Медицинская школа фармацевтической промышленности

В начале этой главы я высказал вам весьма удручающую мысль: большая часть врачей, работающих на сегодняшний день, окончила учебные заведения в 1960-х. Нынешние студенты-медики получат диплом в возрасте 24 лет и затем проработают пять десятилетий. Когда вы учитесь в медицинской школе, вам говорят, какое лекарство работает лучше всего, вы слышите это на лекциях и читаете об этом в учебниках, а затем тестируете это на себе. В течение нескольких лет вы все так же сдаете экзамены и получаете специальные знания, находясь в безопасном и ограниченном мире. Затем вы внезапно оказываетесь во внешнем мире, одни-одинешеньки, вам приходится встречаться с пациентами и справляться с этим. За десятилетия медицина вокруг вас меняется до неузнаваемости: изобретаются целые новые классы лекарств, появляются новые методы диагностики, и даже новые диагнозы. Но никто не устраивает вам экзамена, никто не дает список литературы, которую нужно прочесть, профессор Мак-Алистер не говорит вам, что работает, а что нет. Вы одни.

Врачам все время нужно получать информацию о новых лекарствах, но справляться с этой задачей им приходится самим. Профессиональное образование, организованное частным образом, крайне дорогое – сотни тысяч фунтов за каждый курс, – частные лица имеют тенденцию не платить за себя. Государство тоже не хочет платить. Итак, за них платит фармацевтическая промышленность.

Отдел здравоохранения тратит несколько миллионов фунтов в год, обеспечивая врачей независимой информацией по медикаментам. Индустрия тратит десятки миллиардов на обеспечение врачей информацией, благоприятной для фармацевтических компаний. Это являет собой аномальную ситуацию: врачам оплачено непрерывное образование, почти исключительно индустрией, чья продукция закупается на общественные деньги, индустрией, которая ежедневно заводит их не туда.

Фактически, в Великобритании в наше время врачей активно вынуждают собирать баллы по непрерывному медицинскому образованию (CME), которые подсчитываются каждый год. Ситуация ужесточилась с момента введения изменений генеральным медицинским советом в связи со случаем врача общей практики Гарольда Шипмана, который оказался серийным убийцей, умертвляющим престарелых женщин инъекциями опиатов. Это означает, что набор новых норм, введенных для предотвращения убийства пациентов, в реальности делает врачей еще более открытыми для рекламы, проплаченной индустрией, в которой их неверно ориентируют по поводу дорогостоящих лекарств и, таким образом, наносят вред пациентам.

Базовая схема медицинской школы фармацевтической индустрии для квалифицированных врачей проста: местные медицинские торговые представители определяют врачей, которым лекарство уже нравится, а затем им дают платформу. Этот процесс может принимать множество форм. Иногда компания оплачивает «любимому» врачу беседу с другими местными врачами. Если они приглянутся, компания также оплатит им дальнейшие беседы с другими врачами. Если врачи довольно пожилые и влиятельные или имеют какие-либо научные достижения, компания оплатит им конференции или чтение лекций по всему миру. Иногда эти лекции могут быть частью конференций.

Стоит отметить, что «медицинская конференция» выглядит так, что многие люди из других сфер промышленности узнали бы в ней «торговую выставку», и в какой-то степени странно, что мы не называем их так в медицине в наше время. Холл перед лекционным залом наполнен рекламными стендами, где раздаются милые штучки, яркими баннерами от потолка до пола, рекламирующими различную продукцию… и привлекательными медицинскими торговыми представителями, незаметно подкрадывающимися к вам и втягивающими вас в разговор о своих товарах. Так выглядит торговая ярмарка, хотя иногда ее признаки можно упустить из вида.

Недавно я ел блюдо из лосося на одной скучной врачебной конференции в Кардифе, стоял я вблизи экспозиции научных постеров. Лосось был довольно хорош, но через время я заметил, что стою и ем в своего рода автономной зоне, отмеченной иным цветом ковра и несколькими яркими цветными рекламными дисплеями. Ко мне подошла привлекательная улыбающаяся женщина в костюме. Она спросила меня, где я работаю и не встречаюсь ли я с пациентами, которые могли бы применять лекарства ее компании; и только тогда я осознал, чей хлеб вкушаю. Еда была предназначена для людей, идущих на специальные лекции, оплаченные фармацевтической компанией, находящихся на параллельном заседании. Там были задействованы собственные избранные лекторы компании. Ничего драматичного не произошло, никаких грубостей, представитель фармацевтической компании была рада поболтать, а еда действительно была вкусной. Она просто попросила мои контактные данные.

Оплаченные лекторы на таких мероприятиях – «ключевые фигуры», с которыми мы встречались ранее, и это очень странная сцена, не только для аудитории, но и для самих «ключевых фигур». Никто не обязан менять свою точку зрения за деньги, хотя такое вполне может произойти: по большей части эти люди просто говорят о лекарстве то, что они в любом случае уже думали о нем. Тем, чья точка зрения мила индустрии, обеспечивают выход на сцену, дают микрофон и хороший проектор для слайдов; тогда как не разделяющие точку зрения индустрии заботятся о себе сами. Таким образом, при том, что отрицательные результаты оказываются похороненными, создается искаженная картина по большей части фактов; но ни один отдельно взятый врач или ученый не делают ничего, что можно назвать неэтичным.

У меня есть хорошие друзья, примерно того же возраста, что и я, заканчивающие исследовательскую работу и входящие в свои первые должности врачей-экспертов. Их лекции проплачивались как лекции «ключевых фигур». Для них вопрос не в деньгах. Что касается финансов, часто выгоднее проработать дополнительный день по расценкам временных заместителей. Дело даже не в иных выгодах, таких как первоклассное обучение в приятных заведениях тому, как написать и провести хорошую презентацию. Здесь я хочу привести цитату и приношу извинение, если это прозвучит странно, но я врач, поэтому с такого рода «ключевыми фигурами» сталкиваюсь все время. Вот что одна из моих знакомых сказала мне: «Ни одна из этих выгод не имеет значения. Я делаю это, потому что на конференции или в деревенском отеле, где нас учат делать презентации, я провожу время с гигантами моей сферы. Мне 36 лет, и я пью с людьми, которые пишут клинические протоколы! Не будь я ключевой фигурой, я бы этого никогда не добилась».

Это не является чем-то необычным: часто на конференциях бывают шикарные вечеринки, проводимые одной компанией. Приглашаются только те люди, которых знает и любит компания. Если вы идете на такую вечеринку, вы встретитесь с высокопоставленными, влиятельными людьми, и это может оказать разрушительный эффект на конференцию в целом, высасывая сильнейших. У меня есть друг, который жалуется, что с тех пор как изобрели вакцины от заболеваний, по которым он специализируется (которые, в основном, встречаются в развивающихся странах), конференции стали проводить в гораздо более дорогих отелях, а большинство вышестоящих лиц пропадают вечерами в дорогих ресторанах, оплачиваемых фармацевтическими компаниями. Ранее – или это утопия? – они с ног валились, напившись с младшими исследователями. Находится ли содержание оплачиваемого индустрией обучения под систематическим влиянием? В одном исследовании применили подход «тайного покупателя», отправив слушателей на некое непрерывное медицинское обучение по блокаторам кальциевых каналов, это класс лекарств против кровяного давления.101 Очень полезно, что многие компании сделали собственную версию такого лекарства, и с интервалом в один год прошло два спонсированных обучения: одно по лекарству одной компании, другое по лекарству другой компании. Исследователи сходили на оба обучения и отметили каждое упоминание каждого лекарства, было ли оно положительным, отрицательным или двойственным. На каждом курсе обучения лекарство спонсора упоминалось чаще и гораздо позитивнее: было подсчитано в три раза больше положительных упоминаний, чем отрицательных. Когда упоминалось лекарство компании-конкурента, подход был гораздо более жестким: на первом курсе обучения эти упоминания были скорее негативными, а на втором – двойственными. В немногочисленных прямых сравнениях лекарства спонсора с лекарством конкурента преподаватель обычно говорил, что лекарство спонсора лучше.

Университет, курирующий это обучение, имел четкую политику исключения субъективности. Но она, очевидно, не очень хорошо работала. Такая политика, как правило, не работает, поэтому я никогда не принимаю ее за чистую монету, если нет хороших доказательств, что ей следуют. Во втором исследовании ученые изучали прописанные врачом рецепты после посещения непрерывного медицинского обучения, спонсированного индустрией, вновь по медикаменту от кровяного давления.102 В этом исследовании было выявлено, что после посещения спонсированных курсов врачи стали больше выписывать лекарств компаний-спонсоров.

Являются ли эти два исследования идеальными? Нет, но только по одной простой причине: они оба были проведены 25 лет назад, и с тех пор никто не делал ничего подобного.

Для меня это нечто из ряда вон выходящее. Было установлено, что большинство старших врачей, работающих по профессии, получали деньги, чтобы подготовить, по сути, рекламные речи под видом образовательной деятельности; было установлено, что эта искаженная информация оказывала влияние на прописывание рецептов; а затем мы это все оставили как есть. Без всяких доказательств в индустрии говорят, что все поменялось. Я не вижу абсолютно никакой причины верить этому. Действительно ли фармацевтическая компания собирается платить «ключевым фигурам», возить их по всей стране за большие деньги, чтобы рассказать аудитории из врачей, что дешевое лекарство, на которое закончился патент, является самой эффективной терапией первой линии при гипертонии? Индустрия считает эту деятельность рекламной, поэтому платит за нее. Почти в любых медицинских кругах вы услышите субъективные истории от местных консультантов. Они распространяют эти сведения и, кажется, предпочитают лекарства одной компании. Оставить их без контроля, хотя бы без базового исследования типа «тайный покупатель», является общественным позорным поступком.

А эти учебные сессии даже не имеют отношения к преимуществам специфических лекарств: в последние годы производители нейролептического средства оланзапин, например, наняли юристов, проводящих специальное обучение для врачей.103 Оно не имело отношения к медицине: юристы убеждали врачей, что те вряд ли подвергнутся преследованию по закону за побочные эффекты прописываемого лекарства.

Итак, каков масштаб? Поразительно, несмотря на широкомасштабную работу по документированию деятельности «ключевых фигур» и непрерывному медицинскому обучению в США, в Великобритании очень мало открытой информации на эту тему, благодаря нашим скрытым нормативным положениям. Как в случае с медицинскими торговыми представителями, часто это становится вопросом двух культур: некоторые врачи и клиники все время вовлекаются в образование, спонсируемое индустрией, тогда как другие никогда этого не делают, и я думаю, вся эта идея целиком курам на смех. Я могу сказать вам, это абсолютно обыденная вещь – на конференции, проводимой в Королевском колледже, найти спонсируемый сектор с шикарной едой и параллельными сессиями лекций, которые читают врачи, оплаченные компаниями-спонсорами. Могу сказать вам, что поездки друзей и коллег, отели и регистрационные сборы оплачиваются фармацевтическими компаниями на постоянной основе. Я могу сказать вам, что обычным делом является спонсирование фармацевтической компанией негромких местных мероприятий, где «ключевая фигура» говорит о лекарстве (и, кажется, тем выступающим всегда нравятся лекарства спонсора). Но по Европе у нас крайне неполная информация.104

В США правительство более заинтересовано в прозрачности. В результате мы видим гораздо больше, и у нас мало причин верить в то, что маркетинговая деятельность индустрии в США отличается от маркетинговой деятельности индустрии в Великобритании. Итак, мы знаем, что 30–40 миллиардов долларов тратится индустрией на маркетинг лекарств в Америке, только 15 % из них идет на маркетинг, направленный на пациентов, даже несмотря на то, что в США разрешена реклама лекарств на телевидении. Мы знаем, что их приоритетные затраты, скорее всего, будут отражать собственное исследование того, какая маркетинговая деятельность приносит лучшие плоды, итак, понятно, что маркетинг, направленный на врачей, эффективен. В 2008 году в США отраслевая организация «Совет аккредитация медицинских специальностей» (ACCME) доложила, что компании, ведущие деятельность, связанную с непрерывным медицинским образованием, частные фирмы, действующие как посредники между индустрией и образованием, предложили 100 000 вариантов педагогической деятельности, количеством более 760 000 часов в совокупности.105 Более половины из этого было оплачено напрямую индустрией.

В случае если вы думаете, что США очень сильно отличается от Британии, мы можем поговорить о Европе. Во Франции, по состоянию на 2008 год, три четверти всей деятельности по непрерывному медицинскому образованию оплачивается фармацевтической индустрией, а из 159 аккредитованных провайдеров две трети получают деньги от индустрии.106 В Германии исследователь провел анонимный соцопрос членов крупного медицинского общества, посещающих международную конференцию, и получил ответы у 78 % из них.107 Две трети сказали, что получили компенсацию за посещение от фармацевтической компании, большинство из них сказало, что они не могли бы приехать на конференцию без тех денег, и две трети сказали, что не испытывают этических проблем с приемом налички. И все они были уверены, что это не окажет влияния на прописывание лекарств. Они были неправы, как мы видели: врачи, посещающие конференцию на деньги фармацевтической компании, значительно более склонны к прописыванию и запросу лекарств компании в будущем.

Когда были опрошены фармацевтические компании, в ходе все того же немецкого исследования, только одна из них выразила беспокойство об этике, но ответ дали всего 20 % респондентов в целом. Возможно, они не хотят говорить открыто, но после краткого изучения литературы по индустрии мы можем получить более ясную картину о том, как они рассматривают эти возможности образовательного спонсорства. В журнале, заказанном индустрией, Pharmaceutical Market Europe, говорят о компаниях, предоставляющих непрерывное медицинское образование. И вновь это не является бесспорным доказательством: это всего лишь повседневный корпоративный подход индустрии к преподаванию.

Фармацевтическая индустрия по-прежнему предоставляет основную поддержку непрерывного медицинского образования в Европе. Теоретически поддержать может каждый; однако, как с любым спонсорством, «руки прочь!», это будет компания, которая больше всего выиграет от поддержки непрерывного медицинского образования. Настаивание на том, чтобы фармацевтические компании поддерживали образование в сферах, в которых они не заинтересованы… не получит отклика.108 Конечно, существуют правовые нормы для предотвращения порочной практики, но во всем мире они отличаются друг от друга, и в большинстве случаев, как мы видим снова и снова, они просто игнорируются. Норвегия – богатая страна с эффективным общественным сектором, и там индустрии вообще запрещено оплачивать непрерывное медицинское обучение, прямо или косвенно, просто запрещено, и никаких проблем. В Великобритании фармацевтической промышленности разрешено оказывать поддержку любому непрерывному медицинскому образованию. В США существуют различные нормы и правила, в которых есть свои прорехи. В 2007 году финансовый комитет Сената США отметил, например, что фармацевтические компании не вынуждают следовать этим правилам и что ни одно агентство никогда не устанавливало мониторы в аудитории, чтобы отследить, чему там обучают, и никогда не проводилось проактивной оценки содержания.109 Даже если заявить на провайдера непрерывного медицинского обучения, на поиски и аннулирование его аккредитации может уйти девять лет.

Этому комитету было абсолютно ясно, почему индустрия спонсирует эту деятельность: «Вряд ли в искушенной индустрии стали бы тратить такие большие суммы на мероприятия, если бы не было ожиданий, что затраты окупятся ростом продаж. Репортажи в прессе, документация, обнародованная в ходе тяжб, и принудительные меры подтверждают эти опасения кое-какими примерами».

Здесь они ссылаются на почти бесконечный поток «утекших» внутренних документов из судебных дел, в которых раскрывается, как индустрия мыслит, планирует и действует. Во многих из этих дел фигурируют компании, использующие непрерывное медицинское обучение для продвижения применения лекарств «не по показаниям», назначения препаратов по другим диагнозам, на лечение которых у них нет лицензии. Компанию Warner-Lambert обвинили в использовании «независимых грантов на обучение» для оплаты образовательных программ, где врачей учили использовать лекарство компании нейронтин – лицензированное только для случаев эпилепсии – в совершенно других условиях, и лицензии на это не было вообще. Чтобы уладить это, компания выплатила 430 миллионов долларов. Компания Serono выплатила свыше 700 миллионов долларов, чтобы замять иски в связи с продвижением ее лекарства серостима в случаях, на которые не было лицензии, посредством различных методов, включая образовательные гранты, спонсирующие «независимые образовательные программы». Компания Merck открыто проводила внутреннее исследование для установления «окупаемости инвестиций» от дискуссий, которые ведутся врачами. Это исследование всплыло в ходе судебного разбирательства.110 По оценочным данным, на каждый доллар, затраченный на обучение, возвращалось почти два доллара при назначении врачами лекарств компании. Когда совет аккредитации медицинских специалистов проверил провайдеров непрерывного медицинского образования, которых он аккредитует, было выявлено, что каждый четвертый открыто нарушал правила – не хитрыми тайными путями, но демонстративно, даже не заботясь о том, чтобы скрыть это. Эти компании были аккредитованы для обучения врачей, и они разрешали спонсорам оказывать влияние на решения по содержанию обучения; позволяли спонсорам выбирать, кто будет говорить, не проверяли конфликт интересов, многократно использовали брендовое название лекарства спонсора, а ничего другого не упоминали, и так далее. Это неудивительно – было бы абсурдным представлять себе, что такие нарушения не будут иметь места. На конкурентном и дорогом рынке какая компания, предоставляющая услуги по непрерывному медицинскому обучению, будет иметь повторные сделки: та, которая уважает правила? Или та, которая дает фармацевтической компании то, что она хочет?

Вероятно, даже еще более удивительным является то, что сами врачи распознают, что контекст обучения искажается. Сюда включаются, как правило, те, кто это принимает. Исследование 2011 года показывает, что 88 % посетителей проплаченных образовательных мероприятий считали, что коммерческая поддержка вносит двойственность, но только 15 % думали, что такое бесплатное обучение стоит запретить, и большинство не хотело проплачивать надлежащее непрерывное медицинское обучение из собственного кармана.111 Отчеты, предоставленные Американской ассоциацией медиков, Медицинским институтом, финансовым комитетом Сената, Американской ассоциацией медицинских колледжей и так далее, призывали положить конец коммерческой поддержке непрерывного медицинского образования. Все они были проигнорированы.

Итак, что мы имеем. Врачей всего мира, кроме Норвегии, непосредственно фармацевтические компании обучают тому, какие лекарства лучше всего. Информация искажается, вот почему компании платят за это. В течение десятилетий люди противостоят искажению информации, вновь пишутся отчеты, демонстрируется, что слабые основополагающие нормы не могут с этим справиться, но это по-прежнему продолжается.

Что можно сделать?

1. Спросите своего врача, проходит ли он обучение, финансируемое индустрией.

2. Если вы врач, вы можете отказаться от обучения, финансируемого индустрией, и отказаться подобное обучение проводить.

3. Не стесняйтесь спрашивать коллег, считают ли они нормальным посещение или проведение обучения, финансируемого промышленностью, и расскажите им об исследованиях и судебных разбирательствах, где выявлена субъективность.

4. Бесплатное обучение – это натуральная льгота дорогостоящего профессионального сервиса. Врачей следует побуждать публично заявлять коллегам и пациентам о том, проходят ли они бесплатное обучение от фармацевтической компании. Врачи, принимающие пациентов, должны на видном месте в своем кабинете и на рабочем столе разместить извещение о том, от каких компаний они принимали деньги или услуги и какие именно лекарства изготавливает данная компания.

5. Печально, что некоторые отдельные врачи не выражают желания платить тысячи фунтов в год из собственного кармана за непрерывное медицинское образование, которое правительство сделало принудительным на протяжении десятилетий их карьеры. И они не платят. Правительству нужно подумать, как заставить врачей платить, или спонсировать обучение из государственных фондов. Нет необходимости проводить обучение в дорогих конференц-центрах.