Летальность при политравмах

3 группы

1) немедленная (в течение нескольких секунд и минут_ вследствие профузного кровотечения при повреждении крупных сосудов грудной и брюшной полости, разрушение ГМ с поражением нижних отделов ствола, высоких повреждениях шейного отдела позвоночника

2) ближайшая - в течение первых 6 часов с момента травмы

3) поздняя - свыше 6 часов

Ближайшую и позднюю летальность можно снизить, принимая энергичные меры

Высокая летальность при политравмах связана с тяжестью повреждений внутренних органов, тяжелыми открытыми переломами и отрывами конечностей, а также с частыми - более чем у половины больных - ранними и поздними общими осложнениями травм (травматический шок, жировая эмболия и т.д.)

Сочетанная травма

3 группы

1) до 40% - раненые с легкими повреждениями мягких тканей 2х и более областей

2) до 30% - раненые у которых имеются сочетанные повреждения, но по тяжести ранение одной локализации превалирует над повреждениями других областей, относящихся к категории легких

3) до 30% - раненые с тяжелыми повреждениями нескольких областей тела

Структура политравмы по П.Г.Брюсову (1996)

Сочетание легких повреждений

Сочетание тяжелого с легким

Сочетание нескольких тяжелых повреждений

Задачи

1) определить едущее повреждение, обуславливающее тяжесть состояния пострадавшего

2) определить тактику и приоритеты оказания медицинской помощи

Этапы оказания помощи пострадавшим с множественными и сочетанными травмами

Догоспитальный этап (в среднем 2 часа), летальность 20%

реанимационный этап (приемный покой) - летальность 20%, продолжительность 3 суток

Профильный этап (клинический) продолжительность >2 недель, летальность 2 %

реабилитационный этап - продолжительность до 8 месяцев, летальность 0%

Определение тяжести состояния и диагностика повреждений у пострадавших

1) оценка общего состояния пострадавшего и диагностику шока, ОДН, черепно-мозговые нарушения

2) диагностика повреждений внутренних органов груди и живота

3) выявление повреждений позвоночника, таза

4) выявление переломов длинных трубчатых костей, внутрисуставных переломов, отслойки кожи и клетчатки

5) определение размера и характера ранений мягких тканей

Основные группы по локализациям повреждений:

1)чмт+кости конечностей - до 35-40%

2)травма органов грудной клетки 10%

3)травма живота 5%

4)повреждения скелета (множественные)

Частота сочетаний

- в группе больных с сочетанными механическими повреждениями травма опорно-двигательного аппарата чаще всего сочетается с ЧМТ

Повреждения груди отмечаются у каждого пятого, а живота у каждого 10го

Несмотря на большое разнообразие клинических проявлений сочетанной боевой травмы, развивается травматическая болезнь, имеющая общие закономерности.

Синдром взаимного отягощения

- в одновременном возникновении нескольких очагов патологической продолжительной и интенсивной болевой импульсации ведет к дезинтеграции и срыву срочных компенсаторных механизмов, возрастанию тяжести и резистентности шока

- в одновременном существовании нескольких источников наружного и внутреннего кровотечения, что обуславливает сложность определения общего объема кровопотери и угрозу недооценки ее тяжести

- в усугублении важного патогенетического фактора - раннего посттравматического эндотоксикоза (особенно при повреждении обширных массивов мягких тканей)

- лавинообразное развитие по аутокаталитическому принципу

- особенности, обусловленные конкретным вкладом в патогенез каждого локального поражения

Ведущие особенности политравмы

1) синдром взаимного отягощения (СВО)

2) стертость проявления клинических симптомов и даже извращения клинической картины (например ЧМТ - потеря сознания, не скажет что у него болит живот при краниоабдоминальной травме)

3) сочетание повреждений разных органов и систем приводит к несовместимой терапии (окончатый перелом ребер + перелом плеча с этой же стороны, требующий иммобилизации. Быстро развивается ОДН)

Основы организации лечебной помощи при политравме

1) для правильного решения лечебно-тактических задач у больных с политравмой чрезвычайно важно в каждый момент выявить доминирующее повреждение, которое в данное время определяет тяжесть состояния и является угрожающим для жизни. Доминирующие повреждения в процессе травматической болезни могут меняться в зависимости от предпринятых лечебно-реанимационных и оперативных мероприятий.

2) главная задача при оказании медицинской помощи тяжело пострадавшим на передовых этапах - поддержание жизненно важных функций организма - кровообращения и дыхания и транспортировки до стационара

3) судьба пострадавшего зависит от быстроты и эффективности оказания ПМП и первой врачебной помощи. (Золотой час)

На этапе квалифицированной помощи

- окончательная остановка кровотечения

- противошоковая терапия

- хирургическое пособие

Сортировка по времени оказания хирургического пособия

а - неотложные операции- 1 очередь

б - срочные операции - 2 очередь

в - отсроченные операции - 3 очередь

Огромную роль играют

- быстрая временная остановка кровотечения

- быстро начатая инфузионная терапия любыми имеющимися в наличии инфузионными средами

- обезболивание, в т.ч. блокады - если АД ниже 100

- быстрая эвакуация с поля боя на следующие этапы (по возможности авиатранспортом)

Неотложные операции:

- устранение угрожающих жизни состояний и спасение раненого

- трахеостомия при асфиксии

- дренирование полости плевры при напряженном пневмотораксе

- декомпрессионная трепанация черепа при нарастающем отеке головного мозга

- хирургическая обработка ран при продолжающемся наружном кровотечении (при ранении лица, ягодичной области и т.п.)

Срочные операции - ао 2 очередь

- имеется время для предоперационной подготовки 2ч - 4ч

- направлены на спасение жизни раненого, но есть некоторый запас времени на диагностику и предоперационную подготовку

* торакотомия при открытом пневмотораксе

* лапаротомия при повреждении полых органов брюшной полости

* внебрюшинная лапаротомия при повреждении органов таза

Отсроченные операции - 3 очередь - после выведения пострадавшего из шока (но не позднее 1-2 сут после первичного вмешательства)

У одного и того же раненого на этапе ОМедБ проводят последовательного сначала неотложные, затем срочные и отсроченные операции. Неотложные и срочные операции, как правило выполняются в ходе одного наркоза, отсроченные - на 2-3 сутки

Остеосинтез

-в неотложном порядке - остеосинтез АВФ костей таза и бедренной кости, открытые переломы (2ст по Каплану-Марковой и выше)

- в отсроченном порядке - остеосинтез костей всех остальных локализаций