Поскольку корсаковский синдром нередко возникает вследствие острой мозговой катастрофы, наряду с антероградной наблюдается и ретроградная амнезия (ретроантероградная амнезия)

Ретроградная амнезия — утрата воспоминаний о событиях, произошедших до возникновения заболевания (чаще всего ос­трой мозговой катастрофы с выключением сознания). В боль­шинстве случаев из памяти выпадает короткий промежуток времени, непосредственно предшествовавший травме или по­тере сознания.

Больной замещает образовавшиеся в памяти пробелы парамнезиями (псевдореминисценции, конфабуляции, криптомнезии).

Парамнезии — это искажение или извращение содержания вос­поминаний.

Псевдореминисценциями называют замещение утраченных промежутков памяти событиями, происходившими в действи­тельности, но в другое время.

Конфабуляции — это замещение провалов памяти вымышлен­ными, никогда не происходившими событиями.

Криптомнезии — это искажение памяти, выражающееся в том, что в качестве воспоминаний больные присваивают све­дения, полученные от других лиц, из книг, события, произо­шедшие во сне.

Резкое расстройство памяти приводит к нару­шению ориентировки (амнестическая дезориентировка).

Олигофренией (малоумием) называют недоразвитие психических функций вследствие причин, существовавших до рождения ребенка или подействовавших в первые годы его жизни.

Оли­гофрения выражается в том, что формирование большинства функций нервной системы происходит со значительной задер­жкой, при этом многие важные для адаптации функции не формируются вообще. Характерна динамика олигофрении с отсутствием прогрессирования интеллектуального дефекта. Напротив, следует говорить об эволюционной динамике, вы­ражающейся в постепенном взрослении и накоплении некото­рого опыта, частичной адаптации в специально созданных ус­ловиях.

Традиционно принято разделять олигофрению по степени выраженности на идиотию, имбецильность и дебильность.

Идиотия — наиболее глубокая степень психического недо­развития. Больные беспомощны, сознательная речь у них от­сутствует, эмоциональные реакции примитивны (крик, плач), они не распознают родителей и знакомых. Двигательная сфе­ра неразвита. Некоторые больные не могут ходить, соверша­ют лишь стереотипные движения (раскачиваются), иногда де­лают попытки копировать действия и мимику окружающих. Пациенты не могут обслуживать себя, нуждаются в постоян­ном надзоре и уходе (обычно в условиях специальных учреж­дений соцобеспечения). По сути дела, психическая жизнь ог­раничивается удовлетворением простейших биологических по­требностей («вегетативное существование»).

Психический дефект при идиотии нередко сочетается с множественными дефектами формирования внутренних органов и внешними аномалиями (лица и т.п.). Нередко соматические заболевания и инфекции приводят к преждевременной смерти таких больных, они редко доживают до зрелости.

Имбецильность — тяжелая умственная отсталость, при кото­рой больные неспособны к абстрактному мышлению. Позна­вательная деятельность ограничивается образованием представ­лений. Речь косноязычная (плохая артикуляция, заикание), словарный запас резко ограничен, полноценная фразовая речь возможна не всегда, фразы односложны. Пациенты правиль­но называют предметы, знают способы их использования, но не в состоянии последовательно рассказать о каком-либо со­бытии. Больные бывают знакомы с названиями букв и цифр, но не умеют совершать операции с ними. Многие имбецилы эмоционально привязаны к близким, ласковы, послушны. Хотя координация движений нарушена, можно воспитать на­выки самообслуживания (одеваться, есть ложкой, ходить в ту­алет). Их можно обучить простейшим трудовым операциям, но без пристального наблюдения они быстро отвлекаются и не вы­полняют задания.

Описанные расстройства позволяют содержать имбецилов в условиях семьи. Настойчивая работа с ними позволяет достичь большей адаптации. В периоде полового созревания в пове­дении имбецилов могут возникать приступы хаотичного возбуж­дения и нелепых агрессивных действий.

Дебильность — легкая умственная отсталость со склонностью к конкретно-ситуационному мышлению. Резкое снижение спо­собности к абстрактному мышлению и формированию отвле­ченных понятий нивелируется у этих больных хорошей памя­тью, развитой речью и высокой способностью к подражанию. В обыденной жизни они довольно практичны, хорошо ори­ентируются в ситуации, порой любят поучать других. Возмож­но обучение в специальных школах, где пациенты осваивают чтение, письмо, простейшие счетные операции (сложение и вычитание), получают элементарные знания о природе. Не­редко обучению и продуктивному труду мешают медлитель­ность, инертность, несамостоятельность. Предоставленные сами себе, больные легко попадают под постороннее влияние, алкоголизируются, совершают правонарушения. В некоторых случаях дебилы ведут самостоятельную жизнь, большинство могут обучиться несложной профессии и работать под руковод­ством наставника.

Олигофрению принято рассматривать как проявление органи­ческой патологии мозга.

От собственно олигофрении следует отличать отставание в психическом развитии ребенка, обусловленное отсутствием со­ответствующего воспитания и образования. В истории чело­вечества было описано несколько примеров, когда дети раз­вивались без контактов с человеческой цивилизацией («дети-маугли»). В этих случаях социальные навыки, не выработан­ные в детстве (полноценная речь, профессиональная деятель­ность, полоролевое поведение), по большей части не могли быть развиты в более позднем возрасте. Однако сам факт того, что слабый, беспомощный ребенок смог выжить в тяжелых ус­ловиях конкуренции со здоровыми, сильными животными, не позволяет рассматривать особенности его психической деятель­ности как отсутствие способности к адаптации. В этом смыс­ле дети с малым багажом знаний вследствие микросоциально-педагогической запущенности резко отличаются от олигофре­нов слабой степени своей сметливостью, изобретательностью, понятливостью.

№ 44 Понятие деменции. Клинические варианты приобретенного слабоумия, их дифференциально-диагностическое значение.

Деменция (слабоумие) — приобретенный психический дефект с преимущественным расстройством интеллектуальных функций.

Признаками деменции являются утрата накопленных способно­стей и знаний, общее снижение продуктивности психической деятельности, изменение личности. Динамика деменции быва­ет различной. При опухолях мозга, атрофических заболеваниях и атеросклерозе постоянно нарастает дефект психики. В слу­чае посттравматической и постынсультной деменции возможны восстановление некоторых психических функций в первые ме­сяцы заболевания и стабильный характер симптомов на протя­жении многих последующих лет. Однако в целом негативный характер расстройств при деменции определяет ее относитель­ную стойкость и невозможность полного выздоровления.

Клиническая картина слабоумия существенно различается при основных психических заболеваниях — органических про­цессах эпилепсии и шизофрении.

Органическое слабоумие бывает обусловлено самыми различ­ными болезнями, приводящими к нарушению структуры моз­га и массовой гибели нейронов. В клинической картине орга­нической деменции преобладают грубые расстройства памяти и снижение способности к абстрактному мышлению. Предпо­ложительно о причине возникновения этого синдрома можно судить по некоторым особенностям клинической картины за­болевания. По клиническим проявлениям различают лакунарное и тотальное слабоумие.

Лакунарное (дисмнестическое) слабоумие проявляется в пер­вую очередь расстройством памяти (способность к образованию понятий и суждений нарушается значительно позже). Это су­щественно затрудняет возможности приобретения новых сведе­ний, но профессиональные знания и автоматизированные на­выки могут долго сохраняться у таких больных. Хотя в слож­ной профессиональной деятельности они чувствуют беспомощ­ность, но легко справляются с ежедневными домашними за­ботами. Характерно наличие критического отношения к сво­им недостаткам: пациенты стесняются несамостоятельности, извиняются за нерасторопность, пытаются (не всегда успеш­но) компенсировать нарушение памяти, записывая наиболее важные мысли на бумаге. С врачом такие больные откровен­ны, активно предъявляют жалобы, глубоко переживают свое состояние.

Причиной лакунарного слабоумия бывают самые различные диффузные сосудистые заболевания мозга: безынсультное тече­ние атеросклероза и гипертонической болезни, диабетическая микроангиопатия, поражение системных сосудов при коллаге-нозах и сифилитической инфекции (lues cerebri). Изменения в состоянии кровоснабжения мозга (улучшение реологических свойств крови, прием сосудорасширяющих средств) могут вызывать колебания состояния и короткие периоды некоторо­го его улучшения у данных больных.

Тотальное (глобарное, паралитическое) слабоумие проявляет­ся первичной утратой способности к логике и пониманию дей­ствительности. Нарушения памяти бывают очень грубыми, но могут и существенно отставать от расстройств абстрактного мышления. Заметно резкое снижение или полное отсутствие критического отношения к болезни. Патологический процесс нередко затрагивает нравственные свойства личности: исчеза­ют чувство долга, деликатность, корректность, вежливость, стыдливость. Личностные расстройства настолько выражены, что больные перестают быть похожи на самих себя (разруша­ется «ядро личности»): могут цинично браниться, обна­жаться, мочиться и испражняться прямо в палате, бывают сексуально расторможены.

Причиной тотального слабоумия является непосредственное поражение коры головного мозга. Это могут быть диффузные процессы, например дегенеративные заболевания (болезнь Альцгеймера и Пика), менингоэнцефалиты (например, сифили­тический менингоэнцефалит — прогрессивный паралич), сла­боумие после самоповешения. Однако иногда небольшой па­тологический процесс в области лобных долей (локальная трав­ма, опухоль, парциальная атрофия) приводит к сходной кли­нической картине. Существенных колебаний в состоянии боль­ных обычно не наблюдается, во многих случаях происходит неуклонное нарастание симптомов.

Эпилептическое (концентрическое) слабоумие по сути являет­ся одной из разновидностей органического слабоумия. Как и при других органических процессах, при эпилепсии на поздних этапах течения болезни нарушаются память и способность к понятийной деятельности. Однако имеются существенные осо­бенности мышления и личностных изменений. Основной осо­бенностью мышления является чрезвычайная тугоподвижность, выражающаяся нарастающей обстоятельностью мыш­ления, склонностью к детализации, затруднением при под­боре слов и снижение словарного запаса (ол и го фаз ия). Не­достаток слов замещается многократными повторениями, сло­вами-паразитами и штампованными («стоячими») оборотами. Личностные изменения характеризуются утрированной педан­тичностью, слащавостью, склонностью к употреблению умень­шительно-ласкательных выражений в сочетании с деспотично­стью и эгоцентризмом. Весьма типичны сужение круга инте­ресов, концентрация на собственных проблемах. Расстройства памяти носят избирательный характер: больные хорошо помнят наиболее важные для них лично фак­ты (имена врачей, названия принимаемых ими лекарств, раз­мер пенсии и день ее выдачи), однако совершенно не запо­минают событий, не имеющих для них большого значения.

Шизофреническое слабоумие существенно отличается от сла­боумия вследствие органического заболевания. При шизофре­нии практически не страдает память, не наблюдается утраты способности к абстрактному мышлению. Вместе с тем нару­шаются его стройность и целенаправленность, а также нарас­тают пассивность и равнодушие. Характерным симптомом яв­ляется разорванность (шизофазия). Обычно у больных отсут­ствует стремление к достижению результата. Это выражается в том, что они, не пытаясь ответить на вопрос врача, тут же заявляют: «Не знаю!». Физически крепкие пациенты с доста­точно хорошим запасом знаний совершенно не могут работать, поскольку не испытывают ни малейшей потребности в труде, общении, достижении успеха. Больные не следят за собой, не придают значения одежде, перестают мыться и чистить зубы. При этом в их речи нередко присутствуют неожиданные высокоабстрактные ассоциации (символизм, неологизмы, па­ралогическое мышление). Грубых ошибок в арифметических действиях больные обычно не допускают. Лишь на завершаю­щих этапах заболевания длительное «бездействие интеллекта» приводит к утрате накопленного запаса знаний и навыков. Таким образом, центральными расстройствами при шизофреническом слабоумии нужно считать обеднение эмоций, отсут­ствие воли и нарушение стройности мышления. Точнее дан­ное состояние следует обозначать как апатико-абулический синд­ром.

№ 45 Эмоциональные расстройства в клинике психических заболеваний. Основные симптомы и синдромы, их диагностическое значение. Патологический аффект.

Эмоции — это один из важнейших механизмов психической деятельности, производящий чувственно окрашенную субъек­тивную суммарную оценку поступающих сигналов, благополу­чия внутреннего состояния человека и сложившейся внешней ситуации.

Воля — это основной регулирующий механизм поведения, позволяющий сознательно планировать деятельность, преодо­левать препятствия, удовлетворять потребности (влечения) в форме, способствующей большей адаптации.

Влечение — это состояние конкретной нужды человека, по­требность в определенных условиях существования, зависимость от их наличия.