Боевые повреждения верхних конечностей

Особенности повреждений

- боевые травмы конечностей во время современных войн составляют 67-70% в структуре боевой хирургической травмы

- частотав повреждений нижних конечностей почти в два раза превышают частоту повреждений верхних конечностей

- при правильном и своевременном лечении отмечается восстановление боеспособности и возвращения в строй более 75% раненых

(это резерв пополнения личного состава армии)

Классификация боевых повреждений конечностей

- открытые и закрытые

- открытые: огнестрельные и неогнестрельные

- по виду ранящего снаряда: пулевые, осколочные, минно-взрывные, прочие

- по характеру ранения: сквозные, слепые, касательные

- по направлению действия ранящих снарядов: фронтальная, горизонтальная, сагиттальная плоскости

- по локализации: плечо, бедро, предплечье,...

- по тяжести ранения: ограниченные, обширные повреждения, разрушения сегмента (отрыв сегмента конечности)

- по виду повржденных тканей: с повреждением мягких тканей, с переломами костей, с повреждением крупных суставов, нервных стволов, орывы и разрушения

- по виду перелома: неполные (дырчатые, краевые, желобоватые); полные (поперечные, продольные, косые, крупно-и мелкооскольчатые, многооскольчатые с первичнм дефектом кости)

- по жизнеугрожающим последствиям травмы: продолжающееся наружное кровотечение, острая ишемия (декомпенсированная, необратимая), травматический шок

- по сопутствующим повреждениям: обширные повреждения мягких тканей, крупных сосудов, нервов, суставов

- по количеству и локализации повреждений (изолированные, множественные, сочетанные травмы)

Структура повреждений конечностей при огнетрельных ранениях

- переломы длинных трубчатых костей - 20%

- переломы коротких костей - 30%

- повреждения мягких тканей 50%

Помощь раненым в конечности на этапах медицинской эвакуации

-временная остановка наружного кровотечения

-наложение асептической повязки с помощью индивидуального перевязочного пакета (ППИ)

- обезболивание из шприц-тюбика (1мл 2%р-ра промедола_

-транспортная иммобилизация подручными средствами

-применение таблетированного антибиотика (доксициклин)

Доврачебная помощь

-контроль правильности проведенных ранее мероприятий

-устранение выявленных недостатков

-начало инфузионной терапии (в/в введение плазмозаменителей, сердечных средств)

Транспортная иммобилизация

Это создание временной неподвижности поврежденного сегмента тела на период транспортировки раненого с поля боя (пострадавшего с места происшествия)

Значение транспортной иммобилизации

- уменьшение ноцицептивной импульсации из области повреждения, предупреждение развития травматического шока

-обеспечение неподвижности костных отломков в области перелома для предупреждения вторичных повреждений сосудов, нервов, мягких тканей отломками кости

-предупреждение развития в ране инфекционных осложнений

Показания к транспортной иммобилизации

1) переломы костей и повреждения (вывихи, повреждения связок, суставов). Исключение - изолированные переломы ребер

2) повреждения магистральных кровеносных сосудов и нервных стволов

3) обширные повреждения мягких тканей

4) обширные ожоги

5) синдром длительного сдавления конечности

6) инфекционные осложнения ранений и травм

7) отрывы и размозжения конечностей

8) раны, зараженные РВ и ОВ

Правила транспортной иммобилизации

1) как можно более раннее осуществление транспортной иммобилизации

2) шины накладываются непосредственно на одежду и обувь

3) проведение полноценного обезболивания перед наложением транспортной шины

4) фиксация шинами не менее двух соседних с сегментами повреждения суставов конечности, а при повреждении бедра и плеча, а также смежных с ними суставов - обездвиживание трех суставов

5) придание среднефизиологического положения конечности для максимально возможного расслабления мышц

6) обязательное индивидуальное моделирование шины для каждого конкретного больного

7) защита костных выступов ватно-марлевыми прокладками

8) обеспечение возможности наблюдения за повязкой и жгутом

9) утепление иммобилизированной конечности в холодное время года

Табельные средства транспортной иммобилизации М/С ВС РФ

-Комплект Б1 - перевязочные средства стерильные. Для наложения повязок на раны и ожоги, фисации транспортных шин

-Комплект Б2 - 72 шины (10 - шин дитрикса, 40 - лестничных, 20 - фанерных, 2 - для фиксации переломов челюстей)

-Б3 - перевязочные средства нестерильные - для подготовки и фиксации транспортных шин

-Вакуумные

-щиты и шины для фиксации шейного и грудного отдела позвоночника (из деревянных досок), а также жесткие носилки

Первая врачебная помощь

внутрипунктовая сортировка с подразделением больных на 4 группы

-нуждающиеся в неотложных мероприятиях (раненые с кровотечением и со жгутом, с тяжелым шоком, с дефектом конечности_) - 1 очередь в перевязочную

-нуждающиеся в проведении мероприятий в перевязочной (переломы костей, обширные повреждения мягких тканей) - 2 очередь в перевязочную

- подлежащие эвакуации после медпомощи на сортировочной площадке (подбинтовка повязок, введение анальгетиков, антибиотиков, ПСА, транс.иммобилизация)

-легкораненые - на 5-6 дней на этапе МПП, затем обратно на фронт

На МПП проводят контроль, исправление и замену повязок, шин, кровоостанавливающих жгутов.

В условиях перевязочной

1) транспортная ампутация - отсеччение полностью разрушенной и висящей на бессосудистом лоскуте мягких тканей конечности,

2) осуществляют обезболивание посредством футлярной или проводниковой болады, или блокады поперечного сечения

3) обкалывают раны и парентерально вводят антибиотики

4) проводят противошоковую инфузионную терапию

Квалифицировання хирургическая помощь (на этапе ОМедБ)

Выделяемые группы при внутрипунктовой сортировке

-нуждающиеся в неотложных операциях (в операционной): продолжающееся кровотечение, с наложенным жгутом, отрывы и разрушения конечностей

-нуждающиеся в оперативном лечении по срочным показаниям (в перевзяочной): декомпенсированная ишемия, ранения со значительными повреждениям мягких тканей, зараженные ОВ и РВ, множественные переломы длительных костей

-подлежащие эвакуации в ВПТГ, СВПХГ, ВПГЛР

-легкораненые (в команде выздоравливающих)

Проводят промывание ран по Ткаченко-Сызаганову, противошоковое лечение, противошоковое лечение, локады растворами антисептиков, иммобилизация конечности табельными средствами. Иссобилизация определяется характером перелома, но преимущественно используют гипсовые повязки. Шины Дитериса укрепляют гипсовыми кольцами.

Основными задачами оказания квалифицированной хирургической помощи являются:

-спасениеизни раненого

- выведение его из шока

- предупреждение осложнений (включая гнойные)

- обеспечение благоприятных условий для заживления раны

- улучшениеиммобилизации конечности

На этапе ОМедБ после ПХО огнестрельной раны оаперация завершается наложением шин из комплекта Б-2 (укрепленных гипсовыми бинтами) или лечебно-транспортной иммобилизацией с помощью аппаратов стержевых конструкций КСТ - 1

Первичные ампутации при тяжелой сочетанной травме

1) показания (неотложные, срочные)

2) техника (впределах здоровых тканей и по типу первичной хирургической обработки)

Показания

1) размозжение конечности

- травматическая ампутация конечности (это диагноз, задача хирургов - формирование культии, то есть обработка сосудов, крупных нервов, мягких тканей включая кожу)

2) необратимая ишемия конечности

3) циркулярные ожоги 4 степени

4) заражение раны на конечности РВ и ОВ кожно-нарывного действия в больших концентрациях

5) анаэробная инфекция, молниеносно или быстротекущая форма, при неэффективности всей предшествующей терапии и хирургического лечения

6) дефект магистрального сосуда, обеспечивающего кровоток конечности при невозможности восстановления сосуда

На ОмедБ выполняется ампутация, а на МПП только манипуляция (отсечение конечности висящей на бессосудистом кожном лоскуте)

Специализированная хирургическая помощь

осуществляется

- в травматологических госпиталях (ВПТрГ) - раненым с переломами длинных костей, повреждениями крупных суставов

- в общехирургических госпиталях (ВПХГ) - раненым с дефектами конечностей, обширными повреждениями мягких тканей

- в госпиталя лоя легкораненых

В системе леения раненых с огнестрельными переломами костей первостепенное значение приобретает ПХО раны как основное средство, способное обеспечить неосложненное течение раневого процесса и создающее условия для оптимального......

Лечебная иммобилизация при обработке огнестрельных переломов осуществляется гипсовыми повязками, скелетным вытяжением, внеочаговыми компрессионно-дистракционными аппаратами. Оперативное лечение переломов проводится после выведения раненого из шока

Оперативная стабилизация переломов

- устраняет очаги эндотоксикоза

- ликвидирует избыточную афферентну импульсацию

- обеспечивает мобильность пострадавших

- предотвращает развитие гнойно-инфекционных осложнений (особенно при открытых и огнестрельных переломах)

Однако является сложным оперативным вмешательством, которое может значмио ухудшить состояние пострадавших

Сроки хирургической фиксации переломов длинных трубчатых костей при тяжелых травмах

- чем раньше тем лучше

- как только позволит общее состояние раненого

Состояние субкомпенсации

- по шкале ВПХ - СГ - 32 балла и менее

- по шкале ВПХ - СС - 45 баллов и менее

Методы оперативного лечения переломов длинных костей

внеочаговый остеосинтез

-спицевые системы

-стержневые системы

-спице-стержневые системы

Погружной остеосинтез:

- пластинами

- блокированными стержнями

Особенности огнестрельных ранений суставов

- близкое расположение сосудистонервных пучков, фасций, сухожилий

- сложность анатомического и функционального строения суставов

- благоприятные условия для развития инфекции

они и определяют тяжесть огнестрельных ранений суставов

Классификация огнестрельных ранений суставов

в зависимости от повреждения суставной сумки - проникающие и непроникающие

По виду ранящего снавряда: пулевые, осколочные, осколочно-взрывные, взрывные и прочие

По характеру ранения: сквозные, слепые, касательные

По степени повреждения мягких тканей и по сопутствующим повреждениям: точечные раны с повреждением и без повреждения магистральных сосудов и нервов. Раны, требующие ПХО с повреждением и без повреждения магистральных сосудов и нервов. Обширные дефекты мягких тканей с повреждением и без повреждения магистральных сосудов и нервов

По степени повреждения кости: краевые, переломы суставного конца, дефекты кости.

Абсолютными показаниями огнестрельного ранения сустава являются зияющая рана в соответстующей области с истечением синовиальной жидкости и деформация контуров сустава. Локализация входного и выходного отверстий, направление раневого канала, ограничение функции сустава...

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации при огнестрельных ранениях суставах

1) на поле боя - доврачебная и первая врачебная помощь соответствует по объему мероприятий при огнестрельных переломах костей

2) квалифицированная и специализировання хирургическая помощь. В ОМедБ ПХО выполняют только по неотложным показаниям, осуществляют вправление вывихов, комплексную терапию травматологического шока, вводят в ткани вокруг раны и парентерально АБ, исправляют повязки...

При точечных ранениях без значительного напряжения тканей и без воспалителных изменений проводится консервативное лечение: местное введение АБ....

При обширных повреждениях суставах - ПХО. Капсула ушивается наглухо. иммобилизация гипсом или аппаратами. При значительном повреждении дефекта суставнього конца либо экономная резекция дефекта костей, либо артродезированиесустава с помощью аппаратов внеочаговой чрезкостной фиксации...

Первичная резеция сустава осуществляется при полном разрушении суставных концов с отделением большей части и от мягких тканей

При заначительном дефекте сочленяющися костей с обширным размозжением мягких тканей, сосудов, нервов и явной нежизнеспособности конечности - ампутация конечности.