Дифференциальная диагностика дифтерии ротоглотки локализованной

Тонзиллиты, инфекционный мононуклеоз.

Эталон ответа к задаче 8:

1.Диагноз: Дифтерия ротоглотки локализованная форма.

2.Тактика ведения больного:

ü Больной срочно госпитализируется в инфекционное отделение.

ü Сообщить старшему ординатору или заведующему поликлиникой о случае дифтерии.

ü Сообщить по телефону, а затем направить экстренное извещение в районный центр ГСЭН.

ü Начать и провести противоэпидемические мероприятия в очаге.

3.Показания для госпитализации больных ангинами: ангина у не привитых детей и взрослых; ангина из очага дифтерийной инфекции; тяжелые формы ангины: пленчатая, некротическая и пленчато-некротическая ангина; ангина из закрытых детских учреждений, общежитий; ангина из групп «риска» (учителя, работники дошкольных учреждений, медики)

4. Тактика ведения больных ангинами на участке: наблюдение больного на дому врачом не менее 3 дней подряд, в воскресенье и праздничные дни больного для осмотра передавать дежурному врачу поликлиники или врачу «скорой помощи», при первом осмотре врачом на дому должен быть взят мазок из зева и носа на ТКБД и флору, доставлен в бактериологическую лабораторию не позднее 3-х часов после взятия материала, на 8-9 день болезни больной должен сдать анализ крови и мочи, на 10 день осмотр участкового врача, кардиолога и отоларинголога.

5. Мероприятия на догоспитальном этапе при подозрении на дифтерию: сообщить старшему ординатору или заведующему поликлиникой; сообщить по телефону, а затем направить экстренное извещение в районный центр ГСЭН; у больного на участке берутся мазки из зева и носа на ТКБД; больной госпитализируется в инфекционное отделение; начать и провести противоэпидемические мероприятия в очаге.

Эталон ответа к задаче 9:

1. Диагноз: Острый фолликулярный тонзиллит, среднетяжелая форма.

2.Обоснование диагноза: на основании острого начала заболевания с повышения температуры тела до 39⁰С, появления болей в горле, головной боли, общего недомогания. При осмотре: в зеве наличия яркой разлитой гиперемии, миндалин II степени, в подслизистом слое нагноившихся фолликул, болезненных увеличенных тонзилярных лимфоузлов до 1,5-2 см.

3. Дифференциальная диагностика: дифтерия, инфекционный мононуклеоз, другие виды тонзиллитов.

4.Обследование: При первом осмотре врачом на дому должен быть взят мазок из зева и носа на ТКБД и микрофлору флору однократно, который необходимо доставить в бактериологическую лабораторию не позднее 3-х часов после взятия материала. На 8-9 день болезни больной должен сдать анализ крови и мочи, на 10 день осмотр участкового врача, кардиолога и отоларинголога.

5. Лечение: назначается (после взятия мазка) пенициллином, феноксиметилпенициллином или препаратами из группы аминопенициллинов, жаропонижающие, десенсибилизирующие препараты, витамин "С» - перорально, местное лечение - полоскание. Если доказана стрептококковая этиология ангины, то антибиотики назначаются на 10 дней.

Эталон ответа к задаче 10:

1. Каким образом будет осуществляться дальнейшая иммунизация этого ребенка? Иммунизациябудет проводиться согласно календарю профилактических прививок, т.е. следующая ревакцинация этому ребенку будет в 7 лет. Дети и подростки, перенесшие легкую форму дифтерии, дополнительной прививке не подлежат.

2.Сроки иммунизации против дифтерии: в 3, 4,5, 6 месяцев, ревакцинация в 18 месяцев, 7 и 14 лет.

3. Каким образом осуществляется иммунизация непривитого ребенка, заболевшего дифтерией? Если дифтерией заболел невакцинированный ранее ребенок, то заболевание расценивается как первая вакцинация. Дальнейшие прививки проводятся по действующему календарю с учетом возраста.

4. Каким образом осуществляется иммунизация ребенка, получившего до заболевания дифтерией одну прививку? Если дифтерией заболел ребенок, получивший ранее 1 прививку против дифтерии, то заболевание расценивается как вторая вакцинация. Дальнейшие прививки проводятся по действующему календарю с учетом возраста.

5. Каким образом осуществляется иммунизация ребенка, получившего до заболевания дифтерией несколько ревакцинаций и перенесшего легкую форму дифтерии? Дополнительно прививке дети, перенесшие легкую форму дифтерии, не подлежат. Очередная вакцинация идет по календарю

Эталоны ответов к ситуационным задачам по теме: Тяжелые формы дифтерии. Инфекционный мононуклеоз.

Эталон ответа к задаче 1:

1. Диагноз: Дифтерия ротоглотки токсическая II степени

2.Обоснование: На основании острого начала заболевания с симптомов интоксикации, развития пленчатых распространенных налетов, отека слизистой ротоглотки и подкожной клетчатки шеи до ключицы, можно поставить диагноз: дифтерия ротоглотки токсическая II степени.

План обследования больного

ü Общий анализ крови в день поступления, а затем по мере необходимости, но не реже одного раза в 7 – 10 дней.

ü Общий анализ мочи в первые три дня ежедневно, затем один раз в 7 – 10 дней.

ü Реакция латекс – агглютинация для выявления дифтерийного токсина в крови.

ü Бактериоскопия мазков из ротоглотки и носа.

ü Бактериологическое исследование мазков из ротоглотки и носа на коринебактерии дифтерии три дня подряд при поступлении, а затем перед выпиской двукратно через день.

ü РПГА крови. Первое исследование проводится не позднее пятого дня от начала заболевания, до введения сыворотки. Титр более 1:20 свидетельствует в пользу дифтерии. Второе исследование – через 10 – 12 дней (если не введена сыворотка).

ü ИФА для определения противодифтерийных IgM и IgG.

ü ЭКГ – исследование при поступлении и на 4 – 5 день. При развитии миокардита II – III степени ЭКГ проводится ежедневно.

ü Консультация отоларинголога в первые два дня, кардиолога и невролога - на 5 – 6 день, повторные консультации по мере необходимости.

4. Специфическая терапия:

Специфическая терапия: противодифтерийная антитоксическая сыворотка (ПДС). После проведения пробы к лошадиному белку (0,1 мл разведенной 1:100 сыворотки вводят внутрикожно в предплечье, через 20 минут - 0,1 мл неразведенной сыворотки подкожно в плечо), через 45-60 минут при отсутствии реакции вводят всю лечебную дозу: 100тыс. МЕ внутримышечно. Через 12 часов вводят еще 80тыс. МЕ сыворотки внутримышечно. На следующие сутки дозу уменьшают:

60тыс МЕ внутримышечно, через 12 часов 40тыс МЕ внутримышечно. На 3 день вводят 40тыс МЕ сыворотки внутримышечно однократно. Сывороточное лечение прекращается через 3-4 дня. Курсовая доза до 300-320тыс МЕ.

5. Этиотропное лечение: пенициллин или ампиокс, цефалоспорины, аминогликозиды курсом 5-7 дней, орошение водным раствором химотрипсина

Эталон ответа к задаче 2:

1. Диагноз клинический: Дифтерия ротоглотки токсическая II степени, осложненная ранним миокардитом II степени.

2. Обоснование: На основании острого начала заболевания с повышения температуры до 39ºС градусов, болей в горле, рвоты, головной боли, данных объективного осмотра: развития симптомов миокардита на 6 день болезни токсической формы дифтерии (значительно приглушены тоны сердца, тахикардия, Ps – 118, снижено АД 80/45 мм.рт.ст., расширена на 1,5см левая граница сердца, увеличение размеров печени: 1/2 - 2 – 2 см), высев ТКБД дают основание для постановки диагноза: дифтерия ротоглотки токсическая II степени, осложненная ранним миокардитом I - II степени.

3.Обследование: консультации кардиолога, ЭКГ – исследование при поступлении и на 4 – 5 день, возможно эхо-КГ, при развитии миокардита II – III степени ЭКГ проводится ежедневно. Консультация отоларинголога в первые два дня, кардиолога и невролога - на 5 – 6 день, повторные консультации по мере необходимости. Исследование периферической крови и общий анализ мочи в остром периоде при тяжелой форме дифтерии ротоглотки проводится каждые 2-3 дня. Исследование свертывающей системы крови.

4. Терапевтическая тактика в отделении: Специфическая терапия: противодифтерийная антитоксическая сыворотка (ПДС). После проведения пробы к лошадиному белку (0,1 мл разведенной 1:100 сыворотки вводят внутрикожно в предплечье, через 20 минут - 0,1 мл неразведенной сыворотки подкожно в плечо), через 45-60 минут при отсутствии реакции вводят всю лечебную дозу: 100тыс. МЕ внутримышечно. Через 12 часов вводят еще 80тыс. МЕ сыворотки внутримышечно. На следующие сутки дозу уменьшают: 60тыс МЕ внутримышечно, через 12 часов 40тыс МЕ внутримышечно. На 3 день вводят 40тыс МЕ сыворотки внутримышечно однократно. Сывороточное лечение прекращается через 3-4 дня. Курсовая доза до 300-320тыс МЕ.

Этиопатогенетическое лечение: строгий постельный режим 45 дней. Лечение проводится в условиях реанимационного отделения. Этиотропное лечение проводится антибиотиками парентерально (пенициллин, цефалоспорины 2-3 поколения, аминогликозиды)

5. Прогноз для жизни сомнительный, для здоровья – не благоприятный.

Эталон ответа к задаче 3:

1.Диагноз клинический: Дифтерия ротоглотки токсическая I степени, осложненная ранней полиневропатией (IX-X пара ЧМН).

2.Обследование для подтверждения диагноза: Мазок из зева и носа на ТКБД, РПГА

3. Терапевтическая тактика в отделении: Специфическая терапия: противодифтерийная антитоксическая сыворотка (ПДС). После проведения пробы к лошадиному белку (0,1 мл разведенной 1:100 сыворотки вводят внутрикожно в предплечье, через 20 минут - 0,1 мл неразведенной сыворотки подкожно в плечо), через 45-60 минут при отсутствии реакции вводят всю лечебную дозу: 100тыс. МЕ внутримышечно. Через 12 часов вводят еще 80тыс. МЕ сыворотки внутримышечно. На следующие сутки дозу уменьшают: 60тыс МЕ внутримышечно, через 12 часов 40тыс МЕ внутримышечно. На 3 день вводят 40тыс МЕ сыворотки внутримышечно однократно. Сывороточное лечение прекращается через 3-4 дня. Курсовая доза до 300-320тыс МЕ. Этиопатогенетическое лечение: строгий постельный режим 45 дней. Лечение проводится в условиях реанимационного отделения. Этиотропное лечение проводится антибиотиками парентерально (пенициллин, цефалоспорин 2-3 поколения, аминогликозиды)

4. Дополнения в лечении: в период развития паралича мягкого неба: плазмоферез, через 7-10 дней сосудистые препараты, галантамин или прозерин, пирацетам, витамины В1, В6.

5. Диспансерное наблюдение: после дифтерии токсической І степени (течение без осложнений) - реконвалесценты наблюдаются 6 мес, но учитывая характер осложнений - реабилитация и ее длительность определяется совместно с неврологом.

Проводится 1 раз в месяц осмотр педиатра или инфекциониста, 1 раз в месяц консультации кардиолога и невролога, 1 раз в месяц бактериологическое обследование.

Дополнительная прививка через 6 месяцев после перенесенной дифтерии.

Эталон ответа к задаче 4:

1. Какой диагноз следует поставить? Дифтерия ротоглотки токсическая II степени. Осложнение: токсическая почка.

2.Обоснование: На основании острого начала заболевания с повышения температуры до 39 градусов болей в горле, появления головной боли, данных объективного осмотра: при осмотре выявлен отек слизистой ротоглотки, большие, грубые, распространенные налеты, отек подкожной клетчатки шеи до ключиц, олигурия – свидетельствуют в пользу дифтерии ротоглотки токсической 2 степени.

3.Лабораторное обследование. 3-кратный бактериологический посев слизи из зева и носа на ТКБД BL, определение титра противодифтерийного антитоксина в крови (до введения лечебной сыворотки). При титре ниже 1:20 - подтверждение диагноза дифтерии. Анализ мочи три дня подряд. ЭКГ.

4. Терапевтическая тактика в отделении. Специфическая терапия: противодифтерийная антитоксическая сыворотка (ПДС). После проведения пробы к лошадиному белку (0,1 мл разведенной 1:100 сыворотки вводят внутрикожно в предплечье, через 20 минут - 0,1 мл неразведенной сыворотки подкожно в плечо), через 45-60 минут при отсутствии реакции вводят всю лечебную дозу: 100тыс. МЕ внутримышечно. Через 12 часов вводят еще 80тыс. МЕ сыворотки внутримышечно. На следующие сутки дозу уменьшают: 60тыс МЕ внутримышечно, через 12 часов 40тыс МЕ внутримышечно. На 3 день вводят 40тыс МЕ сыворотки внутримышечно однократно. Сывороточное лечение прекращается через 3-4 дня. Курсовая доза до 300-320тыс МЕ.

Этиопатогенетическое лечение: строгий постельный режим 45 дней. Лечение проводится в условиях реанимационного отделения. Этиотропное лечение проводится антибиотиками парентерально (пенициллин, цефалоспорин 2-3 поколения, аминогликозиды)

5.Противоэпидемические мероприятия. Изоляция больного до излечения и санации от BL. Экстренное извещение в ГСЭН. Карантин на контактных на 7 дней. Осмотр контактных педиатром и ЛОР - врачом. Забор мазков из зева и носа на BL однократно у всех контактных. Изучение прививочного анамнеза у контактных. Не привитых контактных, кроме того, тех, у кого подходит срок очередной ревакцинации или прошло более 10 лет с момента последней противодифтерийной прививки, а также при выявлении у контактных титра антитоксина ниже 1:20 в РПГА, привить АДС-М или АД - анатоксином.

Эталон ответа к задаче 5:

1. Какой диагноз следует поставить? Дифтерия комбинированная тяжелая (дифтерия ротоглотки токсическая III ст., дифтерия носа, дифтерия кожи локализованная); ИТШ II ст., ранний дифтерийный миокардит?