Результаты исследования и их обсуждение

Больные с печеночной недостаточностью предъявляли жалобы на продолжающуюся желтуху, дискомфорт в правом подреберье, субфебрилитет. Присутствовали явления астеновегетативного (слабость, головная боль, нарушение сна, быстрая утомляемость, резкое снижение трудоспособности, раздражительность) и диспептического (потеря аппетита, сухость во рту, изжога, отрыжка) синдромов. При физикальном исследовании отмечалась гепатомегалия у 56,3 % больных. Исходные показатели общего и прямого билирубина крови широко варьировались у разных категорий больных. Так, у 14 пациентов с ЖКБ и холедохолитиазом (58,3 %) они составляли соответственно в среднем 70,2 ± 2,1 и 48,7 ± 1,3 мкмоль/л. После выполнения им эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии, папиллотомии, удаления конкрементов холедоха отмечалась быстрая (в течение 2–3 дней) нормализация этих показателей как в основной, так и в контрольной группах. Большинству этих больных была выполнена лапароскопическая холецистэктомия. У остальных 18 пациентов (56,3%) с длительно существующей механической желтухой исходные показатели билирубина были достаточно высокими — общий билирубин 322,4 ± 6,2 мкмоль/л (прямая фракция 215,3 ± 4,1 мкмоль/л). Наружное дренирование желчевыводящих путей способствовало постепенному снижению биохимических показателей в раннем послеоперационном периоде, причем на фоне энтерального, а затем перорального введения Энерлива этот эффект был достоверно более выражен (Р < 0,05). У больных контрольной группы, которым были выполнены билиодигестивные анастомозы, в первые сутки после операции отмечено увеличение показателей билирубина крови на 6–11 %, в то время как у больных основной группы (наружно-внутреннее дренирование желчевыводящих путей) такого феномена не зарегистрировано. В динамике отмечено относительное снижение уровня общего билирубина за счет его связанной фракции, непродолжительное выравнивание обеих фракций с последующим доминированием уровня свободного билирубина. Средняя продолжительность гипербилирубинемии у больных контрольной группы составила 22,4 ± 1,2 дня, у больных основной группы 10,2 ± 2,2 дня (Р < 0,05).

Характеризуя другие исходные показатели биохимического исследования, следует отметить, что на фоне желтухи у всех больных преобладал синдром нарушения целостности гепатоцитов (цитолиз, нарушение проницаемости мембран гепатоцитов) — отмечалось повышение уровня трансаминаз — аланиновой (АЛТ) и аспарагиновой (АСТ), лактадегидрогеназы ЛДГ (ЛДГ₄, ЛДГ₅). У 72 % больных контрольной группы в течение 2–5 дней после операции сохранялись симптомы холестаза в виде повышения уровней билирубина крови (за счет прямой фракции), щелочной фосфатазы, γ-глутаминтранспептидазы (γ-ГПП) и холестерина. Иммуновоспалительный синдром проявлялся повышением показателей тимоловой пробы, гипопротеинемией. Отмечались изменения со стороны свертывающей системы крови (снижение уровня фибриногена, протромбинового индекса (ПТИ)).

Через 2 недели терапии ЭФЛ отмечены уменьшение общей слабости, утомляемости, раздражительности, частоты головной боли, нормализация сна у 9 больных (28,1 %), через месяц лечения — у 26 пациентов (81,3 %). В течение 4 недель у всех пациентов восстановился аппетит, исчезли сухость во рту, изжога, отрыжка. У пациентов контрольной группы астеновегетативный и диспептический синдромы сохранялись на протяжении нескольких месяцев после операции. У 5 больных (15,6 %) на фоне приема Энерлива периодически возникало послабление стула, которое было устранено с помощью пробиотиков и ферментных препаратов.

Динамика основных лабораторных показателей крови больных с печеночной недостаточностью приведена в табл. 1.

Среди изучаемых показателей недостоверными были изменения значений показателей тимоловой пробы и фибриногена у больных основной и контрольной групп, а также уровни холестерина больных контрольной группы по отношению к исходным данным. Через 2 недели консервативного лечения нормализация основных биохимических показателей отмечена у всех 32 больных основной группы (после выполнения эндоскопической папиллотомии нормализация отмечена в течение первых 2–3 дней). У большинства пациентов контрольной группы (81,2 %) отмечено постепенное снижение основных биохимических показателей и их нормализация к 3-й неделе послеоперационного периода, а у 18,8 % пациентов — через 1 месяц после операции.

В сроки 6–12 месяцев умерли четыре пациента с раком головки поджелудочной железы (Т₄N₂M₁). Несмотря на нормализацию общего самочувствия, лабораторных показателей крови в первые полгода после выполнения паллиативной операции у данной категории больных, в дальнейшем возникло более высокое сдавливание растущей опухолью желчевыводящих путей, повлекшее к повторному развитию острой печеночной недостаточности. Состояние остальных пациентов расценено как удовлетворительное.

Таким образом, длительно существующая механическая желтуха сопровождается развитием синдрома печеночной недостаточности, который является одной из основных причин смерти у данной категории больных. Выполнение оперативного вмешательства по восстановлению оттока желчи на фоне тяжелых изменений в печени ведет к их прогрессированию в раннем послеоперационном периоде, что связано с поступлением в кишечник большого количества желчи, богатой токсическими веществами (метаболиты желчных кислот, желчные спирты, аммиак), которые включаются в систему гепатоэнтеральной циркуляции. Одним из эффективных методов детоксикации можно считать наружное дренирование желчевыводящих путей. Применение ЭФЛ в комплексном консервативном лечении данной категории больных в раннем послеоперационном периоде позволяет эффективно бороться с цитолитическим, холестатическим, иммуновоспалительным синдромами. Препарат Энерлив проявляет выраженный гепатопротекторный мембраностабилизирующий эффект, обладает хорошими репаративными и гиполипидемическими свойствами. Быстрая и стойкая нормализация общего самочувствия и лабораторных показателей крови позволяет рекомендовать Энерлив в качестве препарата выбора у больных с печеночной недостаточностью, вызванной длительной механической желтухой.

Список литературы / References

1. Бабак О.Я. Синдром холестазу (причини, механізми розвитку, клінічні прояви та принципи лікування) // Діагностика та лікування. — 2003. — № 2. — С. 27-32.

2. Григоренко Е.И., Левченко М.В., Пуздря Е.Г. Опыт лечения больных с алкогольным и неалкогольным стеатогепатитом препаратом «Энерлив» // Крымский терапевтический журнал. — 2008. — № 2. — С. 4-9.

3. Дегтярева И.И., Козачок Н.Н., Куц Т.В. и др. Терапевтическая эффективность применения Эссенциале форте Н при хронических токсических диффузных заболеваниях печени // Сучасна гастроентерологія. — 2005. — № 4. — С. 76-79.

4. Ждан В.М., Бабаніна М.Ю., Крачек Г.О. та н. Ефективність Ессенціалє форте Н у лікуванні хворих на хронічні захворювання печінки з холестазом // Здоров'я України. — 2008. — № 4. — С. 42-43.

5. Звягинцева Т.Д., Чернобай А.И. Дергачева А.В. Эссенциальные фосфолипиды в гастроэнтерологии // Сучасна гастроентерологія. — 2004. — № 2. — С. 51-55.

6. Маевская М.В., Буеверов А.О. Старые и новые подходы к лечению алкогольной болезни печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепат., колопрокт. — 2003. — № 6. — С. 65-68.

7. Степанов Ю.М., Филиппова А.Ю. Место «Эссенциале форте Н» в терапии неалкогольных стеатогепатитов // Сучасна гастроентерологія. — 2006. — № 6. — С. 61-63.

8. Фадеенко Г.Д., Кравченко Н.А. Стеатогепатит. Биохимические маркеры и проблемы диагностики // Сучасна гастроентерологія. — 2006. — № 1. — С. 8-14.

9. 50 лекций по хирургии. Под редакцией В.С. Савельева. — М., Изд-во «Триада-Х», 2004. — 752 с.

10. Kaplowitz N. Mechanisms of liver cell injury // J. Hepatol. — 2000. — Vol. 32, № 1. — P. 39-47.