Критерии неблагоприятного прогноза при ФПН

В случае поражения печени и нарушения ее детоксикационной функции, а так же при массивном развитии портокавальных анастомозов такие токсические вещества, как индол, скатол, фенол, аммиак, жирные кислоты, поступают из воротной вены в полую, а затем, минуя печень попадают непосредственно в системный кровоток, обуславливая развитие ПЭ и комы. Патогенез ПЭ и печеночной комы, к сожалению изучен не до конца. Среди теорий о причинах развития ПЭ и комы наибольшее распространение получили теории, основанные на оценке дисфункции нейромедиаторных систем: токсическая, теория ложных нейротрансмиттеров, теория нарушения обмена гамма-аминомаслянной кислоты (ГАМК) и эндогенных бензодиазепинов.

Патогенез печеночной недостаточности.

Аммиак занимает центральное место в токсической теории развития ПЭ. В целом ряде исследований была показана прямая зависимость между уровнем аммиака и степенью ПЭ. Установлено, что уровень аммиака повышен у 90% больных, имеющих признаки печеночной энцефалопатии (Clemmesen J.O. et all. 1999, Kramer L. et all.,2000.,Venturini I.et all.,2001). Известно, что основным источником образования аммиака в организме является толстый кишечник, где под действием микрофлоры происходит расщепление белков, аминокислот, пуринов до конечного продукта –аммиака. Кроме толстого кишечника аммиак образуется так же в почках и мышечной ткани. Аммиак поступает в общий кровоток, при этом максимальная концентрация его отмечается в портальной вене, по которой он попадает в печень (Butterworth R.F.,1996, Norenberg M.D. 1996). При сохраненной функции печени основная часть аммиака включается в орнитиновый цикл, конечным продуктом которого является мочевина. В результате повреждения печени скорость метаболизма аммиака значительно снижается. В связи с этим часть аммиака через портальные анастомозы вновь возвращается в системный кровоток и проникает через гематоэнцефалический барьер (Mans A.M. et all., Lockwood A.H et all., 2001).

В ЦНС орнитиновый цикл нейтрализации аммиака «не работает». Из поступающего в головной мозг аммиака и глутамата под действием глутаматсинтетазы образуется глутамин. Истощение глутамата и накопление глутамина обуславливают процесс развития отека и приводят к повреждению астроцитов и снижению синтеза АТФ (Kato M.D. et all.,2002). Установлено так же, что избыточное содержание глутамина может провоцировать токсический отек головного мозга (Albrecht J., Jones E.A.1999). Известно, что глутамат является важным возбуждающим медиатором ЦНС. Выявлена корреляционная зависимость между уровнем глутамина в спинномозговой жидкости и степенью печеночной энцефалопатии (Mousseau D.D. et all., 2004.,Oppong K.N.2005). Кроме того, аммиак способствует проникновению нейротоксических ароматических кислот, коротко- и среднецепочечных жирных кислот, меркаптана в центральную нервную систему. Эти соединения являются продуктами бактериального метаболизма жиров и серосодержащих аминокислот кишечнике (Batterworth R.F.,2003). По имеющимся данным, они оказывают неблагоприятное воздействие на постсинаптические структуры мозга (Andres T., Cordoba J. 2001).