Психогигиена и психопрофилактика. Психогигиена и психопрофилактика — области медицинской психологии, задачей к-рых является предоставление специализированной помощи практически здоровым людям

Психогигиена и психопрофилактика — области медицинской психологии, задачей к-рых является предоставление специализированной помощи практически здоровым людям с целью предотвращения нервно-психических и психосоматических заболеваний, а также облегчения острых психотравматических реакций. Методы психогигиены и психопрофилактики включают психокоррекционную работу в рамках консультативных центров, «телефонов доверия» и других организаций, ориентированных на психологическую помощь здоровым людям; массовые обследования с целью выявления так называемых групп риска и профилактической работы с ними; информирование населения и т. д. Специальными задачами психогигиены и психопрофилактики являются помощь людям в кризисных ситуациях семейного, учебного или производственного характера, работа с молодыми и распадающимися семьями и т. п.

№ 41 Принципы выбора психотерапевтической методики при различных психических расстройствах, различных личностных особенностях пациентов.

Перечень психотерапевтических методик огромен и пополняется с каждым годом. Существующие их классификации противоре­чивы и не всегда последовательны.

В частности, выделяют методы директивной психотерапии, ориентированные на без­оговорочный авторитет врача (гипноз и другие варианты сугге­стии), и недирективные методики, рассчитанные на активное участие самого больного в формировании лечебной тактики, опирающиеся на принцип партнерства (рациональная психоте­рапия, аутотренинг, групповые методы).

В зависимости от преследуемых целей выделяют успокаивающие (аутотренинг, биообратная связь) и активизирующие методики (психодрама, гештальт-терапия).

Выделяют методы индивидуальной и группо­вой психотерапии, между которыми нет резкой грани.

Рациональная психотерапия проводится, как правило, индивидуально. Коррекция представлений боль­ного о его заболевании и психосоциальных проблемах осуществляется посредством логики. Поэтому все высказывания вра­ча должны удовлетворять требованиям определенности, после­довательности, доказательности. Данный пси­хотерапевтический подход особенно продуктивен при работе с пациентами, склонными к рационально-логическому мышле­нию (достаточно высокий уровень образования, преобладание второй сигнальной системы, склонность к самоанализу).

Род­ственный метод когнитивной психотерапии осно­ван на принципах когнитивной психологии и нацелен на выявление и разрушение алогичных стойких ус­тановок больного, мешающих ему реализовать свои возможно­сти. Показана высокая эффективность рациональной и когни­тивной психотерапии при некоторых неврозах, психастении, непсихотических вариантах депрессии.

Внушение (суггестия) — различные способы вербального и невербального эмоционально окрашенного воздействия, в ре­зультате которого информация воспринимается без критичес­кой обработки, минуя логику. Внушение тем успешнее, чем менее пациент предрасположен к рациональному мышлению, чем слабее контроль сознания больного (этому способствуют утомление, ситуация неопределенности, использование средств массовой информации и рекламы). Суггестия показана при неврозах (больше при истерии), алкоголизме. Особенно эф­фективен этот метод у детей.

Метод гипноза ос­нован на возникновении особого состояния сознания при по­пытке человека сконцентрировать внимание на каком-либо предмете («Смотрите мне прямо в глаза!»), часто в сочетании с ритмическим воздействием (раскачивание, повторение фраз, мигающий свет). Внушение в состоянии гипноза может иметь положительную окраску («Вы здоровы!») или отрицательную — аверсивную («Запах алкоголя вызывает тошноту!»). Хотя чаше гипноз проводится индивидуально, пред­ложены методики группового гипноза: например, при внуше­нии отвращения к алкоголю рвотный рефлекс успешнее выра­батывается при одновременном воздействии на нескольких па­циентов. Во избежание возникнове­ния этических проблем гипноз следует всегда проводить в ме­дицинских учреждениях в присутствии третьих лиц.

Более адекватным методом яв­ляется самовнушение. Известны следующие методики: произ­вольное внушение, прогрессивная мышечная релаксация, аутогенная тренировка. Терапии предшествует объяснение ее принципов. Больной должен понять, что конечной целью те­рапии является способность регулировать свое эмоциональное состояние, быстро снимать напряжение, вызывать изменение функций организма в желаемом направлении. Это достигается длительным, в значительной степени пассивным самонаблю­дением.

Методика биообратной связи основана на представлении об условности разли­чий между произвольными и непроизвольными функциями организма. Решающим при формировании возможности управ­ления непроизвольными функциями считается внимание. Многократное сочетание концентрации внимания с получени­ем информации о непроизвольных функциях организма (тем­пературе тела, кожной проводимости, сердечном ритме, био­ритмах мозга, ритме дыхания) с помощью специальных при­боров помогает произвольному управлению этими функциями.

В основе бихевиоральной (поведенческой) психотерапии лежит процесс научения путем многократного повторения. В процессе терапии может фор­мироваться новый условный рефлекс, например рвота в ответ на прием алкоголя при условно-рефлекторной терапии алкого­лизма, или подавляться, тормозить­ся патологический рефлекс, например подавление страха езды в транспорте, методом систематической десенсибилизации. Данные методики нацелены на лечение моносимптомов — фобий, зависимости от алкоголя. Если це­лью психотерапии является комплексная перестройка личнос­ти, более эффективное научение происходит в процессе груп­повой психотерапии.

Групповые методы психотерапии основаны на положении о ведущей роли межличностных отношений как в возникновении невроза, так и в процессе выздоровле­ния от него. Предполагается, что каждый пациент наделен стремлением вылечиться, т.е. найти самого себя. Сложение подобных стремлений каждого пациента позволяет обнаружить способ выйти из болезни в процессе их взаимодействия. На этом принципе основана помощь больным наркоманией и ал­коголизмом в группах взаимопомощи, например общество Анонимные Алкоголики (АА).

Гешталът-терапия сочета­ет в себе принципы межличностного взаимодействия и актив­ного самонаблюдения и самоанализа. Отталкиваясь от психо­анализа, отвергается доминирующее значение сексуальной потребности и стремления к смерти. В реальной жизни человек испытыва­ет множество различных потребностей, каждая из которых в конкретный момент может стать важнейшей (фигурой — геш-тальтом), остальные будут несущественными (фоном).

Психодрама предполагает спон­танное импровизационное взаимодействие пациентов, приво­дящее к отреагированию, внутреннему очищению (катарсису) и внезапному немедленному разрешению или новому понима­нию проблемы (инсайту). Сеансы проходят в виде монолога или диалога, в процессе которого участники могут меняться ролями. Тема определяется психотерапевтом и соответствует тематике проблем, беспокоящих участников (проблемы меж­личностного общения).

Классический психоанализ является продолжением теории Фрейда. Сеансы проводятся 4—5 раз в не­делю в течение 3—4 лет. В процессе терапии требуется не просто вывести в сознание подавляемые бессознательные пе­реживания, но интегрировать их в общую структуру личнос­ти.

В настоящее время чаще используются различные вариан­ты краткосрочной психоаналитической и психодинамической терапии, в которых выявление и раскрытие подавляемой ин­формации происходит при обычной беседе и сознательном обсуждении. Деятельность врача в этом случае более директив­на. Продолжительность сеансов и их частота бывают различ­ными.

№ 20 Психофармакотерапия, основные цели, классификация препаратов, спектр их терапевтической активности. Изменение в организации психиатрической помощи в связи с появлением психофармакотерапии.

Одним из основных методов лечения психических заболеваний является психофармакотерапия - лекарственный метод лечения нервных и психических расстройств.

Бурное развитие психофармакотерапии на­чалось с введения в практику хлорпромазина. В последующие годы было синтезировано ог­ромное количество химических соединений с различными эф­фектами на психику.

Наиболее часто выделяют следующие классы психотропных средств:

1. Нейролептики (они же антипсихотические средства) - устраняют психотическое возбуждение и страх, влиют на галлюцинаторные, бредовые, кататонические и другие расстройства, встречающиеся при психозах;

2. Транквилизаторы (или анксиолитические, купирующие тревогу) средства - блокируют невротическую тревогу и связанные с ней симптомы пограничных психических нарушений; некоторые из них обладают также противоэпилептическим действием;

3. Антидепрессанты - смягчяают или устраняют тоскливый аффект при депрессиях, оказывая одновременно седативное (успокаивающее) или стимулирующее действие;

4. Психостимуляторы - повышают уровень бодрствования, устраняют сонливость, астенические синдромы;

5. Ноотропные препараты - повышают уровень психической активности, положительно влияют на расстройства памяти и умственной деятельности, особенно при органических психических заболеваниях.

Следует учитывать условность такого деления, поскольку препараты из различных групп нередко имеют сходную химическую структуру, могут воздействовать на одни и те же рецепторные комплексы. Выделяется ряд препа­ратов, сочетающих несколько психотропных эффектов (напри­мер, сочетание антидепрессивного и антипсихотического эф­фекта у эглонила, антидепрессивного и транквилизирующего — у алпразолама, антидепрессивного и психостимулирующего — у сиднофена, ноотропного и транквилизирующего — у фенибута). Кроме того, отчетливые психотропные эффекты обна­руживают у многих средств, применяемых в соматической практике, — антигистаминных, α- и β-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов, гормонов щитовидной желе­зы и др.

Для большинства психотропных средств характерен доволь­но широкий диапазон терапевтических доз. Максимальные и минимальные эффективные дозы могут раз­личаться в десятки (иногда сотни) раз. Нередко эффект боль­ших и малых доз препарата оказывается противоположным. Это требует от врача точного знания свойств лекарственных средств и тщательного изучения состояния больного для под­бора индивидуальной оптимальной дозы.

Средства, применяемые в психиатрии, в относительно ма­лых дозах обладают довольно избирательным действием на пси­хику. Несмотря на длительное (иногда многолетнее) приме­нение, в большинстве случаев эти препараты проявляют отно­сительно малую токсичность. Вместе с тем при лечении сле­дует учитывать наличие ряда побочных эффектов и противопо­казаний. В частности, применение данных средств у беремен­ных (особенно в первом триместре) и при кормлении грудью нежелательно. Некоторые из препаратов (транквилизаторы и психостимуляторы) могут вызывать эйфорию и лекарственную зависимость, однако большинство других психотропных средств можно длительно применять без риска формирования зависи­мости.

Применение психофармакотерапии психических заболеваний способствует сокращению времени пребывания больных в психиатрическом стационаре, что позволяет уменьшить отрицательные последствия длительной госпитализации, обеспечить максимальное сохранение социальных, семейных связей больного, его трудоспособности, а также имеет положительное экономичское значение

№ 22 Нейролептические (антипсихотические) средства. Спектр терапевтической активности, показания, противопоказания.

К нейролептикам относят средства, оказывающие купирую­щее действие на проявление психозов (бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение, кататоническая симптоматика). Данный эффект в настоящее время связывают со способнос­тью блокировать дофаминовые рецепторы мозга (возможно, также серотониновые рецепторы). Этот эффект является об­щим для всех нейролептиков независимо от их химического строения. Он также наблюдается у некоторых средств, применяемых в соматической практике (резерпина и дроперидола).

Нейролептики отличаются широким диапазоном терапевти­ческих доз. При различных состояниях эффективными оказы­ваются дозы, различающиеся в десятки раз, поэтому доволь­но важен индивидуальный подход к лечению, учитывающий остроту и характер симптоматики.

Показания к назначению антипсихотических средств весьма разнообразны.

· Купирование психомоторного возбуж­дения, седация, лечение бессонницы у больных с психозом

· Купирование продуктивной психоти­ческой симптоматики (бреда, галлю­цинаций)

· Сдерживание прогредиентности злока­чественного шизофренического про­цесса, прерывание острого приступа болезни

· Активизация больных с легкими про­явлениями апатико-абулического де­фекта и неврозоподобной симптомати­кой

· Коррекция поведения у пациентов с психопатией, неврозами и расстрой­ствами поведения вследствие органи­ческих заболеваний

· Поддерживающая терапия при хрони­ческих психозах (средства пролонгиро­ванного действия)

· Лечение тревожной и ажитированной депрессии

Психотропное действие нейролеп­тиков включает несколько компонентов, соотношение которых определяет спектр действия каждого конкретного препарата.

Седативный эффект определяет эффективность нейролепти­ков при всех формах психомоторного возбуждения, позволяет использовать данные средства для лечения бессонницы. Раз­вивается быстро (через 10—20 мин после инъекции). Более выражен у алифатических фенотиазинов (аминазин, тизерцин), азалептина, хлорпротиксена, дроперидола. Данный эффект развивается при применении нейролептиков в достаточно боль­ших дозах (для купирования возбуждения у больного с психо­зом требуется обычно 75—150 мг аминазина, иногда больше). Малые дозы нейролептиков могут, напротив, вызвать активи­зацию.

Избирательный антипсихотический эффект выражается в прицельном воздействии на продуктивную симптоматику (бред, галлюцинации, кататонию, навязчивости, сверхценные идеи). Наиболее выражен у бутирофенонов (галоперидол) и трифта-зина. Развивается медленно, обычно не ранее чем через 10— 15 дней от начала лечения (иногда позже).

Общий антипсихотический эффект выражается в общем сдер­живании прогредиентности при злокачественных формах ши­зофрении и в обрывающем воздействии на острый приступ шизофрении. К наиболее мощным антипсихотикам относят бутирофеноны, мажептил и этаперазин. На фоне приема этих препаратов прекращение острого приступа шизофрении иног­да происходит довольно резко, после нескольких недель лече­ния. При злокачественных формах заболевания данные препа­раты приходится применять постоянно в течение жизни.

Активизирующий эффект некоторых слабых нейролептиков используется для нивелирования явлений апатии и абулии. Эффект проявляется в малых дозах, при передозировке изме­няется на обратный. Наиболее выражен у френолона, эглонила, модитена, этаперазина.

Опасным осложнением терапии нейролептиками (особенно аминазином и резерпином) является возникновение депрес­сии. Некоторые нейролептики, напротив, обладают легким антидепрессивным действием и могут применяться для купи­рования возбуждения у депрессивных больных (тизерцин, хлорпротиксен, эглонил, сонапакс).

Нейролептики воздействуют на многие трансмиттерные си­стемы, блокируют эффекты дофамина, норадреналина, гистамина, ацетилхолина. С этим связано большое количество не­врологических и соматических эффектов данной группы пре­паратов.

Неврологическое действие выражается нейролептичес­ким синдромом (лекарственным паркинсонизмом), кото­рый проявляется мышечной скованностью, тремором, присту­пами мышечных спазмов и акатизией (неусидчивостью, посто­янным желанием менять позу). Этот эффект является побоч­ным, для его купирования применяют центральные холинолитики (циклодол, паркопан, димедрол) и средства, снижаю­щие мышечный тонус (бензодиазепиновые транквилизаторы, барбитураты), иногда ноотропы. Другой серьезный неврологический эффект — поздняя дискинезия, проявляющаяся стойкими гиперкинезами, в основном в области лица и головы. Соматические эффекты нейролептиков многообразны. Сни­жение артериального давления, ортостатические коллапсы бо­лее свойственны средствам с выраженным седативным эффек­том (резерпин, аминазин, тизерцин, дроперидол, азалептин). Противорвотное действие может быть использовано в общесо­матической практике, оно более всего выражено у мощных ан-типсихотиков (галоперидол, этаперазин, мажептил). Способ­ность некоторых нейролептиков блокировать гистаминовые рецепторы, с одной стороны, позволяет использовать их в качестве противоаллергических средств (пипольфен, амина­зин), но, с другой стороны, приводит к повышению аппети­та и увеличению массы тела (данный эффект используется при лечении нервной анорексии). Нейролептики потенцируют дей­ствие обезболивающих средств (например, применение дропе­ридола для нейролептаналгезии), нарушают терморегуляцию (аминазин снижает температуру тела, азалептин вызывает при­ступы лихорадки). Повышение уровня пролактина может при­водить к гинекомастии, галакторее, аменорее, снижению ли­бидо. М-холинолитический эффект проявляется сухостью во рту, изредка задержкой мочеиспускания. Длительный прием нейролептиков часто вызывает пастозность лица, гиперсалива­цию и гиперпродукцию сальных желез.

Токсические эффекты нейролептиков во многом определя­ются их химическим строением. Так, для многих производ­ных фенотиазина, характерна относительно высокая гепато- и нефротоксичность. Следует всегда учитывать выраженный местнораздражающий эффект, делающий инъекции этих пре­паратов весьма болезненными. При применении больших доз пи-перидиновых производных фенотиазина отмечается кардиотоксический эффект. Прием фенотиазинов может вызвать кож­ную сыпь и повышенную чувствительность кожи к солнечно­му свету. При назначении азалептина (лепонекс) возможно возникновение агранулоцитоза. Производные тиоксантена и особенно бутирофенона отличаются довольно малой токсич­ностью.

№ 44 Действие нейролептиков на сомато-вегетативную сферу, побочные эффекты и осложнения. Понятие нейролептического синдрома, его предупреждение и терапия.

К нейролептикам относят средства, оказывающие купирую­щее действие на проявление психозов (бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение, кататоническая симптоматика). Данный эффект в настоящее время связывают со способнос­тью блокировать дофаминовые рецепторы мозга (возможно, также серотониновые рецепторы). Этот эффект является об­щим для всех нейролептиков независимо от их химического строения. Он также наблюдается у некоторых средств, применяемых в соматической практике (резерпина и дроперидола).

Нейролептики воздействуют на многие трансмиттерные си­стемы, блокируют эффекты дофамина, норадреналина, гистамина, ацетилхолина. С этим связано большое количество не­врологических и соматических эффектов данной группы пре­паратов.

Неврологическое действие выражается нейролептичес­ким синдромом (лекарственным паркинсонизмом), кото­рый проявляется мышечной скованностью, тремором, присту­пами мышечных спазмов и акатизией (неусидчивостью, посто­янным желанием менять позу). Этот эффект является побоч­ным, для его купирования применяют центральные холиноли-тики (циклодол, паркопан, димедрол) и средства, снижаю­щие мышечный тонус (бензодиазепиновые транквилизаторы, барбитураты), иногда ноотропы. Отмена или снижение дозы нейролептика приводит к исчезновению данного расстройства. Другой серьезный неврологический эффект — поздняя дискинезия, проявляющаяся стойкими гиперкинезами, в основном в области лица и головы. Лечение данного расстрой­ства может быть малоэффективным, отмена нейролептика не всегда приводит к улучшению состояния. Поздняя дискинезия развивается после длительного (не менее 6 мес) приема ней­ролептиков, с большей вероятностью у женщин и лиц старше 40 лет, особенно с органическим поражением ЦНС в анамне­зе. Наиболее выраженные неврологические эффекты наблюда­ются при применении мощных антипсихотических средств (га-лоперидол, мажептил, триседил, трифтазин, этаперазин), у седативных нейролептиков они выражены слабо (тизерцин, хлорпротиксен) либо не возникают вовсе (азалептин). С осо­бой осторожностью следует назначать нейролептики больным с органическим поражением мозга в анамнезе. Хотя при эпи­лептических психозах возможно применение нейролептиков для купирования психомоторного возбуждения, следует учитывать, что при длительном применении нейролептики повышают риск возникновения эпилептических припадков.

Соматические эффекты нейролептиков многообразны. Сни­жение артериального давления, ортостатические коллапсы бо­лее свойственны средствам с выраженным седативным эффек­том (резерпин, аминазин, тизерцин, дроперидол, азалептин). Противорвотное действие может быть использовано в общесо­матической практике, оно более всего выражено у мощных ан-типсихотиков (галоперидол, этаперазин, мажептил). Способ­ность некоторых нейролептиков блокировать гистаминовые рецепторы, с одной стороны, позволяет использовать их в качестве противоаллергических средств (пипольфен, амина­зин), но, с другой стороны, приводит к повышению аппети­та и увеличению массы тела (данный эффект используется при лечении нервной анорексии). Нейролептики потенцируют дей­ствие обезболивающих средств (например, применение дропе­ридола для нейролептаналгезии), нарушают терморегуляцию (аминазин снижает температуру тела, азалептин вызывает при­ступы лихорадки). Повышение уровня пролактина может при­водить к гинекомастии, галакторее, аменорее, снижению ли­бидо. М-холинолитический эффект проявляется сухостью во рту, изредка задержкой мочеиспускания. Длительный прием нейролептиков часто вызывает пастозность лица, гиперсалива­цию и гиперпродукцию сальных желез.

Токсические эффекты нейролептиков во многом определя­ются их химическим строением. Так, для многих производ­ных фенотиазина, характерна относительно высокая гепато- и нефротоксичность. Следует всегда учитывать выраженный местнораздражающий эффект, делающий инъекции этих пре­паратов весьма болезненными. (В месте инъекций возможно развитие асептических инфильтратов. Внутривенные инъекции во избежание возникновения тромбофлебитов должны прово­диться с осторожностью.) При применении больших доз пиперидиновых производных фенотиазина отмечается кардиотоксический эффект. Прием фенотиазинов может вызвать кож­ную сыпь и повышенную чувствительность кожи к солнечно­му свету. При назначении азалептина (лепонекс) возможно возникновение агранулоцитоза. Производные тиоксантена и особенно бутирофенона отличаются довольно малой токсич­ностью.

Опасным осложнением терапии нейролептиками (особенно аминазином и резерпином) является возникновение депрес­сии. Некоторые нейролептики, напротив, обладают легким антидепрессивным действием и могут применяться для купи­рования возбуждения у депрессивных больных (тизерцин, хлор-протиксен, эглонил, сонапакс).

Редким, но чрезвычайно опасным осложнением является злокачественный нейролептический синдром, проявляющийся гипертермией, гипертензией, нарушением сознания, психомо­торным возбуждением. Лечение данного расстройства требует немедленной отмены нейролептика. Проводят реанимационные мероприятия, контроль за жизненно важными функциями.

№ 23 Антидепрессанты. Основные классы, спектр терапевтической активности, показания, противопоказания, побочные эффекты и осложнения. Нормотимические препараты (соли лития и др.), правила использования.

Антидепрессанты - смягчяают или устраняют тоскливый аффект при депрессиях, оказывая одновременно седативное (успокаивающее) или стимулирующее действие.

Главным показанием к назначению антидепрессантов является стойкое снижение настроения (депрессия) различной этиоло­гии. В эту группу включены средства, существенно различа­ющиеся как по химическому строению, так и по механизмам действия. В психофармакологических исследова­ниях действие антидепрессантов связывают с потенцировани­ем моноаминовых медиаторных систем (в основном норадреналиновой и серотониновой). Однако, возможно, эффект объясняется более глубокой адаптационной перестройкой рецепторных систем, поскольку эффект любого антидепрессанта раз­вивается относительно медленно (не ранее чем через 10—15 дней от начала лечения). Кратковременным антидепрессивным дей­ствием обладают также некоторые психостимуляторы (фенамин, сиднофен) и L-триптофан (предшественник серотонина).

Трициклические антидепрессанты (ТЦА) в настоящее время наиболее часто применяют для лечения депрессии. По хими­ческому строению они близки к фенотиазинам. Наиболее мощными препаратами являются амитриптилин и имипрамин (мелипрамин). Антидепрессивное действие этих средств разви­вается относительно медленно, повышение настроения и ис­чезновение идей самообвинения наблюдаются примерно через 10—14 дней от начала лечения. В первые дни после приема более выражены дополнительные эффекты. В частности, для амитриптилина характерен выраженный седативный, противо-тревожный, снотворный, а для мелипрамина — активизирую­щий, растормаживающий эффект. Одновременно развивается М-холинолитический эффект, проявляющийся су­хостью во рту, иногда нарушением аккомодации, запором, задержкой мочеиспускания. Нередко наблюдаются увеличение массы тела, снижение или повышение артериального давле­ния. Опасными осложнениями при применении ТЦА являют­ся нарушение сердечного ритма, внезапная остановка сердца. Эти побочные эффекты ограничивают их прием лицам старше 40 лет (особенно при ишемической болезни сердца, зак-рытоугольной глаукоме, аденоме предстательной железы). Исключение составляют азафен и герфонал, применение ко­торых считается довольно безопасным в любом возрасте. Боль шое сходство клинического эффекта с действием ТЦА обнару­живается у лудиомила (мапротилин) и седативного антидепрес­санта миансерина (леривон). В случаях резистентности к ТЦА они могут оказаться более эффективными.

Неселективные необратимые ингибиторы МАО были открыты в связи с синтезом противотуберкулезных препаратов из груп­пы фтивазида. В России применяется только ниаламид (ну-редал). Препарат обладает сильным активизирующим действи­ем. Антидепрессивный эффект сопоставим по силе с трицик-лическими антидепрессантами, но развивается несколько быс­трее. Применение препарата ограничено из-за значительной токсичности, вызванной ингибированием детоксицирующих ферментов печени, а также несовместимостью с большинством психотропных средств (трициклическими антидепрессантами, резерпином, адреналином, психостимуляторами, некоторыми нейролептиками) и пищевыми продуктами, содержащими ти-рамин (сыр, бобовые, копчености, шоколад и пр.). Несов­местимость сохраняется до 2 нед после отмены ниаламида и проявляется приступами гипертензии, сопровождающейся стра­хом, иногда нарушением сердечного ритма.

Четырехциклические антидепрессанты (пиразидол) и другие селективные ингибиторы МАО (бефол) являются безопасными антидепрессантами с минимальным количеством побочных эффектов и удачным (психогармонизирующим) сочетанием противотревожного и активизирующего воздействия. Сочета­емы с любыми психотропными средствами, применяются у больных любого возраста. Однако их антидепрессивная актив­ность значительно ниже, чем у трициклических антидепрес­сантов.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флюоксетин, сертралин, паксил) являются относительно но­выми средствами. Их эффективность сравнима с действием трициклических антидепрессантов: исчезновение признаков депрессии начинается через 2—3 нед после начала лечения. Побочные эффекты ограничиваются сухостью во рту, иногда тошнотой, головокружением. Применяются у больных любого возраста. К особым эффектам следует отнести подавление ап­петита (используемое при лечении ожирения). Важными пре­имуществами данной группы средств являются простота в упот­реблении (в большинстве случаев для максимального эффекта достаточно однократного приема 1 или 2 таблеток в день) и удивительно низкая токсичность (известны случаи приема 100-кратной дозы препарата без риска для жизни). Несовместимы с необратимыми ингибиторами МАО.

В последние годы антидепрессанты все чаще применяют для лечения навязчивых страхов и панических атак. Особенно эффективны в отношении приступов тревоги селективные ин­гибиторы захвата серотонина и кломипрамин (анафранил).

Использование для лечения депрессии средств с выражен­ным стимулирующим эффектом может приводить к усилению тревоги и повышению риска суицида. Применение антидеп­рессантов у больных с галлюцинаторно-бредовой симптомати­кой связано с опасностью обострения психоза и поэтому дол­жно проводиться осторожно, в сочетании с применением ней­ролептиков.

№ 24 Препараты из группы транквилизаторов (анксиолитики). Спектр терапевтической активности. Показания к использованию в психиатрической и общесоматической практике. Противопоказания, побочные эффекты, осложнения.

Под транквилизирующим (анксиолитическим) эффектом пони­мают способность данной группы препаратов эффективно ку­пировать тревогу, внутреннее напряжение, беспокойство. Хотя данный эффект может облегчать засыпание, однако он не дол­жен рассматриваться как синоним снотворного действия, по­скольку успокоение больных не всегда сопровождается сонли­востью — иногда, наоборот, повышается активность.

Точкой приложения транквилизаторов в настоящее время считают хлор-ионный рецепторный комплекс, состоящий из ГАМК-рецептора, бензодиазепинового рецептора и хлорного канала. Хотя главными представителями транквилизаторов яв­ляются бензодиазепины, любые средства, воздействующие на хлор-ионный комплекс (ГАМКергические, барбитураты и про­чие), могут рассматриваться как транквилизаторы.

Высокоиз­бирательная тропность транквилизаторов к бензодиазепиновым рецепторам определяет, с одной стороны, малое количество побочных эффектов, а с другой стороны, довольно узкий спектр психотропной активности. Транквилизаторы в качестве основного средства могут применяться только при самых мяг­ких невротических расстройствах. Они широко используются здоровыми людьми при возникновении ситуационно обуслов­ленного волнения и напряжения. Для купирования острого психоза (например, при шизофрении) транквилизаторы неэф­фективны — предпочтительно назначение нейролептиков.

Хотя на практике приходится учитывать некоторые особен­ности спектра действия каждого из препаратов, эффекты различных транквилизаторов характеризуются значи­тельным сходством, и в большинстве случаев замена одного препарата другим в адекватной дозе не приводит к существен­ному изменению состояния.

При назначении анксиолитического средства нередко при­ходится учитывать его фармакокинетические особенности (ско­рость всасывания, период полувыведения, липофильность). Эффект большинства препаратов развивается быстро (при внут­ривенном введении немедленно, при пероральном приеме че­рез 30—40 мин), ускорить действие препарата можно, раство­рив его в теплой воде или приняв таблетку под язык. Наибо­лее продолжительным действием обладают кетозамещенные бензодиазепины — радедорм, элениум, сибазон, флуразепам.

После их применения больные могут длительно испытывать сонливость, вялость, головокружение, атаксию, нарушение памяти. У пожилых пациентов обычно наблюдает­ся замедление выведения бензодиазепинов из организма, воз­можно возникновение явлений кумуляции. В этом случае лег­че переносятся гидроксизамешенные бензодиазепины (оксазе-пам, лоразепам). Еще более быстрым и кратковременным эффектом отличаются триазоловые производные (алпразолам, триазолам) и новое снотворное средство имован.

Применение сильных транквилизаторов в дневное время связано с ухудше­нием работоспособности, поэтому выделяют группу «дневных» транквилизаторов, седативный эффект которых выражен зна­чительно слабее (нозепам, клоразепат, мебикар) или даже сочетается с легким активизирующим эффектом (мезапам, триоксазин, грандаксин). При выраженной тревоге следует выбирать наиболее мощные препараты (алпразолам, феназе-пам, лоразепам, диазепам).

Транквилизаторы малотоксичны, хорошо сочетаются с боль­шинством лекарственных средств, их побочные эффекты не­многочисленны. Миорелаксирующий эффект особенно выра­жен у лиц пожилого возраста, в связи с чем дозировки долж­ны быть тем ниже, чем старше больной. При миастении бен­зодиазепины не назначают. С другой стороны, миорелаксиру-ющее действие может быть использовано при болезненных мышечных спазмах (остеохондроз, головные боли). Употреб­ление любого транквилизатора ухудшает остроту реакции и недопустимо при вождении транспорта. При длительном (бо­лее 2 мес) употреблении транквилизаторов возможно форми­рование зависимости (особенно при употреблении диазепама, феназепама, нитразепама).

Многие бензодиазепины обладают противосудорожным дей­ствием (нитразепам, феназепам, диазепам), однако выражен­ный седативный эффект этих препаратов препятствует их ши­рокому применению для лечения эпилепсии. Для эффектив­ной и безопасной профилактики эпилептических припадков чаще используются средства с продолжительным действием, лишенные выраженного седативного эффекта (клоназепам, клоразепат, клобазам).

Транквилизирующий эффект обнаруживается у многих средств, применяемых в соматической медицине и действую­щих на другие медиаторные системы, — у гипотензивных средств (оксилидин), антигистаминных препаратов (атаракс, димедрол, донормил), некоторых М-холинолитических средств (амизил). Бушпирон является первым представителем нового класса транквилизаторов, действие которых, вероятно, связано с серотонинергическими рецепторами. Его эффект разви­вается постепенно (через 1—3 нед после назначения), нет мио-релаксирующего и эйфоризирующего действия, он не вызыва­ет зависимости.

№ 25 Ноотропные препараты, их терапевтический диапазон, показания к назначению. Психостимуляторы, побочные эффекты, опасности связанные с применением психостимуляторов.

Ноотропы. Группа ноотропных средств лишь условно относится к психо­тропным веществам, поскольку в большинстве случаев при применении ноотропов не наблюдается непосредственного из­менения психического состояния человека.

Данные средства обладают медленным действием, облегчающим протекание процессов мышления и улучшающим память. В настоящее время к ноотропоподобным относят широкий круг препаратов с самыми разнообразными механизмами влияния на мозг. Это предшественники медиаторов, дериваты ви­таминов, незаменимые аминокислоты, антиоксиданты, эссен-циальные липиды, средства, улучшающие кровоснабжение мозга, и многие другие.

Чаще других применяют производные ГАМК — аминалон, пирацетам (ноотропил), фенибут, натрия оксибутират, пантогам, пикамилон. Пиридитол является про­изводным пиридоксина (витамин В₆). Церебролизин (гидролизат мозговой ткани) содержит комплекс незаменимых амино­кислот. В начальной стадии болезни Альцгеймера для улуч­шения памяти применяют ингибиторы холинэстеразы (прозерин, амиридин). Показанием к применению ноотропов явля ются нарушения памяти и интеллекта, астенические состоя­ния, алкогольная абстиненция, сосудистые заболевания моз­га, интоксикации.

Иногда ноотропы применяют здоровые люди в период подготовки к длительным нагрузкам. Эффект развивается медленно (в течение нескольких недель после на­значения препарата). Некоторые ГАМКергические ноотропы обладают транквилизирующим действием (натрия оксибутират, фенибут). Ноотропы, плохо проникающие через гематоэнцефалический барьер (аминалон), более эффективны при острых нарушениях мозгового кровообращения, чем при хронических заболеваниях.

Побочные эффекты ноотропов немногочислен­ны: возможны возникновение легкого возбуждения, нарушения сна. Пирацетам оказывает местно-раздражающее действие на слизистую желудка. Ноотропы могут применяться у взрослых и детей старше 1 года.

При нарушениях процессов мышления бывают эффективны и другие психотропные средства (антидепрессанты, транквили­заторы, нейролептики), влияющие на работоспособность моз­га не непосредственно, а путем купирования проявлений деп­рессии, тревоги, беспокойства.

Психостимуляторы. К этой группе относят средства различного химического стро­ения, вызывающие активизацию, повышение работоспособно­сти, чаще за счет высвобождения имеющихся в депо медиато­ров.

Первым введенным в практику препаратом был фенамин (амфетамин), однако в связи с выраженной склонностью вы­зывать зависимость фенамин в России был включен в список наркотиков. В настоящее время чаще все­го применяется сиднокарб, другие препараты этой группы — сиднофен, кофеин.

В психиатрии психостимуляторы приме­няют крайне ограниченно. Показаниями являются мягкие деп­рессивные состояния и апатико-абулические состояния при шизофрении. Антидепрессивный эффект психостимуляторов кратковременный. После каждого применения препарата тре­буется полноценный отдых для восстановления сил — в про­тивном случае повышается толерантность с последующим фор­мированием зависимости. Психостимуляторы (фенамин, феп-ранон) снижают аппетит. К побочным эффектам относятся бессонница, усиление тревоги и беспокойства, обострение психоза у больных с бредом и галлюцинациями.

№ 27 Противосудорожные лекарственные препараты. Основные классы, терапевтический диапазон. Побочные эффекты и осложнения. Средства, применяемые для купирования эпилептического статуса.

Эти средства традиционно не относят к психотропным препа­ратам, но часто применяют в психиатрии. Многие из них имеют психотропные эффекты (седативный, транквилизирую­щий).

Выделяют препараты, эффективные для профилактики судорожных припадков, предпочтительные при бессудорожных пароксизмах (малые припадки и амбулаторные автоматизмы) и препараты универсального действия.

Наиболее частым побочным эффектом является седативное действие, для уменьшения которого барбитураты обычно при­меняются в комплексе со стимулирующими средствами (напри­мер, сочетание фенобарбитала с бромизовалом, кофеином и кальция глюконатом в таких препаратах, как глюферал, паг-люферал, смесь Серейского, или препарат фалилепсин, со­держащий фенобарбитал и норпсевдоэфедрин). У бензонала, ламиктала и дифенина седативный эффект не выражен. Во время противоэпилептической терапии нередко наблюдаются вялость, головные боли, тошнота.

Многие противосудорожные средства нарушают обмен фолиевой кислоты, с чем свя­зана макроцитарная анемия. Часто наблюдаются кожные вы­сыпания. С применением дифенина связаны гиперплазия де­сен и гирсутизм. Карбамазепин, этосуксимид и триметин иногда вызывают лейкопению и агранулоцитоз. Этосуксимид и триметин могут спровоцировать появление больших судорож­ных припадков. Противосудорожные средства не всегда хоро­шо сочетаются между собой: в частности, карбамазепин и бар­битураты снижают эффективность дифенина, гепатотоксичность вальпроатов значительно возрастает при их сочетании с бар­битуратами, карбамазепином, антелепсином и дифенином. Вследствие этого в последние годы предпочитают монотерапию каким-либо одним препаратом. При применении любых про-тивосудорожных средств следует регулярно контролировать фун­кцию печени.

№ 21 Факторы, ограничивающие применение психофармакотерапии: типичные побочные эффекты, формирование зависимости, возможность длительного применения различных классов препаратов.

Психофармакотерапия неврозов обладает целым рядом недостатков: нечеткость или спорность показаний к применению части препаратов, недостаточная эффективность медикаментозной терапии при некоторых формах невротических расстройств, ее преимущественно симптоматическое действие, сходство побочных действий некоторых препаратов с невротическими проявлениями и как следствие возможность усиления последних в ходе лечения, несовместимость амбулаторной фармакотерапии с некоторыми видами деятельности, негативное отношение части больных неврозами к психофармакологическим средствам, высокая стоимость многих препаратов последних поколений, отсутствие разрешения к применению большинства новых препаратов у детей младше 15 лет.
Существенными препятствиями для амбулаторного использования психофармакологических средств при невротических расстройствах являются массовая автомобилизация страны (не всякий больной готов или может временно отказаться от пользования личным транспортным средством), отрицательное влияние большинства этих препаратов на сексуальные функции; наконец, весьма распространенное в населении негативное отношение к психофармакотерапии в целом, во многом обусловленное пугающей информацией в масс-медиа.