ОБСУЖДЕНИЕ. Хотя больная обратилась к врачу в связи с обострением со­стояния, вызванным отъездом сестры, случай не является острым (как нарушение способности к

Хотя больная обратилась к врачу в связи с обострением со­стояния, вызванным отъездом сестры, случай не является острым (как нарушение способности к адаптации).

В течение большей части жизни у больной имели место труд­ности в адаптации к окружающим ее людям. Социальная изоля­ция обычно бывает у шизотипальных личностей, но отсутствие странностей в поведении и мышлении исключает этот диагноз. У субъектов с расстройством личности шизоидного типа изоля­ция, по-видимому, является результатом основной эмоциональ­ной холодности и безразличия к другим. В данном случае, однако, имеется сильное желание иметь привязанность и быть любимой, которое тормозится страхом быть отвергнутой — характерные особенности расстройства личности в виде избегания. У больной также выявляется низкая самооценка (она чувствует, что у нее ма­ло чувств, к другим людям), что также характерно для данного расстройства.

Для большинства людей отъезд замужней сестры не является очень сильным стрессом. Для нашей больной это явилось стрес­сом только потому, что она страдает личностным расстройством, особенно подверженным влиянию таких стрессов. Больная явно лучше адаптирована на работе и в социальном плане, чем в лич­ном.

Диагноз DSM-III-R: Ось II: Расстройство личности в виде избегания.

ИСТОРИЯ 29: РАССТРОЙСТВО В ВИДЕ АУТИЗМА

Ричард, 3'/₂ года, первый ребенок в семье, был осмотрен по просьбе родителей в связи с неровным развитием и патологиче­ским поведением. Роды были очень трудными, и когда он ро­дился, ему пришлось давать кислород. Его физическое развитие, моторика и навыки в области самообслуживания соответствуют возрасту, но родители беспокоятся, поскольку с самого рождения у него нарушены контакты с окружающими и он не играет в обыч­ные детские игры. Сравнение с их вторым ребенком, который в отличие от Ричарда любит общение с самого младенчества, подтверждает их опасения.

Ричард всегда предпочитает одиночество и держится вдали от других. Он не приветствует мать по утрам или отца, когда он воз­вращается с работы, хотя, когда остается с маленькой сестрой, ча­сто вскрикивает. Он равнодушен к младшему брату и не обращает внимания на других детей. В его лепете нет интонаций, характер­ных для разговора с другими. В три года он понимал простые практические указания. Его речь состоит из повторения некото­рых слов и фраз, которые он слышал в прошлом с сохранением оригинальных интонаций, но он не может составить ни одного предложения, в котором бы мог выразить свои собственные ну­жды. Например, если он говорит: «Ты хочешь пить?», это значит, что он сам хочет пить. Он не может общаться с помощью мимики или жестов, за исключением того, что тащит за собой кого-ни­будь и кладет его руку на интересующий предмет.

Ему нравятся яркие цвета и вращающиеся предметы, он смо­трит на них долго, смеется и хлопает в ладоши, танцует или ходит на цыпочках. Он выражает те же чувства, когда слушает музыку, которую любит с младенчества. Он с удовольствием занимается маленькой машинкой, которую держит в руках днем и ночью, но он не обладает воображением, чтобы придумывать игру с этой машинкой или с какой-либо игрушкой. Он может собрать картин­ку-загадку быстро, одной рукой, поскольку другая занята машин­кой, независимо от того, видна или спрятана картинка, по кото­рой ее надо собирать. Он с 2-летнего возраста собирает кухон­ную утварь и расставляет ее на полу по всему дому. Это, а также периоды бесцельного бегания вокруг, составляют весь репертуар его спонтанной активности.

Основная трудность, связанная с Ричардом, заключается в том, что он сильно сопротивляется любой попытке изменить его интересы или расширить их. Если отобрать у него машинку, убрать картинку-загадку или что-то из утвари (например, взять сбивалку для яиц или ложку для использования их по прямому на­значению) или же просто попытаться заставить его посмотреть на картинку в книге, это вызывает приступ гнева, который может

длиться в течение часа или более со вскриками, ударами ногами, кусанием самого себя и других. Эти вспышки могут быстро пре­кращаться, если восстановить «статус кво».

Родители думали, что, может быть, Ричард глухой, но его лю­бовь к музыке, чувствительность к самым слабым звукам, вплоть до шума при развертывании шоколадки в соседней комнате, убе­ждают их, что не в этом причина его неправильного поведения. При психологическом тестировании ему определили умственный возраст три года по нелингвистическим навыкам, но по лингви­стическим— только 18 мес.

ОБСУЖДЕНИЕ

Ричард обнаруживает недостаточную реактивность и грубые нарушения, которые начались в течение нескольких первых меся­цев жизни. Его речь необычна тем, что состоит в повторении слов и фраз, сказанных другими. Его реакция на окружающее часто причудливая (хлопает в ладоши, танцует или ходит на цыпочках в ответ на яркий свет или когда показывают вращающийся пред­мет, а когда нарушается привычная для него рутина, выявляет вспышки гнева). Это поведение характерно для расстройства в ви­де аутизма. Диагноз DSM-III-R: Ось I: Расстройство в виде аутизма.

ИСТОРИЯ 30: МАНИЯ

Больная поступила в клинику в возрасте 22 лет. За 3—4 мес до поступления она была депрессивна и страдала анорексией с поте­рей массы тела около 4 кг, и как в начале, так и в конце этого пери­ода наблюдалась бессонница. За 2 мес до поступления по­чувствовала прилив энергии, спать было достаточно от 2 до 5 ч за ночь, и она ощущала «скачку» идей. Начала видеть символическое значение в предметах, особенно сексуального характера; отмеча­лись также выраженные идеи отношения, включающие, в частно­сти, невинные критические замечания в телевизионных передачах. В течение месяца, предшествовавшего госпитализации, стали уси­ливаться эйфория и раздражительность и появились слуховые и зрительные галлюцинации. Считала, что у нее в голове дыра, че­рез котрую с помощью радара посылают ей сообщения. Эти сооб­щения контролируют ее мысли и вызывают эмоции гнева, тоски или другие эмоции, которые она не в состоянии контролировать. Она считает также, что ее мысли читаются другими людьми, а чуждые ей мысли, рассказы внедряются в ее голову с помощью радара. Она рассказывает, что слышит голоса, которые говорят

с ней от третьего лица, а иногда приказывают ей сделать что-то; наиболее часто это относится к сексуальной сфере.

До настоящего заболевания никаких нарушений не наблюда­лось; больная была хорошей студенткой в престижном универси­тете. Она прекрасно успевала, имела много друзей обоих полов. Не может вспомнить, было ли какое-либо событие, которое мо­гло бы повлиять на обнаружившиеся затем нарушения, сообщая, что они возникли как бы случайно в период отсутствия важных со­бытий на втором году обучения.

При поступлении в клинику больную начали лечить аминази­ном и литием. Через 3 нед имело место быстрое улучшение, сни­зились гиперактивность, эйфория, патологическая речевая про­дукция. Через 4 нед дозу аминазина начали постепенно снижать и в конце концов его отменили. Поддерживали только лечение ли­тием. Ко времени выписки маниакальная симптоматика изчезла, но теперь отмечалась гиперсомния: спала по 10 ч в сутки, легкая анорексия, некоторые колебания настроения в течение суток, при­чем хуже было по утрам, и легкая психомоторная заторможен­ность. Эти симптомы, однако, были не особенно тяжелыми, так что госпитализации не требовалось, и больная была выписана домой, где жила вместе со своими друзьями.

Приблизительно через 10 мес после выписки больная, по сове­ту своего университетского психиатра, перестала принимать ли­тий. В течение 3 или 4 нед нарушений не отмечалось, но затем они постепенно стали возобновляться и были похожи на те, которые наблюдались перед госпитализацией. Спустя 2 нед опять по­ступила в клинику с почти такими же нарушениями, как в пер­вый раз. Снова было проведено лечение аминазином и литием, а затем только литием. К моменту выписки опять отмечались легкие проявления депрессии.

Отец больной страдал депрессией с гиперсомнией, анорексией, глубокой психомоторной заторможенностью и суицидальными мыслями, когда ему было 40 лет. Бабушка по линии отца совер­шила суицид, когда по описанию также имел место депрессивный приступ.