЭМЛ для успешного лечения крайне тяжелого контингента подобных больных.

Список литературы:

1. Бокерия Л.А., Ярустовский М.Б., Гептнер Р.А. и др. Альбуминовый диализ в комплексной интенсивной терапии больных после кардиохирургических операций. Первый собственный опыт// Анестезиология и реаниматология, 2005 №2 с.78-83.
2. Буеверов А.О. Печеночная энцефалопатия:клинические варианты и терапевтические возможности//Рос.журн.гастроэетерологии,гепатологии и колопроктологии, 2003,№5, с 46-52.
3. Гастроэнтерология и гепатология:диагностика и лечение //Под ред А.В.Калинина, А.И.Хазанова. М.,2007, 600 стр.
4. Гологорский В.А.,Гельфанд Б.Р., Багдатьев В.Е. и др. Печеночно-почечный синдром как компонент полиорганной недостаточности у больных с инфекционно-токсическим шоком//Анестезиология и реаниматология, 1985, №4, с.3-10.
5. Журавлев С.В. остаря печеночная недостаточность //Consilium Medicum, 2004.№6, с.421-423.
6. Кутепов Д.Е., Попов А.В., Моляренко Е.В. и др. Использование поддерживающей МАРС при заболеваниях печени//Кремл. Мед.клин.вестник, 2003,№1Юс.43-46.
7. Пасечник И.Н.,Кутепов Д.Е., Печеночная недостаточность//М.Мед.информ. агенство 2009, с.235.