Электролитные растворы 7 page

Терапию гипертонической болезни при беременности следует начать с создания для больной состояния психоэмоционального покоя. Кроме применения медикаментозных средств, необходи­мы ранний перевод беременной на более легкий труд, освобож­дение от сверхурочных и ночных работ. Кроме того, врач в до-верктелшок беседе должен попытаться иыясикть отношение бо­льной к беременности, характер взаимоотношений в семье и на работе, заинтересованность в ребенке. Вторая, не менее важная, задача врача видится нам в создании у больной уверенности в эф­фективности проводимой терапии и благополучном исходе бере­менности, конечно, в тех случаях, когда беременность не проти­вопоказана.

Необходимо обратить внимание беременной на строгое вы­полнение режима дня (работа, отдых, сон) и питания. Следует ре­комендовать легкую, хорошо усвояемую пищу с общей энергети­ческой ценностью не менее 2800 ккал, достаточным количеством белка (до 120 г/сут), витаминов и ограничением соли и жидкости. Беременная должна следить за количеством выделяемой мочи (не менее 1,2 л в сут).

Медикаментозное лечение гипертонической болезни про­водится комплексно, т. е. с использованием препаратов, дейст­вующих на различные звенья патогенеза заболевания. Конеч­ной задачей терапии являются поддержание уровня АД на значениях, близких к физиологическим (диастолическое АД не выше 90 мм рт. ст.), профилактика гипотрофии и гипоксии плода. Вместе с тем следует подчеркнуть, что недопустимо до­биваться резкого понижения АД, так как в подобных случаях нарушается кровообращение в ряде жизненно важных органов,

а также ухудшается кровоток в матке, что приводит к ухудше­нию состояния плода.

С точки зрения экспертов ВОЗ, гипотензивные препараты мо­гут быть разделены на четыре категории в соответствии с меха­низмом действия: 1) диуретики; 2) препараты, воздействующие на различные уровни симпатической системы, включая а- и (З-адре-норецепторы; 3) вазодилататоры и антагонисты кальция и 4) пре­параты, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему.

В связи с тем что лекарственные вещества регулируют АД раз­личными путями комбинированное применение препаратов мо­жет приводить к синергическому действию, т. е. будет достигнут более высокий эффект при использовании меньших доз препара­тов. Вместе с тем представляется важным, чтобы АД снижалось наиболее простым образом, и поэтому целесообразно начинать с использования одного препарата, помня и о том, что большинст­во лекарств достаточно свободно проникают через плацентарный барьер.

Как правило, лечение при I и ПА стадии небольшой длитель­ности следует начинать с монотерапии, используя либо диуретик, либо (З-адреноблокатор. При этом начальные дозы препаратов должны быть относительно малыми.

Принято выделять несколько групп мочегонных средств:

1) Салуретики:

а) тиазидоподобные (гипотиазид, циклометиозид, оксозолин);

б) «петлевые» (фуросемид);

в) ингибиторы карбоангидразы (диакарб).

2) Калийсберегающие (триамтерен, триампур, спиронолак-тон, верошпирон).

Диуретики не рекомендуют назначать в первом триместре бе­ременности.

Если при монотерапии (З-адреноблокаторами гипотензив­ный эффект начальной дозы оказывается недостаточным, доза препарата через 1,5—2 недели может быть увеличена до макси­мальной. Вместе с тем при начальной терапии диуретиками от­сутствие терапевтического эффекта не является основанием к увеличению суточной дозировки. При терапии, например, ги-потиазидом нецелесообразно назначать препарат в дозе более 50 мг/сут.

В относительно редких случаях возможна терапия гипертони­ческой болезни сразу с препаратов типа клофелин, метилдофа, однако, как и при назначении диуретиков, следует начинать с ми­нимальных дозировок.

Если в процессе монотерапии не удается добиться требуемого снижения АД, следует предпочесть комбинированную терапию, цель которой — достичь большего эффекта с помощью меньших доз двух и более препаратов с разным механизмом действия.

Диуретики хорошо сочетаются с большинством других гипо­тензивных препаратов, например, алкалоидами раувольфии, ме­тилдофа, клофелином, апрессином и др.

Наиболее распространенным и изученным в клинической практике диуретиком, используемым в терапии гипертонической болезни является дихлотиазид (гипотиазид). Это высокоактивное диуретическое средство группы бензотиазина. Дихлотиазид уме­ньшает реабсорбцию ионов натрия и хлора преимущественно в проксимальной части извилистых канальцев почек. Эффектив­ность терапии усиливается при соблюдении бессолевой диеты. Дихлотиазид потенцирует действие резерпина, апрессина и дру­гих препаратов. Вместе с тем при достаточно длительном приме­нении дихлотиазида возможно развитие гипокалиемии и поэтому целесообразно его назначение на фоне диеты, богатой калием (картофель, морковь, свекла, абрикосы, изюм, горох, овсяная каша). Лечение начинают с 25 мг на прием утром. При необходи­мости доза может быть увеличена до 50 мг. Отчетливое снижение АД после приема препарата наблюдается через 2—12 час, а стой­кий эффект через 5—7 дней терапии, препарат противопоказан в первые месяцы беременности.

Триамтерен — калийсберегающий диуретик. Препарат умень­шает проницаемость клеточных мембран дистальных канальцев для ионов натрия и усиливает их выведение с мочой без увеличе­ния выделения ионов калия. Диуретический эффект продолжает­ся около 12 час. В Германии выпускается в виде триампур-компо-зитум (25 мг триамтерена и 12,5 мг дихлотиазида). Препарат назначают по 1—2 табл. утром после еды.

Спиронолактон (альдактон, верошпирон) — калийсберегаю­щий диуретик. В отличие от триамтерена эффект спиронолактона связан с антагонизмом к альдостерону, что способствует усиле­

нию выведения натрия при некоторой задержке ионов калия и мочевины. Терапевтический эффект развивается постепенно на 2—3-й день. Спиронолактон противопоказан в первые 3 месяца беременности.

Некоторые авторы рекомендуют фуросемид (лазикс). Отчет­ливый диуретический эффект и снижение АД наблюдается через 1—2 часа после приема 0,02—0,04 г препарата и продолжается в течение 3—5 час. Вместе с тем практика показала, что длительное ис­пользование фуросемида нецелесообразно, так как через 5—7 дней лечения эффективность его резко падает. Возможно, это обусловле­но вторичной активацией системы ренин-ангиотензин-альдосте-рон. К положительным свойствам фуросемида следует отнести его способность при внутривенном введении увеличивать почеч­ный кровоток на 20—30%, что особенно важно для беременных женщин. Этот препарат целесообразно использовать в тех случа­ях, когда необходимо быстро увеличить диурез и снизить АД, на­пример, при сочетании гипертонической болезни с тяжелой фор­мой гестоза.

Бринальдикс (клопамид) — по своему действию близок к фу-росемиду, обладая высокой натрийуретической активностью. Ди­уретический эффект наступает через 1—3 часа после приема пре­парата и длится от 8 до 18 час. Принимают бринальдикс по 0,01—0,02 г в сут по утрам. Препарат входит в состав бринердина (резерпин 0,1 мг, дигидроэргокристин 0,5 мг, клопамид 5 мг).

Широкое распространение в терапии гипертонической болез­ни получили алкалоиды раувольфии. Чаще всего используются резерпин и раунатин, действие которых на организм весьма мно­гогранно. Эти препараты нарушают процессы связывания норад-реналина и дофамина, что ведет к истощению их запасов в стен­ках артериол. Кроме того, препараты раувольфии воздействуют на метаболизм серотонина, который участвует в механизмах цен­тральной регуляции АД. Резерпин используют, как правило, по 0,1—0,2 мг/сут (не более 0,5 мг/сут). Гипотензивный эффект разви­вается через 3—4 дня. Раунатин применяют 2—3 раза в день в виде таблеток по 2 мг. Резерпин (0,1 мг) входит в состав адельфана.

В последние годы вызывает возражение длительное назначе­ние беременным препаратов раувольфии. Во-первых, как резер­пин, так и его аналоги приводят к набуханию слизистых оболочек

у беременных и усилению секреции бронхиальных желез, застой­ным явлениям в слизистой оболочке носа новорожденных. Во-вто­рых, препараты раувольфии, как и другие симпатолитики, вызы­вают задержку натрия, воды и, следовательно, способствуют воз­никновению отеков. Поэтому у беременных резерпин, раунатин и другие препараты этой группы следует сочетать с диуретиками.

Анаприлин (обзидан, индерал, пропранолол) — р-адренобло-катор, наряду со снижением АД, уменьшает силу и частоту сер­дечных сокращений, усиливает тонус бронхов. Назначают препа­рат при легких степенях гипертонической болезни. Принимают анаприлин до еды по 10 мг, 3—4 раза в день. Невозможность на­значения препарата при сахарном диабете, наклонности к брон-хоспазмам и проникновение его через плацентарный барьер сдер­живает применение анаприлина при беременности.

Клофелин (гемитон, катапресан), широко распространенный в клинической практике препарат, обладающий адреномиметиче-скими и р-адреноблокирующими свойствами. Уже через 1—2 час после приема снижает АД. Действие препарата продолжается в течение 6—8 час. Назначают клофелии по 0,075 мг 2—4 раза в день. При необходимости доза может быть увеличена до 0,15—0,3 мг на прием. Не следует внезапно прекращать прием клофелина, т. к. это может вызвать повышение АД.

Метилдофа (допегид, альдомет) подобно клофелину тормозит симпатическую импульсацию и тем самым снижает АД. Препарат обладает умеренным седативным эффектом. Назначают метилдо­фа по 0,25 г 2—3 раза в день. Возможно сочетание терапии метил­дофа с салуретиками, при этом дозу препарата можно свести к минимуму.

Апрессин (дигидралазин, депрессан) — относится к группе вазодилататоров. Эти препараты уменьшают сопротивление пе­риферических резистентных сосудов (артериол). В ряде случаев апрессин может вызвать тахикардию. Как правило препарат на­значают по 10—25 мг 2—4 раза в день после еды. Дигидралазин (10 мг) входит в состав адельфана.

В специальной литературе обсуждается вопрос о целесообраз­ности и эффективности антагонистов ионов кальция в терапии гипертонической болезни у беременных. Известно, что препара­ты этой группы — верапамил (изоптин, финоптин), нифедипин

(коринфар) тормозят проникновение ионов кальция в миофиб-риллы. Постепенно снижается тонус коронарных и других артерий, уменьшается агрегация тромбоцитов, снижается тонус матки. Все это делает антагонисты ионов кальция привлекатель­ными в терапии гипертонической болезни, тем более, что при их применении умеренно усиливается диурез. Верапамил назначают по 40—80 мг 3—4 раза в день.

В случае развития гестоза на фоне вегетососудистой дис-тонии, гипертонической болезни, ангиоретинопатии целесооб­разна терапия клофелином и антагонистами кальция. Во II поло­вине беременности клофелин используют по 1 табл. 2—3 раза в день в течение недели, затем переходят на поддерживающие дозы препарата и добавляют к терапии финоптин по 40 мг 3 раза в день.

Ганглиоблокаторы (пентамин, гексоний, гигроний) использу­ют для купирования резкого повышения АД при гипертонических кризах. При беременности этими препаратами не стоит злоупот­реблять из-за опасности вызвать меконневую непроходимость у новорожденных.

В лечении гипертонической болезни можно использовать ряд препаратов, которые, хотя и не оказывают выраженного гипотен­зивного действия, в некоторой степени могут способствовать улучшению состояния беременной.

Диазепам (седуксен, реланиум) относится к группе малых транквилизаторов, подавляет страх, снижает эмоциональную на­пряженность, воздействует на таламус и лимбические системы. Используется в виде таблеток (по 5 мг 2--3 раза в день) или 0,5% раствора по 2 мл.

Дибазол оказывает сосудорасширяющее спазмолитическое дей­ствие. Применяют его внутримышечно и внутривенно 4—6 мл 0,5% раствора. Папаверина гидрохлорид оказывает слабое угнета­ющее действие на ЦНС, снижает тонус гладкой мускулатуры, вводят его внутримышечно или внутривенно по 1—2 мл 2% рас­твора. Но-шпа — вещество близкое по действию к папаверину, используется 2% раствор по 2—4 мл 2—3 раза в сут. Эуфиллин ока­зывает спазмолитическое и сосудорасширяющее действие, испо­льзуется в таблетках по 0,15 г 2—3 раза в сут. и в виде 2,4% раство­ра по 5—10 мл внутривенно.

Не утратила своего значения в терапии гипертонической болез­ни сернокислая магнезия, обладающая многогранным действием.

Внутривенное введение магнезии при гипертензии у беремен­ных проводится с целью предупреждения судорожного синдрома [Кошелева Н. Г., 1998]. При длительной внутривенной инфузии препарат вводят со скоростью 2 г/ч. Для этого 80 мл 25% раствора магнезии смешивают с 1000 мл физиологического раствора и вво­дят в/в по 100 мл/час. Терапевтический уровень магния в сыво­ротке крови составляет от 3 до 4 ммоль/л. В процессе инфузии следует контролировать выраженность коленного рефлекса, час­тоту дыхания, почасовой диурез.

Наряду с медикаментозным лечением гипертонической болез­ни имеет смысл проводить физиотерапевтические процедуры, способствующие нормализации функции ЦНС, снижению пси­хоэмоционального напряжения. Полезно использовать сеансы электросна, индуктотермию области стоп и голеней, гидроаэро-низацию, диатермию околопочечной области.

На протяжении ряда последних лет в клинике акушерства и ги­некологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета в комплексной терапии гипертонической болезни с успехом используется гипербарическая оксигенация (ГБО). Сеан­сы (5—7) проводятся в одноместной барокамере «Ока-МТ» при 1,2—1,3 ата в течение 40—50 мин. Гипербарический кислород, об­ладая неспецифическим действием, очевидно, способствует нор­мализации обменных процессов в ЦНС. Специальные исследова­ния с помощью омегаметрии свидетельствуют о нормализации межсистемных связей в организме. АД нормализуется как прави­ло к 3-му сеансу. Не исключено, что улучшение самочувствия и состояния больных обусловлено умеренным усилением перекис-ного окисления липидов и следующей за этим активацией анти-оксидантных систем. Сеансы ГБО улучшают психоэмоциональное состояние беременных, страдающих гипертонической болезнью, о чем свидетельствуют результаты специального анкетирования. Улучшается сон, снижается состояние тревоги, эмоционального напряжения.

В родах при гипертонической болезни, помимо полноценного обезболивания, необходима регуляция АД иногда с помощью ганглиоблокаторов. Точкой приложения этих веществ являются

н-холинорецепторы ганглионарных клеток. Будучи сходными по химической структуре с ацетилхолином, ганглиоблокаторы пре­пятствуют возникновению импульсов в постганглионарном во­локне и тем самым снижают АД. Пентамин снижает АД через 5—10 мин от начала введения и действует 2—3 час. Используется, как правило, 1—2 мл 5% раствора. Гигроний, ганглиоблокатор ко­роткого действия, вводится внутривенно в виде 0,1% раствора. Гипотензивный эффект отмечается через 2—3 мин. Средняя ско­рость введения препарата 60—80 капель в 1 мин.

Ганглиоблокаторы противопоказаны при развивающемся шоке, дегенеративных изменениях в ЦНС, органических поражениях почек и печени, нарушениях кровообращения.

Неотложная помощь при гипертоническом кризе. Понятие о ги­пертоническом кризе до сих пор остается неопределенным. Как правило, под гипертоническом кризом понимают острое, значи­тельное повышение АД. По данным специальной литературы, кризы в той или иной степени выраженности имеют место у 20—34% больных, в том числе и беременных.

По современным представлениям, гипертонический криз это результат выраженных изменений функции диэнцефальной обла­сти, подтверждаемых электроэнцефалографически. Не исключе­но, что важную роль в патогенезе криза играет нейрогипофиз, так как у больных с гипертоническими кризами, определяется повы­шенная антидиуретическая активность крови.

В момент криза отмечается повышение АД: диастолического на 10—30 мм рт. ст. и систолического на 20—90 мм рт. ст.; причем не установлено зависимости между клинической выраженностью криза и степенью повышения АД.

Принято выделять.три клинические формы гипертонических кризов: нейровегетативную, водно-солевую и судорожную (ги-пертензивная энцефалопатия). Наибольшего внимания акушеров заслуживает судорожная форма гипертонического криза, сходная по клинической картине с эклампсией.

Основой криза служат резкое повышение АД и отек головного мозга. У больных отмечаются тонические и клонические судоро­ги, потеря сознания. После приступа нередко наступают амнезия и нарушение остроты зрения из-за отека сетчатки. Дифференциа­льный диагноз с эклампсией может быть проведен на основании

анамнеза (данных обменно-уведомительной карты беременной), объективного обследования (наличия или отсутствия признаков позднего токсикоза). Гипертензивная энцефалопатия, как и эк­лампсия, чревата серьезными последствиями для матери и плода (кровоизлияние в мозг, амавроз, преждевременная отслойка нор­мально расположенной плаценты и др.).

Лечение острой гипертензивной энцефалопатии должно про­водиться в следующих направлениях: нормализация АД, борьба с гипоксией и отеком головного мозга; улучшение микроциркуля­ции в жизненно важных органах.

Для устранения судорог внутривенно вводят 4—6 мл 0,5% рас­твора диазепама (20—30 мг) в 20 мл 5% глюкозы или 2—4 мл 0,05% раствора дроперидола. Гипотензивная терапия проводится ганглиоблокаторами, быстро снижающими АД. Пентамин вводят внутривенно в количестве 0,5—10 мл 5% раствора, разведенного в 5% растворе глюкозы. При использовании пентамина достаточ­но сложно регулировать уровень АД. Реакция на введение препа­рата отмечается через 5—10 мин и длится до 4—6 час. Пентамин может давать коллаптоидные реакции, наступающие иногда через 30—60 мин после введения ганглиоблокатора.

Для быстрого купирования повышения АД может быть испо­льзован гигроний в виде 0,1% раствора на изотоническом раство­ре натрия хлорида, который вводят внутривенно капельно. Если во время управляемой гипотонии из-за случайной передозировки возникает сосудистый коллапс, допустимо введение вазопрессо-ров (1 мл 5% раствора эфедрина в 20 мл 40% раствора глюкозы).

Возможно применение сильного периферического вазодила-татора диазоксида (гиперстанта). Препарат вводят внутривенно быстро по 300 мг. Через 2—3 мин после вливания артериальное давление снижается на 20% по сравнению с исходным. Для про­филактики снижения клубочковой фильтрации необходимо на­значение диуретиков.

Гидрохлорид гидралазина вводят внутривенно по 20—40 мг в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Гипотензивный эффект гидралазина сохраняется 6 час. Этот препарат усиливает почечный кровоток, поэтому особенно показан при сочетании гипертонической болезни с поздним токсикозом беременных.

Если для купирования гипертонического криза вне беремен­ности широко используют парентеральное введение препаратов раувольфии, то во время беременности и в родах от терапии ре­зерпином приходится отказаться из-за набухания слизистой обо­лочки носа и усиления трахеобронхиальной секреции у плода — новорожденного.

Лечение отека головного мозга проводится по общепринятым схемам одновременно с гипотензивной терапией. Как правило, прибегают к внутривенному введению лазикса (40—60 мг).

С целью улучшения микроциркуляции в жизненно важных органах целесообразно назначение эуфиллина, глюкозо-новокаи-новой смеси, спазмолитиков по общепринятым методикам.

Появление гипертонических кризов во время беременности является безусловным показанием для ее срочного прерывания вне зависимости от срока беременности и состояния плода.

В случае возникновения гипертонического криза в родах тактика врача определяется акушерской ситуацией и сводится к быстрому и бережному родоразрешению либо через естественные родовые пути наложением акушерских щипцов, либо операцией кесарева сече­ния. В послеродовой и послеоперационный периоды следует про­должить интенсивную терапию гипертонической болезни.

Последствия для матери, плода, новорожденного и профилакти­ка осложнений. Гипертоническая болезнь, особенно ее II стадия, оказывает неблагоприятное воздействие на плод. Причиной этого является нарушение маточно-плацентарного кровообращения, в той или иной степени имеющееся при повышении АД. В конеч­ном счете появляются признаки хронической гипоксии, гипотро­фии, а иногда и антенатальная гибель плода. При гипертониче­ской болезни чаще, чем обычно, возникают аномалии развития плода (пороки сердца, расщепление твердого неба и др.). Вероят­но, это обусловлено состоянием хронической гипоксии в раннем эмбриогенезе.

Особенно велика опасность для жизни плода во время родов. Интранатальная гибель плода у рожениц с гипертонической бо­лезнью наблюдается в 2 раза чаще, чем при физиологическом тече­нии беременности. Этот факт может быть объяснен резким ухудше­нием маточно-плацентарного кровообращения во время схваток у

рожениц с высоким АД, особенно при преждевременных родах, не­своевременном излитии вод и аномалиях родовой деятельности.

Наконец, беременность на фоне гипертонической болезни в сочетании с поздним токсикозом может способствовать длитель­ному и стойкому повышению АД в послеродовой период и в более отдаленные сроки жизни женщины. В основе этого состояния ле­жит, вероятно, повреждение артерий и артериол почек беремен­ной, возникшее на почве присоединившегося позднего токсикоза.

Суть профилактических мероприятий при гипертонической болезни и беременности в первую очередь сводится к профилак­тике самой гипертонической болезни. Широкое диспансерное наблюдение за населением дает возможность выделить группы повышенного риска возникновения гипертонической болезни. В эту группу входят лица с отягощенной наследственностью, по­вышенной массой тела, избыточным потреблением натрия хлори­да (поваренной соли), кратковременными и незначительными повышениями АД. К группе повышенного риска относят также женщин, длительное время применявших гормональные контра­цептивы.

Профилактика осложнений беременности и родов при гипер­тонической болезни сводится к регулярному и более частому, чем обычно, наблюдению беременной в женской консультации. Веде­ние больной должны осуществлять совместно акушер и терапевт. Следует строго придерживаться правила трехразовой госпитали­зации беременной даже при хорошем самочувствии и эффектив­ности амбулаторной гипотензивной терапии. Абсолютно показа­на госпитализация в случае присоединения позднего токсикоза, даже в легкой форме.

В послеродовой период больная должна быть поставлена на диспансерный учет у врача-терапевта по месту жительства.

Глава 8

БЕРЕМЕННОСТЬ, РОДЫ, ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК

Заболевания почек среди экстрагенитальных патологических процессов у беременных занимают второе место. Наиболее часто встречаются пиелонефриты (до 10%), реже гломерулонефриты (0,1—0,2%), мочекаменная болезнь (0,1-0,2%).

ПИЕЛОНЕФРИТ

Беременность предрасполагает к заболеваниям почек вследст­вие нарушения уродинамики мочевыводящих путей, обусловлен­ной изменением топографоанатомических взаимоотношений по мере роста матки и плода, воздействием прогестерона на рецепто­ры мочевыводящих путей и влиянием глюкокортикоидов. Бес­симптомная бактериурия беременных может быть потенциаль­ным фактором риска развития пиелонефрита.

Пиелонефрит, который развивается во время беременности, некоторые авторы выделяют в особую форму «пиелонефрит бере­менных». Этой форме заболевания противопоставляют другую, когда беременность развивается на фоне имеющегося хрониче­ского пиелонефрита.

Гестационный пиелонефрит является одним из самых распро­страненных заболеваний беременных и родильниц. По данным акушерско-гинекологических стационаров, больные пиелонефри­том составляют 33,8%. Чаще болеют беременные и родильницы.

Возбудителями пиелонефрита являются грамотрицательные энтеробактерии (кишечная палочка, протей, синегнойная палоч­ка, клебсиелла), энтерококки, стафилококки, патогенные и непа­тогенные дрожжи, грибы рода кандида, уреаплазма, хламидии. Нередко микроорганизмы выделяются из мочи беременных жен­щин в виде ассоциаций.

Возникновение пиелонефрита возможно при наличии конкре­ментов в мочевыделительных путях и задержке выделения мочи.

Особенности течения заболевания. Пиелонефрит может про­текать в легкой, средней и тяжелой формах. Заболевание разви­вается в любые сроки беременности, чаще всего в 12—15 нед., 24—29 нед., 32—34 нед., 39—40 нед., в послеродовом периоде на 2—5-й или 10—12-й день и позже. В острую фазу больные жалуются на внезапное ухудшение общего состояния, слабость, головную боль, повышение температуры (иногда до 39—40° С), сопровожда­ющееся ознобами. Одновременно появляются дизурические на­рушения, присоединяются боли тупого характера в реберно-пояс-ничном углу. Со временем состояние прогрессивно ухудшается, потрясающие ознобы сопровождаются потом, тошнотой, рвотой; нарастает интенсивность болей в пояснице. Учащается пульс, ды­хание, становится положительным симптом поколачивания пояс­ницы. Больные нередко принимают вынужденное положение. При калькулезном пиелонефрите боли иррадиируют в эпигастра-льную область, по ходу мочеточника, больные очень беспокойны.

Особенности течения беременности и родов. Инфекционный процесс в почках и активация иммунного ответа приводит к угрозе отторжения плодного яйца: повышается тонус матки, появляются клинические признаки угрожающего или начавшегося выкиды­ша, на поздних сроках — предвестники родов. Невынашивание при пиелонефрите наблюдается в 5 раз чаще, чем у здоровых. Ин­фекция проникает в плаценту, где вызывает развитие воспали­тельных процессов с последующим некрозом отдельных участков трофобласта; изменения в плаценте приводят к нарушению плодо­вого кровотока, внутриматочной гипоксии вплоть до антенаталь­ной гибели плода. Пиелонефрит, развившийся в сроки до 12 нед., может привести к аномалиям развития плода, многоводию.

Если пиелонефрит развивается в последние недели беремен­ности, то роды сопровождаются несвоевременным излитием вод (более 40%), осложняются хориоамнионитом, эндометритом. Воз­можно развитие бактериального шока, сепсиса, в III и ранний по­слеродовой период возникает опасность кровотечений (до 10%). Заболевания почек сопровождаются развитием анемии: при ост­ром пиелонефрите анемия встречается в 16 раз чаще, чем при фи­зиологической беременности.

При остром пиелонефрите увеличивается число преждевре­менных родов. Роды часто осложняются аномалиями родовых сил. Повышается перинатальная смертность, постнатальная забо­леваемость детей.

В послеродовом периоде на фоне основного-заболевания на­растает риск присоединения гнойно-воспалительных заболева­ний родовых путей (эндометриты, инфицирование ран и т. д.).

Для диагностики пиелонефрита используют лабораторные дан­ные. Анализы крови отражают степень активности пиелонефрита: лейкоцитоз — до 20- 10⁹/л и выше, нейтрофилез, лимфопения. Изменения состава (не менее 3 анализов) мочи, характеризуются наличием лейкоцитов, возможна гематурия, бактериурия, нали­чие осадка (ураты, фосфаты, оксалаты). В посеве мочи число ко­лоний превышает 10⁵. Отмечается снижение концентрационной функции почек (проба Зимницкого). Изменение соотношения дневного и ночного диуреза. Для распознавания скрытой лейко-цитурии используют исследование мочевого осадка по Нечипорен-ко и Амбюрже. Бактериологическое исследование мочи помогает установить вид возбудителя и его чувствительность к антибиоти­кам. Посевы мочи при пиелонефрите необходимо делать каждые 5—6 дней, так как возможна смена возбудителей заболевания, раз­витие (если беременная находится в стационаре) госпитальной экзоинфекции, возможна транслокация бактерий из кишечника. Кишечная палочка инициирует до 80% острых воспалительных процессов в мочевых путях и почках у беременных женщин с пие­лонефритом без обструкции мочевых путей и без наличия конк­рементов. Протей, клебсиелла, синегнойная палочка чаще встре­чаются при обструктивных формах пиелонефрита. Выявление в моче золотистого стафилококка должно настораживать в отноше­нии системности (сепсис) инфекционного процесса. Сапрофит­ному стафилококку принадлежит роль начального воспалительно­го процесса нижних отделов мочевых путей (циститы, пиелиты). Заболевание последних приводит к уриногенному распростране­нию инфекции. В последнее время уделяется большое внимание смене микробного пейзажа области промежности и мочеиспуска­тельного канала, когда дифтероиды, стрептококки и сапрофит­ные стафилококки, в норме колонизующие эти области, уступают свое место грамотрицательной флоре кишечника. Способствуют

развитию воспалительных процессов в мочевых путях и почках, влагалищные и кишечные дисбактериозы.

Простого инфицирования мочевых путей и почек недостаточ­но для реализации в них воспалительного процесса. Слизистая мочевого пузыря и структуры почек могут освобождаться от про­никшей в них инфекции, если этому не препятствуют следующие обстоятельства: гормональный дисбаланс беременных, наруше­ния уродинамики и внутрипочечной гемодинамики, обусловлен­ные развитием маточно-плацентарного кровотока и внутриутроб­ного плода, неадекватность иммунного реагирования организма беременной. К сожалению, диагностика иммунологических пока­зателей у беременных вообще и в том числе при патологических процессах, пока мало доступна.

В развитии клинической картины пиелонефрита у беремен­ных имеет значение вирулентность грамотрицательных бактерий, возбудителей заболевания, таких как кишечная палочка и протей, в их способности прилипать к уроэпителию (феномен бактериаль­ной адгезии) и продвигаться по нему против тока мочи, способ­ность противодействовать фагоцитозу и давать эндотоксический эффект. Способностью к адгезии бактерии обязаны гликопротеид-ным ворсинам (фимбриям). Комплементарностью к рецепторам клеток мочевого пузыря обладают фимбрии I порядка, к рецепто­рам клеток мочеточников и лоханок — Р-фимбрии (последние названы так из-за общей специфичности антигенов Р групп кро­ви). Вирулентность бактерий зависит от их специфических капсу-лярных и эндоплазматических антигенов, которые определяют в том числе силу эндотоксического действия на иннервацию моче­точников с нарушением функции последних, в результате чего развивается «физиологическая» обструкция мочеточников. По­добная обструкция приводит к повышению внутримочеточнико-вого и внутрилоханочного давления, которое оказывается доста­точным для развития лоханочно-почечных рефлюксов инфици­рованной мочи.