Электролитные растворы 5 page

Эмболия околоплодными водами развивается при акушерской патологии (преждевременная отслойка нормально-расположен­ной плаценты, чрезмерная родовая деятельность, травма матки и мягких тканей родовых путей, кесарево сечение). Клиническая картина эмболии легочной артерии околоплодными водами и со­держащимися в них элементами начинается с внезапного ухудше­ния состояния беременной, роженицы или родильницы. Появля­ется кашель, одышка, боли в грудной клетке, нарастает возбужде­ние, падает артериальное давление, может быть коллапс, озноб, повышение температуры тела. При осмотре беременных выяв­ляется цианоз губ, носа, бледность кожных покровов, учащение дыхания, тахикардия, гипотензия. Через некоторое время может развиться синдром ДВС.

Лечебные мероприятия у беременных и рожениц с ТЭЛА дол­жны быть направлены на устранение бронхоспазма и спазма со­судов малого круга кровообращения, улучшение реологических свойств крови, поддержание эффективного легочного газообмена и кровообращения. Лечение проводится с учетом формы порока сердца и степени выраженности гемодинамических расстройств. Необходимо учитывать срок беременности и акушерскую ситуацию. Выполнение таких задач по силам только бригаде врачей в составе акушера-гинеколога, терапевта, анестезиолога, коагулолога.

Неотложная помощь при ТЭЛА начинается с назначения стро­гого постельного режима, внутривенного введения 2 мл 0,25% рас­твора дроперидола, 1—2 мл 0,005% раствора фентанила, 1—2 мл 1% раствора димедрола. Дроперидол можно сочетать с введением 2—4 мл 50% раствора анальгина или 1 мл (30 мг) пентазацина

(лексир, фортрал). Можно ввести внутривенно 2 мл трамала или препарат «Таламонал», в 2 мл которого содержится 5 мг дропери-дола и 0,1 мг фентанила. Одновременно проводится ингаляция кислорода через маску и носовые катетеры. Для снятия бронхо-спазма и улучшения реологических свойств крови, микроцирку­ляции внутривенно капельно вводят 15 мл 2,4% раствора эуфиллина в 400 мл реополиглюкина со скоростью 60 кап/мин. При систолическом давлении ниже 100 мм рт. ст. эуфиллин испо­льзовать нежелательно. Одновременно вводят внутривенно 10000—15000 ЕД гепарина. Несмотря на то что гепарин не дейст­вует на уже образовавшийся тромб, как эндогенный индуктор, он препятствует дальнейшему внутрисосудистому свертыванию кро­ви. В дальнейшем проводится тромболитическая терапия с приме­нением стрептокиназы, урокиназы, фибринолизина. При резкой артериальной гипотензии больным вводят 400 мл реополиглюки­на и 1 ш\ 0,2% раствора норадрен&днна битартрата со скоростью 40—50 кап/мин, 60—90 мг преднизолона или 100—150 мг гидро­кортизона струйно. Возможно введение сердечных гликозидов: 1 мл 0,25% раствора дигоксина, 0,5 мл 0,05% раствора строфанти­на либо 1 мл 0,06% раствора коргликона в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 10—20% раствора глюкозы. При на­растании дыхательной недостаточности показана ИВЛ. При на­личии соответствующих условий возможно оперативное лече­ние — экстренное удаление тромба.

Одновременно с проведением неотложных мероприятий бере­менной или роженице проводят профилактику внутриутробной гипоксии плода, профилактику дыхательных расстройств.

При наличии устойчивых гемодинамических показателей до­срочное родоразрешение показано не ранее, чем через 2 нед. по­сле купирования отека легких. При решении вопроса о досроч­ном родоразрешении желательно учитывать срок гестации, массу плода, показатели его жизнедеятельности. Операцию кесарева се­чения проводят под эндотрахеальным наркозом с ИВЛ в режиме Умеренной гипервентиляции. Если клиника отека легких начина­ется в первый период родов, следует оказать экстренную помощь, Улучшить состояние больной, правильно подобрать многокомпо­нентное анестезиологическое пособие на каждом этапе родов. Некоторые акушеры рекомендуют срочно родоразрешать больных

путем операции кесарева сечения, другие считают, что роды воз­можны через естественные родовые пути, если второй период ро­дов закончить операцией наложения акушерских щипцов. Если сохраняется легочная гипертензия, то роды лучше проводить в условиях ГБО.

У больных с пороками сердца при 30—32 нед. беременности на­чинает прогрессировать недостаточность кровообращения. I ста­дия, согласно классификации А. Д. Стражеско и В. X. Василенко, проявляется при физической нагрузке. II стадия характеризуется нарушением показателей гемодинамики и расстройством функ­ций органов в покое. Нца —- начальная стадия недостаточности кровообращения, Нц_Б — конечная. Н_ш — стадия дистрофиче­ских изменений в органах и тканях.

Сердечная недостаточность у беременных с заболеваниями сердца обусловлена рядом причин: нарушением обменных про­цессов, снижением сократимости миокарда или результатом его гиперфункции при изменении регионарного кровотока и т. д. Вы­деляют систолическую и диастолическую формы сердечной недо­статочности, а также патогенетические варианты сердечной недо­статочности как следствие перегрузки давлением при стенозе аорты, клапанов легочной артерии, артериальной гипертензии или объемной перегрузки сердца при недостаточности митраль­ного, аортального, трикуспидального клапанов, дефекте межже­лудочковой перегородки.

У беременных для лечения сердечной недостаточности, как острой, так и хронической, используют 3 группы лекарственных средств: 1) препараты, повышающие сократительную функцию миокарда: сердечные гликозиды, глюкагон, средства, влияющие на тканевой обмен, р-адреномиметики; 2) препараты, производя­щие гемодинамическую разгрузку сердца: периферические вазо-диляторы, мочегонные средства; 3) препараты, увеличивающие сократительную функцию миокарда и органный кровоток.

Использование названных групп препаратов зависит от сро­ков беременности, сопутствующей акушерской патологии и от влияния препарата на внутриутробный плод [Гусель В. А., Мар­кова И. В., 1989] и новорожденного. К числу наиболее распро­страненных препаратов, направленных на улучшение функции миокарда и изменение тонуса периферических сосудов, относят­

ся сердечные гликозиды, которые применяются не только в интересах больных женщин, но и могут быть использованы для лечения плацентарной недостаточности и нарушений проводимо­сти сердца у внутриутробного плода.

Используют наиболее распространенные препараты: дигиток-син, дигоксин (целанид), строфантин и коргликон. Дигитоксин употребляют в таблетках по 0,0001 г и свечах по 0,00015 г; дигок­син — в таблетках 0,00025 г и в ампулах по 1 мл 0,025% раствора; строфантин — по 1 мл 0,05% раствора; коргликон — по 1 мл 0,06% раствора.

Методика применения сердечных гликозидов у беременных обычна. Препарат назначают в 2 этапа: во время 1-го этапа произ­водят насыщение организма беременной препаратом до момента достижения терапевтической концентрации в органе-мишени — сердце; на 2-м этапе больная получает поддерживающие дозы сер­дечных гликозидов. Критериями дигитализации являются: норма­лизация частоты сердечных сокращений (ликвидация тахикар­дии), исчезновение одышки и цианоза, нормализация артериаль­ного и центрального венозного давления, исчезновение хрипов в легких, уменьшение размеров печени, уменьшение отеков, увели­чение диуреза.

Дигоксин назначают в первый день по 1 табл. в дозе 0,0025 г (0,25 мг) 4—5 раз через равные промежутки времени. Суточная доза составляет 1 — 1,25 мг, высшая суточная доза — 1,5 мг. В по­следующие дни дигоксин назначают по 0,25 мг 3 раза в сут. К на­чалу 4-х суток уточняют дозу препарата, исходя из показателей пульса, дыхания, диуреза. В зависимости от эффекта повторно назначают прежнюю дозу или ее постепенно снижают до поддер­живающей: 0,5 мг (2 табл.) — 0,25 мг (1 табл.) — 0,125 мг ('/2 табл.). В течение последующих 1—1,5 нед. для каждой бере­менной удается подобрать индивидуальную поддерживающую дозу дигоксина.

Можно использовать дигоксин внутривенно в дозе 0,25—0,5 мг (1—2 мл 0,025% раствора) в 10 мл изотонического раствора или 5—10% раствора глюкозы. В первые 1—3 дня препарат вводят 1—2 раза в день, в дальнейшем (4—5 дней) по 1 разу в день, после чего переводят больную на прием дигоксина внутрь. Для капе­льного вливания препарата 1—2 мл 0,025% раствора дигоксина

разводят в 100 мл 5% раствора глюкозы или изотонического рас­твора натрия хлорида. Вводят медленно через микроперфузоры. Дигоксин применяют при хронической недостаточности кровооб­ращения I-IIA-ПБ степеней, тахиаритмической форме мерцания предсердий, пароксизмальной аритмии. Назначение сердечных гликозидов при сердечной недостаточности, развившейся на фоне желудочковой пароксизмальной тахикардии, опасно, так как гликозиды могут способствовать возникновению трепетания и мерцания желудочков.

Целанид (изоланид) применяют при острой и хронической не­достаточности кровообращения per os в таблетках или в каплях и внутривенно. Внутрь назначают начиная с 0,25—0,5 мг табл.) или с 10—25 капель 0,05% раствора 3—4 раза в сут. На 4-й день уточняют дозу насыщения (в зависимости от терапевтического эффекта препарата). В последующие дни целанид назначают в поддерживающих дозах: 0,5—0,25 мг ('/2 табл.) или 40—20—10 ка­пель 0,05% раствора, а затем в течение одной — полутора недель по Уг табл. 2 раза в день. При необходимости получения быстрого эффекта целанид назначают внутривенно по 0,2—4 мг (1—2 мл 0,02% раствора) в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5—10—20% раствора глюкозы 1—2 раза в сут., на 2—3-й день дозу уменьшают. В последующем целанид назначают внутрь в поддерживающей дозе.

Дигитоксин применяют главным образом для лечения хрони­ческой недостаточности, назначают внутрь в первые дни по 0,6—1,2 мг в сут в 4 приема через 6 час, при этом первая доза со­ставляет У₂— Уз суточной; на 4-й день дозу уточняют, по дости­жении терапевтического эффекта дозу уменьшают, подбирая ин­дивидуальную поддерживающую дозу; 0,1—0,05 мг (1—'/j табл.) 1—2 раза в сут.

Строфантин и коргликон характеризуются высокой эффек­тивностью и быстротой действия. Препараты применяют при острой и хронической недостаточности кровообращения II и III степени, сердечной декомпенсации, осложненной тахисисто-лической формой мерцания предсердий, для купирования при­ступов пароксизмальной тахикардии. Строфантин вводят внутри­венно по 0,5—1 мл 0,05% раствора в 10—20 мл 5% или 10% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия.

Препарат можно вводить внутривенно капельно из расчета 1 мл в 100 мл раствора хлорида натрия. Коргликон вводят внутривенно по 0,5—1 мл 0,06% раствора медленно в течение 5—6 мин в 10—20 мл 5% или 10% раствора глюкозы или изотонического рас­твора натрия хлорида.

Сердечные гликозиды нежелательно вводить с концентрирован­ными 20—40% растворами глюкозы, инсулином, сульфаниламида­ми, глюкокортикостероидами, мочегонными средствами (особенно с гипотиазидом), резерпином и другими гипотензивными средст­вами, противоэпилептическими средствами, бутадионом. Пере­численные препараты по разным причинам могут получать бере­менные или родильницы с заболеваниями сердца. Нежелательный эффект наступает у больных при введении сердечных гликозидов и препаратов кальция, так как последний является синергистом токсического действия гликозидов. К аналогичной группе отно­сятся непрямые антикоагулянты, некоторые антибиотики (ри-фампицин) и др. Способствует развитию интоксикации гликози-дами гипомагниемия, которая обнаруживается при тяжелых фор­мах гестозов второй половины беременности. Симптомы инток­сикации сердечными гликозидами заключаются в тошноте, рвоте, головной боли, головокружении, тахикардии, тромбоцитопении, нарушении свертывания крови, различных аллергических реак­циях.

Так как механизм развития интоксикации связан с нарушени­ем функции «калий-натриевого насоса» лечение интоксикации сердечными гликозидами состоит во внутривенном назначении 10 мл панангина. Содержимое 1—2 ампул панангина надо развес­ти в 250—500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы и ввести внутривенно капельно. Можно панан-гин назначить по 1 —2 драже в день или заменить таблетками «Ас-паркам». Для связывания сердечных гликозидов можно приме­нять препарат унитиол по 5—10 мл 5% раствора внутривенно. Можно ввести реополиглюкин 400 мл, панангин 10 мл, папаверин 2% — 2 мл или 0,9% раствор натрия хлорида 400 мл, 10% раствор хлорида калия 10 мл, 25% раствор сульфата магния 5 мл, 2,4% раствор эуфиллина 10 мл, 5% раствор аскорбиновой кислоты 5 мл. Усиливают терапевтическое действие сердечных гликозидов витамины С, В], В₂, Bg, Е, В₁₂, в следующих дозах: С — по 2—3 мл

5% раствора внутримышечно или внутривенно (но не в одном шприце с сердечными гликозидами); В] — (тиамина хлорид) по 1—2 мл 2,5% и 5% раствора внутримышечно или внутривенно, или тиамина бромид по 1—2 мл 3% и 6% раствора внутримышечно или внутривенно; кофермент витамина В; — кокарбоксилаза в дозе 0,05 г внутривенно и кофермент А — кальция пантотенат по 0,1 г внутрь по 1—2 табл. 2—4 раза в день или по 1—2 мл 20% рас­твора подкожно, внутримышечно или внутривенно 1—2 раза в день; Bg (пиридоксин) — табл. по 0,002, 0,005 и 0,01 г или 1—2 мл 5% раствора подкожно или внутримышечно, или кофермент вита­мина Bg — пиридоксальфосфат по 0,01—0,02 г внутрь по 1—2 табл. 3—5 раз в день; Е (токоферола ацетат) — по 1 мл 5%, 10%, 30% раствора внутримышечно или в капсулах по 0,1—0,2 мл 5% раство­ра; В₁₂ (цианокобаламин) — по 30, 100, 200 и 500 мкг в 1 мл под­кожно или внутримышечно; фолиевая кислота — по 20—50 мкг, а у беременных по 400 мкг в день; можно вводить витогепат, содер­жащий цианокобаламин, фолиевую кислоту и другие факторы, по 1—2 мл в день. Комплекс витаминов желательно назначать вместе с препаратами железа, так как порокам сердца у беременных не­редко сопутствует железодефицитная анемия.

При хронической сердечной недостаточности при врожден­ных и приобретенных пороках сердца, обусловленных недоста­точностью аортальных и митральных клапанов, для гемодинами-ческой разгрузки сердца используют артериальные вазодилатато-ры. Препараты этого ряда уменьшают общее периферическое со­противление сосудов и способствуют перемещению крови в боль­шой круг кровообращения. Апрессин назначают внутрь в дозе 0,01—0,025 г (10—25 мг) после еды 2—4 раза в день, постепенно увеличивая дозу до 0,1—0,2 г (100—200 мг) вдень в 4 приема. Вазо-дилататоры из группы ганглиоблокаторов применяют чаще для лечения острой сердечной недостаточности, отека легких, гипер­тонической болезни.

С целью гемодинамической разгрузки сердца при недостаточ­ности кровообращения II степени, гипертонической болезни, в случае отсутствия эффекта от проводимой медикаментозной те­рапии могут быть использованы мочегонные средства: верошпи-рон по 0,025 г (25 мг), триамтерен в капсулах по 0,05 г (50 мг), фу-росемид (лазикс) по 40—80 мг.

Из средств, действующих непосредственно на миокард и про­водящую систему сердца, у беременных чаще всего используют новокаинамид, аймалин, орнид. Для купирования пароксизмальной желудочковой тахикардии, пароксизмальной мерцательной арит­мии новокаинамид вводят внутривенно медленно 5—10 мл 10% раствора в 15 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы, либо внутривенно капельно в 100—200 мл изо­тонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. Сначала вливают 0,2—0,5 г со скоростью 25—50 мг в мин, а после купирования пароксизма назначают поддерживающую дозу — 0,25—0,5 г каждые 4—6 час. Аймалин (гилуритмал, тахмалин) вво­дят внутривенно медленно в течение 7—10 мин 2 мл 2,5% раствора в 10 мл изотонического натрия хлорида или 5% раствора глюкозы, либо капельно 2—4 мл 2,5% раствора в 100—200 мл изотоническо­го раствора хлористого натрия или 5% раствора глюкозы; можно вводить внутримышечно по 2 мл 2,5% раствора каждые 8 час до 0,15 г в сут. После внутривенного или внутримышечного введе­ния переходят на прием препарата внутрь по 1—2 табл. в дозе 0,05—0,1 г 3-4 раза в день в течение 3-4 нед. Препарат «Пульс-норма», составной частью которого является аймалин, у беремен­ных применять нельзя из-за наличия в нем спартеина сульфата, алкалоида, близкого по своему строению к пахикарпину.

Для купирования приступов желудочковой тахиаритмии, эк-страсистолии назначают орнид внутривенно или внутримышечно из расчета 0,1 мл 5% раствора (5 мг) на 1 кг массы тела. Антиарит­мические препараты хинидина сульфат, близкий к нему — этмо-зин, а также дизопирамид, ритмилен, ритмодан, обладающие хининоподобным действием, применять у беременных не реко­мендуется. При желудочковой экстрасистолии можно использо­вать 2% раствор лидокаина в изотоническом растворе хлорида на­трия (из расчета 6 мл 2% раствора лидокаина в 60 мл изотониче­ского раствора натрия хлорида). Лидокаин можно вводить внут­ривенно струйно в дозе 80 мг и одновременно внутримышечно в дозе 400 мг (4 мл 10% раствора), затем каждые 3 часа вводят внут­римышечно по 200—400 мг (2—4 мл 10% раствора).

Препарат верапамил (изоптин, финоптин) используют у боль­ных с пароксизмальной тахикардией. Применяют его внутрь после еды по 0,04—0,08 г (40—80 мг) 3—4 раза в день, затем дозы

снижают индивидуально для каждой больной и проводят поддер­живающую терапию в течение нескольких недель. Для купирова­ния приступа пароксизмальной тахикардии верапамил можно вводить внутривенно струйно 2-4 мл 0,25% раствора (5—10 мг) в течение одной минуты.

При прогрессирующей сердечной недостаточности у матери проводят тщательный контроль за состоянием внутриутробного плода: ежедневный кардиомониторинг, особенно в последнем триместре беременности, ультразвуковое исследование динамики роста плода (бипариетальный размер головки, длина бедренной кости), массы плода (окружность живота), соответствие плода сроку беременности, степень зрелости плаценты. С помощью допплерометрии измеряют скорости кровотока в пуповинной, срединной мозговой артерии плода и маточной артерии, опреде­ляют систоло-диастолическое соотношение (СДО). Нарушения плацентарного кровотока у беременных с пороком сердца имеют прямую корреляционную зависимость со степенью выраженно­сти недостаточности кровообращения. У больных с пороками сердца и недостаточностью кровообращения Hj нарушения носят преимущественно функциональный характер и могут быть устра­нены за счет терапии основного заболевания. Нарушения пла­центарного кровотока нарастают при выраженной декомпенса­ции кровообращения у беременной с пороком сердца. Для лече­ния плацентарной недостаточности используют большую группу препаратов: средства, улучшающие газообмен и метаболизм (ак-товегин, солкосерил, растворы глюкозы, кокарбоксилаза, токофе­рол ацетат, унитиол; анаболические препараты (рибоксин, оротат калия); вазоактивные препараты (эуфиллин, трентал), препараты токолитического действия (партусистен, бриканил, гинипрал), кальциевые антагонисты, спазмолитики. Часть перечисленных препаратов используется для лечения основного заболевания бе­ременной, другие препараты применяют для лечения явлений уг­розы прерывания беременности, которая нередко осложняет нор­мальное течение. На практике широко используют следующие схемы лечения плацентарной недостаточности [Г. Л. Громыко, 1997]. Внутривенно капельно вводят 4 мл (2 ампулы, содержащие 160 мг актовегина) на 5% растворе глюкозы 400 мл. Курс лечения при гипотрофии плода I степени 7—10 дней. Если гипотрофия

плода выражена в большей степени (II степень) курс лечения продлевают до 20—30 дней. На практике лечение плацентарной недостаточности начинают с внутривенного введения актовегина, в последующем вводят внутривенно капельно 5 мл трентала на 400 мл 5% раствора глюкозы. Можно внутривенно капельно вво­дить 4 мл солкосерила на 400 мл 5% раствора глюкозы или внут­ривенно ввести 5 мл эссенциале, на аутокрови (3—4 мл). Во всех случаях курс лечения составляет 5 дней.

Если лечение плацентарной недостаточности проводят при признаках угрозы прерывания беременности, то в 5% раствор глюкозы кроме актовегина вводят 2 мл (0,01 г) гинипрала или применяют гинипрал перорально по 0,5 мг 2—3 раза в день. Если у беременной с пороком сердца и плацентарной недостаточно­стью имеются гипертензивные формы ОПГ-гестоза введение 4 мл актовегина можно сочетать с приемом финоптина (изоптина) по 0,04 г (40 мг) 2—3 раза в день. Возможно сочетание применения актовегина 4 мл с приемом клофелина по 0,075—0,15 мг 2—3 раза в день. При выраженной гипертензии внутривенно капельно вво­дят 160 мг (4 мл) актовегина и 1 мл 0,01% раствора клофелина на 400 мл 5% раствора глюкозы.

Через 10—14 дней проводят контрольную ультразвуковую фето-метрию с обязательным определением окружности живота и при­ростом веса плода. Обязательный контроль данных кардиомони-торинга и допплерометрии плода.

Если у больной с сердечно-сосудистой патологией есть указа­ния на привычное невынашивание или частичную отслойку плодного яйца в I триместре беременности, аномалии развития матки, эндокринное бесплодие, курение, неблагоприятные про­фессиональные факторы, то применение актовегина показано с целью профилактики плацентарной недостаточности, начиная с 16 недель беременности в виде драже пролонгированного дейст­вия в дозе 200 мг по 1—2 раза в сутки длительное время.

Исход беременности для матери и плода у женщин с заболева­ниями сердца зависит не только от состояния гемодинамики, но и от эффективности предродовой подготовки больной и внутриут­робного плода. Большая часть беременных поступает на плано­вую госпитализацию при сроке 36—37 недель. Предродовая под­готовка заключается в антиревматической, кардиотонической и

кардиотрофической терапии, лечении акушерских осложнений. Одновременно проводится подготовка родовых путей путем вве­дения спазмолитиков, витаминов, гормонов, энергетических ве­ществ, ультразвукового воздействия на шейку матки, введения геля с простагландинами в задний свод влагалища, шейку матки.

Беременным с выраженной сердечной недостаточностью ре­комендуется госпитализация в более ранние сроки.

Если в процессе предродовой подготовки удается улучшить состояние больных, приблизить выраженность явлений сердеч­ной недостаточности к I степени, то беременность можно закан­чивать срочными родами. Роды у женщин могут начинаться спонтанно, или на фоне улучшения общего состояния проводит­ся родовозбуждение по общепринятым схемам. Обязательна ран­няя амниотомия и тщательное наблюдение за развитием родовой деятельности, так как слабость родовой деятельности встречается всего в 3,1% родов, а чрезмерная родовая деятельность с быстрым и стремительным течением родового акта у 13,8% больных.

Роды через естественные родовые пути разрешаются тем боль­ным, у которых имеются стабильные гемодинамические показа­тели (в основном беременным с пороками сердца и недостаточно­стью кровообращения 0—1 степени) и благоприятная акушерская ситуация: неотягощенный акушерский анамнез, возраст не старше 28 лет, головное предлежание плода, масса плода больше 2500 г, удовлетворительное состояние, подготовленные родовые пути.

Второй период родов укорачивают перинеотомией или нало­жением выходных акушерских щипцов. В родах проводится поэтапное многокомпонентное обезболивание. В третьем перио­де обязательна профилактика кровотечения путем внутривенного введения метилэргометрина или окситоцина.

Роды у больных с пороками сердца и недостаточностью крово­обращения 0—1 степени протекают для матери и плода благопо­лучно. Однако у части новорожденных оценка по шкале Апгар снижена.

Наивысший риск представляют роды у беременных с порока­ми и недостаточностью кровообращения ПА, ПБ, III степени, особенно при отсутствии достаточного эффекта от проводимой перед родами интенсивной терапии в течение 2 нед., у больных с нарастающей легочной гипертензией, бактериальным эндокарди­

том, обострением ревматического процесса, при пароксизмах тахиаритмий, у больных после таких осложнений, как тромбоэм­болия легочной артерии и ее ветвей, отека легких.

К вопросу о времени и способе родоразрешения тяжелых бо­льных подходят индивидуально с разработкой поэтапного веде­ния родов и оказания специализированной кардиоакушерской помощи. Акушер-гинеколог, терапевт или кардиолог совместно с анестезиологом намечают день родов, средства для поэтапного неингаляционного наркоза с ИВЛ, объема интенсивной терапии в I, II, Ш периодах родов и в послеродовой период; способы уме­ньшения физической нагрузки в родах, расчет допустимой кро­вопотери и методы ее коррекции. Определяется состав врачей, ответственных за проведение родов у больной. Родоразрешение больных с тяжелой сердечной патологией проводят или в специа­лизированных родильных домах (отделениях), или в отделениях крупных стационаров, располагающих необходимой аппаратурой, обеспечивающей наблюдение за состоянием матери и плода, а также условиями для оказания экстренной помощи. Обязательна катетеризация подключичной вены для проведения интенсивной сердечной терапии и одной из вен предплечья, если проводится родовозбуждение с амниотомией и внутривенным введением со­кращающих матку средств. Накануне родов беременная получает 2 мл 0,5% раствора седуксена или 2 мл реланиума, 2 мл 1% рас­твора димедрола. В родах с усилением схваток больной вводят 1 мл 2% раствора промедола или 1—2 мл 0,005% раствора фента-нила или 2 мл трамала. Можно ввести 15 мл 20% раствора окси-бутирата натрия вместе с 20 мл 40% раствора глюкозы. Можно 20% раствор оксибутирата натрия дать внутрь в количестве 20—30 мл. Действие препаратов потенцирует введенный внутри­венно нейролептик дролеридол (0,25% раствор 2—4 мл), спазмо­литики — ганглерон (1,5% раствор 2—4 мл внутримышечно или внутривенно), но-шпа (2—4 мл внутримышечно или внутривен­но), антигистаминные препараты — димедрол (1% раствор 2 мл), пипольфен (2,5% раствор 1 мл), седативные препараты — 2 мл се­дуксена или реланиума. Роженицам проводят оксигенацию через маску или через носовые катетеры. В конце I периода родов нар­коз углубляют ИВЛ с предварительной кураризацией больной ре­лаксантами деполяризующего действия (листенон, дитилин),

интубацией и последующей ингаляцией воздушно-кислородной смеси (1:1) в режиме умеренной гипервентиляции [Ванина Л. В., Бейлин А. Л., 1988] с перемежающимся давлением на выдохе и вдохе. Такое многокомпонентное обезболивание позволяет избе­жать тяжелых осложнений в период усиления родовой деятель­ности и изгнания плода.

Послед может отделиться и выделиться самопроизвольно, од­нако ряд авторов предлагают под продолжающимся наркозом произвести ручное отделение плаценты и выделение последа, что предотвращает повышенную кровопотерю в III периоде родов.

Состояние новорожденного при рождении зависит, в первую очередь от массы тела, степени доношенности и зрелости плода, состояния матери и течения родового акта. У беременных с поро­ками сердца и недостаточностью кровообращения ПБ преждевре­менные роды наблюдаются в 10 раз чаще, чем при отсутствии не­достаточности кровообращения.

В последние годы заметно расширились показания к опера­ции кесарева сечения. Мнения специалистов по вопросам опера­тивного родоразрешения беременных с заболеваниями сердца разноречивы, но многие признают, что с помощью операции ке­сарева сечения можно увеличить шанс на сохранение жизни и здоровья матери и ребенка. Подход к родоразрешению больных с пороками сердца путем операции кесарева сечения должен быть строго индивидуальным и основываться на оценке кардиальной и акушерской ситуации. Показаниями к кесареву сечению являют­ся: митральный стеноз II—III степени по А. Н. Бакулеву—Е. А. Да-мир; комбинированная недостаточность митрального и аорталь­ного клапанов; клапанные протезы при отсутствии эффекта от лечения сердечной недостаточности; артериальные тромбоэмбо­лии, перенесенные во время беременности; бактериальный эндо­кардит; паравальвулярная фистула; многоклапанные протезы сер­дца, осложнения или неудовлетворительный эффект хирургиче­ской коррекции пороков сердца; рестеноз, ре канализация; трав­матическая недостаточность после митральной комиссуротомии; отек легких, перенесенный во время беременности. Акушерские показания: тазовые предлежания, предлежание плаценты, преж­девременная отслойка нормально расположенной плаценты, не­

правильные положения плода, III и IV степени сужения таза, на­личие рубца на матке, возраст первородящих старше 28 лет, отя­гощенный акушерский анамнез, миопия высокой степени.

За последнее время отмечается увеличение частоты операций кесарева сечения у тяжело больных женщин с пороками сердца и сердечной недостаточностью II—III степени. Быстрота выполне­ния операции, современный эндотрахеальный наркоз в режиме умеренной гипервентиляции позволяют предотвратить у больных отек легких, адекватно восполнить кровопотерю, провести кор­рекцию волемических нарушений, своевременно провести реани­мационные мероприятия новорожденному. Больные с врожден­ными пороками «синего типа» родоразрешаются в условиях баро­камеры. В результате оперативного родоразрешения больных с пороками сердца и недостаточностью кровообращения II—III сте­пени удалось значительно снизить материнскую и перинатальную смертность.

Кесарево сечение противопоказано больным с кардиомега-лией, тяжелых расстройствах сердечного ритма, сложных врожден­ных пороках «синего типа», выраженной легочной гипертензии.

У женщин с заболеваниями сердца после родов могут насту­пить осложнения, связанные с субинволюцией матки, развитием послеродовой септической инфекции. Нередкое осложнение по­слеродового периода — обострение ревматического процесса. Ча­стота сердечной недостаточности, тромботических осложнений увеличивается до 1,8-2,7%, чаще всего после оперативного родо­разрешения у больных с искусственными биологическими ауто- и ксенотрансплантатами. В послеродовой период у родильниц мо­жет возникнуть тромбоз и тромбофлебит тазовых вен, ТЭЛА сер­дечного происхождения.

Родильницам, страдающим ревматизмом, необходимо назна­чать курс антиревматической терапии, проводить кардиальную терапию, профилактику послеродовых заболеваний. Продолжи­тельность постельного режима определяется тяжестью заболева­ния, наличием или отсутствием недостаточности кровообраще­ния, активацией ревматизма и др. Строгий постельный режим показан при сердечной недостаточности и при активном ревмати­ческом процессе с явлениями эндокардита.