Готовимся к действиям

Прежде всего нам потребуется полная открытость, и я говорю это, исходя не из каких-то мимолетных высказываний о правде и примирении. В настоящее время в медицинской практике используют лекарства, попавшие на рынок несколько десятилетий назад, и данные об их эффективности собирались в 1970-х, как минимум. Сейчас мы знаем, что вся эта база данных систематически искажалась фармацевтической индустрией, которая намеренно и избирательно скрывала результаты испытаний, которые ей не нравились, тогда как положительные результаты публиковались.

Неубедительное допущение того, что это происходило, это не больше, чем нерешительный жест: это самое начало возврата этики индустрии. Ради пациентов нам нужно здесь и сейчас сделать доступными все скрытые испытания. У нас не получится сделать медицинскую практику безопасной, пока индустрия продолжает скрывать информацию. Недостаточно, если компании скажут, что они не будут скрывать информацию по новым испытаниям, начиная с сегодняшнего дня: нам нужны данные прежних испытаний, которые до сих пор скрываются, касающиеся лекарств, которые применяются нами каждый день.

Этот материал скрывают в старых соляных шахтах, в безопасных сухих хранилищах-архивах, в огромных громоздких портативных компьютерах 2002 года и в коробках с картотекой. И чем дольше фармацевтическая индустрия будет скрывать от нас данные, тем большему количеству пациентов будет нанесен вред: это затянувшееся преступление против человечества, и оно происходит у нас прямо под носом.

Более того, альтернативы полной открытости не существует. Проведение дополнительных испытаний не поможет: испытания дорогие, немасштабные, и, когда их результаты становятся доступными, мы смешиваем их с существующими результатами когда-либо проводимых испытаний, чтобы получить самый здравый ответ и исключить случайную ошибку. Если мы проведем больше испытаний, мы просто добавим их результаты в существующее озеро информации, которое уже загрязнено.

Фактически, единственный способ обойти индустрию, по-прежнему скрывающую результаты испытаний, – отбросить в сторону всё, каждое испытание, проведенное до того воображаемого момента, когда компании перестанут скрывать результаты (в любом случае, этот момент еще не наступил), а затем начать все заново. Это абсурдное предложение, но его абсурдность затмевает реальное положение вещей, когда мужчины и женщины, сидящие в офисах в Великобритании и во всем мире, довольно хорошо знают, что их компании имеют результаты испытаний, которые по-прежнему намеренно скрываются. Их выбор продолжать скрывать информацию прямо сейчас искажает принятие решений по прописыванию лекарств и наносит ежедневный вред пациентам.

Но потребность в амнистии не завершается получением данных испытаний.

Что предполагается делать, например, с научными статьями, написанными в прошлом литературными «неграми»? Сейчас коммерческие писатели медицинских текстов публично говорят, что эта практика была повсеместной (когда я задаю им вопрос в разговоре: «Разве вам не казалось неправильным платить ученым, чтобы они подписались под вашими статьями?», они глупо улыбаются и пожимают плечами). Фармацевтические компании тоже были вынуждены признаться, что они это делали, после бесконечных разоблачений, ставших возможными благодаря утечке информации, и уничижительных судебных дел по отдельным лекарствам. Но это только островки: мы понятия не имеем о полном масштабе бедствия, и, самое главное, мы понятия не имеем, какие научные статьи были заказными, потому что большая часть этих характеристик не была объявлена.

Промышленность в наши дни признает, что «оснастила» научную литературу и что такая практика широко распространена. Но это годится только частично: сейчас, пожалуйста, предоставьте список литературы, которая была фальсифицирована. Кое от чего формально потребуется отречься, но, по меньшей мере, давайте вернемся назад, прокомментируем литературу и увидим, какие научные статьи были тайно написаны людьми, проплаченными индустрией. Давайте посмотрим, какими были планы на незаявленные публикации. В качестве самого минимума назовите нам, кто из ученых был «гастролирующим автором», вклад которого ограничился именем, иллюзией независимости, репутацией университета, в обмен на чек. Расскажите нам, сколько денег вы им заплатили; но, что самое важное, назовите нам их имена, чтобы мы знали, как судить их остальные работы.

Медицинская научная литература не похожа на газетные публикации: это не набросок сиюминутных событий или завтрашняя обертка. Научные статьи остаются надолго. Многие исследования, порожденные литературными «неграми», по-прежнему считаются каноническими, их будут широко цитировать, а их содержимое будет использоваться на практике через пять, десять, двадцать лет. Так работает медицина, основанная на фактах, и именно так она и должна работать: мы полагаемся на опубликованные исследования, когда пишем учебники и принимаем решения. Недостаточно просто сказать, что вы не будете пользоваться бесчестной практикой литературного «рабства» в будущем: нам всем нужно знать, какие статьи вы фальсифицировали в прошлом, прямо сейчас, чтобы предотвратить ваши пагубные действия. Пациенты тоже заслужили того, чтобы получить эту информацию.

Итак, если мы хотим найти какой-то смысл в той каше, в которую фармацевты – и представители моей профессии – превратили научную литературу, нам нужна полная и четкая декларация всех искажений по исследованиям, по литературному «рабству» и по всей прочей деятельности, описанной в данной книге, чтобы предотвратить их непрекращающийся вред. Второго пути здесь нет, и нет ничего почетного в уклонении от вопроса.

И мы должны быть уверены, что эта практика не повторится. Подробности о том, как это сделать, есть в конце каждого раздела этой книги, но основы списка требований ясны.

Нам необходимо предотвратить проведение плохо спланированных испытаний. Нам нужно обеспечить публикацию всех результатов испытаний в течение года после их проведения самое позднее. Нам нужно оценить соблюдение всех правил. Нам нужны крайне суровые наказания для компаний-уклонистов, и нам нужно добиться личной ответственности врачей и ученых, потворствующих в сокрытии данных испытаний. Что касается распространения информации, нам нужно удостовериться в чистоте этого процесса, чтобы врачи, пациенты и заказчики медицинских услуг имели доступ к объективным сводкам. Из фактов, представленных в этой книге, ясно, что фармацевтическая индустрия ведет двойную игру при распространении информации – удивляться этому было бы абсурдно, – не важно, посредством рекламы или медицинских торговых представителей, литературного «рабства» или подкупа людей или проведения образовательных программ для врачей. Исправить нужно многое.

Итак, что сделали сильные мира сего среди представителей британской медицины, чтобы помочь всем нам избавиться от этой коррупции и систематических недоработок? В 2012 году ключевые должностные лица в медицине подготовили совместный документ от имени Управления, названный «Руководство по сотрудничеству между профессиональными медицинскими работниками и фармацевтической индустрией». Этот документ был совместно одобрен Английской ассоциацией фармацевтической промышленности, департаментом здравоохранения, Королевским колледжем терапевтов, медсестер, психиатров, врачей общей практики, журналом Lancet, британской ассоциацией медиков, конфедерацией национальной системы здравоохранения и так далее.

Там не распознаются серьезные проблемы, которые мы рассмотрели в этой книге. Фактически, всё наоборот: там делается ряд утверждений, которые, фактически, неверны.

Документ открывается утешительным заявлением: «Возможности могут оказаться утраченными или от них могут отказаться, потому что ложные представления, произрастающие из исторических практик, больше не приемлемы или потому что для нескольких отдельных лиц характерны действия, нетипичные для рабочих отношений между медицинскими работниками и индустрией». Но, как мы видели, «исчезнувшие» испытания, литературное «рабство» и искажения в маркетинге – системные проблемы, и они не улажены.

В документе заявляется о переходе к жесткому контролю всех испытаний и к обязательному размещению их результатов на публичном домене. И вновь мы знаем, что это неправда: даже с новым законодательством Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ от 2007 года, требующим публиковать результаты в течение года под страхом штрафа в 10 000 долларов в день, по лучшей на сегодняшний день оценке, только одна компания из пяти отчитывается в течение года (и ни на одну штраф никогда не налагался). В документе говорится о том, что медицинские торговые представители «могут быть полезным источником информации для медицинских работников». И вновь я не понимаю, почему Королевский колледж, британская ассоциация медиков, департамент здравоохранения и конфедерация национальной системы здравоохранения почувствовали потребность в повторном подтверждении этого положения врачам Великобритании от имени индустрии, когда факты показывают, что медицинские торговые представители активно разрушают практику прописывания лекарств. Но здесь вы столкнетесь с противодействием, пытаясь заставить верхушку медицинских учреждений воспринять серьезно эти вопросы.

Даже подробности весьма своеобразны. В документе заявляется – в поддержку точки зрения, выгодной индустрии, – что стоимость выведения нового лекарства на рынок составляет 550 миллионов фунтов. Эта мифическая и преувеличенная цифра проистекает из исследования десятилетней давности, спонсированного индустрией. Оно повлекло за собой столь много гротескных допущений, что породило большое количество критической литературы, и даже популярную книгу «The $800 Million Pill» в 2004 году. Чтобы дать вам почувствовать, как была получена эта цифра, укажем несколько деталей: рассматривался только узкий ряд необычайно дорогих лекарств; факт того, что затраты на научные исследования облагаются налогом, игнорировался; и, что самое дикое, не была даже принята во внимание «альтернативная стоимость капитала» (это означает: «мы потеряли в заработке, не инвестируя свой бюджет по исследованию и развитию в акции других компаний, которые бы выросли в цене»). Все эти факты имеют отношение к явлению, которые экономисты – даже местные бухгалтеры небольших фирм – назвали бы «двойной бухгалтерией», потому что исследование и развитие тоже приносят финансовое вознаграждение. Люди оценили истинную стоимость в десятую часть той суммы в 550 миллионов фунтов, или в четверть, или, при более пристальном изучении, в пять раз меньше этой суммы. Я не говорю вам точную стоимость, чтобы не открыть еще один сложный вопрос: я просто скажу, что цифра очень странная для того, чтобы все эти органы мимоходом ее одобрили.

Но я отхожу от темы.

Больше всего тревожит то, что этот документ был подписан сильными мира сего медицины Великобритании, и в нем говорится: «Индустрия играет важную роль в обеспечении медицинского образования». Это говорится без цитирования фактов, в свете всего, что мы знаем о маркетинге, спонсируемом индустрией.

Здесь я еще раз хочу прояснить: я думаю, это здорово, что врачи, ученые и люди от индустрии должны работать вместе над исследовательскими проектами. Лекарства изготавливаются коммерческими организациями, это реальность, и часто они производят хорошие лекарства. Обсуждение исследовательских знаний, и потребностей, и озарений – это замечательно, в рамках целенаправленной и контролируемой работы.

Утверждение «Индустрия играет важную роль в обеспечении медицинского образования» предполагает абсолютно другую сферу влияния. Но я превзошел сильных мира сего в медицине Великобритании, которые подписали этот документ в 2012 году, и я снова их перечислю: Английская ассоциация фармацевтической промышленности, департамент здравоохранения, Королевский колледж терапевтов, медсестер, психиатров, врачей общей практики, журнал Lancet, британская ассоциация медиков, конфедерация национальной системы здравоохранения.

Вот как далеко мы стоим от людей моей собственной профессии, пытающихся вникнуть в суть того, что происходит и что требуется сделать. Поэтому мне нужна ваша помощь. Но перед тем как мы дойдем до того, что вам нужно сделать, вот вам еще одна последняя странность.

В 2012 году было заявлено, что предполагается совместная работа врачей общей практики с фармацевтическими компаниями для определения лечения пациентов. Английская ассоциация фармацевтической промышленности составила руководство по «совместным рабочим соглашениям» при поддержке департамента здравоохранения6, и предвидение налицо: «Популярные сферы совместной работы, которую вы, возможно, захотите рассмотреть, включают идентификацию пациентов, которым не поставили диагноз, рассмотрение нежелательных пациентов, улучшение ситуации с приемом пациентами медикаментов и перепрофилированием лечения».

Проясню до конца ситуацию: это случилось в период, когда структура национальной системы здравоохранения находилась на стадии разрухи и работу по планированию медицинских услуг взяли на себя местные группы семейных врачей, многие из которых очень умны, но не обучены либо недостаточно обучены и не имеют опыта в предоставлении услуг для всего населения (по планам, которым сопротивляется даже Королевский колледж врачей общей практики). Какой бы ни была ваша точка зрения на политику национальной системы здравоохранения, ясна одна вещь: приглашение фармацевтических компаний принять участие в разработке медицинских услуг в то время, когда эта сфера находится в состоянии изменения и затем внезапно ее передают в управление людям, не имеющим достаточного опыта, кажется очень опасным.

И в последующие годы: приглашаем торговых представителей просмотреть ваши списки пациентов и выбрать тех, которые, как они думают, должны принимать лекарства компании. Это побивает рекорд всех проблем, которые мы указали в документах в связи с сомнительной деятельностью медицинских торговых представителей; тогда как наблюдение за выздоровлением пациентов совместно с персоналом фармацевтической компании вызывает большие сомнения по поводу соблюдения конфиденциальности пациентов. Не знаю, будете ли вы довольны, если ваш врач будет просматривать вашу медицинскую историю вместе с местным торговым представителем из GSK, Merck, Pfizer, Roche или любых других компаний, фигурирующих на страницах этой книги. Думаю как минимум надо спросить вашего разрешения.

Вот и конец нашей истории.

Все эта путаница находилась прямо у нас перед глазами. Проблема не решена и поныне, потому что является комплексной и потому что люди, которым мы бы обычно доверили справиться с этой технической проблемой, подвели нас. Правительству, сильным мира сего в медицине – ключевым фигурам Королевского колледжа, факультетов и научных обществ – известно всё, что вы только что прочитали. Им абсолютно точно это известно, и они, по каким-то своим причинам, остаются безразличными. В некоторых случаях, например с законодательством, они активно конспирировались.

Трудно вообразить себе глубину их предательства, учитывая такое большое количество институтов и профессий. Конечно, это история взяток, но, более того, это история халатности, лени, банальной собственной заинтересованности и, в каких-то случаях, бессилия. Нас подводят люди из высшего эшелона моей профессии уже много десятилетий в вопросах жизни и смерти, и, как в случае с банками, мы внезапно открываем ужасающую реальность. Никто не взял на себя ответственность, никто не был уверен в себе, но все знали, что что-то не так.

У нас есть одна, хоть и маленькая надежда: это вы.