Настоящее состояние больного

(STATUS PRAESENS)

В этом разделе подробно необходимо оценить состояние больного для определения энергетических затрат, способа (внутривенное, зондовое, обычная или жидкая диета) и типа алиментарного обеспечения (парентеральное, энтеральное, и др.), а также энергетической и пищевой ценности лечебного питания при патологии внутренних органов.

1. Общее состояние больного: удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

2. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (указать какое).

3. Телосложение: правильное, неправильное (искривление и др.).

4. Конституция: нормостеническая, гиперстеническая, астеническая.

Значимость определения конституции и телосложения обусловлено склонностью людей к некоторым заболеваниям и поведению (экстравертному и интравертному типам Юнга). Туберкулез легких – это болезнь, характерная для эктоморфного типа телосложения. Распространение возбудителя в организме и появление через несколько лет клинических симптомов заболевания при одинаковых условиях жизни значительно чаще наблюдаются у высоких людей с относительно низким весом, чем у коренастых. Инфаркт миокарда чаще встречается у людей с большим весом по отношению к росту. У больных поздней формой диабета (второй тип) более выражен эндоморфный компонент, чем у больных ранней формой (первый тип диабета). Шизофрения чаще встречается у лиц с высоким эктоморфным компонентом.

5. Масса тела (МТ или вес) и индекс массы тела (ИМТ) с отклонением их от нормального диапазона:Рост стоя ____ (см); Рост сидя ____ (см); МТ ____ (кг);

Избыток МТ ____ (кг); ____ (%); Дефицит МТ ____ (кг); _____ (%);

ИМТ _____ (кг/м²); (ИМТ: мужчины = 19 - 25 кг/м²; женщины = 18,5 - 25 кг/м²);

Расчет индекса массы тела (ИМТ) = вес (кг) разделить на рост в метрах (м²);

6. Осмотр головы и шеи:

- Складчатость и сухость конъюнктивы;

- Бляшки Бито. Офтальмоплегия;

- Хейлоз (красный чешуйчатый эпителий на губах);

- Ангулярный стоматит;

7. Выявление поражения кожи и видимых слизистых оболочек:

- Петехиальные и подкожные кровоизлияния;

- Перифолликулярный кератоз (утолщение);

- Чешуйчатое высыпание;

- Красное чешуйчатое высыпание вокруг рта, в области носогубных складок и по контурам суставов, мозаичное истончение кожи;

8. Органы пищеварения:

- обследование языка: размеры, цвет (розовый, красный (глоссит), малиновый, бледный), характер сосочков (гипертрофия, атрофия и их локализация), состояние налета на языке (желтый, белый, обильный, тонкий) и его локализация, а также состояние лимфоидной ткани и язвочки на слизистой.

- Рвота (vomitus):

- объем (обильная) рвотных масс;

- характер рвотных масс (рвота съеденной накануне пищей, примеси);

- уменьшается, купируется, не изменяется абдоминальный синдром после рвоты;

- время возникновения рвоты;

9. Нарушение стула и акта дефекации:

- понос;

- жидкий кал или оформленный, имеет ли дурной запах, изменение цвета;

- стеаторея;

- уменьшение боли после перистальтических движений кишечника;

- наличие запора и метеоризма;

10. Состояние мышечной части тела и подкожно-жировой клетчатки, водного баланса:

1. Подкожно-жировая клетчатка:

- развитие (умеренное, слабое, чрезмерное), толщина и место наибольшего отложения или уменьшения жира (в области пупка, угла лопатки, бедрах, трехглавые мышцы, межреберные мышцы);

2. Состояние мышечной части тела:

- степень развития (удовлетворительная, слабая, атрофия, гипертрофия);

- тонус (сохранен, снижен, повышен – ригидность мышц);

- сила мышц (достаточна, снижена, симметрична);

- болезненность и уплотнения при ощупывании;

- локализация атрофии мышц (четырехглавых, дельтовидных, височных);

3. Состояние водного баланса:

- отеки (oedema): локализация (на лодыжках, на крестце, животе), распространенность (местные или анасарка), выраженность (пастозность, умеренные, резко выраженные), консистенция отеков; - асцит;

11. Признаки патологии костной системы:

- состояние концевых фаланг пальцев рук и ног (симптом «барабанных палочек», геберденовы узелки, утолщение, контрактуры);

- искривление позвоночника, кифоз и утолщение реберно-хрящевых соединений;

- боли в костях;

12. Состояние нервной системы:

- офтальмоплегия;

- периферическая нейропатия с дрожью, онемением ног и рук, нарушением чувствительности по типу “носок и перчаток”, слабость;

- миелопатия с атаксией, потеря устойчивости на ногах и гемеролопия;

- нарушения глубокой чувствительности, атаксию и спастический паралич нижних конечностей;

- головокружение, нечеткое зрение и головная боль;