Діагностичні критерії

При типовому інфаркті міокарду діагноз з очевидністю витікає із даних анамнезу, що підтверджуються початковою електрокардіографічною картиною і її динамікою, а також змінами активності ферментів в крові.

Таблиця 4. Динаміка лабораторних маркерів інфаркту міокарду.

У інших випадках упевнено поставити діагноз ІМ не вдається, і тоді говорять про «можливий», або «вірогідний» ІМ, при цьому клінічна картина зазвичай типова або дуже нагадує картину ГІМ; але ЕКГ і показники активності ферментів не дають об'єктивного підтвердження діагнозу.

Диференціальний діагноз

Диференціальна діагностика інфаркту міокарду проводиться з| наступними захворюваннями:

1. Стенокардія: Кардіалгія менш інтенсивна, ніж при інфаркті міокарду, зазвичай триває не більше 15 хв., припиняється в стані спокою, або після прийому нітрогліцерину. Стенокардія Прінцметала зустрічається дуже рідко, розвивається вночі, в стані спокою, супроводжується скороминущим підйомом сегменту ST на ЕКГ, купірується нітрогліцерином

Гострий перикардит. Для нього характерні болі в області серця, шум тертя перикарду, підвищення температури тіла, лейкоцитоз, зміни ЕКГ, прискорення ШОЕ, іноді – гіперферментемія.

Біль при гострому перикардиті зазвичай пов'язаний з рухами, положенням тіла. Вона може посилюватися в положенні на спині або на животі і слабшати або зникати в положенні сидячи; інколи біль з'являється при глибокому диханні і кашлі, оскільки разом з діафрагмою зміщується серце. Шум тертя перикарду при гострому перикардиті вислуховується на більшому протязі і може зберігатися значно більш тривалий час, ніж при інфаркті міокарду, з'являючись нерідко вже на початку захворювання, а не на 2–3-ій добі захворювання як при інфаркті міокарду. Перикардит може мати рецидивуючу течію, і в цих випадках анамнестичні дані набагато полегшують встановлення діагнозу.

На ЕКГ при гострому перикардиті спостерігається підйом сегменту ST у всіх відведеннях. На відміну від інфаркту міокарду зберігаються зубці R, не буває патологічних зубців Q.

Ехокардіографія дозволяють виявити шар рідини в порожнині перикарду, прилеглий до передньої або задньої стінки лівого шлуночку.

Міокардит. Зазвичай міокардиту передує вірусна інфекція. Він може протікати із серцевими болями, недостатністю кровообігу, порушеннями ритму, провідності, інфарктоподібними ЕКГ. У крові часто підвищений рівень маркерів ураження міокарду. За наявності грубих змін ЕКГ, обумовлених переважно внутрішньошлуночковими блокадами і появою негативних зубців Т в багатьох відведеннях, відсутня характерна для інфаркту міокарду динаміка змін шлуночкового комплексу. При ехокардіографії не виявляють сегментарних порушень скоротливої здатності міокарду, є дифузне ураження обох шлуночків.

Плеврит може супроводжуватися вираженими болями колючого характеру, що посилюються при глибокому вдиху. Вислуховується шум тертя плеври, характерний лейкоцитоз, прискорене ШОЕ. ЕКГ не змінена.

Тромбоемболія легеневої артерії проявляється інтенсивним болем в грудній клітці. Біль супроводжується задухою, ціанозом, колапсом, тахікардією, кровохарканням. Можлива непритомність при падінні серцевого викиду. Практично у всіх хворих з легеневою емболією виявляють тахіпное, тахікардію і субфебрильну температуру. Перевантаження правого шлуночку може викликати скороминущу блокаду правої ніжки пучка Гіса, «Р-pulmonale»,змещення перехідної зони R=S в ліві грудні відведення ЕКГ.

Розшаровуюча аневризма аорти. Болі в грудній клітці зазвичай виникають відразу, дуже сильні, і поширюються зверху вниз у міру розшаровування гематомою стінки аорти: у обидві руки, спину, поперекову область, нижні кінцівки. Болі часто резистентні до багаторазових, многократних ін'єкцій наркотиків. Гематома порушує кровообіг в артеріях, що відходять від дуги аорти: з'являються різні симптоми ішемії головного мозку, зникає пульс на променевих артеріях. Нерідко розвивається шок, резистентний до всіх методів лікування. У крові – лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, при величезній гематомі може розвинутися помірна анемія. Рівень ферментів в крові змінюється мало. Можливе підвищення вмісту білірубіну внаслідок гемолізу крові, яка вилилася в аневризму, що утворилася. ЕКГ змінюється мало. При залученні до зони розшаровування гирл вінцевих артерій, можуть з'явитися ознаки ішемії і навіть інфаркту міокарду.

Для діагностики аневризми аорти, що розшаровує, найбільш інформативні ультразвукові методи дослідження аорти, особливо за допомогою стравохідного датчика.

Непрямі ознаки розшаровуючої аневризми – розширення тіні аорти на більш менш значному протязі – можуть бути отримані при звичайному рентгенологічному дослідженні.

Для розшаровуючої аневризми аорти характерна висока летальність в перші години розвитку.

2. Захворювання опорно-рухового апарату, периферійної нервової системи: Біль локалізований, атиповий, ріжучий. Характерні зв'язок з рухами тулуба, локальна болючість при пальпації. Зміни на ЕКГ відсутні.

3. При абдомінальному варіанті нерідко виникають значні діагностичні труднощі, особливо, якщо болі локалізуються в правому підребер'ї, а також за наявності у хворого грижі стравохідного отвору діафрагми, виразкової хвороби шлунку або дванадцятипалої кишки, жовчнокам'яної хвороби, хронічного панкреатиту. Складність діагностики посилюється можливими змінами ЕКГ, схожими з тими, що наявні при діафрагмальному інфаркті міокарду.