Этиология

Люди, страдающие депрессивными расстройствами, большую часть времени пребывают в печали и самоуничижении. Они убеждены в том, что их негативные мысли и чувства абсолютно адекватны по отношению к себе, к миру, в котором они живут, и к своему будущему. В полную противоположность им, люди, находящиеся в состоянии нормальной депрессии, считают такое настроение не свойственным себе и с ним борются.

Боулби полагал, что нормальная депрессия — это настроение, закономерно сопровождающее любое состояние с дезорганизованным поведением, напоминающим поведение человека, который перенес потерю⁷. По мнению Юнга, депрессия — это естественное следствие компенсаторного столкновения с бессознательным. Положения Юнга и Боулби оказываются вполне совместимыми, если их понимать так, что контакт с бессознательным оказывает на эго дезориентирующее воздействие. В таких случаях депрессия имеет определенную цель, ибо новая, здоровая адаптация не может развиваться без предварительного разрушения старой. Человек, не подверженный депрессивному расстройству, может испытывать страдания вследствие возникших на новом уровне изменений в поведении, мыслях или чувствах. В результате такого переживания самооценка не разрушается. Однако людям, подверженным депрессивным расстройствам, грозит дегенерация. Без профессионального вмешательства они ослабевают, не освоив новый тип адаптации, и тогда их самооценке наносится серьезный ущерб.

Какие же факторы оказывают влияние на склонность данного конкретного человека к депрессивным расстройствам, тогда как у других людей в подобных обстоятельствах возникает нормальная или трансформирующая депрессия?

ДЕПРЕССИЯ

Юнг приводит множество обстоятельств, которые могут привести к депрессивным расстройствам. Потеря энергии может случиться при избегании человеком сознательной ответственности и деятельности, заколдовывающей энергию и заставляющей ее перетекать в бессознательное. В другой раз, говоря о причинах депрессии, Юнг упоминает об отвержении и потерях. По мнению Хардинга, блокирование либидо и последующая регрессия вызываются тем, что

существует какое-то препятствие в жизни, или разочарование, вызванное тем, что не реализовались некие ожидания, и надежды оказались обманутыми, или долго вынашиваемые планы терпят неудачу, или некое желание эго терпит крах... или смерть любимого человека, или распад брака, или серьезная болезнь, или провал в бизнесе, или крушение всех надежд и амбиций⁸. Сложность в формулировках и Юнга, и Хардинга заключается в том, что в каждом из этих утверждений не существует ни одной характерной причины, стимулирующей блокирование либидо и депрессивное расстройство. Совсем наоборот, столкновение с препятствиями в жизни приводит многих людей к адаптивному поведению. В таких случаях депрессия характеризуется скорее накоплением, чем истощением либидо. Вынужденные считаться с существованием таких различий, некоторые авторы попали под гипнотическое влияние концепции о предрасположенности к депрессивным расстройствам, которые, по их мнению, основываются на конституциональных факторах или на событиях, происходивших с человеком в детстве, или же на некоторой комбинации этих двух факторов⁹.

Проведенные мной клинические исследования говорят о том, что одним из значительных факторов, влияющих на развитие депрессии, является серьезная потеря любви в раннем возрасте, а также возникновение идеи, что за это несет ответственность чей-то злой умысел. Эта идея часто подкрепляется родительскими упреками, например такими: «Ты доведешь меня до смерти», или прямой угрозой покинуть ребенка в наказание за плохое поведение. Од-

Уоррен Штейнберг КРУГ ВНИМАНИЯ

нако еще более важно то, что потере любви непременно предшествует укрепляющееся у ребенка переживание того, что его любят оба родителя.

В приюте исправительного учреждения Шпитц проводил наблюдения над 123 младенцами¹⁰. Он убедился в том, что у многих из них развивались симптомы, которые были заметно одинаковыми, похожими на меланхолию взрослых. Общий фактор у всех детей с развивающимся депрессивным синдромом заключался в том, что их матери были на три месяца разлучены с детьми, которым было около восьми месяцев. В каждом случае развивались симптомы депрессии. Ни у кого из детей, не расстававшихся с матерью, депрессивный синдром не развивался. С другой стороны, не все дети, разлученные с матерью, впадали в депрессию.

В исправительных учреждениях были специальные сотрудники, в чьи обязанности входила забота о детях, лишенных матерей. Оказалось, что гораздо труднее заменить удовлетворяющую ребенка мать, чем ту, которая его не удовлетворяет. А это означало, что депрессия возникала чаще и была более сильной в тех случаях, когда между матерью и ребенком были хорошие отношения. При плохих отношениях между ними не возникало ни одной серьезной депрессии. Таким образом, чтобы впасть в депрессию, ребенок должен был сначала почувствовать, что такое любовь, а затем ее потерять. Если у ребенка изначально не было отношений с любящей матерью, депрессия не развивалась.

Исследования Шпитца подтверждают мои собственные наблюдения над депрессивными взрослыми. Все они говорили о том, что в раннем детстве, когда они чувствовали себя любимыми, и позже, когда они теряли это чувство, их депрессия походила на попытку снова получить любовь и одновременно — реакцией на ее потерю. Все анализируемые говорили, что их отцы сначала были очень любящими, а затем, в какой-то момент, вдруг и без каких бы то ни было объяснений исчезали. Двух девочек отцы

ДЕПРЕССИЯ 185

покинули при первом же признаке независимого поведения своих дочерей. Один исчез, когда у его жены развилась психотическая депрессия, сопровождающаяся бредом о том, что дочь украла у нее мужа. Двух мальчиков отцы покинули, став алкоголиками и потеряв с анализируемыми всякую связь. Однако в каждом из этих случаев дети во всем обвиняли только себя и пытались получить обратно потерянную любовь, демонстрируя полное подчинение.

У трех женщин матери большую часть жизни страдали жестокой депрессией. Эти депрессии начинались еще до брака, отягощались рождением ребенка и потом продолжались в течение неопределенного времени. У двух мужчин матери страдали продолжительными органическими расстройствами, когда их сыновьям было менее четырех лет, и, по всей вероятности, все это время находились в депрессии, или, по крайней мере, в основном были недоступны для детей.

Благодаря изначальной любви и заботе, а также идее, что их потеря связана с дурным поведением, эти депрессивные люди начинали верить, что, найдя приемлемую форму поведения, они могли бы сделать так, чтобы их полюбили снова. Поэтому, несмотря на свое отчаяние, они бессознательно были уверены в том, что любящий человек не потерян для них безвозвратно, и эта уверенность была основана на том, что они когда-то были любимыми. Их не покидала надежда, что возрождение для них любимых людей возродит их собственные позитивные чувства по отношению к самим себе.

ИНТРОВЕРСИЯ-ЭКСТРАВЕРСИЯ

Как-то было замечено, что депрессивные личности проявляют себя, теряя интерес к тому, что их окружает. Юнг объяснял их отстраненность тем, что приравнивал депрессию к интроверсии, необходимой для компенсации избыточной экстравертированной ориентации. В этом смысле депрессия является симптомом или символом, ука-

Уоррен Штейнберг КРУГ ВНИМАНИЯ

зывающим на давление потребности в переходе к внутренней жизни.

Я обнаружил, что люди, страдающие депрессивными расстройствами, как правило, ведут исключительно эк-стравертированную жизнь. Вследствие своих особых детских переживаний они развивают экстраверсию в качестве защиты от угрозы потери, ведущей их к дезорганизации, а затем — к жестокой депрессии. Обычно они росли в семье, где им запрещались любые способы понимания окружающих, кроме тех, которые поощряли родители. Поведение, отличное от подчинения родительской точки зрения на реальность, вызывало угрозу потери любви. Вследствие пребывания в такой атмосфере, такие люди становятся чувствительными к удовлетворению потребностей других.

У склонных к депрессии людей это обстоятельство вызывает боязнь интроверсии. Эта боязнь возникает не только из-за страха найти в бессознательном нечто, включающее депрессивный цикл, но и потому, что пристальное внимание к своей внутренней жизни может дать страшные последствия. И взгляд, обращенный внутрь, и вытекающее из него признание собственной уникальной сущности представляют собой акты отделения и независимости. Они являются именно теми качествами, которых больше всего боятся склонные к депрессии люди. Они избегают интроверсии, чтобы защитить себя от угрозы потери любви, и одновременно с этим по той же причине они чрезвычайно развивают экстраверсию.

Юнгианская идея, заключающаяся в том, что депрессия представляет собой форму патологической и принужденной интроверсии, и близкая ей идея, что депрессия является компенсацией экстраверсии, приводят к некоторым проблемам. Прежде всего, люди в депрессивном состоянии никоим образом не кажутся интровертированными. Совсем наоборот, создается такое впечатление, что у них существует навязчивый бред в отношении собственной никчемности. Такая навязчивость встречается при наличии нервных срывов в экстравертированных попытках через подчинение предотвратить или оттянуть негативные чувства

ДЕПРЕССИЯ 187

по отношению к самим себе. Пребывают ли они в таком случае в состоянии вынужденной интроверсии, или же это всего лишь другая форма подчиненной экстраверсии?

Многие авторы полагают, что сосредоточенные на собственной личности размышления депрессивных людей являются защитой, отвлекающей их от болезненных ощущений потери, которая представляет реальную проблему¹¹. Депрессивные личности избегают интровертированных переживаний, которые влекут за собой углубленное исследование бессознательного и осознание источников их тоски. Обычно человек может стать интровертом вследствие болезненного переживания, впасть на время в депрессию, а затем прийти к окончательной адаптации. Однако у человека, склонного к сильной депрессии, все происходит совершенно по-иному. Его внимание отвлекают навязчивые тяжелые раздумья. Депрессивный человек ведет себя именно так, поскольку не научился переносить потери и боль, когда-то став плохим И слабым, впервые подчинившись авторитарному родителю, а затем таким же образом ища своего спасения в отношениях с окружающими¹².

В таких случаях экстраверсия выражает некую психологическую силу, предрасполагающую определенных людей к депрессии. Это защита от потери любви. Вместо того, чтобы стать формой интроверсии, депрессия продолжает паттерн, ведущий к чрезмерной экстраверсии. Это две формы уклонения от исследования внутренней жизни.

Депрессивные расстройства представляют собой конечный результат распада системы, одним из выражений которого оказывается экстраверсия. Эта система создавалась для достижения искупления через смирение, подчинение властной фигуре, которая обладала способностью спасать человека, даруя ему любовь и смысл жизни. Когда попытка искупления переживается как провал и снова возникают переживания ранней изначальной потери любви, начинается депрессия. У людей с сильной депрессией даже в это время преобладает экстравертированная ориентация. Они по-прежнему концентрируются на внешнем мире, продолжая свои попытки более успешно распознавать по-

188 Уоррен Штейнберг КРУГ ВНИМАНИЯ

требности других, чтобы их удовлетворить и заслужить прощение.

В таких обстоятельствах также остается вопрос, является ли экстраверсия, характерная для людей, склонных к депрессии, реальной экстраверсией. Либидо человека совершенно не обязательно будет следовать естественному направлению его интереса на другого. Вместо этого человек учится подчиняться и удовлетворять интересы других, заслуживая их одобрение и доставляя им удовольствие, а вовсе не ради собственного удовлетворения или свойственного ему интереса к внешнему миру.

С клинической точки зрения такая склонность к сильной депрессии вызывает потребность научиться становиться более интровертированным. Людям необходимо помочь встретить страх перенесения потери и ощущения опустошенности, которые они готовы связать с обращением к своей внутренней жизни. Точно так же они нуждаются в понимании, что экстраверсия совершенно не обязательно является функцией их заинтересованности в других или естественной адаптацией к жизни; скорее, она оказывается техникой, применяемой для получения одобрения, в ущерб своим собственным потребностям. Кроме того, депрессивные люди должны понять, что их экстраверсия и депрессия — это только защита от потери. Таким образом, цель анализа сильной депрессии заключается в том, чтобы развить необходимое отношение к требованиям внутренней жизни и к подлинным переживаниям красоты и радости жизни внешней.

Признаком улучшения состояния людей, страдающих депрессией, будет уменьшение их защитной экстравер-тированной ориентации и проявление скрытых признаков интроверсип. Как правило, эти признаки проявляются в осознании человеком своих личных реакций, а не в раздумьях о том, каких реакций ожидают от них другие. Так, например, они начинают обращать внимание на то, нравится ли им другой человек, вместо того, чтобы стараться почувствовать, чего он от них хочет.

ДЕПРЕССИЯ 189

Отсюда можно сделать вывод, что депрессия является скорее признаком экстравертированного, чем интро-вертированного переживания. В приведенной выше цитате из книги Символы трансформации Юнг писал, что депрессия возникает вследствие регрессивного взгляда в прошлое, и «эта регрессия является также вынужденной инт-роверсией«. Либидо обращается вспять, то есть регрессирует, перетекает в бессознательное и активизирует события, которые происходили в детстве. Либидо, втекающее внутрь, движется по направлению к субъективному осознанию. Юнг объединил эти две идеи, утверждая, что регрессия — это вынужденная интроверсия. Однако Юнг всюду писал, что регрессия может быть интровертированной или экстравертированной, «либо как отдых от внешнего мира (интроверсия), либо как полет в экстравагантное переживание внешнего мира (экстраверсия)»¹³.

Регрессия и интроверсия — не синонимы. Поэтому, исходя из юнговской теории либидо, его идеи могут быть переформулированы так: депрессия может быть и экстравертированной, и регрессивной, и данное утверждение лучше соответствует клиническим данным и учитывает опустошенное состояние эго, защитную экстравертиро-ванную ориентацию страдающих депрессией людей и возбужденные регрессией инфантильные конфликты.

АГРЕССИЯ

Избыточная иррациональная вина и самобичевание страдающих депрессией людей часто возникают вследствие родительской угрозы лишить своей любви непослушного ребенка. Такая угроза обычно направлена на самоутверждение малыша, которое обычно воспринимается родителями как враждебность. Ребенок привыкает связывать свое самоутверждение с тем, что его не любят.

Чтобы добиться послушания, некоторые родители вызывают у ребенка чувство вины, внушая ему, что его неприемлемое поведение делает кого-то из них серьезно

190 Уоррен Штейнберг КРУГ ВНИМАНИЯ

больным. Часто такое внушение заставляет ребенка почувствовать, что его справедливо не любят из-за его агрессивности, или же оно принуждает его заботиться о больном, тревожном, депрессивном или страдающем ипохондрией родителе. Тогда маленький человек начинает остро ощущать свою ответственность за проявление к родителю заботы и внимания, так как именно его агрессия стала причиной болезни любимого человека.

У меня в анализе находилась депрессивная женщина, у которой была депрессивная мать. Сначала она объясняла депрессию матери жестокостью отца. Пользуясь одобрением матери, пациентка развивала идею, что она была виновата в том, что не пыталась вмешиваться в родительские ссоры, чтобы остановить отца, избивавшего свою жену. Ей внушили, что ее попытки самоутверждения стали причиной того, что отец избивал мать.

Эта женщина, будучи превосходной танцовщицей, фантазировала про свою карьеру, связанную с танцами и движением. Вместе с тем она избегала учиться танцам и переедала до ожирения. В результате анализа стало ясно, что у нее возникало чувство вины за свою способность с легкостью и без усилий совершать танцевальные движения. Замечания преподавателя танцев остальным ученикам в ее фантазиях заставляли их чувствовать свою неполноценность. Пациентка обвиняла себя в том, что вызывала у других танцоров агрессию и упрекала себя в своей воображаемой агрессии по отношению к ним. Она искупала свою вину тем, что не тренировалась с. полной отдачей, а при первой возможности избегала занятий.

Из ее ассоциаций стало ясно, что другие женщины символизируют ее мать, которая, по ощущениям пациентки, впадала в гораздо более сильную депрессию, когда у ее дочери были успехи в школе или же когда она проявляла интерес к внешней деятельности. Ее мать демонстрировала ей, что ощущает угрозу остаться покинутой на милость своего жестокого мужа. Чтобы зацепиться за дочь, мать осыпала ее упреками, заставляя чувствовать себя винова-

ДЕПРЕССИЯ

той, при этом внушая, что ее попытки к собственному развитию были всего лишь проявлением агрессии.

Большинство авторов, пишущих о депрессии, отмечают сходную корреляцию между депрессией, в особенности ее меланхолической формой, и подавленной, загнанной внутрь или насильно сдерживаемой агрессией. Имеет ли эта корреляция причинно-следственную природу, и если это так, то — какую имено, — это вопрос дискуссионный.

Некоторые авторы рассматривают депрессию как прямое следствие подавленной агрессии. В частности, Фрейд развивал идею о том, что упреки депрессивных людей в сущности предъявлялись или не к самим себе, а к человеку, которого депрессивная личность любит или чувствует, что должна любить¹⁴. Большая часть депрессивных симптомов, по мнению Фрейда, может рассматриваться как результат интернализованной агрессии, которая в действительности предназначена объекту любви. В дальнейшем он утверждал, что депрессивная личность обвиняет себя именно в том гневе, который она чувствует по отношению к другим.

С другой стороны, Ариети полагал, что депрессия не является основной защитой против таких агрессивных аффектов, как власть, ненависть или гнев¹⁵. Хотя у склонных к депрессии людей они оказываются подавленными и выражают гнев, направленный на себя, а в действительности люди ощущают его по отношению к другим, — вовсе не эти направленные на себя аффекты являются причиной депрессии. Скорее, подавление этих чувств является следствием вызывающей депрессию психологической установки. Открытое выражение злости на окружающих или демонстративное стремление к власти — именно такие проявления непокорного поведения вызывают тревожность и чувство вины. Депрессивные люди в детстве теряли любовь и получали обвинения в своей негодности при попытках самоутверждения. Так они научились связывать ощущение того, что их не любят, с чувством агрессии и ее проявлениями. Вместе с тем у них появляется чувство вины. В результате они стремятся вернуть утерянное ощущение соб-

192 Уоррен Штейнберг КРУГ ВНИМАНИЯ

ственной значимости и возможности получить любовь отвергающих их родителей, подавляя агрессивную компоненту своей личности.

Разрешение этого противоречия представляет собой предмет будущих исследований, но вне зависимости от их результата любая теория, касающаяся депрессии, должна учитывать ее связь с агрессией. Ни одна концепция, не затрагивая агрессию, не может объяснить самые явные и характерные черты депрессии: ощущение вины и упреки, предъявляемые к себе, а в более утонченном варианте — и к другим. Такова основная идея, расширяющая мысли Юнга.

Мой собственный клинический опыт согласуется с концепциями, в которых агрессия считается подавленной прежде всего вследствие депрессивной динамики и лишь во вторую очередь — вследствие обращения ее человеком на самого себя. Многие пациенты рассказывают о своем переживании отношения отцов, которые их любили в младенческом возрасте и сразу бросали, как только дети стали говорить «нет» или проявлять другие признаки своего самоутверждения. Все они пережили потерю, которая ввела их в депрессию, а затем, «увидев» в том, что с ними случилось, следствие своего самоутверждения, старались подавить в себе агрессию с тем, чтобы искупить свою вину.

Одна пациентка чувствовала, что ее депрессивная мать была слишком слаба, чтобы сдерживать свою агрессию. Будучи ребенком, она ощущала, что сразу теряла даже то незначительное одобрение матери, как только у нее начинало развиваться и проявляться самоутверждение. Она подавляла свои личные потребности и подчинялась потребности матери в том, чтобы ее дочь была послушной, уступчивой — и одновременно «независимой», то есть, чтобы дочь не предъявляла к ней никаких претензий. Пациентка вспомнила о том, как она училась держать под контролем свою агрессию, объясняя себе, что проявлять ее очень плохо, и что именно из-за этого ее не любят.

В приведенных выше примерах вследствие подавления пациентами агрессивных эмоций они попадали в под-

ДЕПРЕССИЯ

чинение. Последнее было необходимо для того, чтобы получить любовь и одобрение родителей или хотя бы сделать минимальной угрозу их потери. Это изначальное чувство потери, самообвинения и необходимости в искуплении своей вины через подчинение приводит человека к депрессии, а не к подавлению агрессии. Подавление же агрессии является следствием депрессивной психологии, а не вовсе не ее причиной, и в действительности депрессивные люди подавляют в себе почти все сильные чувства, а не только агрессию.

Позиция, которую в таких случаях занимает терапевт, обуславливает его аналитические интервенции. Лично я считаю, что само по себе оказание помощи склонным к депрессии пациентам в осознании их агрессивных чувств ценно по множеству причин, но только одно осознание не может изменить этот паттерн. Реальную помощь им дает понимание, что те условия, которые приводят к депрессивной психологии, одновременно приводят и к отказу от проявления агрессивных аффектов.

Анализируемые должны понимать сущность следующего процесса. Агрессия или другие реакции самоутверждения вызывают страх потери любви и чувство вины. Тогда возникают искупляющие вину реакции подчинения. Подчинение представляет собой сочетание интрапсихической защиты, использующей механизм вытеснения, и интерпсихической защиты, которая проявляется в депрессивных симптомах откровенной слабости и самообвинения. При самообвинении чувство гнева, которое обычно направляется на других, обращается человеком на самого себя.

При меланхолии симптоматическая агрессия, самообвинение и вина оказываются непереносимо жестокими. Юнг признавал существование меланхолической депрессии и слегка лукавил, делая вид, что собирается объяснить ее соматогенетическими гипотезами, в тот период своей жизни, когда полагал, что причиной меланхолии является конституциональное меланхолическое настроение¹⁶. Однако он никогда не разрабатывал эту тему досконально, хотя как-

Уоррен Штейнберг КРУГ ВНИМАНИЯ

то высказался, что причиной меланхолии является не вытягивание бессознательных фантазий, а нечто совсем иное.

Существует важный вопрос, который затрагивает отношение между интенсивной виной и самообвинением при меланхолии и относительно слабыми их проявлениями во время простой депрессии. Этот вопрос связан с более общей темой: являются простая и меланхолическая депрессия независимыми расстройствами с различной этиологией и динамикой, или же они представляют собой разные области одного континуума, где меланхолия оказывается всего лишь более сильной формой, имеющей дополнительную динамику. Выбор терапевтического подхода отчасти определяется ответом на этот вопрос.

Если простая и меланхолическая депрессия существуют в континууме, то есть в непрерывном единстве, то в процессе психотерапии следует ожидать заметного продвижения от меланхолии к простой депрессии. Если же эти формы абсолютно различны, прогресс будет отсутствовать.

Женщина пришла на аналитическую сессию, страдая от недавнего приступа меланхолической депрессии. Во время свидания с бывшим мужем у нее возникло ощущение абсолютной подчиненности и сильной вины. В результате анализа стало ясно, что она встречалась с ним только из-за своей потребности в ощущении, что она хоть кому-то нравится, а вовсе не потому, что была в нем заинтересована. Откровенно говоря, ее раздражал его эгоцентризм. Она не могла признать, что все негативные мысли и чувства, которые испытывала к себе, в действительности относились к нему. Осознание своих враждебных чувств привело к изменению ее депрессивного состояния. Удар, нанесенный по ее нарциссизму, обусловленный прекращением самообвинения, свидетельствовал о том, что подавленная агрессия обернулась против нее самой, приняв форму самообвинения.

На следующей сессии она почувствовала энергетическую истощенность, полную неспособность себя мотивировать и беспомощность, хотя уже освободилась от меланхолических самообвинений. Остаточная депрессия

ДЕПРЕССИЯ

привела к конфликту ее негативных чувств. Признание гнева на своего бывшего мужа вытащило на поверхность глубинный конфликт с внутренним образом матери, который находился в центре переживания, связанного с потерей любви и необходимостью в подчинении для умиротворения отвергающих ее родителей. Несмотря на то, что осознание своих агрессивных чувств означало для нее невозможность их использовать в дальнейшем как основу для самообвинения, этот скрытый конфликт продолжал истощать ее энергию.

Этот случай, как и ряд других, схожих примеров с другими пациентами, наводят на мысль, что меланхолическая депрессия действительно существует в непрерывном единстве с простой депрессией, сочетаясь с самообвинениями, вызванными обращенной на себя подавленной агрессией. Анализ таких случаев позволяет сделать вывод, что тенденция к обращению агрессии внутрь связана с родительской критикой и агрессивным отношением к ребенку. Люди, страдающие меланхолической депрессией, переживали такую критику в более раннем возрасте, более продолжительно и более серьезно, по сравнению с людьми, переживавшими простую депрессию.