Эссенциальные фосфолипиды в комплексном лечении больных с печеночной недостаточностью, вызванной длительной механической желтухой

Авторы: В.Н. КОРОТКИЙ, профессор, И.В. КОЛОСОВИЧ, д.м.н., В.В. ЧЕГУСОВ, Кафедра хирургии 2 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, Киевская городская клиническая больница № 4

Механическая желтуха — полное или частичное нарушение проходимости желчевыводящих путей с развитием желчной гипертензии более 250 мм вод.ст. (норма — 100–120 мм вод.ст.), холемии, ахолии кала. Основными причинами развития данного синдрома являются холедохолитиаз, опухоли билиопанкреатодуоденальной зоны, панкреатит, стеноз большого дуоденального сосочка, рубцовые стриктуры, ятрогенные повреждения желчевыводящих путей.

Оптимальное оперативное вмешательство у данной категории больных направлено на устранение причины желтухи и восстановление нормального оттока желчи. Однако несмотря на усовершенствование хирургических, в том числе миниинвазивных эндоскопических технологий, достижения современной дезинтоксикационной терапии и анестезиологии, летальность при тяжелых формах механической желтухи достигает, по данным разных авторов, 20–60 % [9, 10].

Одной из основных причин летальных исходов у 40 % больных с механической желтухой доброкачественного происхождения и более чем в 2/3 случаев опухолевой обструкции желчевыводящих путей является развивающаяся на фоне длительного холестаза печеночная недостаточность [1, 8–10]. Застой желчи в желчевыводящей системе при сохранении выделительной функции печени ведет к повышению давления в протоках, расширению желчных капилляров, которые, в свою очередь, сдавливают сопровождающие их кровеносные сосуды. При этом ухудшается циркуляция крови в печени, усиливается ишемия органа, а это в конечном итоге ведет к повреждению и гибели гепатоцитов, первично начинающейся с их мембраны.

Биологические мембраны обеспечивают важнейшие процессы жизнедеятельности организма. Наиболее распространенные мембранные липиды относятся к классу фосфолипидов. С фармакологической точки зрения самым активным является фосфатидилхолин, в молекуле которого имеются две полиненасыщенные эссенциальные (незаменимые) жирные кислоты — линoлeвая и линoлeнoвая. Патогенез поражения печеночных клеток при синдроме механической желтухи заключается в повреждении мембран гепатоцитов за счет снижения содержания в них фосфатидилхолина; в метаболических нарушениях окислительных процессов (накопление в гепатоцитах свободных жирных кислот и триглицеридов), приводящих к оксидантному стрессу; секреции купферовскими клетками провоспалительных цитокинов; трансформации эндотелиальных клеток в фибробласты; развитии инсулинорезистентности, приводящей к нарушению липогенеза, обмена глюкозы.

При длительно существующей (более 10–14 дней) механической обструкции желчевыводящих путей даже после полного восстановления оттока желчи в раннем послеоперационном периоде клиницист сталкивается с продолжительной гипербилирубинемией, которая даже увеличивается в первые два дня. Установлено, что при непродолжительной (несколько дней) блокаде оттока желчи развивается относительная адаптация гепатоцитов к холестазу, что сопровождается уменьшением секреции желчи и снижением активности некоторых ферментов печени. При длительной обтурации желчевыводящих путей происходит срыв этих адаптационных механизмов [1, 10]. К прогрессированию печеночной недостаточности ведет также собственно оперативное вмешательство, выполнение которого сопровождается быстрым поступлением желчи в кишечник, резким снижением желчной гипертензии и активацией цитолитических процессов в печени. Этому также способствует наркоз, а точнее, гепатотоксическое действие некоторых средств, применяемых для общего обезболивания. Согласно данным А.И. Краковского и В.П. Пискунова (1976) при прогрессировании холестаза в застойной желчи определяется высокий уровень аммиака. Отсюда полное восстановление оттока желчи в пищеварительный канал после операции сопровождается прогрессирующей аммониемией на протяжении первых 2 суток, которая не имеет тенденции к снижению в течение первой послеоперационной недели.

Комплексное консервативное лечение печеночной недостаточности включает применение дезинтоксикационной, гепатопротекторной терапии, антиоксидантов, cпазмолитиков, антигистаминных средств, ферментных препаратов, пробиотиков, витаминов, макро- и микроэлементов. Значительная роль в консервативном лечении данного синдрома отводится эссенциальным фосфолипидам (ЭФЛ). Препараты данной группы обладают широким спектром лечебного воздействия на ткань печени:

1. Мембраностабилизирующее действие (активируют фосфолипидзависимые ферменты), способствуют повышению активности и текучести мембран, в результате чего нормализуется их проницаемость.

2. Гепатопротекторное действие.

3. Торможение синтеза провоспалительных цитокинов.

4. Ингибирование процессов перекисного окисления липидов, повышение активности антиоксидантных ферментов супероксиддисмутазы и каталазы.

5. Повышение метаболического, энергетического и экскреторного потенциала печени.

6. Ускорение процессов детоксикации печени при ее токсическом поражении.

7. Замедление трансформации стеллатных клеток в коллагенопродуцирующие клетки, повышение активности коллагеназы.

8. Увеличение синтеза гепатоцитами РНК и белка, ускорение регенерации ткани печени.

9. Иммуномодулирующие свойства.

10. Уменьшение апоптоза гепатоцитов.

11. Участие в синтезе простагландинов.

12. Гипохолестеринемическое действие.

Мембраностабилизирующее и гепатопротекторное действие ЭФЛ достигается путем непосредственного встраивания их молекул в фосфолипидную структуру поврежденных печеночных клеток, замещения дефектов и восстановления барьерной функции липидного бислоя мембран. От жирнокислотного состава мембранных фосфолипидов зависят текучесть, проницаемость, возбудимость мембран, а также рецепторная и ферментативная активность связанных с мембранами белков, физиологическая активность ряда простагландинов, тромбоксанов, синтезируемых из мембранных фосфолипидов.

Фосфатидилхолиновую фракцию ЭФЛ получают из соевых бoбoв. Фосфатидилхолин совместим с другими фармацевтическими препаратами и питательными веществами. Его биодоступность составляет приблизительно 90 % от введенного количества. Кроме того, фосфатидилхолин увеличивает биодоступность питательных веществ, с которыми он вводится совместно. Наивысшая концентрация его в плазме составляет 5–10 % от введенной дозы. Период полувыведения составляет около 30 ч. При пероральном введении 20–25 % вещества встраивается в мембраны печени. Около 40–80 % абсорбированного фосфатидилхолина включается в липопротеины высокой плотности, которые проявляют ангиопротекторные антиатерогенные свойства [2–7].

Целью настоящего исследования было изучение эффективности использования ЭФЛ в комплексном лечении больных с печеночной недостаточностью, вызванной длительной механической желтухой.