Реклама для врачей

Прямое обращение к докторам является самым реальным способом влияния фармацевтических компаний на практику прописывания лекарств, и это обычно происходит путем публикации рекламы в научных журналах. Как в случае с большей частью маркетинговой деятельности в медицине, мы можем быть довольно уверенными в том, что, если компании тратят на это деньги, они знают, что в этом есть какая-то ценность. Опубликованная научная информация поддерживает эту точку зрения.41 Итак, лекарства применяются чаще после запуска рекламных кампаний и меньше после их окончания. Врачи, узнающие о препарате, более склонны прописывать его. Эконометрические модели – насколько смертный может их проследить – предполагают, что маркетинг имеет больше влияния на схемы применения лекарств, чем публикация новой информации и т. д.42

Как вы могли себе представить, контроль рекламы лекарств осуществляется на наличие таких вещей, как правдивость и точность, но есть веские причины считать, что это не осуществляется должным образом. В Великобритании организация по нормам отпуска рецептурных лекарственных средств контролирует кодекс саморегуляции британской фармацевтической индустрии. Чтобы узнать больше об общем тоне рекламы, специальная комиссия по здравоохранению, рассматривающая влияние фармацевтической промышленности в 2005 году, наняла Институт социального маркетинга для изучения образца, и там обнаружили, что правила игры очень гибкие и постоянно меняются. В то время как предполагалось, что реклама лекарств должна содержать «объективную и недвусмысленную информацию», в реальности она ассоциировалась с атрибутами любых других продуктов: «энергичный», «страстный», «желанный», «сексуальный», «романтичный», «интимный» и «успокаивающий». Организация MCPA пояснила, что «эмоциональные сообщения» хорошо подходили, если материал был «фактическим [и] сбалансированным».

Но это второстепенный вопрос: нас больше беспокоит фактическая правдивость рекламных заявлений и их обоснованность. Это легко оценить: вы просто собираете вместе утверждения презентационных образцов рекламы, затем сопоставляете их с имеющимися фактами. Один хороший пример такого вида исследования был опубликован в 2010 году.43 Несколько исследователей из Голландии просмотрели все крупнейшие медицинские журналы в мире – JAMA, Lancet, New England Journalof Medicine и т. д. – за период с 2003 по 2005 гг. В исследование была включена вся реклама, которая появлялась в то время, если в рекламе заявлялось о воздействии этого лекарства. Затем они проверили ссылки на заявления в рекламе, нашли испытания, на которые они ссылались, и передали их в ударный трудовой отряд оценщиков (250 студентов-медиков, только что завершивших обучение).

Каждый студент независимо проверял методы испытаний и связанной с ними рекламы, используя объективные критерии, такие как хорошо обоснованная система балов для оценки качества испытаний. Студенты-медики дешево обходятся, но они могут оказаться ненадежными оценщиками, поэтому каждое испытание оценивалось двумя – шестью студентами, и если в баллах было расхождение, испытание рассматривалось группой из четырех ученых. Результаты были отвратительными. Только половина заявлений в рекламе подтверждалась испытаниями, на которые сама реклама ссылалась как на факты; только половина испытаний были оценены как «высококачественные»; и менее половины рекламы в ведущих мировых медицинских журналах ссылалось на высококачественное испытание в подтверждение их заявления.

Это всего лишь одно исследование, но оно полностью отражает то, что было выявлено ранее. В еще одном исследовании от Lancet в 2003 году рассматривались все заявления, рекламирующие кардиотропные лекарственные препараты, в шести испанских медицинских журналах: из 102 ссылок, которые исследователи смогли отследить, в 44 % случаев рекламные утверждения не подтверждались.44 Еще одно исследование рекламы психотропного лекарства, датированное 2008 годом, обнаружило схожие результаты.45 Та же самая история с лекарствами от ревматизма.46 Думаете, я «снимаю сливки»? Самый лучший текущий систематический обзор находится в свободном доступе. Вам стоит потратить на него свое время и найти 24 аналогичных исследования.47 В целом выявлено, что только 67 % заявлений в рекламе подтверждается систематическим обзором, метаанализом или рандомизированным исследованием.

Несмотря на подавляющие доказательства, британский департамент здравоохранения отклонил призывы к тому, чтобы фармацевтические компании публиковали частично исправленные утверждения при выяснении того, что они сделали некорректные заявления в своей рекламе.48 Итак, врачи никогда не узнают, что их ввели в заблуждение.

Еще в 1995 году примерно половина всех редакторов медицинских журналов после проведенного соцопроса согласились, что они должны проверять содержание рекламы на соответствие фактам, и даже подвергать ее экспертному рецензированию.49 В реальности этого почти никогда не происходит.50 Если фактические заявления в рекламе не подтверждаются надежной информацией, тогда вы уже знаете всё, что вам нужно, о том, будут ли работать эти правила. Они не работают во всем мире.

«Медицинские торговые представители»

Медицинские торговые представители рекламы – это люди, которые посещают врачей у них в кабинетах и пытаются их убедить лично в том, что лекарства их компании самые лучшие. Часто эти люди молоды и привлекательны; также они приносят подарки и обещают долгосрочные взаимовыгодные отношения с фармацевтической компанией. Очень сложно узнать, как управляются эти взаимодействия: как и все отношения, они строятся постепенно, на взаимном доверии, а в результате друзья придерживаются самого очевидного поведения. В данном случае из-за того, что в этот мир сложнее проникнуть, я отступил от сухих фактов и конфиденциально побеседовал с некоторыми торговыми представителями. Если вы ощущаете излишние эмоции, то можете назвать их свистунами, хотя я не думаю, что они сказали мне что-то, что вы не услышали бы от них в баре.51

Однако прежде чем посмотреть на то, как они работают, обратим внимание на ценные опубликованные факты об их деятельности. Это важный бизнес: огромная часть бюджета рекламной деятельности идет на оказание большего воздействия на врачей, чем на пациентов, и примерно половина из этого тратится на торговых представителей. Они не дешевые, и их количество колеблется: оно удвоилось за последние два десятилетия,52 на каждых трех – шесть врачей приходится один торговый представитель, в зависимости от того, как вы будете это считать.53 В систематическом обзоре было выявлено, что большинство студентов-медиков еще до приобретения квалификации имеют контакт с медицинскими торговыми представителями.54 Из-за того, что индустрия тратит столько денег на медицинских торговых представителей, можете быть уверенными, они оказывают влияние на прописывание лекарств.

Врачи постоянно заявляют – сошлемся на данные исследований и будем брать во внимание личные беседы, – что медицинские торговые представители не имеют влияния на прописывание ими лекарств (многие заявляют, что они улучшают ситуацию).55

Они также с энтузиазмом сообщают, что их собственное поведение не изменится в результате взаимодействия с медицинскими торговыми представителями, но, вероятно, поведение других врачей изменится.56 И чем больше врачи встречаются с медицинскими торговыми представителями, тем более склонны думать, что последние вовсе не оказывают на них влияния.57

Это наивное невежество. Из самых свежих систематических обзоров вы можете увидеть результаты 29 исследований, посвященных визитам медицинских торговых представителей.58 В 17 из 29 исследований было выявлено, что врачи, встречающиеся с медицинскими торговыми представителями, более склонны прописывать раскрученное лекарство (в 6 работах отразились смешанные результаты, в остальных разницы не было видно, и ни одно исследование не показало спада в прописывании лекарств). Врачи, встречающиеся с медицинскими торговыми представителями, также имеют тенденцию прописывать более дорогие лекарства и менее склонны следовать руководству передовой практики.

Чтобы придать всему этому особый вкус, одно классическое исследование задействовало 40 врачей, которых попросили добавить лекарство в их больничный справочник – список лекарств, одобренных на местном уровне, – за предыдущие два года.59 Затем из тех же самых мест отобрали методом случайной выборки 80 врачей, которые не собирались вносить лекарство в список, после чего сравнили контакт этих двух групп с индустрией. Врачи, которые просили сделать новые лекарства доступными на местном уровне, имели в 13 раз больше шансов встречи с медицинскими торговыми представителями и в 19 раз больше шансов прямого получения денег от фармацевтических компаний.

Эти визиты – регулярно искажающие практику прописывания лекарств – происходили в проплаченное пациентами время и, в целом, без одобрения со стороны местных служб. Эти службы знают, что такая деятельность увеличивает стоимость услуг в связи с неразумным назначением лекарств. Также подобные визиты становятся все более распространенными, поскольку сейчас во многих местах медицинские работники среднего звена имеют право прописывать лекарства (я это одобряю, хотя это раздражает многих врачей), и они становятся слишком явной мишенью рекламной деятельности. Самое свежее исследование в США этой новой сферы показало, что 96 % медицинских работников среднего звена регулярно контактировали с медицинскими торговыми представителями, и подавляющее большинство контактов были «полезными».60

Отдельные визиты не являются единственным способом для торговых представителей убедить в чем-либо врачей. Одним из самых уязвимых мест и в то же время самых сложных для избегания являются собрания. Клинический разбор, например, является традицией в большинстве больниц, где одна медицинская команда представляет метод или интересного пациента для обсуждения всей больницей. Это великое дело – особенно для врача-ассистента, который представляет основную историю обсуждаемого пациента, – туда ходят все, от студентов-медиков до профессоров, как на образовательное мероприятие. Клинический разбор, в основном, происходит во время ланча, с подносом сэндвичей, стоящим у дверей, и спонсирует его фармацевтическая компания: ее представляют в течение пары минут в начале со сцены, или компания ведет «поединок», чтобы вовлекать врачей в дискуссию.

Я бы не сказал, что работающие больничные врачи особенно богаты или особенно бедны в сравнении с другими выпускниками с аналогичными способностями и квалификацией. В Великобритании масштаб доходов известен публике: врачам-ассистентам платят от 25 000 фунтов стерлингов до 40 000 фунтов стерлингов в год в течение первых пяти или десяти лет, затем зарплата консультантов доходит до 70 000 фунтов в год. Это бескомпромиссный мир, без каких-либо глянцевых корпоративных красот, которые могли привлечь ваше внимание в Сити. Но как ни крути, врачи могут позволить себе купить или сделать собственные сэндвичи, и нет необходимости в этих оплачиваемых коммерческих рекламах, внедренных в повседневную работу больницы. Во многих исследованиях указывается, что врачи-ассистенты посещают от 1,5 и до 8 ланчей или сборов, спонсируемых индустрией каждый месяц.61

Проблема не только в том, что такого рода спонсорство плохо смотрится. Врачи-ассистенты более склонны выбрать лекарство спонсора, даже если оно не подходит, после того как увидят торгового представителя на клиническом разборе.62 Обычно эти взаимодействия начинаются в медицинском институте, и врачи могут быть очень наивными насчет заинтересованности в их карьере и благополучии.63 Чтобы на самом деле понять человеческий фактор влияния медицинских торговых представителей, нам приходится сворачивать – вопреки здравому смыслу – на личные истории.

Когда я был врачом-ассистентом в Богом забытом месте, я ходил на корпоративный обед, оплаченный медицинскими торговыми представителями. Многолетние факты свидетельствуют: люди, посещающие обеды, оплаченные фармацевтическими компаниями, более склонны прописывать лекарства этой компании.64 Но туда собирался пойти каждый второй молодой врач, и, поскольку все жили в больничном общежитии, если я не шел, мне приходилось сидеть в некрасивой спальне общаги одному и поговорить было не с кем. Это не сентиментальный рассказ, а скорее описание того, как искажаются задачи. В конце обеда дружелюбный торговый представитель задавал вопрос, что все собираются делать дальше, поскольку очень скоро мы собирались перейти к новой для нас врачебной практике. Мы думали о ней неделями, и в нас бурлила информация. Только годы спустя, разговаривая с другими торговыми представителями, я понял, что это не было дружеской болтовней: они хотели узнать, куда мы все идем дальше, чтобы передать информацию о нас медицинским торговым представителям, действующим на данной территории. Вы могли подумать, что мы были наивными, но в течение многих лет чтения лекций студентам и врачам о том, как вести себя в промышленном маркетинге, я каждый раз отмечал, как врачи в аудитории удивлялись этой гадливой реализации: торговые представители, казавшиеся вам впечатленными вашей новой работой, на самом деле вели учет того, что вы думаете и что вы говорите.

Это заходит гораздо дальше. Как только вы начинаете болтать с торговыми представителями, вы понимаете, что они подразделяют врачей на типы, и об этом даже пишут в научных медицинских журналах.65 Если они посчитают, что вы крепкий орешек, зацикленный на медицине, основанной на фактах, они придут к вам только с вескими основаниями и не будут беспокоить, предлагая более слабые лекарства. В результате такой торговый представитель запомнится вам как верный приверженец фактов; итак, когда друзья будут спрашивать вас о чем-либо сказанном торговым представителем, вы будете склонны отвечать: «Ну, честно говоря, представители этой компании всегда казались мне довольно серьезными, когда приходили ко мне с какими-либо фактами…» С другой стороны, если они сочтут вас мягкотелым, они это тоже отметят.

В одной классической статье, написанной медицинским торговым представителем совместно с учеными, эти технологии освещены подробно, и, если вы врач, я настоятельно рекомендую вам ее почитать, потому что там вы сможете увидеть отражение собственных дискуссий в неожиданном свете.66 Там рассматриваются различные ситуации, обучения и методы: как вести себя с уступчивым врачом, который на все соглашается, лишь бы поскорее сбежать от вас? Как установить границы с жадным врачом, который хочет более дорогих обедов в таких ресторанах, как «Нобу»? Как общаться с одиноким врачом общей практики, которому нужен друг? Информация по социальным стратегиям такого плана может запросто появиться в заметках вашего местного медицинского представителя.

Фактически, поскольку у нас есть Закон об охране информации, который дает нам право доступа к персональным данным при наличии запроса, любая неформальная группа врачей может, злорадно потирая руки, собрать и опубликовать эту информацию.

Лично я перестал встречаться с торговыми представителями через два года после получения диплома. Но все равно я на них натыкался. Я не могу заткнуть уши, когда они делают презентацию в начале собрания в том месте, где я работаю, и часто я встречаю их в коридоре клиники, в той части здания, где должен быть только персонал. Кто-нибудь из них будет там вас поджидать. Обычно их впускают администраторы, часто секретари. Иногда впустивший их человек получает свежий букет цветов на рабочий стол, который предстает вашему взгляду, когда вы спускаетесь вниз спросить – самым сладким голосом, подавляя жесткие нотки, – почему впустили незваного гостя, который ничего общего не имеет с уходом за больными. Для административного персонала системы здравоохранения, при царящей неразберихе в государственном секторе, солидно выглядящий человек в красивом костюме является персоной, которую необходимо впустить в кабинеты врачей. Фактически огромное количество людей, имеющих опосредованное отношение к национальной системе здравоохранения, воспринимают торговых представителей так, будто они пришли из какой-то реальной конторы. Они очаровательны, имеют представительный внешний вид, заинтересованы, внимательны; они помнят подробности о ваших детях (из своих записей), а еще у них есть дорогое печенье и бесплатные стикеры. Хорошие продавцы являются хорошими болтунами, и я видел, как они творят чудеса.

Но также они могут посеять распри. Медицинские торговые представители принесут угощения всей команде, но повлиять они хотят на ключевых врачей. Если те не пойдут на посиделки со своей командой, в следующий раз медицинский представитель не будет платить. Я видел, как новый врач-эксперт навлек на себя негодование и нелюбовь на первой неделе работы в муниципальной клинике, сказав, что ему не нужно бесплатных еженедельных обедов от фармацевтической компании во время собраний. Как вы, вероятно, представляете, период после ухода эксперта, проработавшего долгое время, является нестабильным, когда медицинская команда может находиться на перепутье между двумя совершенно разными подходами. Негодование по поводу бесплатных обедов от рекламщиков – это еще один способ оказания давления.

Итак, что делают медицинские торговые представители? Прежде всего, их презентации настолько пристрастны, насколько вы только можете себе вообразить. Это не та сфера, где количественные исследования хорошо спонсируются – повторяющаяся тема в этой части книги, вы заметите это, – но, в общем, они раздадут копии («перепечатки») научных статей, описывающих испытания, проведенные в поддержку их препаратов, например, хотя, по очевидным причинам, они не будут раздавать перепечатки статей, где их лекарства выставляются в дурном свете. Это способствует созданию у врачей искаженной картины исследовательской литературы, а если вы такие, как я, вы часто забываете, откуда или как вы что-то узнали: вы просто знаете.

У них уже будут наготове фразы, чтобы ответить на возражения со стороны врачей. Один торговый представитель сказал мне, что никогда не видел врача, вытаскивающего научную статью в ответ на его заявления, если такая статья не была вручена ему представителем конкурирующей компании. Как только торговые представители узнают, какие возражения и какие публикации имеются у конкурентов, они могут обсудить это с отделом маркетинга и разработать опровержения, готовые к выходу в любом направлении на их участке. Если вопрос поднимается более одного раза, его можно передать по цепочке, и все торговые представители, занимающиеся этим лекарством, будут обучены тому, как бороться с этими новыми возражениями по поводу прописывания их препарата, регулярно высказываемыми врачами, натасканными конкурентами.

Поскольку большинство медицинских торговых представителей охватывают определенное количество врачей и ставят перед собой цель встречаться с каждым из них каждые три месяца или около того, отслеживание и опровержение на таком уровне довольно легко организовать. Также у них есть флешкарты или презентации на iPad с брендингом компании, ключевыми словами об их лекарствах и вводящими в заблуждение диаграммами. Иногда эти диаграммы играют с нами в те же игры, что и газеты и политические проспекты: вертикальная ось, например, которая не начинается с нуля, преувеличивая умеренную разницу. Но иногда они бывают хитрее: на графике гистограммы может быть отражена огромная разница между людьми, например, принимающими лекарство торговых представителей, и людьми, принимающими другое лекарство, но «другое лекарство» при более пристальном изучении оказывается какой-то ерундой.

Они также раздают подарки, хотя правила по этому вопросу всегда переменчивы и варьируются от страны к стране. С мая 2011 года в Великобритании было запрещено принимать от фармацевтической индустрии рекламные ручки, кружки и брелоки. Хотя, думаю, этими подарками достигалось немногое и у них был существенный недостаток: они были очевидно сомнительными. Теперь врач может положить конец тому, чтобы его кабинет был испещрен логотипами фармацевтической компании – на шариковых ручках, календарях, стикерах, что не так уж хорошо выглядит.

В любом случае знаю по собственному опыту, любые правила применяются гибко. Пару лет назад, когда предполагалось, что подарки должны стоить менее 6 фунтов стерлингов и иметь пользу с точки зрения медицины, оправдания часто бывали поверхностными. («Возможно, врач захочет выпить чаю из шикарной фляжки во время приема на дому».) И я до сих пор не понимаю, как ноутбуки, раздаваемые для «совместной работы над проектом» врачам, которые, я знаю, будут читать эту книгу (я лучше не буду их называть), вписываются в правило о 6 фунтах.

Интересным является вопрос о том, почему эти подарки работают, поскольку они имеют весьма скромную ценность, если оставить в стороне крайние случаи открытых взяток. Социологи, пишущие о медицинских торговых представителях, предполагают, что, даря подарки, они становятся частью социального ландшафта; и также у врачей развивается бессознательное чувство обязательства, долга, который нужно заплатить, особенно когда через общественные мероприятия закладываются более серьезные отношения.67 В некотором смысле это очевидные соображения, применяемые к технологиям продаж во многих сферах: насколько просто дать пинка кому-либо под зад и не принимать во внимание его мнение, после того как вы вместе смеялись, напившись за обедом? Но в любом случае, как с большинством анестетиков, мы не знаем, как они работают, но мы знаем, что они действительно работают. Даже там, где подарки попадают под нормирование, гостеприимство все равно имеет место; и понятно, что обеды, проезд и жилье все равно будут доступны, как и раньше. Поверхностный просмотр сайта организации PMCPA показывает, что правила регулярно нарушаются в ощутимых пределах. Имеют место странные визиты в стриптиз-клуб, полеты бизнес-классом по всему миру, отели, приспособленные для игры в гольф, и так далее.68 В одной недавней работе рассматривается неблагоразумный документ по конференции от компании Cephalon, в котором описывается, как компания оплатила врачам образовательную медицинскую конференцию в Лиссабоне. Помимо указания на обеды стоимостью 50 фунтов за человека и счета за крепкие напитки и коктейли, выпитые в баре, там были такие комментарии: «обед был фантастическим», «ночь вновь прошла великолепно», «потом мы были в нескольких барах и клубе до 3 утра» <…> и хорошие фото в качестве доказательства!!!69 «Всем клиентам было оказано должное внимание, и велись положительные разговоры об эффенторе – давайте убедимся в том, что сейчас они начнут ее выписывать!» Случаи, доходящие до публики, всего лишь верхушка айсберга, поскольку исследовательская работа проводится в недостаточном объеме или не проводится вообще, и мы узнаем о происходящем не так часто, как хотелось бы, например от врачей, которые пишут отчеты властям. Поездки, подобные описанной выше, используются для того, чтобы оказывать влияние на врачей, прописывающих лекарства таким пациентам, как вы. Иногда это сопровождается попойкой, иногда нет, но, в любом случае, факты показывают, что это эффективно меняет поведение.

В одном классическом исследовании изучалась группа врачей до и после поездки на симпозиум с полным обеспечением, который проводился на «популярном южном курорте».70 Перед отъездом, как вы ожидаете, большинство из них думало, что это не изменит их отношения к назначению лекарств. После возвращения назначение ими лекарств компании увеличилось в три раза. Фактически, эта тенденция стала столь распространенной, что отдел по борьбе с экономическими преступлениями заявил в 2011 году, что воспользуется новым законом «О борьбе со взяточничеством» 2010 года, чтобы исследовать корпоративные мероприятия врачей, медсестер и менеджеров из системы здравоохранения, которые выходят за рамки «разумных рекламных трат». Когда узнаешь, что врачи, медсестры и менеджеры могут стать специальной группой в исследовании по вопросам подделок и взяток в связи с проявлением «гостеприимства» и прочими контактами с торговыми представителями, становится понятно, что проблема существует.

Помимо всего описанного, медицинские торговые представители являются проводниками потока прочих выгод. Они становятся ушами и глазами компании на местах, собирая информацию о местных «авторитетных лидерах», старших или харизматических врачах, которые оказывают влияние на своих коллег. Этим людям уделяют особое внимание, но также – если им уже нравится ваше лекарство – за них берутся всерьез: выделяется дополнительный штат и используются методы воздействия, о которые я вам вскоре расскажу.

В нашей истории происходит одно финальное искажение информации. Люди, работающие в командах по продажам лекарств, часто получают деньги за результат. Как они могут узнать, какие препараты прописывает врач, когда информация находится только в карте пациента и у врача в записях? В США данные по рецептам, выписанным конкретным пациентам, свободно продаются, и это стало одним из самых прибыльных информационных рынков в сфере здравоохранения. Хотя это могло бы быть сюрпризом для пациентов, американские фармацевты продают сведения из своих рецептов таким компаниям, как Verispan, Wolters-Kluwer (научное издательство) и IMS Health.71 Одна только последняя компания имеет данные о двух третях всех рецептов, когда-либо заполняемых местными фармацевтами.

Имена пациентов удаляют (хотя если вы единственный человек в городе с рассеянным склерозом, каждый может посмотреть, что вы принимаете), но, что гораздо важнее медицинским торговым представителям, вовлеченные в это врачи поддаются учету. Используя эту информацию, компания может видеть, какие именно лекарства назначают людям. Можно отработать коммерческое предложение и получить подтверждение того, что врачи сдержали обещание, данное медицинским торговым представителям.

Эти обещания очень важны в мире медицинских торговых представителей: они присядут, объяснят выгоды своего препарата и попытаются заставить врача придерживаться конкретного плана, например, попробовать на пяти пациентах, которые придут к нему с диагнозом X, новое лекарство. С помощью легкого группового давления и убедительного аргумента можно получить обещание, и его выполнение отслеживается с помощью данных института медицинской статистики. В результате предпочтения врачей можно регулировать, и можно спланировать специальное давление перед следующим визитом. Чтобы было легче убеждать, представитель может спросить: «Почему вы прописываете более дешевое лекарство, доктор, когда у нашего средства меньше побочных эффектов? Посмотрите на подтверждающую диаграмму, где сравниваются два препарата». Также «распространитель», как его называют на жаргоне представителей, может спросить: «Почему вы назначаете такую произвольную смесь антидепрессантов одного и того же лекарственного класса?»

Поскольку в рецептах присутствуют также данные врачей, эти сведения можно присовокупить к более полной информации о них из других баз данных. Итак, фармацевтические компании могут просмотреть региональную статистику в поисках молодых новичков или влиятельных старших специалистов. Одна компания под названием Medical Marketing Service «усилит» рецептурные данные «поведенческим и психогеографическим отбором, который помогает лучше нацеливаться на превосходные перспективы». Неминуемо это становится еще одной сферой игры в кошки-мышки. Американская ассоциация медиков пыталась внедрить программу по ограничению терапевтических данных, которую могут выбрать отдельные врачи, которым такой шпионаж не по душе,72 и в отдельных штатах периодически пытаются ограничить продажу подобных данных. Но эти ограничения приводят к лоббированию, многочисленным судебным процессам и обычным призывам. Например, в Вермонте наложили запрет на продажу рецептурных данных в 2007 году; проблема дошла до апелляционного суда, а затем последовал Верховный суд США, где окончательно было опровергнуто решение после огромных судебных издержек.73

Как обстоят дела с Великобританией? Еще может настать тот день, когда записи о назначении вам лекарств станут достоянием любого случайного покупателя. Но на тот момент торговые представители сказали мне, что полагаются на более человечные методы. Иногда они спрашивают у врача, можно ли посмотреть рецептурные записи – довольно многие говорят «да», – иначе они обратятся к другому источнику. «Основной способ – дойти до ближайшей аптеки и спросить там. Аптекари позволят вам заглянуть на экран компьютера с рецептами от врача, чтобы вы могли увидеть, сколько рецептов было выписано». Это очень мило. «И конечно, вы увидите имена пациентов».

Что можно сделать?

1. Не встречайтесь с медицинскими торговыми представителями! Если вы врач или прописывающая лекарства медсестра или студент-медик, не встречайтесь с торговыми представителями. Факты показывают, что они будут влиять на вашу работу, и неверным будет отказывать верить, что не будут.

2. Игнорируйте медицинских торговых представителей из вашей клиники или больницы. Торговые представители способствуют росту цен и работают против медицины, основанной на фактах. Весь штат, медицинский или не медицинский, может законно поднять вопрос на эту тему на рабочем месте, также это могут сделать представители пациентов. Также можно получить консультацию у больничных представителей (хотя многие из них тоже имеют доступ к кормушке). Отдельные консультанты могут иметь больше влияния. В небольшой клинике вы можете высказать возражения от имени своих коллег и объяснить, почему вас настораживают медицинские представители. Если торговые представители могут быть удалены только с некоторых собраний из соображений местной политики, тогда используйте эти собрания на всю катушку. Вы можете сделать постер с пояснением, почему лучше не встречаться с торговыми представителями и как давление рекламы наносит ущерб медицине, основанной на фактах. Шестифутовые натяжные дисплеи, используемые медицинскими торговыми представителями для рекламы своей продукции и информирования, называются «баннерными стендами»: их можно заказать онлайн и выбрать любой дизайн постера, выставляя данные о том, как медицинские торговые представители вредят медицинской практике – это обойдется всего в 50 фунтов стерлингов. Если вы сделаете хороший стенд «нет медицинским торговым представителям», отправьте его мне, чтобы я мог тоже такой сделать.

3. Подвигните людей рассказать пациентам обо всех подарках и элементах гостеприимства. Если врачи, медсестры и менеджеры не прекратят получать подарки, попросите их опубликовать онлайн и в приемных списки того, что они приняли. Их нужно разместить в местах, где информация станет достоянием публики. Поскольку они полагают, что эти подарки не оказывают никакого влияния на прописывание лекарств, они должны быть рады поделиться этой информацией с пациентами, которые, по сути, платят им зарплату.

4. Игнорируйте медицинских торговых представителей из вашего университета. Если вы студент-медик и вы полагаете, как я вам показал, что медицинские торговые представители наносят вред, вы можете попробовать исключить их из учебной деятельности. Если это окажется сложным, вы можете провести аудит рекламной деятельности индустрии и опубликовать его, пристыдив свой университет. Это важно, поскольку нормы на самом деле часто далеки от реальности. В одном медицинском университете, где я преподавал, медицинские торговые представители были изгнаны из больницы главным фармакологом клиники, но студенты говорят, что отдельные эксперты это проигнорировали. Сотрудничество между университетами также может помочь получить данные о том, какие медицинские университеты лучше всего поддаются влиянию индустрии. Помните, индустрия тратит примерно четверть своего дохода на воздействие на врачей, а половину – на торговых представителей. Это огромные траты, доходящие до миллиардов фунтов стерлингов, и вы можете это изменить.

5. Докладывайте о нарушениях кодекса поведения со стороны медицинского торгового представителя в организацию PMCPA. Докладывая о том, что вы видели и слышали, вы можете посодействовать в том, чтобы правила стали гораздо менее нелепыми.

6. Говорите студентам-медикам и врачам о том, насколько опасным может быть влияние медицинских торговых представителей на работу медицинских сотрудников. С моей точки зрения, это не политический акт, а скорее легитимная часть обучения в медицине, основанной на фактах. Врачи будут подвергаться воздействию маркетинга все время, пока работают, четыре десятка лет практики после выпуска из медицинского университета, и большинство из них заявляют, что не получили достаточно информации о маркетинговой деятельности.74 Ссылки, имеющиеся в этой книге, помогут вам, и я буду очень рад, если это издание станет для вас стартовой точкой. Если вы подготовили хороший обучающий материал, тогда, пожалуйста, поделитесь им.

7. Необходимо изменить регулирующие нормы, чтобы фармацевты не делились конфиденциальной информацией, касающейся врачей и пациентов, с медицинскими торговыми представителями. Это очевидно, и это должно стать политикой. Вы можете спросить своего местного фармацевта или своего врача, делится ли он конфиденциальной рецептурной информацией с местными медицинскими представителями, и если это так, попросите их больше этого не делать.

8. Очистите свое пространство от хлама фармацевтической компании. Если вы работаете в медицине и ваш кабинет завален брендовым рекламным материалом от фармацевтических компаний, соберите все эти ручки, кружки, календари, стикеры и брелоки и бросьте их в мусорную корзину. Или сдайте в музей.

Литературные «негры»

Если я скажу вам, что Кэти Прайс написала далеко не каждое слово своей автобиографии-бестселлера, возможно, для вас это не будет откровением. Но затем – и разве это не проблема – вы захотите чего-нибудь развлекательного, а все знают, что знаменитости не пишут собственных книг. Это традиция для подобных публикаций, и секретом это не является.

От врачей и ученых мы ожидаем большего. Читатель научного журнала резонно полагает, что читает независимое научное исследование, или обзор статьи, или мнение в передовице. Но это совсем не так. В реальности научные статьи часто тайно пишутся коммерческим писателем, нанятым фармацевтической компанией, вверху статей ставится имя ученого, чтобы они были «одобрены цензурой» и имели научный вид. Часто эти ученые имеют мало отношения или вовсе не имеют к сбору данных и составлению статьи.

Более того, тогда как публикация может выглядеть как спонтанный проект независимого ученого, она является частью тщательно спланированного графика публикаций по одному и тому же продукту компании. Итак, статьи появятся до того, как выпустят новое лекарство, по которому будет проведен перекрестный опрос. В результате одни укажут, что распространенность медицинского условия гораздо выше, чем думали ранее, другие будут рассматривать эту сферу и говорить о том, что нынешние лекарства считаются неэффективными и опасными, и так далее. С помощью этого механизма призрачно управляется вся научная литература, оказывающая влияние на принятие врачами решений – единственный имеющийся у нас инструмент, – за кулисами, в непровозглашенной последовательности.

Насколько общепринятой является эта практика? Как в случае с любой теневой деятельностью, четкие данные собирать тяжело: в самом написании от другого лица заложена идея o том, что тайные писатели и тайные ученые, в целом, слишком стыдятся обсуждать это открыто. Но посредством комбинации «утекшей информации» из документов и данных исследований, обещающих анонимность, были собраны различные оценки.

В одной работе от 2011 года исследователи взяли показательный образец всех статей из шести передовых медицинских журналов, включая Lancet, JAMA и так далее, затем связались со всеми 896 авторами-корреспондентами («главным» автором статьи, чьи контактные данные всегда публикуются).75 Исследователи отобрали все виды публикаций, начиная с оригинального исследования до обзора статей и отрывков редакционного мнения. Обзоры и редакционные мнения особенно важны для компаний, нанимающих литературных «негров», потому что они предоставляют возможность подвести итоги по данным всей сферы в читаемом формате и, таким образом, установить рамки для последующей дискуссии и исследования. Зная, что отклик будет довольно небольшим, исследователи взяли за правило обещать в своих первых электронных письмах, что все ответы будут обработаны с высочайшей конфиденциальностью. Примечательно, что они смогли получить ответы от каждых двух из трех людей, с которыми контактировали. Полученная ими информация показала, что литературными «неграми» было написано 12 % исследовательских статей, 6 % обзорных статей и 5 % передовиц.

Существует веская причина предположить, что эти данные преуменьшены. Если с вами ни с того ни с сего связывается незнакомец и просит вас указать «карьеристские» антисоциальные и неэтичные рассылки с вашего рабочего электронного адреса, вряд ли вы проявите большой энтузиазм. Гарантия анонимности от кого-то, о ком вы никогда не слышали и кого никогда не встречали, мало убедительна по сравнению с реальными последствиями вашего признания во всем. Итак, респонденты могли нечестно отрицать свою причастность к написанию чего-либо за других людей. И существуют все основания полагать, что 30 % авторов исследований, которые отказались участвовать вообще, были, скорее всего, вовлечены в литературное «рабство».

В другой работе от 2007 года исследователи взяли все проплаченные индустрией испытания, одобренные комитетами по этике, в двух датских городах и сравнили людей, указанных как участники испытаний, с теми, кто был указан как авторы научных статей, в которых сообщались результаты. Был обнаружен факт литературного «рабства» в 75 % случаев:76 статисты компании разрабатывали и писали протокол испытания, а коммерческие писатели создавали макет манускрипта, но каким-то образом исчезли, когда был опубликован финальный вариант статьи: вместо них там появились независимые ученые.

Поскольку эту деятельность так сложно отследить, полагаю, будет правомерным просто спросить людей, работающих с академическими авторами, об их опыте. Один главный редактор специального журнала недавно рассказал сотрудникам финансового комитета Сената США, что, по его оценке, как минимум треть всех статей, сданных в его журнал, были написаны коммерческими составителями медицинских текстов, работающими на фармацевтическую компанию.77 Редактор журнала Lancet описал это как «стандартную рабочую процедуру».78

Здесь стоит взять паузу и подумать, почему задействуют литературных «негров»? Если бы вы увидели, что научная статья, описывающая новое научное исследование, была разработана, составлена и написана сотрудниками фармацевтической компании, весьма вероятно, что вы бы сделали скидку на ее результаты. Как минимум, сработал бы тревожный сигнал, и вы бы больше обычного беспокоились насчет пропущенных данных или упора на лестные результаты. Если бы вы читали мнение, объясняющее, почему новое лекарство лучше старого, и видели бы, что оно дано кем-либо из компании-производителя этого нового лекарства, скорее всего, вы бы и вовсе посмеялись. Это, бормотали бы вы, реклама. Что она вообще делает в научном журнале?

В этом контексте нетрудно понять язык, стратегии и намерения людей, пишущих эти статьи. Обычно на ранних этапах исследовательского процесса привлекают «медицинскую образовательную и информационную компанию», чтобы помочь спланировать целую программу наглядных научных публикаций по маркетингу лекарства. Это необходимо для создания базы, как мы уже видели, для создания статей, аргументирующих, что симптомы заболевания гораздо чаще встречаются, чем думалось ранее и т. д. Также будут тщательно разобраны количественные данные каждого исследования, чтобы посмотреть, как их можно поделить на части. Хороший специалист по публикациям поможет выявить, как из одного исследования можно сделать несколько статей, создавая, таким образом, более широкую палитру рекламных возможностей.

Это не означает, что «негр» увидит всю информацию: фактически, одним из дополнительных преимуществ такой методики работы – с позиций компании – является то, что писатель часто видит только таблицы и результаты, подготовленные заранее статистом компании, а его задача создать на их основании историю. Это, конечно, всего лишь одно отличие создания статьи штатом компании от рутинной научной работы.

На данном этапе процедуры обычно ведутся переговоры между компанией и коммерческим писательским агентством. После создания плана и прописывания статей обе компании начнут искать ученых, чьи имена можно поставить под статьями. В случае с экспериментом или исследованием ученый может быть уже включен в процесс. В случае с передовицей, обзорной статьей или мнением статьи могут быть разработаны и даже начерно написаны автономно. Затем их передадут обслуживающему ученому для кое-каких комментариев, и, что важнее всего, чтобы использовать имя ученого и его независимый статус для авторства и гарантии качества работы.

Написание научной статьи – дело долгое и трудное для лекторов и профессоров, которые, фактически, занимаются этим самостоятельно. Прежде всего, вам придется сделать обзор литературы в этой сфере в целом, отследить досадные пропуски и написать логичное введение, описывающее проведенную ранее работу. Конечно, это золотая возможность получить для себя базу в данной сфере. Затем, если это отчет об исследовании, вам придется провести работу – которая может затянуться навечно, – пройти все возможные бюрократические проволочки, комитеты по этике, скоординировать сбор данных и так далее. В итоге, вам придется привести информацию в такое состояние, чтобы ее можно было анализировать, найти и исправить ошибки и повторы, сделать обзор и составить таблицы («Господи, сколько дней я потратил зря на работу с таблицами»). Перед этим вам нужно решить, какие таблицы делать, какие открытия освещать, и так далее. После всего этого вам нужен дискуссионный раздел, где будет указана целесообразность открытий, обсуждены сильные и слабые стороны методов и так далее. Даже для обычной обзорной статьи вам нужны идея и время, прежде всего.

После написания статьи начинается кошмар. У нескольких коллег, подписавшихся под статьей, появятся небольшие комментарии, предложения, изменения. Всё это будет приходить в разное время по электронной почте, и предложения каждого члена команды должны быть одобрены всеми остальными. Для любой статьи создается огромное количество черновых вариантов, адски похожих друг на друга, и вы никогда не можете быть уверенными в том, не вынесет ли кто-нибудь безумный приговор, гласящий, что вы могли что-нибудь пропустить при небрежном чтении, поэтому придется все проверить и перепроверить – компетентно и несколько раз.

Наконец, свинью может подложить процесс сдачи статьи. В требованиях каждого научного журнала есть тонкости; все хотят разный формат ссылок – вынести таблицы в отдельный документ, поставить их в конце статьи, существует ограничение по количеству слов, экстравагантный внутренний стиль, согласно которому никогда нельзя использовать слово «этот» в обратной ссылке на непосредственно предшествующий пункт, даже если в английском языке такая практика является стандартной, и так далее.

Благодаря всему этому ученые не пишут большого количества статей каждый год. Надо сказать, что ведется специальный учет количества и качества выпущенных ими статей. По этой причине ученый, публикующий большое количество статей, может вызвать у вас легкое подозрение, если при этом он еще работает в клинике, принимая пациентов. Итак, профессиональная помощь в этом нелегком процессе является огромным преимуществом; и именно поэтому выбор ученого или врача, получающих «гостевое авторство» и преимущество работы с литературными «неграми», является делом сложным и интересным. Их не выбирают случайным отбором: как мы увидим, фармацевтические компании имеют закрытый список «ключевых фигур, ученых и врачей, имеющих влияние в этой сфере или у себя на местах и дружески настроенных к компании или лекарству».

Отношения между ключевыми фигурами и фармацевтической компанией взаимовыгодны, но сначала это трудно заметить. Конечно, фармацевтическая компания может создать ложное представление о независимости статьи, которую сама же эффективно задумала и написала, и, конечно, деньги ходят по рукам. (Я об этом не упоминал? Некоторым ученым компания платит «гонорар» за использование их имен в статье.) Но существуют и другие, более скрытые выгоды.

Ученые могут включить в свой послужной список публикацию, проведя очень небольшую работу, и производить более благоприятное впечатление. В будущем у них больше шансов стать ключевыми фигурами – что очень хорошо для компании, поскольку они дружат, – и также у них больше вероятности получить повышение в университете. Младший лектор, имеющий впечатляющий список публикаций в научных журналах, имеет гораздо больше шансов на повышение и на превращение в старшего лектора, а затем и профессора. Таким образом, амбициозные ученые получают неденежную выгоду, аналогичную банковскому чеку, и за это они благодарны фармацевтической компании. Но что важнее всего, ключевая фигура, чье мнение выгодно компании, становится гораздо более ценной и влиятельной, восходящей звездой.

Я не хотел бы, чтобы вы всё принимали на веру. Большая часть деятельности в этой сфере происходит за закрытыми дверями, но иногда бывают судебные случаи и всплывают кое-какие документы, а иногда, если повезет, появляются имейлы и заметки, описывающие процесс литературного «рабства». Как я говорил ранее, не следует ничего домысливать о специфических лекарствах или компаниях, втянутых в эти истории, потому что деятельность, которую они описывают, как мы можем видеть из вышеуказанных данных, распространена по всей индустрии, это касается всех компаний и всех сфер медицины. Это просто отдельные лекарства, которые мы случайно смогли увидеть в черно-белом цвете, внутренние заметки и дискуссии, стоящие за статьями, написанными литературными «неграми». Такие документы держат подальше от таких людей, как я, между прочим, это одна из причин, по которой компании стараются урегулировать споры без судебного разбирательства и избежать публичного слушания, где такие документы могут быть выставлены напоказ[8].

Одним из интересных примеров является нейролептическое средство оланзапин (брендовое название зипрекса), используемое для лечения таких состояний, как шизофрения.80 Многие документы по стратегии литературного «рабства» Lilly, компании-производителя лекарства, были опубликованы на суде, начатом в связи с проверкой на преувеличение выгод этого лекарства и продаж для лечения состояний, для которых оно не предназначено.

Lilly поставила перед собой цель сделать зипрексу препаратом «номер один по продажам психотропных веществ в истории», и в ее имейлах идет дискуссия о привлечении литературных «негров» для представления этого средства в положительном свете. «Статья для приложения „Прогрессивной неврологии и психиатрии“ была выполнена и направлена в журнал для экспертной оценки, – говорит один из маркетологов. – Мы „заказали“ эту статью, а потом работали с автором, доктором Хаддадом, чтобы довести до ума чистовую копию».

Статья, о которой шла речь, действительно появилась в приложении к журналу «Прогрессивная неврология и психиатрия». Питер Хаддад, который был назван в качестве автора, является экспертом-психиатром в Манчестере, принимающим пациентов и обучающим молодых врачей.81 Он не стар и не молод, и я рассказываю вам о том, что он делает, не потому, что считаю это грубым нарушением закона и чьих-либо прав, и не потому, что думаю, что это придаст ему веса: я рассказывают вам это в качестве иллюстрации банальной повседневной реальности, в которой этот процесс работает, и того, какую роль выполняют работающие врачи во всех частях страны. В имейлах дается пояснение тому, как международная команда Lilly утвердила черновик статьи Питера, но окончательное утверждение должно было прийти от Lilly в Великобритании, поскольку журнал был именно там. Отлично сработано, Питер Хаддад.

По тому же самому делу имеется также полный документ-инструкция о том, как Lilly разместит статью, в которой говорится о том, что оланзапин в форме инъекций может быть полезен при подавлении трансгрессивного поведения, когда люди, страдающие шизофренией, очень возбуждены и взволнованны.82 Я рекомендую загрузить ее онлайн, если у вас есть какие-то сомнения в правдивости того, что я вам говорю, или в стандартном методе развития таких проектов. Помните, что предметом этого документа является статья, которую должен написать независимый ученый. Компания перечисляет свои цели, и они звучат не особенно научно:

Цели

• Подготовить рынок к выпуску внутримышечного оланзапина.

• Создать потребность во внутримышечном оланзапине посредством усиления осведомленности в вопросах безопасности типичных лекарств IM, связанных с обострением шизофрении.

• Осведомить в потребности нетипичных средств лечения острой фазы шизофрении.

Здесь говорится о том, как обойти тот факт, что лекарство до сих пор не лицензировано:

• Внимательно вдумайтесь в содержание – пусть вам не кажется, что оланзапин уже имеет лицензию на применение (хотя можно вообразить, в будущем это случится). Одним из способов достижения вышесказанного является избегание определительного языка.

Сюда прикрепляют краткое описание того, что можно использовать в качестве руководства к написанию работ (потому что, помните, может быть большое количество аналогичных статей в этом аспекте плана публикаций, написанных разными людьми в разных странах):

• Можно использовать краткий обзор, инструктируя писателя-фрилансера. Третья сторона докладчик/ автор из числа лидеров Dinion (KOL) также идентифицируется как писатель-фрилансер, имеющий отношение к дискуссии.

Затем обсуждается выбор подходящего «автора»:

• Задействуйте местного KOL как автора статьи, либо предоставив ему черновик полной обзорной статьи, либо дав краткий конспект для создания таковой статьи.

• Статьи KOL находятся под полным контролем редакторов. Если они хотят внести изменения, эти изменения должны быть одобрены и согласованы.

• KOL может являться:

– Исследователем, задействованным в испытаниях внутримышечного оланзапина.

– Позитивно настроенным к компании Lilly ключевым лидером, который ранее имел отношение к оланзапину в других сферах.

– Участником совета консультантов компании Lilly

• Ключевым лидерам (KOL) могут заплатит гонорар за затраченное время/ вклад в создание краткого обзора/ авторство статьи. Необходимо прояснить, что это плата за затраченное время, а не за искажение содержания статьи. Если задействован член соответственного консультативного совета, авторство KOL может покрываться суммой, выплачиваемой за участие в совете. По возможности это является самой лучшей опцией.

Что происходит, когда статья находится в разработке? Для этого давайте перейдем к еще одному исследованию антидепрессанта под названием пароксетин. Вы можете прочитать эти и еще кое-какие документы в архиве документов фармацевтической промышленности, основанном Калифорнийским университетом, Сан-Франциско, для хранения материалов, выпущенных в ходе судебных процессов в фармацевтической промышленности.83 Профессор Мартин Келлер из Университета Брауна обсуждает содержание «своей» статьи с пиар-менеджером, работающим на фармацевтическую компанию GSK: «Вы провели отличную работу, большое спасибо. Это великолепно. Прилагаю небольшие изменения». 84

«Негр» связывается с ним и передает материал, подготовленный для публикации, поскольку конечно же отправить статью в журнал должен ученый.85 Вспомните вышеуказанное описание того, насколько затратной по времени является для ученого самостоятельная подготовка статьи. Когда вы работаете с GSK, все это гораздо проще: «Пожалуйста, перепечатайте фирменный бланк и отредактируйте, как посчитаете нужным».

Уважаемый д-р Келлер,

Мы рады выдать вам все необходимые материалы для предоставления статьи «Эффективность пароксетина, НО не имипрамина в лечении глубокой юношеской депрессии: рандомизированное контролируемое испытание» для журнала Американской академии детской и подростковой психиатрии.

Пожалуйста, посмотрите следующие пункты:

• Пять копий рукописи (четыре предоставьте в журнал, одну оставьте для портфолио).

• Один набор распечаток с цифрами на глянцевой бумаге (предоставьте в журнал)

• • Черновик пояснительного письма д-ру Даткану, редактору JAACAP (пожалуйста, перепечатайте его на своем бланке и отредактируйте по своему усмотрению).

И так это происходит. Для некоторых ученых – для тех, которые в теме и входят в круг ключевых фигур, – это стало настолько обыденным, настолько очевидным, они даже пользовались этим при попытке уклониться от ответственности за контекст статей, где появились их имена. После ключевого исследования по препарату «Виокс», в ходе которого не смогли найти надлежащего объяснения смертям пациентов, принимавших его86, главный автор сказал газете New York Times:

«Компания Merck разработала испытания, оплатила испытания, вела испытания <…> Из Merck ко мне пришли после окончания испытания и сказали: „Мы хотим, чтобы вы помогли нам в работе над статьей“. Первоначальный вариант был написан компанией Merck, а затем направлен мне на редактирование». Что ж, ну тогда всё ОК.

Но медицинские статьи – это не предел. Компания-составитель медицинских текстов STI, например, написала целое терапевтическое пособие, которое вышло с именами двух старших врачей, подписавшихся под ним.87 Если вы просмотрите документацию, которая сейчас находится в открытом доступе, то обнаружите, что там говорится о том, что черновик этого пособия был проплачен компанией GSK, а написан двумя сотрудниками компании-составителя медицинских текстов, которым было заплачено. Но в предисловии к финальному опубликованному пособию врачи, чьи имена появились на обложках, просто благодарят STI за «редакторскую помощь», а GSK за «неограниченный образовательный грант».

Д-р Чарльз Немеров, один из «авторов» этого пособия, отвечал на эти необоснованные утверждения в New York Times в 2010 году. Он сказал, что разработал концепцию пособия, написал оригинальный план, проверил каждую страницу, а компания «не вмешивалась в содержание».88 Итак, вы можете сделать собственные выводы. Ниже я включил скан письма, отправленного Немерову на начальном этапе проекта компанией-составителем.89 Обещаю, это будет последний раз, когда я печатаю такие документы, но они настолько приятно откровенные.

Подумать только, в этом письме присутствует STI, коммерческая пишущая компания, нанятая GSK, говорятся там следующие вещи: «Мы начали разрабатывать текст» и «Завершенный контекстуальный план прилагается для ваших комментариев». Также там прилагается расписание, согласно которому рукопись периодически отправляется спонсору «на подпись» и «на одобрение».

Итак, лицо, проводящее исследование, анализирующее данные, составляющее статью, направляющее ее в журнал и даже пишущее медицинское пособие, может оказаться не совсем тем, кого вы себе представляете. В результате всего этого, как мы видели, ключевые лица, «полюбившие» лекарство фармацевтической компании, получают блестящее резюме и продвигаются выше по карьерной лестнице науки, даря еще больше «независимого» признания лекарствам, которые они предпочитают.

Научная литература наводнена повторяющимися и бессистемными дискуссионными статьями, являющимися скорее завуалированной рекламной литературой, чем истинным вкладом в науку. Также она искажается публикациями, которые периодически пересматривают лекарства по усмотрению индустрии. Даже если они не продвигают всего одно лекарство, это означает, что ученые, работающие в рекламном секторе медицины, куда включаются новые лекарства, более широко известны в сравнении с теми, кто не имеет профессиональных писателей, которые делали бы за них черновую работу. Итак, люди, изучающие социальные факторы, или изменение стиля жизни, или побочные эффекты, или медикаменты, на которые закончились патенты, оказались вытесненными.

Само собой разумеется, что, когда мы имеем дело с медицинскими средствами, которые могут как нанести огромный вред, так и быть очень полезными, жизненно необходимо, чтобы вся информация была надежной и прозрачной. Но существует еще одна этическая сфера, которой часто пренебрегают. В наши дни в большинстве университетов студентам выпускных курсов отправляется большой и страшный документ о том, как каждый параграф каждого эссе и дипломной работы, которые они предоставят, будет проверен дорогостоящей компьютерной программой TurnItIn на предмет плагиата. Это единая программа, и каждый год ее накопитель знаний увеличивается, поскольку туда добавляется каждый студенческий проект, каждая страничка Википедии, каждая научная статья и все прочее, что можно найти онлайн, чтобы поймать списывающих. Каждый год в каждом университете студентов ловят на том, что им оказывается неофициальная внешняя помощь; каждый год студентов наказывают, снижая баллы и ставя за курсы отметку «неудовлетворительно». Иногда их совсем выгоняют с курса, навсегда оставляя позорное пятно интеллектуального мошенничества в их резюме.

И в то же время, насколько я знаю, ни один ученый в мире ни разу не был наказан за подпись под научными документами, написанными литературными «неграми». Это несмотря на все, что мы знаем об огромном засилье этой неэтичной деятельности, и несмотря на бесконечные специфические скандалы во всем мире вокруг имен профессоров и лекторов. И несмотря на тот факт, что в большинстве случаев для студентов обычный плагиат рассматривается как нечто подобное преступлению.

Никто наказан не был. Вместо этого они занимают ведущие преподавательские должности.

Итак, что говорят нормы права о литературном «рабстве»? В большинстве своем, очень немногое. Исследование 2010 года пятидесяти топовых медицинских школ США выявило, что едва ли не тринадцать из них вообще не вели политику, запрещающую их ученым подписывать статьи, написанные другими лицами.90 Международный комитет редакторов медицинских журналов тем временем выпустил руководство по авторству, описывающее, кто должен фигурировать в статье в качестве автора, в надежде, что литературные «негры» в результате будут заявлять о себе. Это широко приветствовалось, и сейчас все говорят о литературном «рабстве» так, будто оно было установлено международным комитетом редакторов медицинских журналов. В реальности, как мы уже видели много раз до этого, это фальсифицированная договоренность: это руководство безнадежно туманное, и используется оно в таких очевидных и предсказуемых случаях, что на описание этих случаев потребовался всего один параграф.

Критерий международного комитета редакторов медицинских журналов требует, чтобы все, перечисленные как авторы, соответствовали трем условиям: они внесли свой вклад в концепцию и разработку исследования (или в приобретение данных, анализ, интерпретацию); они внесли свой вклад в создание чернового варианта или редактирование рукописи; у них имелось итоговое утверждение содержания статьи. Это звучит здорово, но именно потому, что вам приходится соответствовать всем трем критериям, чтобы быть внесенным в список авторов, коммерческим писателям медицинских текстов фармацевтической компании очень легко выполнить почти всю работу, но по-прежнему избежать попадания в данный список. Например, статья могла быть легитимно подписанной независимым ученым, даже если его вклад в разработку составлял 10 %, анализ – 10 %, и у него имелись краткая версия пересмотренного черновика и согласованное конечное содержание. Тем временем команда коммерческих писателей медицинских текстов, нанятая фармацевтической компанией для написания той же самой статьи, не появится в авторском списке или где-либо еще, даже несмотря на то что она полностью сформулировала исследование, выполнила 90 % разработки, 90 % анализа, 90 % сбора данных и полностью написала черновой вариант.91

Фактически, часто имена писателей, нанятых индустрией, вообще нигде не появляются, а появляется просто выражение благодарности компании за редакторскую помощь. И часто, конечно, не происходит даже этого. Младший научный сотрудник, внесший такой же вклад, что и многие коммерческие составители медицинских текстов – структурирование подробного описания, обзор литературы, создание первого чернового варианта, решение о том, как лучше представить данные, словесное оформление, – поставит свою подпись под статьей, иногда в качестве первого автора. Здесь мы видим очевидный двойной стандарт. Читающий научную статью ожидает, что авторами явились люди, которые провели исследование и написали статью: это культурная норма, и именно поэтому компании-составители медицинских текстов и фармацевтические компании горы свернут, чтобы их сотрудники не попали в список авторов. Это не случайность, и предвзятая аргументация неуместна. Они не хотят, чтоб коммерческие писатели попали в список авторов, потому что знают, что это плохо выглядит.

Есть ли решение? Да: это система, называемая «поверхностные зачеты», где вклад каждого попросту описывается в конце статьи: «X разработал исследование, Y написал первый черновой вариант, Z провел статистический анализ» и так далее. Помимо всего прочего, эти зачеты могут помочь в улучшении ситуации с политическими спорами внутри команды о том, в каком порядке должны появляться имена. Поверхностные зачеты не являются общепринятыми. Им следует быть универсальными.

Если вы слышите в моем голосе нетерпение, это потому что я и правда нетерпелив. Мне нравится говорить с людьми, которые со мной не соглашаются, пытаться изменить их поведение и лучше понять их позицию: итак, я говорю с полными аудиториями научных журналистов о проблемах научного журнализма, с полными аудиториями гомеопатов о том, почему гомеопатия не работает, и с полными аудиториями людей из крупных фармацевтических компаний о плохих вещах, которые они делают. На сегодняшний день я три раза пообщался с членами международного общества профессиональных медицинских писателей. Каждый раз, когда я высказываю свои опасения, они злятся (я привык к этому, поэтому дотошно вежлив, кроме случаев, когда бывает забавным оставить вежливость). Они публично настаивают на том, что все изменилось и литературное «рабство» осталось в прошлом. Они повторяют, что профессиональный кодекс поменялся два года назад. Но меня тревожит следующее. Видя, как многие кодексы открыто игнорировались и нарушались, трудно воспринимать набор волюнтаристских идей серьезно. Важно то, что происходит, и их заявление о том, что сейчас всё поменяется, подрывает факт того, что никто из общества никогда не занимался доносами (хотя, в частном порядке многие рассказывали мне, что они в курсе практик, имеющих место даже на сегодняшний день). И, несмотря на все крики, этот новый кодекс не очень полезен: создатель медицинских текстов, например, вообще без проблем по-прежнему может написать план, первый черновик, промежуточные черновики и итоговую версию. А язык, используемый для описания всего процесса, выводит из равновесия, принимая во внимание – подсознательно, – что эти данные являются собственностью компании и что она «поделится» ими с ученым.

Но более того, даже если бы мы действительно верили в то, что все внезапно изменилось, как они заявляют, как всегда заявляет каждый из этой сферы, пройдет как минимум половина десятилетия, пока мы сможем сказать, правы ли они. Ни один из постоянных членов общества коммерческих составителей медицинских текстов ни разу не дал четкий ответ, почему они делали описанные выше вещи с чистой совестью. Они платили гостевым авторам, чтобы поставить свое имя под статьями, к которым не имели или почти не имели отношения; они тайно нанимали других людей для написания статей, точно зная, что они делают и какое влияние это окажет на врачей, читающих их работу. Это банальная, широко распространенная, приносящая средства к существованию деятельность компании. Итак, новый произвольный кодекс, не показывающий зубы людям, которые не полностью раскрывают информацию, с моей точки зрения, не является свидетельством изменения положения вещей.

Что можно сделать?

1. Лоббируйте разработку в вашем университете сильного и недвусмысленн