Задача 4. Больной О., 13 лет, поступил в отделение повторно для проведения комплексной терапии

Больной О., 13 лет, поступил в отделение повторно для проведения комплексной терапии. Из анамнеза известно, что заболевание началось в 3-летнем возрасте, когда после перенесенного гриппа мальчик стал хромать - как оказалось при осмотре, из-за поражения коленного сустава. Сустав был шаровидной формы, горячий на ощупь, отмечалось ограничение объема движений. В дальнейшем отмечалось вовлечение других суставов в патологический процесс. Практически постоянно ребенок получал нестероидные противовоспалительные препараты, на этом фоне отмечались периоды ремиссии продолжительностью до 10-12 месяцев, однако заболевание постепенно прогрессировало. В периоды обострения больной предъявлял жалобы на утреннюю скованность. При поступлении состояние тяжелое, отмечается дефигурация и припухлость межфаланговых, лучезапястных, локтевых суставов, ограничение движений в правом тазобедренном суставе. В легких хрипов нет. Границы сердца: правая - по правому краю грудины, верхняя - по III ребру, левая - на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, звучные, шумов нет.

Общий анализ крови: Нb - 110 г/л, Эр - 4,2xl012/л, Лейк - 15,0хl09/л, п/я - 4%, с - 44%, э - 2%, л - 47%, м - 3%, СОЭ - 46 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1014, белок - 0,06%о, лейк. - 2-3 в п/з, эритроциты - отсутствуют.

Биохимические анализ крови: общий белок - 83 г/л, альбумин 48%, глобулины: альфа 1 - 11%, альфа 2 - 10%, бета - 5%, гамма - 26%, серомукоид - 0,8 (норма - до 0,2), АЛТ - 32 Ед/л, ACT - 25 Ед/л, мочевина 4,5 ммоль/л.

Рентгенологически определяется эпифизарный остеопороз, сужение суставной щели.

Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Какие еще обследования следует провести больному?

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз в начале процесса?

Составьте план лечения больного.

5. Как объяснить частоту поражения глаз при этой патологии? Назовите симптомы поражения глаз при этом заболевании.

1. Диагноз: Ювенильный ревматоидный артрит, преимущественно суставная форма, без поражения глаз, полиартрит, серонегативный, медленно прогрессирующее течение, III степень активности, R стад. I-II, ФС IIа.

Диагноз поставлен на основании: 1) анамнез заболевания – болен 10 лет, когда в 3-хлетнем возрасте после гриппа появился артрит коленного сустава, затем в процесс вовлекались все новые и новые суставы; 2) объективные данные – утренняя скованность, дефигурация и припухлость многих суставов, вовлечение в процесс тазобедренного сустава; 3).лабораторных данных: кл. ан. крови – лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, б/х ан. крови - диспротеинемия, гиперглобулинемия (увеличение α1 и g фракций), увеличение серомукоида, R-графия - эпифизарный остеопороз, сужение суставной щели.

2. План обследования: ан. крови на РФ, СРБ, АСЛО, АНФ, ЦИК, сывороточные иммуноглобулины; ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ суставов, УЗИ паренхиматозных органов (печень, почки, селезенка), ан. мочи на суточную потерю белка, ан. мочи по Зимницкому; консультация ортопеда, осмотр окулиста – среды глаз (на щелевой лампе)

3. Наиболее часто в начале заболевания дифференцируют с реактивным артритом, острой ревматической лихорадкой. Реактивный артрит чаще имеет доброкачественное течение, быстро купируется, тем не менее, требуется время для установки окончательного диагноза. Острая ревматическая лихорадка развивается у детей школьного возраста, чаще поражаются несколько суставов, артрит имеет летучий характер, быстро купируется при лечении НПВС, с самого начала заболевания выявляются признаки поражения сердца.

4. Лечение: диета 10, режим свободный (II) ограничивать движения больному нельзя. Постельный режим только на период выраженного болевого синдрома, по его стиханию сразу назначается массаж, ЛФК. Медикаментозная терапия – НПВС (диклофенак-натрий 2-3 мг/кг), необходимо подключить базисную терапию – метотрексат внутрь или в/м 10-15 мг/м2 поверхности тела, физиопроцедуры на суставы, компрессы с димексидом, симптоматическая терапия (по мере обследования и наблюдения за больным, фолиевая кислота (в день приема метотрексата).

5. Частое поражение глаз ревматоидным воспалением связывают с эмбриональным сродством тканей суставов и сосудистого тракта глаз, имеющих общее мезенхимальное происхождение. Наиболее характерна триада симптомов – вялотекущий увеит, лентовидная дистрофия роговицы и осложненная катаракта (значительное снижение остроты зрения, слепота).